Erfaringer fra et rammeprojekt. Forløbskoordination løftestang for det tværsektorielle samarbejde

Transkript

1 Erfaringer fra et rammeprojekt Forløbskoordination løftestang for det tværsektorielle samarbejde regionsyddanmark.dk Juni 2013

2 Indhold Forløbskoordination erfaringer fra et rammeprojekt 3 Forord 4 Løftestang for samarbejde på tværs 5 Forløbskoordination eller forløbsudvikling? 6 Opbakning fra ledelsen har afgørende betydning 8 Team er bedre end enkeltpersoner 9 Et snævert ansvarsområde 10 Lær dine samarbejdspartnere at kende 12 Stratificering i Syddanmark 14 Øget respekt og bedre samarbejde 16 En forstærket indsats 16 Hvis du vil vide mere Projektet er gennemført af Region Syddanmark i tæt samarbejde med Dansk Sundhedsinstitut. I projektet har fire sygehusafdelinger i samarbejde med kommuner udviklet og implementeret forløbskoordination og arbejdet med forløbsudvikling. Hjerteområdet: Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Sygehus, sammen med Esbjerg, Varde og Vejen kommuner Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, sammen med Vejle Kommune Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Odense Universitetshospital sammen med Odense Kommune Diabetes type 2: Sygehus Lillebælt, Fredericia Sygehus, sammen med Fredericia og Middelfart kommuner Almen praksis har i forskelligt omfang deltaget i de fire projekter.

3 forord forord forord forrd forord forord forord orord forord forord forord forord forord forord forord forord Forord Kommuner, praktiserende læger og sygehuse i Region Syddanmark er godt undervejs med at indføre forløbsprogrammer for patienter med kronisk sygdom. Et af de overordnede mål for indsatsen på kronikerområdet er at skabe sammenhængende patientforløb. Velfungerende forløbskoordination ses som et af flere virkemidler. Projektet Udvikling af modeller for Forløbskoordination leverer praktisk viden og erfaring om implementering af nye koordinerende funktioner omkring patienter med kronisk sygdom. Projektets overordnede mål har været at undersøge muligheder for bedre og mere sammenhængende patientforløb via forløbskoordination. Som sidegevinst har projektet også bidraget med erfaringer omkring udvikling af det praktiske samarbejde på tværs af sektorerne i implementeringen af forløbsprogrammerne. Projektaktiviteterne er gennemført og løbende evalueret i , og projektets resultater blev i april 2012 præsenteret i en evalueringsrapport fra Dansk Sundhedsinstitut (nu KORA). Det er erfaringer, konklusioner og anbefalinger fra denne rapport, som vi her præsenterer i kort form til inspiration for aktører på alle planer i sundhedssektoren. Juni 2013 Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet forløbskoordination 3

4 Forløbskoordination: Løftestang for samarbejde på tværs Arbejdet med implementering af forløbskoordination bidrager til et tættere og bedre samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis, hvis det gribes rigtigt an. Men etablering af forløbskoordination handler om andet og mere end det at ansætte en dedikeret koordinator på en sygehusafdeling eller i en kommune. Velfungerende forløbskoordination er et produkt af bl.a. gode relationer og gensidig tillid, fælles rammer, kommunikation, teknologi og lokal, relevant støtte til patienter med særlige behov. Faktorer i velfungerende og effektiv forløbskoordination: Relationer der understøtter sammenhæng Tilstedeværelse af: Fælles mål Fælles viden Tillid og respekt Kontakten mellem ansvarlige fagpersoner er blevet bedre og lettere. Forløbskoordinatoren har fungeret som brobygger mellem organisationerne. 4 Ledende overlæge, sygehus Faglig koordinering og kommunikation Tilstedeværelse af relevante indsatser og aftaler for forløb Teknologi der binder koordination og kommunikation sammen DSI s rapport, april Forløbskoordination Redskaber og mulighed for identifikation af relevante patienter Mulighed for støtte og opfølgning Mulighed for at overlevere patienten til relevant part

