Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Ikast-Brande Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udvikling og implementering af forløbsprogrammer i Ikast-Brande Kommune i samarbejde med Herning, Struer og Lemvig Kommuner. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Margit Andersen Sundheds- og Omsorgsområdet Ikast-Brande Kommune maand@ikast-brande.dk, tlf Her kan ses beskrivelse af de forløb, der tilbydes og de udarbejdede pjecer. 1

2 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 2

3 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet `Udvikling og implementering af koordinatorfunktion og forløbsprogrammer i samarbejdskommunerne: Herning, Lemvig, Ikast-Brande og Struer, har sammen med Ringkøbing- Skjern og Holstebro kommuner søgt at styrke indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom som del af en overordnet strategi på området. Den overordnede strategi, som projektet har været en del af, har været at implementere de regionale forløbsprogrammer for KOL, Hjertekarsygdom og Diabetes type 2. Fokus i den overordnede strategi har været at Sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats overfor målgruppen. At sætte fokus på brugen af patientinddragelsesaspektet. At skabe fælles forståelse på opgavefordelingen mellem praktiserende læger, sygehus og kommune. At skabe bedre kommunikation og koordinering mellem praktiserende læger, sygehus og kommune. At sikre fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med dette projekt var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, Diabetes type 2, Hjerte-kar sygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunerne. Det blev tilstræbt at kommunerne som minimum fik de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne var konkrete og anvendelige i dagligdagen, og at mindst to forløbsprogrammer var fuldt implementeret i praksis, ved projektudløb. Derudover var delmålene, at: afdække hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller og udfordringer. etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt, og i et format som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud, på et vidensgrundlag. bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt for alle og understøtter kommunikationsudveksling der understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet. kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet 3

4 og som er en kommunal udfordring også økonomisk. Udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes implementeringen af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Ved udgangen af 2012 var forventningen at indsatsen i høj grad støttede op om implementeringen af Region Midtjyllands forløbsprogrammer for hhv. KOL, Diabetes type 2 og Hjerte-kar sygdomme og eventuelt muskel-skeletlidelser. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbskoordinatorfunktion Etableringen af forløbskoordinatorfunktionen har bevirket at der er skabt en entydig indgang til relevante tilbud og muligheder for borgere med kroniske sygdomme. Patientuddannelser Etableringen af patientuddannelser baseret på bedst mulig viden og evidens på sygdoms og borgerniveau, har bevirket at kommunen har et relevant tilbud til borgere med kroniske sygdomme, specielt indenfor diagnoserne: KOL, Hjerte-kar lidelser og Diabetes type 2. Kompetenceudvikling af personale Kompetenceudviklingen af den kommunale organisation har understøttet det effektive behandlingsforløb ved, at sygeplejersker og træningsterapeuter har specialist fokus på borgere med særlige kroniske lidelser som KOL, Diabetes type 2 og hjerte-kar lidelser. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Projektets målsætninger: I projektet er der blevet evalueret og dokumenteret i forhold til en række mål og delmål. I det følgende opstilles projektets enkelte mål og delmål, med en efterfølgende beskrivelse af, hvorledes de hver især er blevet evalueret og/eller dokumenteret samt resultatet og vurderingen heraf. Implementering af forløbsprogrammer gennem etablering af forløbskoordinatorfunktion 4

