- Slagelse Kommune. Ansøgningsskema for godkendelse af privat Fritidshjem og/eller privat Fritidsklub

Transkript

1 - Slagelse Kommune Ansøgningsskema for godkendelse af privat Fritidshjem og/eller privat Fritidsklub Private leverandører, der ønsker godkendelse til drift at et privat Fritidshjem, jf. Lov om Dag-, Fritids- og Klubtilbud 52, eller privat Fritidsklub jf. 66, beliggende i Slagelse Kommune, skal udfylde dette ansøgningsskema. Ansøgningsskemaet sendes, sammen med alle relevante bilag til: Center for Dagtilbud og Kultur Torvegade 24, Slagelse Mrk: Ansøgning om drift af privat institution Ansøgningsskemaet og alle relevante bilag kan også sende til Slagelse Kommune digitalt se mere på Slagelse Kommunes hjemmeside. 1. Grundlæggende oplysninger stamdata: Virksomhedens navn: Adresse: Postnummer/ by: Evt. c/o adresse: Kontaktperson: Telefon: CVR-nr./SE-nr. (Alle oplysninger bedes udfyldt) 2. Ønske for ansøgningen: Virksomheden ønsker godkendelse snarest muligt Virksomheden ønsker godkendelse pr. (angiv dato) : Dato: 3. Driftsform (sæt kryds): Enkeltmandsfirma Aktieselskab Anpartsselskab Selvejende institution Interessentselskab Andelsselskab Anden driftsform (angiv hvilken):

2 Side2/5 4. Bankoplysninger Bankforbindelse Registreringsnummer Kontonummer 5. Ledelse af virksomheden som ønsker godkendelse Ansvarlig leder (for ansøgningen) Telefonnummer CPR-nr. 6. Ansvarlige indehavere (for den ansøgende virksomhed) Her anføres alle ansvarlige indehavere. For personer anføres CPR-nr. for virksomheder anføres CVR-nr. Navn: CPR/CVR-nr. 7. Fysiske rammer Den private daginstitution ønskes etableret på følgende adresse: Adresse Postnummer/By Telefonnummer Opholdsareal for børn: Samlet frit gulvareal i grupperum til børn Samlet frit udendørsareal til legeplads Kvm. Kvm. 8. Medarbejdere Fordeling af medarbejdere: Antal fastansatte medarbejdere på fuld tid Antal fastansatte medarbejdere på delt tid Antal medarbejdere i midlertidige stillinger Medarbejdere i alt, omregnet til fuldtidsstillinger

3 Side3/5 Medarbejdernes uddannelse: Pædagogisk uddannede medarbejdere Ufaglærte medarbejdere med pædagogiske opgaver Medarbejdere med anden relevant uddannelse med pædagogiske opgaver antal Anden relevant uddannelse anfør hvilken: 9. Daglig leder Den daglige leder skal være uddannet pædagog. Oplysninger om den daglige leder, herunder dokumentation for pædagogisk uddannelse, kan enten vedlægges denne ansøgning, eller eftersendes, så den er modtaget senest 14 dage før den dato hvor en eventuel godkendelse træder i kraft. Den daglige leder er ansat/udpeget Oplysninger om daglig leder og dokumentation eftersendes Oplysninger om daglig leder (hvis ansat/udpeget) Navn: CPR-nr. Uddannelse: 10. Praktikpladser Virksomheden forpligtiger sig til at stille et antal praktik pladser til rådighed svarende til det private fritidshjem/fritidsklubs størrelse. 11. Ansættelse af personer fra særlige grupper mv. ( det rummelige arbejdsmarked ) Virksomheden forpligtiger sig til at samarbejde med Slagelse Kommune om udvikling af det rummelige arbejdsmarked. Det kan fx være ved at stille jobtræningsmuligheder til rådighed for personer, der som følge af Slagelse Kommunes strategi for udvikling af det rummelige arbejdsmarked, har brug for træning inden for virksomhedens område 12. Åbningstid Den gennemsnitlige ugentlige åbningstid i timer: timer 13. Antal børn i den private daginstitution Ansøger ønsker godkendelsen baseret på følgende maksimale antal børn Fritidshjem ( klasse) Fritidsklub ( klasse) Børn i alt

4 Side4/5 14. Depositum Slagelse Kommune opkræver et depositum på kr. i forbindelse med behandlingen af ansøgningen. Beløbet skal indbetales til Slagelse Kommune: Jyske Bank reg.nr konto Ved indbetaling skal der anføres afsender og der skal påtegnes depositum for ansøgning om oprettelse af privat daginstitution i Slagelse Kommune 15. Tro og love erklæring Undertegnede afgiver herved, under straffeansvar på tro og love, nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1 i denne ansøgning: Virksomheden er ikke under konkurs, likvidation, skifte, i betalingsstandsning, under tvangsakkord uden for konkurs, eller befinder sig i nogen lignende situation. Bankerklæring herfor vedlægges ansøgningen. Virksomheden har ikke ubetalt forfalden gæld til det offentlige Virksomheden har ubetalt forfalden gæld til det offentlige Virksomheden garanterer, at der for alle medarbejder, der har kontakt med børnene i institutionen, indhentes straffe- og børneattest Virksomheden garanterer, at alle medarbejdere tilknyttet institutionen, er oplyst om deres tavshedspligt med hensyn til de oplysninger, de under deres arbejde i virksomheden kommer i besiddelse af, og at denne tavshedspligt ikke bortfalder ved ophør af beskæftigelse ved institutionen Virksomheden garanterer, at den har de nødvendige forsikringer i forbindelse med opgaveudførelsen Virksomheden garanterer, at den vil samarbejde med det kommunale tilsyn, så dette kan foregå frit og uhindret Virksomheden garanterer, at den stiller driftsgaranti på anfordringsvilkår, svarende til udgiften til 3 måneders drift Dato Underskrift

5 Side5/5 17. Tjekliste Følgende bilag skal vedlægges ansøgningen: - Den private daginstitutions vedtægter - Beskrivelse af bygningen til institutionen, med oplysning om ejerforhold, grundplanstegning, adresseoplysninger og eventuelt andre relevante oplysninger - Evt. dokumentation for legepladssikkerhed (fra certificeret virksomhed) - Bankerklæring (se pkt. 15) - Driftsgaranti på anfordringsvilkår for tre måneders drift Følgende bilag kan vedlægges ansøgningen, eller eftersendes: - Dokumentation for leders uddannelse - Liste over bestyrelsens medlemmer, herunder bestyrelsesformanden kontaktoplysninger Senest revideret oktober 2013.