Årsberetning Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Transkript

1 Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

2 Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 2

3 Indhold 1 Forord 4 2 Rapporteringer i Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner og Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Tværsektorielle hændelser Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende 13 3 Forskerservice 15 DPSD Årsberetningen består af tre dele: Del 1: Bilag: Del 2: Årsberetning Læringsaktiviteter Bidragsrapport DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 3

4 1 Forord Det er nødvendigt at forstå patientsikkerhed som en del af fundamentet for kvaliteten af de ydelser, som sundhedsvæsenet leverer. Det giver f.eks. ikke meget mening, at tale om kvaliteten af en behandling, medmindre man har sikret sig, at behandlingen rent faktisk bliver givet til den rette patient, og ikke til en tilfældig anden patient på gangen. Den 4. juni 2003 blev Danmark det første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, idet Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål det var at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede hændelser når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven indebar, at et rapporteringssystem blev etableret. I bemærkningerne til loven definerede man rapporteringssystemet som: Et system, som har til formål at analysere og formidle viden om årsager til risikosituationer. Systemet kan både forholde sig til menneskelige og tekniske fejl samt til organisatoriske forhold, der påvirker forekomsten af utilsigtede hændelser i patientbehandlingen. Ved at pege på disse årsagsfaktorer, vedtog Folketinget etablering af et organ, hvis formål var at gøre de driftsansvarlige i sundhedsvæsenet opmærksomme på de fejl og svigt, som unødigt skader patienterne. For første gang i sundhedsvæsenets historie indførte man en systematisk registrering af de negative sider af sundhedsvæsenets ydelser. Folketinget forsøgte ved udformning af loven, at sikre to grundlæggende forudsætninger for rapporteringssystemets effekt - At sundhedspersonalet vil stå frem og rapportere deres fejl til systemet gennem fortrolighed og beskyttelse mod sanktioner - At de driftsansvarlige myndigheder bruger erfaringerne fra personalets rapporter til at forbygge hændelser gennem modtagelse og analyse af rapporterne og anvendelse af analyseresultaterne Den første forudsætning må siges at være opfyldt. Allerede det første år modtog DPSD rapporter fra sundhedspersonalet. Det tal steg støt i de efterfølgende år og tog rigtig fart, efter kommunerne kom på i Således modtog rapporteringssystemet mere end rapporter i Samlet har DPSD modtaget mere end rapporter om utilsigtede hændelser siden starten i Sundhedspersonalet har løftet deres del af opgaven - og mere til! Både Patientombuddet og de regionale og kommunale sundhedsmyndigheder har haft stort fokus på sundhedspersonalet og på den kulturændring, der var nødvendig for at få rapporteringssystemet op at køre og et stort antal rapporter. Her har vi måske i for høj grad taget det som en selvfølge, at hvis blot vi gjorde rapporter og analyser tilgængelige, ville den videre implementering ske. Sådan går det ikke alle steder. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 4

5 Tiden er nok kommet til at øge fokus på at sikre, at de mange rapporter og analyser anvendes forebyggende, som det er tiltænkt. Patientombuddet har i 2013 gennemført en ændring af fokus i rapporteringen, hvor vi nu i højere grad stræber efter kvalitet i rapporterne og hermed et større læringspotentiale, i stedet for entydig at gå efter kvantitet. Vi skal i 2014 fortsætte denne ændringsproces. I stedet for hovedsageligt at rette vores udmeldingsaktiviteter mod sundhedspersonalet, skal de fremover i højere grad også rettes mod ledelserne rapporter om fejl i det danske sundhedsvæsen rummer en guldgrube af viden. Viden, som mere målrettet skal konverteres til forebyggende tiltag til gavn for de patienter, der til syvende og sidst udgør vores eksistensberettigelse. For at kunne gøre det, har vi brug for hjælp ledelsernes hjælp. Jørgen Hansen, overlæge DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 5

6 2 Rapporteringer i 2013 Der blev i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i hændelser blev færdigsagsbehandlet i regioner og kommuner og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Det tilsvarende tal for 2012 var Patientombuddet modtog således flere rapporter i 2013 end i Figur 1: Antal oprettede og afsluttede sager per måned i 2013 Udviklingen af de kommunale og regionale sager er i modsætning til tidligere år ved at nærme sig hinanden, idet det for begge grupper synes at have fundet en afdæmpning sted i stigningstakten. Som figur 1 viser, har antallet af rapporterede hændelser året igennem ligget meget konstant mellem og sager per måned. Rapporteringen toppede sidst på året med oprettede hændelser i oktober og i november måned. Det samlede antal af oprettede og afsluttede sager fulgtes ad med et akkumulerende efterslæb i antallet af afsluttede sager i Der var ved årets begyndelse et efterslæb på sager, som var under lokal sagsbehandling. Dette efterslæb blev i løbet af 2013 yderligere udbygget med sager. Dette giver samlet set et efterslæb på ca ved udgangen af DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 6

