Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Rebild Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnummer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom Underprojekter: 1. Rehabiliteringstilbud for kronikere 2. Forløbskoordination Følg hjem Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedschef Anne Marie Holm Center Sundhed amho@rebild.dk Tlf.: Mobil: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 11. marts

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Indsatserne i projektet Den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom skal ses i tæt sammenhæng med Sundhedsaftalerne mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner. Formålet med Sundhedsaftalerne er at sikre den bedst mulige opgaveløsning mellem sektorerne. Der i sundhedslovens (herunder BEK nr. 414 af 5/5 2006) fastlagt rammer for indgåelse af sundhedsaftaler på en række områder. Sundhedsaftalerne skaber således rammer for samordning og sammenhæng i patientforløb, der involverer både region og kommuner. Indsatserne i dette projekt understøtter og bidrager i udmøntningen af sundhedsaftaler Rebild Kommune har indgået. Dette gælder særligt i forhold til to af de obligatoriske indsatsområder i Sundhedsaftalerne 2010, nemlig indlæggelse og udskrivningsforløb samt forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 1. Ligeledes ses indsatsen i projektspor II rehabiliteringsforløb for kronikere som direkte forbundet med udmøntningen af de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for hhv. diabetes, hjerte- /kar sygdomme og KOL. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indgår som en del af Den nordjyske kronikermodel 2. Der er under Den nordjyske kronikerenhed etableret faglige følgegrupper på hvert af de diagnoseområder, der er indgået aftaler for. I disse faglige følgegrupper har der gennem projektperioden været en kontinuer drøftelse af den faglige indsats for kronisk syge, der har bidraget til en kvalitetssikring af indsatsen, der har i dette regi ligeledes været drøftelser omkring en sikring af fremdrift i forhold til udviklingen af den elektroniske snitflade mellem aktørerne i det nordjyske sundhedsvæsen. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning De i projektbeskrivelsen overordnede mål/formål er:

3 1. Rehabiliteringsforløb for kronikere Bevidstgøre patienten om egenomsorg og motivere til øget livskvalitet Øge patientens fysiske aktivitetsniveau og derved forbedre fysisk formåen, kræfter til socialt samvær og eventuelt arbejdsliv 2. Forløbskoordination At skabe overblik og sammenhæng i forbindelse med komplekse patientforløb fra sekundær sektor til primær sektor, nærmere bestemt ved ansættelse af forløbskoordinator At påbegynde udviklingen af og sikre en intensiv rehabiliteringsindsats, der vedligeholdes og følges op så tæt på borgerens hjemlige omgivelser som muligt Målgrupperne for indsats: 1. Målgruppen for rehabiliteringsforløb for kronikere er: Patienter med middelsvær (niveau 2 stabil) sygdomsforløb, i stabil periode indenfor: o KOL o Hjerte/Kar o Diabetes type 2. Borgere med let til moderate (niveau 1) sygdomsforløb indenfor o KOL o Hjerte/Kar o Diabetes type 2. Patienten må ikke lide af svære konkurrerende lidelser. Patienten skal kunne transportere sig selv og være i stand til at deltage i rehabiliteringsforløbet. 2. Målgruppen for en forløbskoordinationsindsats er: Sårbare borgere som pga. personlige, social eller etniske forhold ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling og relevant adfærdsændring. Borgere, som har konkurrerende kroniske lidelser. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektspor I: Rehabiliteringsforløb for kronikere Rehabiliteringsforløb for kronikere er skabt med baggrund i Sundhedsstyrelsens s generiske model for forløbsprogrammer (2008) 3. Indsatsen er defineret og reguleret gennem de principper for organisering af indsatsen, som er defineret i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for hhv. KOL, hjerte-/kar og diabetes. Heri er 3 3

