Bilag 1. Udførelse af uanmeldte tilsyn med plejehjem og sociale tilbud i Helsingør Kommune. Tilbudsskema

Transkript

1 Bilag 1 Udførelse af uanmeldte tilsyn med plejehjem og sociale tilbud i Helsingør Kommune Tilbudsskema Alle priser skal oplyses i DKK og ekskl. moms. Priserne skal indeholde alle med ydelsen forbundne omkostninger, herunder køretid o. lign. 1. Oplysninger om virksomheden : : CVR-nummer / SE-nummer Kontaktperson: Telefonnr.: 2. Delbud Der afgives tilbud på følgende delaftaler (sæt kryds) Delaftale 1: Udførelse af uanmeldte tilsyn med plejehjem Delaftale 2: Udførelse af uanmeldte tilsyn med sociale tilbud 3. Pris for udførelse af uanmeldte tilsyn A. Delaftale 1 - Plejehjem Samlet pris pr. år for udførelse af uanmeldte tilsyn med plejehjem Antal uanmeldte tilsyn omfattet af prisen, jf. kravspecifikation og tilbud samt fortegnelsen over plejehjem Pris for ekstra tilsyn med op til 50 beboere Pris for ekstra tilsyn med 51 eller flere beboere

2 B. Delaftale 2 Sociale tilbud Samlet årlig pris for udførelse af uanmeldte tilsyn med sociale tilbud Antal uanmeldte tilsyn omfattet af prisen, jf. kravspecifikation og tilbud samt fortegnelsen over sociale tilbud Pris for ekstra tilsyn dagtilbud Pris for ekstra tilsyn døgntilbud med op til 10 beboere Pris for ekstra tilsyn døgntilbud med mere end 10 beboere 4. Rabatvilkår såfremt tilbudsgiver tildeles begge delaftaler Rabatvilkår kan eksempelvis angives som en procentrabat på den samlede årlige pris. 5. Priser for rådgivnings- og konsulentydelser (begge delaftaler) Leverandørens enhedspris pr. konsulenttime udgør Evt. differentierede timepriser i forhold til medarbejderkategorier A B C D Eventuelle tillægsydelser beskrives og prissættes nedenfor. Der kan indsættes yderligere rækker efter behov. 6. Priser for tillægsydelser (begge delaftaler) Eventuelle tillægsydelser beskrives og prissættes ovenfor. Der kan indsættes yderligere rækker efter behov.

3 Tro og Love erklæring om gæld til det offentlige Erklæringen afgives i henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger. Virksomhedens navn og adresse CVR nr. SE nr. Sæt kryds: Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Denne gæld overstiger ikke kr. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Denne gæld overstiger kr. Nedenstående punkter udfyldes kun, hvis der er sat kryds i det sidstnævnte punkt ovenfor. Sæt kryds: Der er overfor inddrivelsesmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af den del af gælden, der overstiger kr. Der er/vil over for inddrivelsesmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af den del af gælden, der overstiger kr. Dato for sikkerhedsstillelsen bedes anført: Der er med inddrivelsesmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt. Dato for ordningens etablering bedes anført: Inddrivelsesmyndighedens navn og adresse (dato og underskrift)

4 Erklæring om arbejdsforhold I overensstemmelse med 4 i bekendtgørelse nr. 937 af 16. september 2004 skal tilbudsgiver angive, at der i tilbuddet er taget hensyn til de forpligtigelser, som gælder i henhold til bestemmelserne om beskyttelse på arbejdspladsen og om arbejdsforhold i øvrigt på det sted, hvor ydelsen skal præsteres. Hvis tilbudsgiver ikke angiver dette i sit tilbud ved underskrivelse af nedenstående, er tilbuddet ikke konditionsmæssigt. Det tilkendegives hermed, at der er taget hensyn til de gældende forpligtelser vedrørende beskyttelse på arbejdspladsen og om arbejdsforhold i øvrigt. Dato Underskrift af tegningsberettiget samt stempel

5 Oplysninger om forpligtelser I overensstemmelse med 4 i bekendtgørelse nr. 937 af 16. september 2004 er Kommunen forpligtiget til at oplyse adresse, kontaktperson mm. for relevante myndigheder, hvorfra tilbudsgiver kan indhente de for opgaven relevante oplysninger om nationale eller regionale forpligtelser vedrørende: Skatter og afgifter Miljøbeskyttelse Beskyttelse på arbejdspladsen og arbejdsforhold i øvrigt Oplysningerne kan fås på følgende adresser: Skatter og afgifter Skat Østbanegade 123, DK-2100 København Ø Tlf. nr (landsdækkende kundecenter) Fax nr skat@skat.dk Internetadresse Miljøbeskyttelse Miljøstyrelsen Strandgade 29, DK-1401 København K Tlf. nr Fax nr mst@mst.dk Internetadresse Beskyttelse på arbejdspladsen og arbejdsforhold i øvrigt Arbejdstilsynet Landskronagade 33, DK-2100 København K Tlf. nr Fax nr at@at.dk Internetadresse