April 2010 rettet oktober 2011

Transkript

1 April 2010 rettet oktober Fælles regionalog tværsektoriel definition på Åben indlæggelse Ved en åben indlæggelse forstås, at patienten ved behov for indlæggelse kan indlægges direkte i stamafdelingen uden om de sædvanlige henvisnings- og visitationsprocedurer 1. Desuden giver en ÅI mulighed for, at patient og pårørende, den kommunale hjemmesygepleje og praktiserende læge kan få specialfaglig sparring uden eller inden brugen af den ÅI. Det vil sige, at uhensigtsmæssige og uønskede indlæggelser kan forebygges, hvis der er dialog parterne imellem, inden ÅI tages i anvendelse Forslag til fælles regionalt og tværsektoriel formål med Åben indlæggelse Formålet med en ÅI er: - Sikre kontinuiteten i forløbet - Hurtig afdækning af behov for pleje og behandling samt afklaring af behandlingsniveau - Skabe tryghed for patient og pårørende Fælles regional og tværsektoriel målgruppe for Åben indlæggelse Der findes to typer af målgrupper for ÅI: Type 1: Åben indlæggelse ved palliativ indsats Type 2: Åben indlæggelse ved forbigående ustabil tilstand Målgruppen for Åben indlæggelse ved palliativ indsats - Patienter med livstruende sygdom, der er i et palliativt forløb - Udover kræftpatienter drejer det sig også om fx hjerte- og lungepatienter, som er i terminalstadiet af sygdommen Målgruppen for Åben indlæggelse ved forbigående ustabil tilstand - Patienter i en ustabil tilstand med høj risiko for forværring af lidelsen - Patienter med en forbigående ustabil tilstand kan både være børn og voksne, der udskrives efter fx ustabil astma/astmatisk bronkitis og svær infektion eller i dialyse, kemobehandling mm. Det er målgruppen af patienter med ÅI ved palliativ indsats, der har været kortlægningens primære målgruppe. Arbejdsgruppens følgende forslag til forbedringer er rettet mod denne målgruppe Fælles regional og tværsektoriel visitationskriterium for Åben indlæggelse - Patienter med fremadskridende uhelbredelig sygdom kan tildeles en ÅI, dog senest på det tidspunkt, hvor der udfyldes en terminalerklæring til kommunen. Det vil sige på det tidspunkt, at den forventede restlevetid vurderes at være under 6 måneder 1 Sundhedsstyrelsen. Omsorg for alvorligt syge og døende. Redegørelse om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats

2 10.5. Fælles regionale og tværsektorielle procedurer ved tildeling af Åben indlæggelse Følgende procedurer omfatter hospitalspersonalet, når de tildeler en patient i et palliativt forløb en ÅI: - Der foreligger en lægelig vurdering af, at patienten opfylder det fælles regionale visitationskriterium for tildeling af ÅI. - Patient og pårørende informeres både mundtligt og skriftligt ved en samtale/visitationssamtale, hvor patientens kontaktlæge og ofte også kontaktsygeplejerske samt evt. en socialrådgiver deltager. - Den skriftlige orientering sker ved udlevering af en skriftlig tildelingsskrivelse til ÅI ved palliativ indsats, og der sikres, at kopi findes i journalen (bilag 27). Denne indlægges til elektronisk brug. - Udfyldelse af terminalerklæring ved behov for kommunale palliative ydelser, som sendes til den pågældende kommunes visitation enten via MedComs korrespondancemeddelelse eller FAX (bilag 28), uanset om det er hospital eller egen læge, der udsteder erklæringen. - Ved tildeling af ÅI på et andet hospital (bilag 29): o Hospitalet kontakter patientens lokal hospital/ hjemhospital, orienterer om deres vurdering og aftaler, at patienten kan få ÅI på x-sengeafsnit, som bliver patientens stamafdeling o Kopi af patientens papirer sendes til det pågældende afsnit på x- Regionshospital. o Patienten får udleveret telefonnummer på pågældende sengeafsnit (stamafdeling) o Første gang patienten benytter sig af ÅI, vurderer stamafdelingen om patientens hele situation indikerer fortsat brug af ÅI. - Registrering af ÅI i patientens EPJ eller papirjournal. Der aftales lokalt, hvordan det præcist skal foregå. Se afsnit Ved papirregistrering tilføjes patienten på den interne oversigt over patienter med bevilget ÅI, og denne sendes til hospitalets fælles akutte modtageafdeling, hvis den findes på hospitalet Fælles regionale og tværsektorielle procedurer ved brug af Åben indlæggelse Følgende procedurer omfatter både hospitalsindlæggelse og -udskrivelse af patienter med ÅI ved palliativ indsats. I den skriftlige bevillingserklæring til ÅI opfordres patient og pårørende til at kontakte egen læge eller hjemmesygeplejen inden brug af ÅI Procedurer i hjemmeplejen ved brug af Åben indlæggelse ved palliativ indsats Internt i hjemmeplejen opfordres det øvrige plejepersonale til at kontakte en hjemmesygeplejerske, inden de understøtter patientens brug af den ÅI. Overvejelser i hjemmesygeplejen før indlæggelse på Åben indlæggelse Før ÅI tages i anvendelse skaber hjemmesygeplejen ro, tryghed og tillid i situationen i forhold til patient og pårørende og danner sig et overblik over situationen ved følgende overvejelser: - Er det akut opstået problem hos patient eller har det været langsomt fremadskridende? (behov for ændring i medicinordination, tilstoppet kateter mm) - Bunder den opståede situation i fysiologiske forandringer eller i psykologiske mekanismer? Side 2