7 Figur 2a: Udviklingen i de verserende sager i I henhold til Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. har regioner og kommuner 90 dage til at afslutte sagsbehandlingen. Der var pr. 31. december rapporter ældre end 90 dage, som stadig er under sagsbehandling i regioner og kommuner. Disse fordeler sig på tre faser: Oprettet: stk. Rapporter oprettet af rapportøren, men endnu ikke visiteret af modtagende myndighed Accepteret: stk. Rapporter, som er antaget ved visitation, men endnu ikke set af sagsbehandler Åben: stk. Rapporter, som er under reel sagsbehandling, dvs. set af sagsbehandler, men endnu ikke afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Patientombuddet ændrede den 1. januar 2014 rapporteringsskemaet således, at en væsentlig del af den lokale registrering fremover bliver udført af rapportøren. Det er forventningen, at denne ændring vil gøre det muligt for regioner og kommuner at afvikle sagspuklen i løbet af Patientombuddet vil følge udviklingen og i fornødent omfang tage kontakt til de relevante lokale enheder. 2.1 Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner I det følgende er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder: Kommuner omfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, pleje- DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 7

8 boliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Hospitaler omfatter offentlige sygehuse. Private omfatter privathospitaler og hospice. Anden regional omfatter apoteker, praktiserende læger (almen praksis), præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jordmødre, psykologer og vagtlægeordningen. Figur 3 nedenfor viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommuner efterfulgt af hospitalerne. Figur 3: Fordelingen af afsluttede sager for hver sektor i Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Se figur 4 nedenfor. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 8

9 Figur 4: Antal rapporter fra gruppen Kommuner Figur 5 nedenfor viser, at det blandt Anden regional er de regionale bosteder, der har rapporteret flest utilsigtede hændelser efterfuldt af praktiserende læger om end deres andel er meget beskedent i forhold til antal konsultationer. Figur 5: Antal rapporter fra gruppen Anden regional DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 9

10 2.2 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Tabellen herunder beskriver hændelsestypers fordeling i procenter for hver sektor. Alle hændelser skal klassificeres efter ICPS i forbindelse med sagsbehandlingen og inden indsendelse til Patientombuddet af hensyn til den efterfølgende aggregerede og nationale læring. Det er især på baggrund af ICPS klassifikationen, at lignende sager kan fremsøges, således at fx mønstre og tendenser kan identificeres. WHO klassifikation Procentfordelingen af de 13 hovedklassifikationer i de klassificerede hændelser. Kommuner Hospitaler Private regional Anden Ej udfyldt 0,34 0,27 0,96 0,10 Administrative Processer 1,45 17,23 12,51 18,35 Anden utilsigtet hændelse 1,30 3,55 3,21 1,29 Blod og Blodkomponenter 0,00 0,91 0,64 0,15 Bygninger og Infrastruktur 0,06 1,28 1,39 0,48 Gasser og Luft 0,04 0,36 0,11 0,02 Individ-Team-Organisation 0,27 1,97 0,43 1,08 Infektion 0,97 0,33 0,32 0,08 Kliniske Processer 1,59 20,86 13,26 17,13 Kommunikation og Dokumentation 2,79 17,98 13,37 12,97 Medicinering 67,16 23,87 31,23 44,67 Medicinsk Udstyr 0,33 4,64 6,52 1,29 Patientuheld 23,57 5,89 16,04 2,25 Selvskade og Selvmord 0,13 0,85 0 0,12 Tabel 1: WHO klassifikationen fordelt på kommuner, hospitaler, private og anden regional i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2013, som er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Procentfordelingen af WHO hovedklassifikationerne er vist i tabel 1. Det fremgår, at det især er 5 kategorier, der anvendes: Administrative processer, Kliniske processer, Kommunikation og Dokumentation, Medicinering og Patientuheld. Anvendelsen af de 5 kategorier varierer en del imellem de 4 sektorer. I kommunerne er det fx stort set kun kategorierne Medicinering og Patientuheld, der anvendes. Forskellene afspejler formentlig, at de utilsigtede hændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 10

11 2.3 Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Alle utilsigtede hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle skade. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorligheden anføres af rapportøren i forbindelse med indsendelse af rapporten. Sagsbehandlerne i regioner, kommuner og private systemer har imidlertid mulighed for at korrigere alvorligheden, hvis det skønnes nødvendigt. Den opgjorte fordeling af hændelsernes faktuelle konsekvens, som vist på figur 6, er således kvalificeret af en erfaren sagsbehandler. Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som Ingen skade og Mild og kun en lille andel til at være Moderate, Alvorlige og Dødelige. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 11

