System of profound knowledge Forbedringsvejleder, Region Midt. Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef

Transkript

1 System of profound knowledge Forbedringsvejleder, Region Midt Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef

2 Forbedringsvejleder, RegM Bygger på erfaring fra FA tilpasset RegM ønsker. Fokus på vejledning og improvement science Begrænset pensum Primært undervisning på dansk Vejledere: regional erfaring med forbedringsarbejde Forbedringsagent, DK/N Fokus på improvement science og forbedringsarbejde med forbedringer for patienter Stort pensum Undervisning på flere sprog Undervisere og vejledere: IA kompetence Obligatorisk deltageraktivitet

3 Ramme for dagen Introduktion til kvalitetsarbejde Systemforståelse Redskaber til at forstå system Forbedringer og afprøvninger Sammenhæng mellem måling og forbedring Den menneskelige side af forbedring

4 Mål med undervisningen Deltagerne har en forståelse for Demmings System of Profound Knowledge og kan analysere eget forbedringsprojekt i relation hertil.

5 Hvad er dit mål med i dag? Hvorfor er du her? Hvad motiverede dig til at komme? Hvad vil du gerne forbedre? Hvad er dit projekt? Hvordan vil en succes se ud?

6 Patienter bliver skadet i mødet med sundhedsvæsenet En ud af ti patienter skades 1 En ud af fire patient oplever fejl 1 Mindre end hver anden patient får den anbefalede behandling 2 Mellem hver ottende til tiende patient har tryksår 3 1. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Schiøler T, Lipzak H. Pedersen BL et al Ugeskrift for læger, 2001;163(39) 2. Fremstilling og formidling af NIP-data med udgangspunkt i det perfekte patientforløb. NIP-sekretariatet. Juni Seks prævalensundersøgelser for tryksår. Bermark S. et al SÅR nr

7 Knowing-doing gap Clinical Procedure Landmark Trial Current Rate of Use (2000) Flu vaccination % Thrombolytic therapy % Pneumococcal vaccination % Diabetic eye exam % Beta blockers after MI % Mammography % Cholesterol screening % Fecal occult blood test % Diabetic foot care % Ref: Bala E.A, Boren S.A, Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement, Yearbook of Medical Informantics, 2000;65-70

8 Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 J J L J J J J J J J 90 % 2 J J J J J J L J J J 90 % 3 J J J J J J J L J J 90 % 4 J L J J J J J J J J 90 % 5 J J J J L J J J J J 90 % J L L J L J L L J J 50 %

9 Variation i kvalitet -apopleksi

10 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

11 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Implementere

12 Every system is perfectly designed to get the results it gets." Paul Batalden, M.D.

13 Ekspert/professionel viden Profound Knowlegde (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)

14 Forbedring: Når professionel viden og Profound Knowlegde kombineres Ekspert/professionel viden Profound Knowlegde (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)

15 Deming s System of Profound Knowledge Appreciation of a system Theory of Knowledge Psychology Understanding Variation Ref. Langley et al, 2009

16 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

17 Vibeke s forbedringsprojekt 2014 mål: hcp 25

18 Eksempler fra jeres charter Udarbejdelse og implementering af... Overholdelse af den anbefalede tidsplan.. At travlheden nedsættes... At alle måltider indledes med et forsøg på at mobiliseres til stol Øget produktion / øget antal operationer

19 Forstå systemet Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål Et systems succes afhænger af integration af komponenter i systemet og ikke af enkelte komponenters præstationer

20 If you can't describe what you are doing as a process, you don't know what you're doing. W. Edwards Deming

21 Arbejdsgange i systemet Proces Input Noget sker Output

22 Øvelse Tegn processen: Hvordan man laver en toast

23 Forskellige eksempler Tom Wujec

24 Forskellige eksempler Tom Wujec

25 - Der er normalt tre udgaver af en arbejdsgang Den som er defineret og dokumenteret Den som gennemføres i praksis Den arbejdsgang vi ønsker

26

27

28 Hvorfor arbejdsgangsanalyser? 1. Fælles overblik over nuværende arbejdsgang 2. Identifikation af arbejdstrin, der påvirker kvaliteten og patientsikkerheden samt patientoplevelsen 3. Hjælpsomt til at identificere muligheder for forbedringer Redesigne processen eller Designe en ny proces 4. Processen med at lavet arbejdsgangsanalysen er ofte meget værdifuld i sig selv