5 KORA konkluderer: Forløbskoordination på kronikerområdet kan introduceres og organiseres, så funktionen også fungerer som løftestang for tværsektorielt samarbejde og implementering af forløbsprogrammerne. De involverede fagpersoner oplever, at arbejdet med forløbskoordination er relevant, og at det forbedrer muligheden for at tage hånd om sårbare patienter. Der er fortsat behov for at udvikle disse områder: Fælles it Fælles viden Gensidig respekt Målrettet kommunikation KORA ANBEFALER: Vær opmærksom på forholdet mellem forløbsudvikling og individuel koordination for sårbare patienter. Forløbskoordination eller forløbsudvikling? Forløbskoordination er et flertydigt begreb, som bruges forskelligt på både patient-, enheds- og organisationsniveau. Forløbskoordination kan være det at støtte og hjælpe en patient gennem et sygdomsforløb, men det kan også ses mere overordnet som en betegnelse for de tiltag, der samlet set skal til for at skabe sammenhæng i patientforløbene på tværs af sektorer og faglige specialer. Nogle koordinationsopgaver skal løses på ledelsesniveau (forløbsledelse og forløbsudvikling), mens andre koordinationsopgaver løses bedst på driftsniveau (patientrettet forløbskoordination). Skelnen mellem begreberne er vigtig, da løsningen af opgaverne sker på forskellige niveauer af organisationen og kræver forskellige metoder, kompetencer og ledelsesmæssige beføjelser. forløbskoordination 5

6 FORLØBSLEDELSE: Opbakning fra ledelsen har afgørende betydning Ledelsens involvering betyder kortere afstand mellem initiativ og endelig beslutning Fundamentet skal være i orden og aftalerne på plads, inden en forløbskoordinator ansættes. Og det er de ansvarlige ledere i kommunen og på sygehuset, som skal tage sig af det. Involvering af relevante ledere og nøglepersoner i alle sektorer har afgørende betydning for udviklingsarbejdet. Ledernes involvering er vejen til beslutningsdygtige projektgrupper og garanterer, at der er overensstemmelse mellem lokale aktiviteter og intentionerne i de overordnede, regionale forløbsprogrammer. I indkøringsfasen fremmer et tæt samarbejde mellem ledere og forløbskoordinatorer det gode forløb. Ledelsen skal forpligte sig, bakke op og tage del i projektet. Toppen skal vide, hvad der foregår, så der er fortsat opbakning og overensstemmelse mellem det, der sker på gulvet, og det, der besluttes på højere plan. Et tæt samarbejde mellem ledelserne på tværs af sektorer er vigtigt for at sikre de nødvendige aftaler og rammer og det giver de lokale forløbskoordinatorer oplevelse af opbakning og bedre muligheder for at handle, både i udviklingsfasen og i den daglige drift. Er der en læge til stede? Det er erfaringen, at udviklingsarbejdet på sygehusafdelinger fungerer bedst, når en dedikeret, medansvarlig overlæge bakker op om initiativet. Modsat er der risiko for, at det ikke rigtig rykker i afdelingen. 6

7 KORA anbefaler: Lokalt: Reel ledelsesmæssig forankring bør altid sikres ved arbejde med forløbskoordination. Centralt: Fælles regionale vejledninger og principper vil være med til at sikre ensartet udvikling, når forløbsprogrammer og forløbskoordination skal indføres. Vi er blevet enige om, hvordan vi vil samarbejde om at give borgerne det bedst mulige forløb i fællesskab. Det er et godt resultat, for vi havde konkurrerende tilbud på en eller anden måde. Sundhedschef, kommune forløbskoordination 7

8 Team er bedre end enkeltpersoner Patientrettet forløbskoordination fungerer bedst i teamstruktur I opstartsfasen for den nye koordinatorfunktion kan en dedikeret forløbskoordinator gøre underværker med sit personlige engagement. Men så snart koordinatorfunktionen har fundet sin form og sit rette niveau, bør koordinationsopgaverne forankres i et team, der er integreret i den daglige drift. Team til forløbskoordination må ikke være større, end at patienterne oplever en tryg personkontinuitet. På den anden side må teamet være stort nok til at undgå sårbarhed ved afhængighed af enkeltpersoner. Team à tre-fire personer har vist sig at fungere i hjerterehabilitering. De samme principper kan adopteres i kommunale enheder, som spiller en central rolle i kronikerindsatsen f.eks. hjemmesygepleje, genoptræningscentre og patientuddannelse. Teamets fordele Organisering i team har en række fordele frem for en personbåren og specialiseret koordinatorfunktion: Bedre mulighed for at sikre personkontinuitet. Robusthed over for personaleudskiftning, sygdom, ferie etc. Arbejdet med koordination, stratificering, støtte og overlevering kan indlejres som faste driftsrutiner. 8