5 Det primære formål med projektet var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, hjertekar sygdomme og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden, er usikkert. Men det tilstræbes, at Herning, Ikast-Brande, Lemvig & Struer Kommune efter projektets afslutning har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i dagligdagen. Desuden tilstræbes det, at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis ved projektudløb. Dokumentation for opnåelse af projektets hovedformål er gennem en kvalitativ beskrivelse af forholdene ved baseline og ved afslutning af projektet. I kommunerne var der ved baseline 01/ ikke etableret forløbskoordinatorfunktion. Yderligere var der ikke oprettet diagnosespecifikke patientuddannelser udfra evidensbaserede anbefalinger for borgere med KOL, Hjerte-kar sygdomme eller Diabetes type 2. Ingen af de 3 forløbsprogrammer var ved baseline politisk behandlet. Arbejdsdelingen mellem praksislæger, sygehus og kommuner var endvidere uklar ved baseline. Ved afslutningen af projektet 31/ er alle 3 forløbsprogrammer politisk behandlet i alle samarbejdende kommuner. Der er i alle kommuner etableret en forløbskoordinatorfunktion. Gennem etablering af tværsektorielle implementeringsgrupper og reviderede forløbsprogrammer er ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne blevet klart og håndterbart. Man kan derfor generelt konstatere at projektet er levet op til målsætningen i alle samarbejdende kommuner. Organisering af forløbskoordinatorfunktionen afdække hvorledes forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune. Dette mål er blevet dokumenteret gennem en kvalitativ beskrivelse af organiseringen med eventuelle ændringer undervejs i projektforløbet. Der er løbende ført logbog under projektet, for at sikre data til dokumentation af dette delmål. Der er ved projektets afslutning etableret en permanent forløbskoordinatorfunktion i Ikast-Brande Kommune. Stillingen er forankret i sundhedscenterregi. Der er udarbejdet årsplan og beskrivelse af opgaverne for de enkelte forløbsprogrammer. Udvikling og etablering af entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdsparter udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). Dette beskrives som en procesevaluering. Det er pr i alle kommuner, muligt for praktiserende læger og sygehus at henvise til kommunal forløbskoordination. Udover lægehenvisning og sygehushenvisning er det desuden muligt for borgere med kroniske lidelser at henvende sig til den kommunale forløbskoordinator 5

6 med henblik på at få forløbskoordination. Ved hjælp af tværsektorielle møder blev det tydeligt at der skulle udarbejdes en fælles beskrivelse af forløbskoordinatorfunktionen som var gældende i alle samarbejdende kommuner (se bilag 1). Denne beskrivelse blev udarbejdet som en fælles pjece, som blev distribueret bredt i sygehusregi og i lægepraksis. Den er distribueret i fysisk form samt elektronisk via praksislægers elektroniske platform `Sundhed.dk og sygehusets elektroniske platform e-dok. Gennem lokale medier såsom aviser, hjemmesider og lokalt tv er der løbende blevet gjort opmærksom på funktionen. I forbindelse med samarbejdet med kommunalt lægeligt udvalg er funktionen markedsført, ligesom den er markedsført i forbindelse med implementeringen af kompetenceudviklingsprojektet i praksislægeregi kaldet `Kronikerkompasset. Gennem kompetenceudviklingskurser på tværs af sektorer kaldet `Fælles skolebænk er funktionen kommunikeret som indgangen til kommunens rehabiliteringshold. Initiativer som `Temadage på tværs af sektorer og et projekt omkring `Læring og Mestrings principper har været med til at gøre relevante samarbejdspartnere opmærksomme på kommunernes tilbud om forløbskoordination. Derudover har der været fokus på at funktionen udvikles i en samarbejdsproces med inddragelse af relevante interessenter fra alle sektorer. udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud. For at evaluere på dette mål krævede det, at der var et brugbart IT-værktøj til rådighed for kommunerne. Det daværende `Center For Folkesundhed havde udviklet en database, hvori en række oplysninger omkring borgernes sundhed og mestring blev indtastet før og efter et patientuddannelsesforløb. Denne database blev og bliver benyttet for borgere, der efter en afklarende samtale henvises til en patientuddannelse. Data herfra bruges til en vurdering af patientuddannelserne i forhold til en række sundhedsforhold og mestringskompetencer. Databasen og det tilhørende evalueringsredskab er blevet omdøbt fra CFF-databasen til MOEVA. 2.5 Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet i kommunerne kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet og er en kommunal udfordring også økonomisk. Dette delmål dokumenteres her gennem en beskrivelse af, hvor mange og hvilke medarbejdere, der har fået hvilke kompetenceudviklingsforløb eller uddannelser/kurser. Der er blevet ført logbog i de enkelte kommuner, som herefter danner grundlaget for hver af kommunernes dokumentation for kompetenceudviklingen. I Ikast-Brande Kommune er der i perioden uddannet følgende nøglepersoner: 12 er uddannet nøgleperson inden KOL (3 dags fælles skolebænkforløb), 6 er uddannet nøgleperson indenfor diabetes, type 2 (3 dags fælles skolebænkforløb), 3 er uddannet indenfor Hjerte-kar sygdom (3 dags fælles skolebænkforløb), herudover har 14 deltaget i et lærings og mestringsuddannelsesforløb (8 dages pædagogisk kursus) 6