4 den kommunale kerneopgave defineret til generel, almen rehabilitering (modsat sekundær sektor, der varetager den specialiserede sygdomsspecifikke rehabiliteringsindsats) I nedenstående figur er illustreret den indsats, der gives ved rehabiliteringsforløb for kronikere i Rebild Kommune. Figur: Flowdiagram for kronikerrehabilitering (2013) Målgruppe: KOL Hjerte-/kar Diabetes type 2 i henhold til sundhedsaf talen Henvisnings -muligheder Henvisning fra egen læge Eller GOP Rehabiliteringsforløbet 10 uger Udslusning til lokale træningsmuligheder el. aktiviteter. Indledende samtale Træning 16 gange o Individuelt træningsprogram 10 gange a 1 times varighed. o Naturtræning 6 gange af 90 minutters varighed. Undervisning o Sygeplejerske (sygdom, medicin, individuelle mål, lær at leve med..) o Fysioterapeut (træningslære, træningsdagbog o Diætist (diætprincipper, indkøbsguide) Evaluering Ved opstart, afslutning samt ved 1 års opfølgning Kondital, gangtest og SF36 selvvurderet Elektronisk kommunikation til egen læge fast ved opstart og afslutning eller efter Projektspor II: Forløbskoordination Følg hjem Indsatsen i forløbskoordination - følg hjem er baseret på at sikre en bedre sammenhæng og koordinering i overgangen fra sekundær til primær sektor samt understøtte og hjælpe borgeren ud fra en rehabiliterende tankegang i den første tid i eget hjem. Udgangspunktet for indsatsen har været, at kommunal Myndighed har haft et særligt fokus på komplicerede patientforløb ved besked fra sygehus om indlæggelse af kommunens borgere. Når Myndighed har vurderet en indlagt borger til at falde indenfor målgruppen for indsatsen forløbskoordination - følg hjem har de kontaktet forløbskoordinator. Forløbskoordinator har etableret kontakten til borgeren så tidligt i forløbet som muligt, gerne allerede under indlæggelsesforløbet mhp. at sikre borgeren den bedste overgang mellem sekundær 4

5 og primær sektor tilbage i eget hjem og sikre der etableres og fastholdes en rehabiliterende indsats for borgeren. Underinitiativer IT & digitalisering samt kompetenceudvikling vedr. træning i naturen Der har i projektet Den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom gennemført to underinitiativer. Henholdsvis en indsats vedr. IT og digitalisering om elektronisk dokumentudveksling mellem Rebild Kommune og tværsektorielle samarbejdsparter samt en kompetenceudviklingsindsats i forhold til træning i naturen efter konceptet Move n Nature. I Move n Nature er der fokus på inspiration, viden og introduktion til brug af naturen i genoptrænings- og rehabiliteringsforløb, herunder overførselsværdi til borgerens hverdag. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 4 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 5 og patientoplevede erfaringer Projektspor I: Rehabiliteringsforløb for kronikere Formålet med projektspor I - Rehabiliteringsforløb for kronikere var at udvikle et tværfagligt koncept med rehabilitering af kronikere (KOL, hjerte-/kar og diabetes) med individuelt træningsprogram (i træningscenter og i naturen), sygdomsspecifik undervisning, kostvejledning og rygestoptilbud. Projektet vurderes at leve op til formålet/målsætningen. Der er gennemført 9 hold á 18 deltagere over de 3 år projektperioden har strakt sig over. Målsætning for projektet var at gennemføre forløb for 24 borgere pr. år. Den sundhedsmæssigt forventede effekt af indsatsen var defineret til at borgerne skulle opnå og opleve Øget egenomsorg og handlekompetence Øget funktionsniveau Der er gennem rehabiliteringsforløbenes afholdelse gennemført test vedr. fysisk formåen (gangtest (Shuttle walk test 6 ) og konditest på cykel (Borg skala 15 7 )) og selvvurderet helbred (SF 36) 8 for at sikre dokumentation til vurdering af borgernes funktionsniveau før og efter den rehabiliterende indsats. Resultaterne af de gennemførte test kan ses og gennemgås i det nedenstående. 