9 KORA anbefaler: Sygehusets opgaver med forløbskoordination bør defineres med udgangspunkt i funktioner og teams frem for individuelle specialister. Det bør gøres mere tydeligt, hvor patienter med behov for kommunal støtte og indsats kan vises hen, og hvordan viden om disse patienter bedst overleveres. Et snævert ansvarsområde Sygehusets forløbskoordinator arbejder med en afgrænset del af patientforløbet. Handlemulighederne er begrænset til diagnosespecifikke problemstillinger, psykisk støtte, understøttelse af patientens egenomsorg og overlevering til næste part i behandlingsforløbet. Patienter med f.eks. sociale eller økonomiske problemstillinger kan ikke forvente hjælp til disse grundlæggende problemer fra sygehusansatte forløbskoordinatorer på kronikerområdet. Derfor er det social- og sundhedsfaglige samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis vigtigt. Og det er vigtigt, at den sygehusansatte koordinator kan aflevere sin viden om sårbare patienter med særlige udfordringer til kompetente aktører i primærsektoren. Der skal være personer på alle sider af sektorgrænserne, der kan gribe patienterne. forløbskoordination 9

10 Lær dine samarbejdspartnere at kende Fælles læring giver godt udgangspunkt for samarbejde på tværs af sektorerne Gode relationer har afgørende betydning for det forløbsorienterede samarbejde. Robuste netværk af fagpersoner og ledere opstår i kølvandet af samarbejdet på tværs af sektorerne omkring forløbskoordination. Det fælles arbejde omkring forløbskoordination og forløbsudvikling nedbryder barrierer mellem sektorer og fagfolk, så både formelle og uformelle samarbejdsrelationer bliver bedre i det lokale kronikersamarbejde. I starten var projektet præget af mistillid. Nu er det helt klart præget af tillid. Projektet har gjort, at vi har nået frem til en fælles forståelse af, hvordan vi kan skrue paletten af tilbud sammen på en fleksibel måde til fordel for patienterne. Overlæge, sygehus Indhent eventuelt ekstern bistand Hvis der ikke allerede er et godt samarbejdsforhold mellem parterne, kan det være en fordel at indhente ekstern bistand til proceshjælp og mødefacilitering, når forventninger skal afstemmes mod et fælles mål. 10

11 KORA anbefaler: Fælles skolebænk En tilpasset udgave af konceptet FÆLLES SKOLEBÆNK kan være med til at understøtte implementering af forløbsprogrammer. Den modificerede udgave af undervisningsprogrammet skal målrettes ledere og nøglepersoner på kronikerområdet. Indholdet i undervisningen skal i denne forbindelse have fokus på: Relationsopbygning Indføring i forløbsprogrammernes principper Måder at skabe lokal forløbsledelse, der tager ansvar for forløbsprogrammernes implementering. Vi har fået nogle lidt mere uformelle kommunikationskanaler og et kendskab til hinanden, der gør, at det hele kører lidt nemmere. Og der er skabt en gensidig vilje til at samarbejde, som er et løft. Chef for hjemmesygeplejen, kommune forløbskoordination 11