7 I Ikast-Brande Kommune er der et tæt samarbejde med træningsområdet og sygeplejen. Medarbejdere fra træningsområdet og sygeplejen underviser på forløb til borgere. Det er aftalt der skal være mindst en nøgleperson indenfor KOL, Diabetes og hjertekar sygdomme i hver af de fire sygeplejedistrikter og i træningsområdet. Der er aftalt at nøglepersonerne forventes at: Vedligeholde og udbygge deres faglige viden indenfor fagområdet Formidle den nye viden på området primært til kolleger Sikre den faglige drøftelse af emnet på møder i området Være underviser og vejleder/ sparringspartner for kolleger vedr. konkrete og komplekse forløb. Indgå i varetagelsen af forløbsprogrammet, herunder evt. undervise på forløb for borgere Medvirke i temamøder om borgere med kroniske lidelser. Deltage i årlige temamøder for nøglepersoner 2.6 Udvikling af rehabiliteringstilbud udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. I forhold til dette delmål, har kommunerne både lokalt og tværkommunalt dokumenteret hvilke nye tiltag der er blevet udviklet. Der er blevet ført logbøger i kommunerne og i arbejdsgruppen. Evalueringen her vil primært have karakter af en proces evaluering, for at beskrive hvorledes nye tilbud er fremkommet, godkendt og implementeret. I alle samarbejdende kommuner er der ved projektets udgang etableret rehabiliteringstilbud til borgere med KOL, Diabetes type 2 og Hjerte-kar lidelser. Rehabiliteringstilbuddene er etableret i overensstemmelse med gældende sundhedsaftaler og de foreliggende evidensbaserede anbefalinger i forløbsprogrammerne. Processen har været forskelligartet i kommunerne men generelt har der i 2010 været fokus på implementering og forankring af forløbsprogram for KOL. I 2011 har der været fokus på implementering og forankring af forløbsprogram for Diabetes type 2. I 2012 har der været fokus på implementering og forankring af forløbsprogrammet for Hjerte-kar sygdomme. I processen har det været vigtigt for kommunerne at identificere nye interessenter og smarbejdspartnere. Udover sygehus og praksislægeregi har samarbejdet med patientforeninger og arbejdsmarkedsafdelingen været af stor betydning for implementeringen og forankringen af forløbsprogrammerne. 2.7 Etablering af tværkommunalt netværk indgå et samarbejde mellem Herning, Ikast-Brande, Lemvig og Struer Kommune i forhold til at udvikle og implementere forløbskoordinatorfunktionen. For at nå dette mål, blev der i startet af projektet nedsat en arbejdsgruppe bestående af kommunernes respektive forløbskoordinatorer. Ved første møde blev et udkast til et kommissorium for arbejdsgruppen godkendt og en møderække for arbejdsgruppen blev planlagt (se kommissoriet for arbejdsgruppen i bilag 2). Denne arbejdsgruppe udgør så det netværk, der nu er en forankret del 7