4 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 5 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 6 Shuttle walk test (SWT) anvendes til at vurdere maksimal arbejdskapacitet og udholdenhed, og også ved planlægning af træningsintensitet under gang 7 Borg Skala 15 er bygget op om, at personen, som skal testes kører på en gradvist højere belastning indtil vedkommende vurderer arbejdet til at være "Anstrengende" (15 på Borg-skalaen). Ud fra den belastning, der blev nået anslås konditallet. 8 SF36 er et spørgeskema, der anvendes til at evaluere personers generelle helbredsstatus. Der kan pba. SF36 konstrueres et generisk mål for helbredsstatus. 5

6 Der er gennem ført SF36 test for alle borgere, der har gennemført kronikerrehabiliteringsforløb. I nedenstående graf illustreres borgernes selvvurderede helbred for henholdsvis opstart og afslutning i rehabiliteringsforløb, samt sammenholdt med normdata for den danske befolkning i aldersgruppen år. Det er valgt at anvende normdata for aldersgruppen som sammenligningsgrundlag for målgruppen i det, at majoriteten de borgere, som er blevet tilbudt kroniker rehabilitering i Rebild Kommune er en del denne aldersgruppe. Helbredsprofil SF Fysisk funktion Begrænsninger - fysisk betinget Fysisk smerte Alment helbred Energi Social funktion Begrænsninger - psykisk betinget Psykisk velbefindende Start Slut Danske normdata år Som udgangspunkt ses det som forventeligt - af grafen, at det generelle selvvurderede helbred blandt Rebild Kommunes kronisk syge borgere ved opstarten er dårligere end for normdataene. Fra opstart til afslutningen af rehabiliteringsforløbende har hele målgruppen vurderet et bedre funktionsniveau for samtlige adspurgte parametre. Der ses særligt en positiv udvikling i forhold til, at der opleves færre begrænsninger både psykisk og fysisk, ligesom at målgruppens vurdering af deres sociale funktion er svarende til normdataene for den danske befolkning. Dette er ligeledes illustreret i nedenstående. Ændringer i alment helbred 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Meget dårligere nu end for ét år siden Noget dårligere nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget bedre nu end for ét år siden Meget bedre nu end for ét år siden Start Slut 6

7 Samlet vurderes det på baggrund af resultaterne fra SF 36, at målgruppens egen vurdering af deres helbred er blevet bedre af at deltage i rehabiliteringsforløb for kronikere. De oplever et bedre funktionsniveau, færre begrænsninger, bedre social funktion og et bedre psykisk velbefindende. Det vurderes, at et generelt bedre alment helbred bidrager til at målgruppens muligheder for egenomsorg og øget handlekompetence styrkes. Der er i rehabiliteringsforløbene ligeledes foretaget fysiske test, i form af gangtest (Shuttle walk test) og konditest på cykel (Borg Skala 15). Testene er udført med baggrund i en faglig vurdering af borgerens funktionsniveau ved start i rehabiliteringsforløbet i reglen er gangtest anvendt i forhold til borgere med KOL, mens konditest er anvendt i borgerforløb vedr. hjerte-/kar og diabetes. Resultaterne af de fysiske test gennemgås kort nedenfor. Der er registreret data for de borgerforløb, hvor der foreligger start- og slutregistreringer. Datagrundlaget vurderes at have en størrelse, hvor resultaterne skal læses med en vis forsigtighed, da det ikke udgør en størrelse, der kan betragtes som statistisk validt. Dog regnes nedenstående konklusioner som klare indikatorer for den betydning rehabiliteringsforløbene kan siges at have for målgruppens funktionsevne. Gangtest Antal borgere Lav Middel Høj Start Slut Resultater af gangtest viser, at den samlede andel, der befinder sig i kategorierne for et lavt til middel udholdenhedsresultat ved start udgør 67 pct.. Ved slut var denne andel faldet til 47 pct. Modsat har andelen der scorede højt i testen udviklet sig positivt, fra at udgøre 33 pct. ved start og 53 pct. ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet. Dette vurderes som en indikator på, at deltagelse i rehabiliteringsforløbene har bidraget til et generelt bedre funktionsniveau for målgruppen. I nedenstående ses ligeledes den positive udvikling, der har været i resultaterne af gangtesten fra start tilslut. Der har for langt den overvejende andel af populationen været en positiv ændring, for den enkelte borger, i hastigheden af den gennemførte gangtest. 7