12 Stratificering i Syddanmark Alle patientforløb skal koordineres, men ikke alle patienter har brug for forløbskoordination. Patienter med særlige behov for støtte skal identificeres og ydes den nødvendige støtte til at gennemføre og fastholde effekten af behandling og rehablilitering. Støtte og koordination i kommunalt regi er relevant for patienter med ringe egenomsorgsevne. Forløbskoordination i sygehusregi er relevant ved svær eller kompleks sygdom og særligt relevant, hvis patienten også har ringe egenomsorgsevne. Stratificering er vejen til at identificere patienter med særlige behov. I projektet har det været en udfordring, at der ikke fandtes fælles, anerkendte metoder til vurdering af egenomsorgsevnen. Disse metoder og værktøjer er nu på vej. Erfaringer fra projektdeltagerne Stratificering og systematisk opfølgning opleves som et væsentligt kvalitetsløft i forhold til tidligere. Stratificeringsarbejdet volder problemer. Eksempelvis er vurdering af egenomsorgsevne ved brug af lokalt udviklede redskaber ikke altid konsistent på tværs af teamet. Det skaber tvivl om, hvorvidt opgaven løftes korrekt. Det har været en øjenåbner for, hvor meget kommunerne godt kan i forhold til at understøtte arbejdet med livsstilsændring for de patienter, vi har svært ved at håndtere og som ikke passer ind i sygehusets undervisningstilbud. praktiserende læge 12

13 KORA anbefaler: Der bør udvikles konkrete metoder og værktøjer, der understøtter stratificering. Disse metoder og værktøjer bør valideres, evalueres og indtænkes i en systematisk implementeringsplan. I Region Syddanmark skal stratificeringen både bruges som rettesnor for hvilken sektor, der har det primære behandlingsansvar, og til at vurdere patientens behov for en særlig indsats. Disse væsensforskellige opgaver kræver redskaber og vejledninger tilpasset konteksten og formålet med stratificeringen. Stratificeringsfirkanten I Region Syddanmark stratificeres efter både sygdommens sværhedsgrad og patientens egensomsorgsevne. Patientens egenomsrogsevne Ringe God Sygdommens sværhedsgrad/ kompleksitet Let/enkel Svær/kompleks PROJEKTLEDER, KORA forløbskoordination 13

14 Øget respekt og bedre samarbejde I projektperioden oplevede de involverede fagpersoner, at arbejdet med forløbskoordination var relevant, og at det forbedrede muligheden for at tage hånd om sårbare patienter. Projektet har i følge deltagerne givet: Lettere kontakt Bedre dialog Mere samarbejde på tværs af sektorer Mere sammenhængende rehabiliteringsforløb Bedre koordination af patientuddannelsestilbud Bedre sammenhæng Mere koordination af forløb Reel stratificering Øget fokus på svage patienter og borgere 14 Øget faglighed Mere tilfredse borgere og patienter Ny og mere viden om patienter Mere respekt for andres faglighed Større indblik Bedre kendskab til hinanden på tværs af sektorer

15 udgiver: Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, Region Syddanmark kontakt: Specialkonsulent Janne Horsbøl tlf tekst: Journalist Lisbet Rasmussen og Specialkonsulent Janne Horsbøl foto: Jakob Fynsk Colourbox juni 2013 Oplag: 500 stk. Indholdet i dette hæfte bygger på rapporten Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom, april 2012, ved senior projektleder Martin Sandberg Buch, Dansk Sundhedsinstitut, nu Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, KORA. Design og layout: Grafisk Service, Region Syddanmark Trykkeri: Rosendahls forløbskoordination 15

16 Region Syddanmark Damhaven Vejle regionsyddanmark.dk Grafisk Service, Region Syddanmark En forstærket indsats HVIS DU VIL VIDE MERE Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bevilgede 84 mio. kr til en forstærket indsats overfor kronisk sygdom i Region Syddanmark i Midlerne er udmøntet i 39 projekter med det formål at forbedre indsatsen på kronikerområdet og at skabe bedre sammenhæng i patientforløbene på tværs af sundhedsvæsenet. Heriblandt er rammeprojektet Udvikling af modeller for forløbskoordination, der rummer fire delprojekter. Læs mere om indsatsen på eller kontakt Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet på mail: ask@rsyd.dk Dette hæfte opsummerer udvalgte konklusioner og anbefalinger fra projektet Udvikling af modeller for forløbskoordination og nævner blot en brøkdel af de mange erfaringer, som er gjort på baggrund af projektet. Du kan læse mere i den fulde evalueringsrapport Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom. Her er indhold af relevans for alle, der arbejder med kronikerområdet, uanset sektor og profession. Rapporten findes på forløbskoordination Papirversion kan rekvireres via ask@rsyd.dk