29 Eksempel på en arbejdsgangsanalyse Vurdering og revurdering af borgere i risiko for tryksår

30

31

32

33

34 Hvordan kommer man i gang? Udvælg den arbejdsgang, der er mest nødvendig af forbedre i forbedringsarbejdet og har størst effekt på målopfyldelsen Afgræns din arbejdsgang ved at definere start og slut på processen Involver de personer/faggrupper som er en del af arbejdsgangen til at deltage i kortlægningen Involver borgere eller pårørende i processen, hvor det er relevant. Gå ud og observer

35 Hvordan kommer man i gang? Afgrænsning Hvor begynder processen? Hvor slutter processen? Fold procestrinnene ud Vurder for hvert niveau, hvilke trin der skal undersøges nærmere Fold disse trin ud

36 Tips og tricks til analyse/forbedring af processen Er der nogle unødvendige arbejdstrin? Er der spild fx samme opgaver løses flere gange, ventetid, værdi? Kan rækkefølgen af arbejdstrin og opgaver ændres, slås sammen? Kan overgange reduceres eller elimineres? Kan nogle arbejdstrin foregå parallelt? Er der nogle flaskehalse - ventetid? Kan vi åbne flaskehalsen eller reducere presset på flaskehalsen? Kan vi også kortlægge tidsperspektivet i en arbejdsgangene måle tiden?

37 Øvelse forstå systemet i dit eget projekt Udvælg den proces, der er mest nødvendig at forbedre og har størst effekt på målopfyldelsen Afgræns din proces ved at definere start og slut på processen Involver patient eller pårørende i processen, hvor det er relevant.

38 Redskaber til at forstå systemet ex. Arbejdsgangsanalyse Hvordan modtager patienten information Hvordan bliver en rekvisition af en undersøgelse behandlet Hvordan ordineres, doseres og administreres medicin

39 Forandringskoncepter Fjerne trin i processen Identificer flaskehalse Minimer overgange Standardisér Patientinvolvering

40 Driver diagram

41 Hvad er En illustration af et projekts forandringsteori. Et redskab til at: 41 beskrive/synliggøre/illustrere sammenhæng/relation mellem et mål og drivere. fastholde fokus. Understøtte valg af indikatorer. Skabe motivation ved at synligøre den enkelte aktørs bidrag/rolle

42 Drivere Primære drivere er de vigtigste ting, som har en direkte påvirkning af målopfyldelse Sekundære drivere er nødvendige for at opnå de primære drivere. Sekundære driver hjælper til at identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes for at påvirke primære drivere. Drivere kan være knyttet til procesindikatorer

43 Hvornår Ved opstart af projekt Opdateres undervejs når forandringsteori bliver mere tydelig 43

44 Elimination af tryksår involverer mange processer og personer Køkken Portør Planlægning Kvalitet Læge Sygepleje

45 Driverdiagram til at organisere forbedringsarbejde og forandringsteori

46 Vibeke s driverdiagram Længde på slag Golf hcp 25 udgangen af sæson 2014 ca Præcision i slag Præcision i boldlanding

47 Mål Primære drivere Sekundære drivere Driver Længde på slag Jern Golf hcp max. 25 Præcision i slag Putter Driver Præcision i blodlanding Jern Putter

48 Mål Primære drivere Sekundære drivere Handlinger Driver Drivingrange 1 time/ uge Længde på slag Jern Putter Putte green 50 lange puts/uge 50 korte puts/uge Stands Driver Golf hcp 25 Præcision i slag Grip Jern Lange puts inden for 1 meter for pinden Putter Korte puts Præcision i blodlanding Banens udformning Course management stop op og analyse før hvert slag Vejr

49 Dit eget driver diagram Kig på primære og sekundære drivere. Kig på forandringsteorien. Er der sammenhæng mellem hvad du ønsker at opnå (Mål) og drivere?