8 Udvikling i gangtest km/h 3 Slut Start Person ID nummer I nedenstående illustreres ændringen i konditallet for de enkelte borgere. Resultaterne af konditallene viser, som resultaterne af gangtesten, overvejende en positivt udvikling for de borgere, som har gennemført kroniker rehabiliteringsforløb. Dog er udviklingen ikke så entydig som for gangtesten. Udvikling i Kondital Kondital Slut Start Person ID nummer Slutteligt kan det siges, at resultaterne af hhv. SF36, gangtest og kondital tydeligt indikerer, at der for de borgere, som har gennemført kroniker rehabiliteringsforløb, har været en positiv udvikling i 8

9 både deres fysiske funktionsniveau samt vurderingen af deres almene helbred (herunder psykisk velbefindende og social funktion), der tilsammen vurderes at have en positiv betydning for borgernes livskvalitet, herunder disses muligheder for at yde egenomsorg. Resultaterne af testene skal dog læses med det forbehold, at der ikke er renset for andre forhold og påvirkninger for de enkelte borgere, der kan have bidraget til den skitserede positive udvikling. Projektspor II: Forløbskoordination Følg hjem Formålet med Forløbskoordinationen Følg hjem var at sikre en god overgang mellem sektorer og en relevant rehabiliteringsindsats for borgerne i eget hjem ved komplicerede patientforløb. Dette skulle konkret gøres gennem: Lette overgangene fra sygehus til hjemkommune Etablere kontakt til Sundhedsklinikkens sygeplejefaglige ydelser Sikre igangsætning af hjemmeplejens ydelser Sikre igangsætning af relevant rehabiliteringstilbud Forløbskoordination Følg hjem indsatsen har i projektperioden været anvendt i 24 patient- /borgerforløb. Det vurderes at projektet har levet om til målsætningerne for projektsporet, om end der i de konkrete borgerforløb har vist sig, at være mest fokus på den interne koordinering af indsatsen i kommunen frem for koordineringen mellem sektorer ligesom rekruttering af borgere til projektsporet har været mindre end antaget ved opstart. Forklaring heraf fremgår nedenfor, samt i besvarelsen af spørgsmål 5. Overgangen mellem sektorer Som beskrevet er de enkelte patientforløb blevet spottet i Rebild Kommunes Myndighed, og der er herfra blevet initieret en indsats gennem kontakt med forløbskoordinatoren. Det har i de konkrete borgerforløb vist sig, at Myndigheds rolle som særligt opsøgende har været betinget, af hvornår de får adgang til oplysningerne om indlagte borgere fra Rebild Kommune på regionens sygehuse. I praksis får Myndighed i kommunen besked om kendte borgeres indlæggelse gennem Edifact (elektronisk kommunikation) når dette registres fra sygehusene mens de ved ukendte borgere først får oplysning i det tilfælde der rettes henvendelse til kommunen for hjælp. Det betyder at Myndighed først får kendskab til patientforløbene sent i borgerens forløb og ofte først ved eller efter selve udskrivelsen hvilket har besværliggjort implementeringen i forhold til målsætningen om at sikre overgangen mellem sektorer for nogle af de patientforløb, som har været omfattet af forløbskoordinationen. Det har i de tilfælde, hvor indsatsen er blevet initieret tidligt i forløbet været meget gode resultater af indsatsen. Dette har bevirket, at der i Rebild Kommune er sat yderligere fokus på at sikre overgangene mellem sektorer tidligt i patientforløbet. Derfor er der, som supplement til projektindsatsen om Forløbskoordination - Følg hjem etableret en udskrivningskoordination, der skal styrke den tidlige kommunale indsats og tværsektorielle samarbejde under patientforløbet. Dette beskrives nærmere under spørgsmål 5 og 6. Relevant rehabiliteringstilbud I forhold til den del af projektet, der har været rettet mod forløbskoordination internt I Rebild Kommune har der været gode resultater. Der er for alle forløb sikret en tværfaglig koordinering mellem relevante aktører, der har bidraget til 9