8 af den fortsatte udvikling af patientuddannelsestilbud. Holstebro og Ringkøbing-Skjern kommuner er indskrevet i kommissoriet som deltagende kommuner i netværket og bliver inviteret til alle netværks-/arbejdsgruppemøder. Dokumentationen for opnåelse af dette delmål består i en beskrivelse af arbejdsgruppen, antal deltagere, antal afholdte arbejdsgruppemøder i projektperioden samt bilag i form af kommissoriet. Arbejdsgruppe/Tværkommunal forløbskoordinationsgruppe Arbejdsgruppens opgaver under projektet har været at medvirke til at udvikle rollen som forløbskoordinator, samt opsamle viden og kvalitetsudvikle funktionen, så det fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde. Disse opgaver blev understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. Det blev vurderet i processen at ledelsesrepræsentanterne afholdte særskilte møder for at følge op på opnåelsen af formål og delmål samt succeskriterier. Arbejdsgruppen består af: Grethe Sørensen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Karina Therese Andersen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Anne Sjørvad (Forløbskoordinator i Lemvig Kommune) Lene Christensen (Forløbskoordinator i Ikast-Brande Kommune) Jytte Yde (Forløbskoordinator i Struer Kommune) I alt er der i projektperioden blevet afholdt 12 møder omkring implementering af forløbskoordinatorfunktionen. 2.8 IT-understøttelse Der er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet, og et lokalt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. De 4 kommuner ønsker sideløbende med dette projekt at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer, som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver mere sikre. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om Med-Com indgår således som en naturlig del i projektet. IT-understøttelsen vil blive dokumenteret via en beskrivelse af status i de 4 kommuner og deres erfaringer med IT systemerne. Det skal bemærkes at indfrielse af målet afhænger af en række eksterne aktører. Generelt er alle kommuner godt i gang med den elektroniske henvisning. Det er således muligt at henvise elektronisk til rehabiliteringstilbuddene både fra Lægepraksis og sygehus. Ikast-Brande Kommune modtager elektroniske henvisninger via MedCom fra de praktiserende læger. Vi svarer også på henvendelser og sender besked til lægerne efter endt forløb, det sendes også via MedCom. Vi anvender omsorgssystemet KMD-Care og kommunikerer herigennem. 2.9 Målgruppen at vurdere, i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud. 8

9 Dette mål vil blive evalueret gennem flere delmål. De er som følger: 60 % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator i de 4 kommuner, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (KOL, diabetes, hjertekar-sygdomme eller muskelskelet-lidelser). Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar (Jf. afsnit 1.3), skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. Mere end halvdelen af de borgere, der tilhører mindst én af ovenstående grupper, skal som minimum modtage én opfølgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. De 3 mål er blevet vurderet ud fra en opgørelse af borgere, der modtager afklarende og opfølgende samtaler (se bilag 3 med optælling af data fra stamdata skemaet). Dette måles gennem registrering af samtlige borgere og deres baggrund, sygdom m.m i et stamdata skema. Stamdata skemaet blev udarbejdet i begyndelsen af projektperioden og har været pilottestet et halvt år. Det er derefter rettet til og er implementeret i alle 4 kommuner som et standardiseret stamdata skema ved alle samtaler fra 1. januar juni 2012 (se bilag 4 stamdata skema). Her ses borgerfordelingen ift. Målgruppen. Antal KOL Hjertekar Diabetes Muskelskelet Kræft Andet Udsatte /Sårbare Ikke udsat Med på kursus i % 5 borgere = 45 % 64 % 36 % 91 % i % 36 borgere = 68 % 64 % 34 % 83 % i % 81 borgere = 81 % 48 % 52 % 80 % borgere = 75 % 55 % 80 % Skema: Borgere der har været til afklarende samtale i Ikast-Brande Kommune i I skemaet ses, at 75 % af de borgere der fik afklarende samtale i projektperioden havde mindst 1 af de 4 9