52 Hvordan ved jeg en forandring er en forbedring 75% første slag på fairway (14 huller af 18) 2 put på 75% af hullerne (14 huller af 18) 75% bunkerslag op i første forsøg 1 runde 18 huller på egen bane hver uge 2 runder 9 huller på egen bane hver uge (juni-august)

53 Forstå variation Alt hvad vi observerer eller måler varierer Beslutte på baggrund af forståelse af variation

54 Some is not a number, soon it not a time Here is what I think we should do. I think we should save 100,000 lives. And I think we should do that by June 14, months from today Here s the number: 100,000. Here s the time: June 14, a.m. Don Berwick 14.dec 2004

55

56 Landsprævalence for sygehuserhvervede infektioner 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0

57 Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring Simple projekter det kan man se uden videre Komplekse projekter målinger resultatindikatorer procesindikatorer ulempeindikatorer evt. sammenligning med baselinemåling

58 Målinger i sundhedsvæsenet Mortalitet Post operative infektioner BMI EWS Sygedage hos personale GTT Ventetid

59 Forstå variation Kunne skelne mellem tilfældig og ikke-tilfældig variation Kunne reagere adækvat på tilfældig og ikketilfældig variation Kunne reagere adækvat på serie og kontroldiagrammer

62 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Langley et al. (2009) The Improvement Guide = forbedringsmodelle n

63 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!

64 Læring sker gennem afprøvning Læring udvikling, løsning af opgaver (TASK) Tælle data Holde møde Skrive en vejledning Afprøvning og Implementering af reelle forandringer (TEST) Handle andersledes end i går

65 Afprøvning: Teori Forudsigelse/hypotese Specifik problemstilling Opgave: Litteraturgennemgang Tælle ptt. med et problem Sammensætte en gruppe Målbar ændring 65

66 Vejledning i afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! i lille skala og saml data over tid. opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)!

67 67 Formål At udføre PDSA - småskala afprøvning ind=l du kun har en M&M =lbage i trekanten

68 Udgangspunkt 68

69 Regler M&M Man flytter en M&M ved at springe over en M&M. Målet: at der kun er en M&M og tilbage

70 Løsning 70

71 Prioritering af ideer til afprøvning 90 dage Vilje Kontrol Sponsor Ide Ide Ide Ide

73 Forstå den menneskelig side af forbedring Skab viljen til forandring Identificer ideér Strategi for udførelsen af ideérne Will-ideas-execution

74 Naturlig diffusion Innovators Early Majority Early Adopters Late Majority Laggards 2.5% 13.5% 34% 34% 16% E. Rogers, 1995

75 Håndtering af modstand med PDSA Aktuelle situation Modstand Ligegyldighed Parat Lille tiltro til at ideen vil medføre forbedring Omkostning ved fejltagelse er stor Afprøvning i meget lille skala Afprøvning i meget lille skala Afprøvning i meget lille skala Omkostning ved fejltagelse er lille Afprøvning i meget lille skala Afprøvning i meget lille skala Afprøvning i lille skala Stor tiltro til at ideen vil medføre forbedring Omkostning ved fejltagelse er stor Afprøvning i meget lille skala Afprøvning i lille skala Afprøvning i stor skala Omkostning ved fejltagelse er lille Afprøvning i lille skala Afprøvning i stor skala Implementering Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s.146

76 Opbyg vilje: Data er personer

77 Ideer: Stjæl ideer fra andre, se med nyt perspektiv

78 Udførsel: Ledelse Ledelse Ledelse

79 Øvelse To og to Hvordan ser det ud for forbedring i din afdeling? Er der vilje Er der ideer Sker der udførelse Hvordan ser det ud for dit projekt?

80 Opsamling på dagen 2 min refleksion alene: Hvilke ting har du hæftet dig mest ved i dag er der noget særligt i forhold til dit projekt? Interview hinanden om jeres projekt i forhold til SPK 2X5 minutter.

81 Vibeke golf hcp mål hcp < 25 32,00 30,00 28,00 26,00 24,00 hcp ved start mål HCP 22,00 20,00

82

83 Introduktion til indikatorer og målinger

85 Hvad er problemet? Hvorfor er det et problem? 5 x hvorfor For hvem er det et problem? Hvor hyppigt forekommer det? Findes der en løsning?