10 et mere fleksibelt og smidigt forløb for borgerne, samt en koordinering af de indsatser, der er igangsat omkring borgeren (eksempelvis pleje-, sygeplejefaglige ydelser, genoptræning og sagsforløb på arbejdsmarkedsområdet). Dette ses som særligt værdifuldt i det, at der for hovedparten af forløbene har været tale om ressourcesvage borgere med flere parallelle problemstillinger ud over sygdomssituationen typisk af social og psykisk karakter. Forløbskoordinatoren har støttet og hjulpet borgerne, sådan at borgerne har oplevet en tryghed og haft mulighed for at rehabilitere sig. Af konkrete eksempler på indsatser under forløbskoordinationen er taget udgangspunkt i cases af patientforløb som har været omfattet af forløbskoordinationen nedenfor præsenteres to cases til illustration. Disse er anonymiseret. Case 1 Mand, 74 år Målgruppe: M er socialt ressourcesvag (har intet netværk og har levet længere periode som eneboer) og senhjerneskadet som følge af apopleksi Diagnose: Brækket lårben Henvist fra: Henvendelse fra sygehus under borgers indlæggelsesforløb M har efter sit lårbensbrud ikke mulighed for at vende tilbage til eget hjem ved udskrivelsen. Forløbskoordinator har en særlig rolle i forhold til at sikre M støtte, hjælp og tryghed under afklarings- og etableringsfase i ny bolig. Forløbskoordinator sikrer herunder initering af indsatser og koordinering i forhold til Social netværksdannelse (Tilknytning til besøgsvensordning) Tilknytning af sagsbehandler med henblik på afklaring af økonomi Tildeling af ny bolig Etablering af hjemmeplejeydelser Kontakt og vidensdeling med almen praksis Case 2 M, 60 år Målgruppe: M vurderes som sårbar borger, der ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling og relevant adfærdsændring. Diagnose: Sen hjerneskadet. Apopleksi tidligere (2001), med kognitive skader (frontallapperne) Henvist fra: Kontakt fra kommunens myndighedsafdeling ved udskrivelse Forløbskoordinator kobles på ved udskrivelsen, da M vurderes, fra sygehus og Myndighed i kommunen, til at have behov for struktur og opfølgning i sin hverdag. Forløbskoordinator sikrer herunder initering af indsatser og koordinering i forhold til Fællesmøde mellem relevant sygehus og kommunalt personale med henblik på vidensdeling og planlægning af Ms forløb efter udskrivelsen Etablering af hjemmesygepleje til medicinadministration Kontakt til Taleinstituttet mhp. revurdering Hjælp til hjemmetræning gennem kommunal terapeut Lægeskift som følge af geografi Kontakt til almen praksis og sygehus ved afklaring søvnapnø og tildeling af nyt behandlingsapparatur Koordinering plejeindsatsen i eget hjem OBS depressions- og misbrugsproblematikker 10

11 Det vurderes samlet, at Forløbskoordinationen Følg hjem har en meget positiv effekt for de enkelte borgeres forløb. Særligt de borgere, hvor et kompliceret sygdomsforløb ligeledes følges af komplekse sociale problematikker. Det vurderes at borgerne oplever stor hjælp og større tryghed, at der sikres en tidlig rehabiliteringsindsats med udgangspunkt i borgerens eget hjem ligesom der er sikret tidlig initiering af kommunale indsatser og koordinering mellem disse. Ligeledes er to underinitiativer blevet gennemført i projektperioden; henholdsvis indsats vedr. IT og digitalisering om elektronisk dokumentudveksling samt kompetenceudviklingsindsats i forhold til træning i naturen, efter konceptet Move n Nature. Begge indsatser er gennemført efter de fastsatte målsætninger for disse. I forhold til underinitiativet vedr. IT og digitalisering om elektronisk dokumentudveksling er der i dag sikret anvendelse af elektronisk henvisning til vores rehabiliteringsforløb (jf. projektspor II) fra sygehus og almen praksis. Herudover gives der start og slutstatus til almen praksis qua Edifact. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I nedenstående gennemgås et uddrag af relevante, konkrete resultater og erfaringer gennem projektperioden, for hvert af projektsporene og samlet, der har haft betydning i forhold til at nå projektbeskrivelsens målsætninger, og herunder til forklaring af eventuelle afvigelser. Projektspor 1 Rehabiliteringsforløb for kronikere Rekruttering til rehabiliteringsforløb Under projektperioden har 162 borgere deltaget i rehabiliteringsforløb ved Rebild Kommune. De borgere, der er blevet tilbudt et rehabiliteringsforløb ved Rebild Kommune er blevet henvist gennem almen praksis (herunder qua kommunens praksiskonsulent) eller fra sygehus. Der har under hele projektforløbet været fokus på at synliggøre og skabe opmærksomhed om kommunens kronikererehabaliteringsforløb (bl.a. ved sundhed.dk og nordjysksundhed.dk, på kontaktudvalgsmøder, ved kommunalt-lægelige udvalgsmøder og i regi af den faglige fora i den nordjyske kronikerenhed). En erfaring gennem projektperioden har været, at det har taget tid, at skabe synlighed og en kultur hos almen praksis og sygehusene i forhold til at henvise borgere til kommunens rehabiliteringsforløb. Det er dog en proces, der udvikler sig positivt hvilket også kan ses i et stigende antal afholdte rehabiliteringsforløb pr. år (målsætningen i forhold til borgere, der deltager pr. år er også nået). Der er kontinuert fokus på at fortsætte udviklingen. Udvidelse af konceptet til at omfatte diagnosegrupperne osteoporose samt muskel-skeletlidelser I projektbeskrivelsen var det overvejet om konceptmodellen for rehabiliteringsforløb skulle udvikles til at omfatte diagnosegrupperne osteoporose samt muskel-skeletlidelser. Givet projektetsporets positive resultater er der basis for at udvikle konceptet generelt. Der er i forhold til muskel-skeletlidelser været et længere afklaringsforløb tværsektorielt om planlægning af indsatsen for de nævnte diagnosegrupper, hvorfor der for nuværende ikke er taget skridt mod en udvidelse af konceptet. Der er enighed om indholdet for aftalen vedr. osteoporose, men det blev på møde d. 10. august 2010 i Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler, Region Nordjylland, besluttet at udskyde implementeringen heraf på ubestemt tid

12 Rebild Kommune har politisk godkendt en tilslutningsaftale vedr. Muskel-skeletlidelser (indsatsområdet for aftalen er begrænset til lænde-rygsmerter) d. 12. marts 2013 og vil fremadrettet planlægge implementering heraf. Projektspor 2 Forløbskoordination Følg hjem Opsporing og tidlig indsats Da Myndighed i kommunen i praksis først får besked om kendte borgeres indlæggelse når dette registres fra sygehusene og ved ukendte borgere først når der rettes henvendelse til kommunen for hjælp betyder det, at Myndighed ofte får kendskab til patientforløbene sent i borgerens forløb. Det har i flere tilfælde medført, at det har vanskeligt at sikre den tidlige kommunale opsporing og indsats i overgangen mellem sektorer. Dette har været en vigtig erfaring gennem projektperioden, der konkret har betydet, at der fra medio 2012 er oprettet en selvstændig udskrivningskoordinator funktion, hvor en sygeplejerske med myndighedserfaring, har varetaget en opsøgende indsats gennem tæt opfølgning og opsporing af indlagte borgere fra Rebild Kommune på regionens sygehuse. Udskrivningskoordinationen er rettet mod den tidlige indsats under indlæggelsesforløbet og overgangen mellem sektorer. Forløbskoordinationen Følg hjem har spillet sammen med udskrivningskoordinationen (og vil også gøre det fremadrettet), og kan særligt bidrage i forhold til fortsat koordinering og fastholdelse af en intensiv rehabiliteringsindsats. Dokumentation og registrering Der er ved forløbskoordinationen sikret registrering af henvendelser og forløb i CAREomsorgssystem. Der har i forhold til dokumentationsdelen af denne indsats været problemer gennem forløbet i forhold til optimal registrerings- og dokumentationspraksis og -kultur, bl.a. i forhold til start- og slutmål, hvilket også påvirker mulighederne for at evaluere på indsatsen kvantitativt. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Pr. 1. januar 2013 er begge projektspor overgået til driftsopgaver, sådan at indsatserne foresættes i en permanent form i Rebild Kommune. Projektspor I Rehabiliteringsforløb for kronikere Rehabiliteringsforløb fortsætter som beskrevet i flowdiagrammet for kronikerrehabilitering (jf. ovenfor ved spørgsmål 3). Holdantal pr. år er øget gennem projektperioden og er i fortsat vækst. Der forventes afholdt 4 hold i Projektspor II - Forløbskoordination - Følg hjem Forløbskoordinationen - følg hjem vil også fremadrettet blive anvendt som indsats i Rebild Kommune. Indsatsen vil dog blive yderligere tilpasset i forhold til de erfaringer, der er gjort i projektperioden, samt de nye initiativer, der er etableret i kommunen særligt udskrivningskoordination. Indsatsen må ligeledes tilpasses i relation til de kommende initiativer, 12

13 der er under implementering i kommunen vedrørende den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Underinitiativer Den elektroniske dokumentudveksling der er sikret gennem projektperioden - med elektronisk henvisning til vores rehabiliteringsforløb (jf. projektspor II), dokumentation og informationsudveksling i forhold start og slutstatus mellem kommune og samarbejdsparter qua Edifact anvendes i den daglige drift og er udbredt til flere indsatser end de i projektet indeværende. Arbejdet med implementering af Edifact har desuden bidraget til udarbejdelse af kommunale samarbejdsaftaler med almen praksis omkring elektronisk kommunikation, der er i dag er gældende for praksis i Rebild Kommune. Underinitiativet kompetenceudviklingsindsats i forhold til træning i naturen anvendes i praksis under rehabiliteringsforløb for kronikere, hvor en delindsats er holdtræning i naturen med terapeut, der er uddannet i konceptet Move n Nature. Der er i forlængelse heraf i gang sat et nyt projekt om udvikling af en app-løsning, så der kan arbejdes med elektronisk kommunikation mellem terapeuter og borgere omkring træningsprincipperne i Move n Nature. Herigennem styrkes borgernes muligheder for selvtræning, men med støtte og observationer fra terapeut så den faglige kvalitet i træningen kan sikres. Dette koncept tænkes anvendt i en bredere indsats i Rebild Kommune første omgang forventeligt i forhold til borgere med KOL- og cancer-diagnoser. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er gennem hele projektperioden sikret formidling af de resultater og erfaringer, der er opnået som følge af indsatsen i de to projektspor (Rehabiliteringsforløb for kronikere og Forløbskoordination Følg hjem) både lokalt, kommunalt og regionalt. Lokalt har der været fokus på at udbrede viden om indsatsen internt i kommunen og tværsektorielt til almen praksis. Der har derfor løbende været: Orienteringer til det politiske niveau i kommunen Sundhedsudvalget Orienteringer på relevante personalemøder Orienteringer og drøftelser til det kommunalt-lægelige udvalg og på fællesmøder for det samlede lægelaug i Rebild Kommune Regionalt, herunder i forhold til de resterende kommuner i Nordjylland, har der løbende været drøftelser og orienteringer om indsatsen for kronikere i kommunen. Erfaringer og resultater af Rebild Kommunes indsats er formidlet ved Sygdomsspecifikke tværsektorielle og tværfaglige fora og følgegrupper Temadag for klinikpersonalet i almen praksis Studiebesøg fra andre kommuner i Rebild Kommune 13