3 - Vurder om patienten er uafvendelig døende, så handlingen består i hjælp til accept i forhold til livets afslutning - Kan situationen afklares ved kontakt til en kommunal palliativ nøgleperson/ hjemmesygeplejerske, hvis vedkommende findes i kommunen, praktiserende læge eller vagtlæge og det palliative team, hvis de er tilknyttet patienten? - Kan andre relevante kommunale ydelser/tilbud afhjælpe situationen? - Ringe til stamafdeling og få faglig sparring hos det hospitalspersonale, der kender patienten Handlinger i hjemmesygeplejen ved behov for indlæggelse på Åben indlæggelse - Hjemmesygeplejersken udarbejder en opdateret medicinliste og elektronisk kommunikationsark i MedCom eller faxes, hvis kun dette er muligt - Informerer pårørende om indlæggelse - Aftaler indlæggelsestidspunkt og transport med stamafdeling Handlinger i hjemmeplejen ved udskrivelse efter indlæggelse på Åben indlæggelse - Medvirke aktivt til, at udskrivelse kan ske så hurtigt som muligt hos patienter, der ønsker palliativ indsats i hjemmet ved at sikre, at de nødvendige hjælpeforanstaltninger er på plads på udskrivelsestidspunktet Handlinger i hjemmeplejen ved dødsfald hos patienter med tildelt Åben indlæggelse - Underret stamafdeling og det palliative team, hvis de er involveret Procedurer for praktiserende læge og vagtlæge ved brug af Åben indlæggelse Overvejelser hos praktiserende læge/vagtlæge før indlæggelse på Åben indlæggelse: - Er det akut opstået problem hos patient eller har det været langsomt fremadskridende? - Bunder den opståede situation i fysiologiske forandringer eller i psykologiske mekanismer? - Vurder om patienten er uafvendelig døende, så handlingen består i hjælp til accept i forhold til livets afslutning - Kan situationen afklares ved kontakt til hjemmesygeplejerske, en kommunale palliative nøglepersoner/hjemmesygeplejerske, hvis vedkommende findes i kommunen og det palliative team, hvis de er tilknyttet patienten? - Kan andre relevante kommunale ydelser/tilbud afhjælpe situationen? - Ringe til stamafdeling og få faglig sparring hos vagthavende hospitalslæge Procedurer i stamafdeling ved brug af Åben indlæggelse Overvejelser i stamafdeling før indlæggelse på Åben indlæggelse Før ÅI tages i anvendelse gør stamafdelingen ved henvendelse fra patient/pårørende, hjemmeplejen eller praktiserende læge/vagtlæge sig følgende overvejelser: - Er det akut opstået problem hos patient eller har det været langsomt fremadskridende? - Bunder den opståede situation i fysiologiske forandringer eller i psykologiske mekanismer? Side 3