10 kroniske sygdomme: KOL, diabetes, hjertekar-sygdomme eller muskelskelet-lidelser. Delmålet var 60 %. at 55 % af de borgere, der fik en afklarende samtale havde et spinkelt netværk, eller på anden måde sårbar. Delmålet var mindst 50 %. at 80 % af de borgere der fik en afklarende samtale kom med på et kursusforløb og det indebærer en opfølgende samtale. Delmålet var 50 % Det kan dermed konkluderes at vi har opnået de delmål vi satte. 3.0 Sundhedsmæssig effekt I forbindelse med viden omkring databasen og spørgeskemaernes muligheder blev vi i december 2010 opmærksomme på at målet omkring `Vurdering af den sundhedsmæssige effekt af forløbskoordinatorfunktionen Ikke var muligt. Derfor fik vi af ministeriet godkendt ændringer til denne målsætning. 3.1 Det sammenhængende patientforløb hvorledes borgerne oplever et sammenhængende patientforløb i forhold til overgangene mellem sygehus, praktiserende læge og kommunen. En kvalitativ undersøgelse med borgerfokus vil udgøre den primære del i en vurdering af, hvorvidt forløbskoordinatorfunktionen bidrager til oplevelsen af et sammenhængende patientforløb. Interviewene blev foretaget i løbet af februar, 2013 med 13 involverede deltagere med kronisk sygdom. På baggrund af den kvalitative analyse vurderes det, at deltagerne generelt er tilfredse med forløbskoordinationsfunktionen samt patientuddannelsen, hvilket gør at oplevelsen af et sammenhængende patientforløb er positivt. Borgerne oplever ikke sektor skift, hvilket i sig selv må vurderes som særdeles positivt. Mange borgere oplever at gå til lægen med et ønske om at komme i et kommunalt tilbud, fordi den kommunale ydelse omkring forløbskoordination er kommunikeret bredt ud i kommunen. Borgeren vurderer selv at ydelsen er et relevant tilbud i situationen med en kronisk sygdom. Andre belyste tendenser i analysen: For borgerne opleves pårørende at spille en markant rolle i forbindelse med adfærdsændring, hvorfor pårørende fremadrettet inddrages endnu mere i patientuddannelserne. I forbindelse med oplevelsen af et sammenhængende og relevant patientuddannelsesforløb synes den største barriere for borgere, at være udfyldelse af før og efter spørgeskemaer. Spørgeskemaet vækker mistillid og opleves som en demotiverende opgave. Der skal fremadrettet gøres en stor indsats for at motivere borgere til at påtage sig et ansvar for at kvalitetssikre både forløbskoordinationsfunktionen og patientuddannelsesforløbet (ønskes der uddybende materiale på hele analysen og transkriberingsmateriale kontaktes de respektive kommuner). 10