86 Eksempler fra jeres charter Udarbejdelse og implementering af... Overholdelse af den anbefalede tidsplan.. At travlheden nedsættes... At alle måltider indledes med et forsøg på at mobiliseres til stol Øget produktion / øget antal operationer

87 Quick and dirty - baseline Spør 3 patienter Spør 3 læger/sygeplejersker Baseline data hvis de findes Saml data en uge for at identificere problemets omfang

88 Hvorfor måler du? Forsker Bogholder Forbedring

89 Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Statistiske Komparative metoder metoder (t-test, chi2, regression, ) Dage, uger, måneder Procesanalyser (statistisk processtyring) Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, )

90 Gennemsnitlig liggetid (dage) hosp

91 Liggetid (dage), hospital 1-3 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

92 Fra mål til analyse Mål î Koncept î Indikator î Operationel definition î Dataindsamlingsplan î Dataindsamling 92 î Analyse

93 Indikatortyper Resultatindikatorer Patientens stemme. Er resultatet godt nok? Procesindikatorer Systemets stemme. Fungerer vores processer? Ulempeindikatorer 93 Har vores forbedringer på ét område skabt uønskede effekter på et andet område?

94 Brug den rette indikator Absolut tal god til små tal Andel Rate

95 Eksempel: Indikatortyper Resultatindikator Procesindikator Ulempeindikator Antal dage mellem hyperglykæmi hos indlagte patienter i insulinbehandling Antal dage mellem fødsel af et barn med iltmangel Andel indlagte patienter i insulinbehandling, der får målt blodsukker i henhold til lokale retningslinjer Andel fødsler, hvor vestimulationspakken er anvendt Antal dage mellem hypoglykæmi hos indlagte patienter i insulinbehandling Andel akutte kejsersnit 95

96 Operationel definition En beskrivelse af hvad der skal måles og, hvilke trin der følges for at indsamle data konsistent Klart og utvetydigt Specificerer målemetoden og - udstyr Identificerer målekriterier 96

97

98 Operationel definition, hvad er Venteliste Ventetid Patienttilfredshed Fald Accelereret patientforløb

99 Dataindsamling til indikatorer er også en proces Forskellige metoder kan afprøves med PDSA Kan kræve en kortfattet vejledning/introduktion Bør ikke kun hvile på én person

100 Dataindsamling til indikatorer. Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver (3-5 tilfældigt udvalgte patienter) Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer

101 Forbedringsdata er tidstro data I dag blev 1 af vores patienter ikke screenet for tryksår I sidste måned blev 85% af vores borgere screenet for tryksår Sidste år var der 50 nyerhvervede tryksår per 1000 sengedage

102 Tidstro vs. audit Opsamling af data i forbindelse med den kliniske proces kan være lettere giver mulighed for umiddelbart at rette en mangel kræver ofte at flere kan foretage indsamling Indsamling ved audit af journaler kan gøres, når som helst giver ikke mulighed for at forbedre behandlingen af den enkelte patient kommer ofte til at hvile på én person

103 Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer observationer på medianen tælles ikke med Tæl antal serier en serie er ét eller flere konsekutive punkter på samme side af medianen Bestem længden af den længste serie

104 Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer observationer på medianen tælles ikke med

105 Analyse af seriediagram.. Tæl antal serier En serie er et eller flere konsekutive punkter på samme side af medianen Tæl punkter i længste serie

106 Det er forbudt At sammenligne to tals størrelse og udtale sig om udviklingen At tage gennemsnittet af data fra virkeligheden uden først at have plottet dem i tidstro rækkefølge

107 Signaler om ikke-tilfældig variation Seriesignal Usædvanligt få serier Findes ved opslag i tabel Skiftsignal Usædvanligt mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen Ved færre end 23 brugbare observationer: 7 Ved 23 eller flere brugbare observationer: 8 Andet Cykliske mønstre og trends Oplagt afvigende enkeltmålinger (outliers)

108 Øvelse To og to Hvorfor måler du på dit projekt? Hvad ønsker du at målingerne giver svar på? Hvilke typer indikatorer har du? Er der brug for flere indikatorer? Hvornår måler du?

109 Fremstilling af data 1-2 hvad ønsker du at vise

110 Fremstilling af data 2-2 hvad ønsker du at vise

111 Måling for forbedring Formålet er læring ikke forskning, ikke kontrol Godt nok, ikke perfekt Hyppigt mindst ugentligt, gerne dagligt Integreret i klinisk arbejdsgang automatisk hvor muligt Data plottes over tid