4 - Vurder om patienten er uafvendelig døende, så handlingen består i hjælp til accept i forhold til livets afslutning - Kan stamafdelingens faglige vejledning/sparring af patient/pårørende, hjemme(syge)plejen eller praktiserende læge/vagtlæge forhindre brugen af ÅI? - Kan situationen afklares ved kontakt til hjemmesygeplejerske, en kommunale palliative nøglepersoner/ hjemmesygeplejerske, hvis vedkommende findes i kommunen og det palliative team, hvis de er tilknyttet patienten? - Kan andre relevante kommunale ydelser/tilbud afhjælpe situationen? Handlinger i stamafdeling ved indlæggelse på Åben indlæggelse - Bestille transport - Gøre stue klar - Finde journal frem og orientere sig om pågældende patient - Dokumentere i journalen om den problemstilling, som har ført til indlæggelse efter kontakt med hjemmesygeplejerske, praktiserende læge/vagtlæge eller patient/pårørende - Kontakte vagthavende hospitalslæge Handlinger i stamafdeling ved modtagelse af patienten på Åben indlæggelse - Indlæggelsessamtale med sygeplejerske og læge mhp. vurdering af behov for akut intervention og - niveau Handlinger i stamafdeling under indlæggelsen - Planlægning af den fremadrettede tværfaglige behandlingsindsats - Løbende kontakt med hjemmesygeplejen mhp. forberedelse af udskrivelse - Ajourføring af patientens kontaktperson i stamafdeling og hjemmesygeplejen - Vurdering/revurdering af hjælpemiddelbehov - Vurdering af ændringer i patientens tilstand, som kræver ændringer i de kommunale ydelser og i kommunens forberedelsestid ved modtagelse af patienten - Vurdering af behovet for dialog/visitationsmøde med kommunen - Vurdering af tilknytning til det palliative team ved henvisning via den praktiserende læge - Tidspunkt for udskrivelse aftales med patient/pårørende/hjemmesygeplejen Handlinger i stamafdeling ved udskrivelse - Medsende doseret medicin efter aftale med patient/pårørende/hjemmesygeplejen/det palliative team - Medsende sygeplejerapport - Udstede terminalerklæring ved behov for kommunale palliative ydelser, hvis denne endnu ikke foreligger og sende den til kommunen, elektronisk eller med fax. - Efter aftale medsendes utensilier - Epikrise sendes til praktiserende læge på udskrivelsesdagen og det palliative team, hvis de er inddraget Side 4

5 Handlinger i stamafdelingen ved dødsfald hos patienter med tildelt Åben indlæggelse - Underret hjemmeplejen og det Palliative Team, hvis det er involveret Registreringsprocedurer ved Åben indlæggelse Registreringsprocedurer ved tildeling af Åben indlæggelse Formål: - At sikre vagthavende personale i stamafsnit/-afdeling og den fælles akutte modtageafdeling ved akut indlæggelse kan identificere patienter med tildelt ÅI ved palliativ indsats Procedurer: De enkelte hospitaler beskriver selv de lokale procedurer for følgende tre områder: 1. Registreringspunkt på patientjournalens forside i EPJ eller i papirjournalen 2. Oversigt over patienter med tildelt ÅI, enten elektronisk eller i et afdelingsringbind, som også er tilgængelig for eller findes i den akutte modtageenhed 3. Udpegning af registreringsansvarlig person i hver afdeling/afsnit Registreringsprocedurer for afregning ved udskrivelse efter Åben indlæggelse Formål: - At sikre ensartet kommunal afregning, efter en patient har været indlagt med ÅI Procedurer: - Udskrivelse af patienter med ÅI ved palliativ indsats registreres som Patientudskrivelse jf. Fællesindholdet for registrering for sygehusaktivitet med indberetning til Landspatientregistret 2. - Patienter med åben indlæggelse registreres ikke som færdigbehandlet under indlæggelsen med mindre det er patienter, der ønsker at være i hjemmet i den sidste tid, men som venter på en kommunal foranstaltning, inden vedkommende kan udskrives til kommunen - Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registreres som færdigbehandlede Udarbejdelse af en fælles regional og tværsektorielle tillægsaftale om samarbejde om den palliative indsats I kortlægningen oplyser personale i både primær og sekundær sektor om forskellige ulemper og om forslag til ændringer og nye tiltag ved ÅI, men også at der er brug for at få harmoniseret, opdateret og præciseret den tværsektorielle palliative indsats i regionen, og hvordan ansvars- og opgavefordelingen skal foregå sektorerne imellem. Arbejdsgruppen foreslår på den baggrund, at - Der udarbejdes forslag til en fælles regional og tværsektoriel tillægsaftale til sundhedsaftalerne om indlæggelse og udskrivelse, hvori ansvars- og opgavefordelingen ved samarbejdet om den palliative indsat beskrives 2 Sundhedsstyrelsen. Fællesindholdet af basisregistrering af sygehuspatienter Side 5

6 - Dette arbejde tager udgangspunkt i den foreliggende kortlægning af Åben indlæggelse og i de samarbejdsaftaler, som stadig fungerer lokalt i forhold til de tidligere amter - Den nuværende arbejdsgruppe forestår dette arbejde, idet arbejdsgruppen suppleres med repræsentanter fra hospitalsklyngerne Viborg, Silkeborg og Randers, både fra kommune og hospital samt repræsentanter fra hospice Side 6