11 For at opnå den bedst mulig koordinerende indsats mellem hospital og kommune, har regionen en overordnet plan for sundhedssamarbejdet. Dette arbejde foregår gennem samarbejdet med sundhedsaftalerne. I henhold til optimal implementering af forløbsprogrammer og forløbskoordination har man nedsat implementeringsgrupper med repræsentanter fra kommuner, praksislæger, patientforeninger og sygehus. Dette samarbejde bestod i 8 implementeringsgruppemøder over 3 år hvor implementeringen af anbefalingerne fra forløbsprogrammer blev fulgt. Dette sammen med `Fælles skolebænk resulterede i en bred viden omkring sektorernes implementering af anbefalinger på en måde så sektorerne hver især kunne iværksætte supplerende og hensigtsmæssige foranstaltninger til opfølgning i eget regi. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Resultatet i form af opnåelse af formål er indfriet. Alle 3 forløbsprogrammer er politisk godkendte i samtlige samarbejdende kommuner. Der er i samtlige kommuner etableret og forankret forløbskoordinatorfunktion. Det er gennem kommunikation og dialog blevet skabt en arbejdsfordeling mellem sektorer der gør det praktiske arbejde med forløbsprogrammer håndterbart. Det er i samtlige kommuner vurderet hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst mulig organiseres. Resultatet viser ikke en entydig korrekt organisering for forløbskoordinatorfunktionen men at flere muligheder er til stede i den kommunale kontekst. Da der i de samarbejdende kommuner er blevet etableret en tværkommunal gældende forløbskoordinationsfunktion, er det blevet mere enkelt for samarbejdspartnere at finde indgangen til rehabiliteringstilbuddene uanset kommune. Der er i projektperioden etableret en fast rutine i dokumentation og monitorering der dog er i fortsat udvikling. Det vurderes at det i kommunal kontekst handler om at skabe en balance mellem validt datagrundlag og brugbare resultater til praksis. Samtlige samarbejdskommuner har arbejdet med IT-systemer i projektperioden. Det vurderes at nogle kommuner er længere i arbejdet med understøttende IT-systemer end andre, men fælles er at man i alle kommuner kan henvise elektronisk fra både sygehus og lægepraksis. Det vurderes dog at der fortsat skal være stor fokus på IT-systemer også i forbindelse med den elektroniske henvisning fra lægepraksis og fra sygehusregi da der ligger et stort understøttende kommunikationspotentiale i forbindelse med kommunikationen af tilbuddene når IT-kommunikationen er fuldt implementeret. Alle samarbejdende kommuner har kompetenceudviklet personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne. Dette har gjort at der er relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet og som er en kommunal udfordring også økonomisk. Det vurderes at ar kompetenceudviklingen af personale ikke kun har haft en effekt i forbindelse med rehabiliteringsholdene men også at kompetenceudviklingen har løftet hele trænings og sygeplejedelen i kommunerne. Der er blevet udviklet rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver. Det vurderes at der med udviklingen af rehabiliteringsforløb er skabt et godt grundlag for videreudvikling af eksisterende tilbud og nyudvikling af rehabiliteringsforløb i forbindelse med vedtagelse af nye forløbsprogrammer. 11

12 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Arbejdet med forløbsprogrammerne og projektet har generelt givet et godt grundlag for det forestående arbejde med både forløbsprogrammet for Kræft, forløbsprogrammet for lænderygsmerter og forløbsprogrammet for depression. Fokuseringen på inddragelse af patientperspektivet er en model de samarbejdende kommuner fortsat vil have fokus på og videreudvikle i forbindelse med nye initiativer på forebyggelses og sundhedsfremmeområdet. Erfaringen med samarbejdet mellem sektorerne vil endvidere anvendes til fortsat at have fokus på ansvarsfordelingen mellem region og kommuner. Med de nedsatte tværsektorielle implementeringsgrupper er der skabt et forum til tværsektorielt praksisdialog som har fungeret som et praksisnært redskab til opnåelse af sammenhængende patientforløb. Det vurderes at der skal yderligere fokus på den elektroniske kommunikation mellem sektorer fordi den rummer et uudnyttet understøttende potentiale for rehabiliteringsforløbene pga. tidsbesparende elementer. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er afholdt: Evaluering af Læring og Mestringsprincipper på patinetuddannelser (Publicering af rapport om effekten af patientinddragelsesperspektivet, bland andet brugt i sundhedsstyrelsens nypublicerede forebyggelsespakker) Lærings og Mestringskonference ( En konference omkring patientinddragelseperspektivet som kommunerne afholdte sammen med regionen) Deltagelse i `Kronikerkompasset kompetenceudviklingskursus får alle lægepraksis i kommunen. Temadage (kommale interne dage hvor der vidensformidles mellem nøglepersoner i indsatsen) Fællesskolebænk (kursus for medarbejdere i kommune, praksis og sygehusregi om nye retningslinier samt erfaringsudveksling) Praksispersonaledage hvor fokus på erfaringer deles med praksispersonale. Politisk sag til byrådet om status på implementeringen af forløbsprogrammer Bilag: 1. Pjece Tværkommunal forløbskoordination 2. Kommissoriet for arbejdsgruppen 3. Optælling af stamdata 4. Stamdata skema 12