12 Figur 6: Fordelingen af alvorlighed i procenttal. Det er rapportøren, der angiver alvorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbindelse med sagsbehandlingen. Tallene er baseret på sager fra 2013, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. For Kommunerne er 67 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og 24 procent til at være Mild. 0,1 procent af de i alt afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig svarende til 118 dødsfald. Af de afsluttede hændelser rapporteret fra Hospitalerne er 53,7 procent vurderet til at være Ingen skade og knap 24 procent til at være Mild. Blandt de fire lokationer har hospitalssektoren den største procentdel af Moderate, Alvorlige og Dødelige hændelser. 17 procent af de afsluttede sager er vurderet til at være Moderate. Fem procent er vurderet til at være Alvorlige og 0,8 procent til at være Dødelige svarende til 390 dødsfald. 62 procent af de 909 afsluttede hændelser rapporteret fra Private er vurderet til at være Ingen skade og lidt over 23 procent til at være Mild. 0,1 procent af de afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig svarende til et dødsfald. Selvom størstedelen af de afsluttede hændelser rapporteret fra Anden regional er vurderet til Ingen skade og Mild, har Anden regional den næstlaveste procent af Ingen skade ved 56,5 procent og den højeste procent af Mild ved 31 procent. Procentdelen af Alvorlige og Dødelige DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 12

13 hændelser ligger på henholdsvis 3 og 0,3procent. Antallet af dødsfald i gruppen Andet regionalt, var 30. Samlet blev det rapporteret, at patienter blev alvorligt skadet ved en utilsigtet hændelse i 2013, heraf 539 med dødelig udgang. 2.4 Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter i denne fremstilling utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver både hændelsesstedet og det/de involverede steders deltagelse i opfølgningen af hændelsen. Den lokale sagsbehandler angiver under sagsbehandlingen, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Det er disse rapporter, der er medtaget i tabel 2. Der har i alt været rapporteret 658 tværsektorielle hændelser i Involveret sted I alt Hændelsessted Anden Andenregional Hospital Kommune Anden manuelt angivet Regional Hospital Kommune I alt Tabel 2 viser antallet af afsluttede tværsektorielle hændelser i 2013 fordelt på hændelsessted og involveret sted. Tallene er baseret på sager fra 2013, som er indsendt til Patientombuddet. Kategorien Anden manuelt angivet omfatter hændelser, hvor rapportøren manuelt har indskrevet det involverede sted i rapporten. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.5 Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Patienter og pårørende har siden 1. september 2011 haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det fremgår af figur 7, at DPSD i 2013 modtog rapporter fra patienter og pårørende, heraf rapporter fra patienter og 616 rapporter fra pårørende. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 13

14 Figur 7: Antal rapporter af patienter og pårørende. Tallene er baseret på afsluttede sager fra 1. januar 2013 til 31. december Hvis man ser nærmere på de lidt over rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret og indsendt til Patientombuddet, danner der sig et billede af, at det er de samme områder som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er de samme for begge grupper. Figur 8 herunder viser den procentvise fordeling af hændelserne på seks overordnede hændelsesklassifikationer opgjort særskilt for rapporter fra patient/pårørende og fra sundhedspersoner. Figur 8. Fordelingen af de 6 hyppigste ICPS klassifikationer af patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2013, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 14

15 3 Forskerservice DPSD har nu mere end rapporter om utilsigtet hændelser. De mange rapporter indeholder en sand guldgrube af viden, som kan konverteres til forebyggende tiltag til gavn for patienterne. For at understøtte den konvertering har Patientombuddet i 2013 oprettet en forskerservice. Med forskerservice tilbyder vi enkelte forskere, forskergrupper, forskningscentre og institutter partnerskab og samarbejde i forskningsforløbet. Patientombuddets forskerservice stiller ombuddets data og faglige resurser til rådighed i forbindelse med belysning af forskellige patientsikkerhedsmæssige problemstillinger. Patientombuddet kan levere data i både bearbejdet og ubearbejdet form, ligesom der i et vist omfang kan tilbydes faglig sparring til den videre bearbejdning af data. Patientombuddet råder i den forbindelse over et meget stort antal særlige sagkyndige specialister inden for alle sundhedsfaglige specialer, som evt. vil kunne bistå. For nærmere oplysning kontakt le-kontor@patientombuddet.dk DPSD Årsberetning 2013 Del 1. 15