SCOPA- AUT. 1. I den sidste måned, har du haft svært ved at synke, eller fejlsynket? Regelmæssigt

Transkript

1 SCOPA- AUT Med dette spørgeskema vil vi gerne undersøge i hvilken grad du indenfor den seneste måned har haft problemer med forskellige legems funktioner som f.eks. vandladning, eller usædvanlig svedtendens. Besvar spørgsmålene ved at sætte kryds i den boks som bedst afspejler din situation. Hvis du ønsker at ændre et svar, udstreg den forkerte boks og sæt kryds i den korrekte. Hvis du har indtaget medicin i den sidste måned i relation til et eller flere af de nævnte problemer, skal dit svar tage udgangspunkt i din situation imens du tog din medicin. Du kan anføre din medicin på den sidste side. 1. I den sidste måned, har du haft svært ved at synke, eller fejlsynket? 2. I den sidste måned, har du savlet i løbet af dagen? 3. I den sidste måned, har mad sat sig fast i halsen? 4. I den sidste måned, har du under et måltid haft fornemmelsen af at blive meget hurtigt mæt? 5. Forstoppelse forstås som afføring to gange eller mindre på en uge. I den sidste måned har du haft problemer med forstoppelse? 1

2 6. I den sidste måned, har du været nødt til at presse hårdt for at komme af med din afføring? 7. I den sidste måned, har du haft ufrivillig afføring? Spørgsmål 8-13 omhandler problemer med vandladning. Hvis du bruger et kateter kan du indikeret dette ved at sætte et kryds i boksen bruger kateter 8. I den sidste måned, har du haft problemer med at holde på vandet? 9. I den sidste måned, har du haft ufrivillig vandladning? 10. I den sidste måned, har du haft følelsen af at din blære ikke bliver helt tømt ved vandladning? 11. I den sidste måned, har du haft slap urinstråle? 12. I den sidste måned, har det været nødvendigt at til at tømme blæren inden for 2 timer fra sidste vandladning? 13. I den sidste måned, har du været oppe om natten for at lade vandet? 2

3 14. I den sidste måned, har du følt dig svimmel, haft problemer med at se ordentligt eller tænke klart når du har rejst dig op fra liggende eller siddende stilling? 15. I den sidste måned, har du haft tilfælde af svimmelhed når du har stået op i længere tid? 16. Er du besvimet indenfor de sidste 6 måneder? 17. I den sidste måned, har du haft kraftig sved produktion i løbet af dagen? 18. I den sidste måned, har du haft kraftig sved produktion i løbet af natten? 19. I den sidste måned, har dine øjne på noget tidspunkt været overfølsomme over for stærkt lys? 20. I den sidste måned, har du haft problemer med at tolerere kulde? 21. I den sidste måned, har du haft problemer med at tolerere varme? 3

4 De følgende spørgsmål omhandler seksualitet. Selvom vi er klar over at seksualitet er et meget intimt emne, vil vi alligevel gerne bede dig om at besvare disse spørgsmål. Vedrørende spørgsmålene omkring seksuel aktivitet, tænkes på alle former for seksuel aktivitet med en partner eller masturbation (selv- tilfredsstillelse). En ekstra svar mulighed er blevet tilføjet ved disse spørgsmål. Her kan du krydse af hvis den beskrevne situation ikke har været relevant for dig den sidste måned, f.eks. hvis du ikke har været seksuel aktiv. Spørgsmål 22 & 23 henvender sig specifikt til mænd og 24 & 25 specifikt til kvinder. De følgende 3 spørgsmål er kun til mænd 22. I den sidste måned, har du været impotent (ude af stand til at have eller opretholde rejsning)? 23. I den sidste måned, hvor ofte har du været ude af stand til at få udløsning? 23a. I den sidste måned, har du taget medicin for rejsnings problemer? (hvis ja, hvilken medicin) De følgende 2 spørgsmål er kun til kvinder 24. I den seneste måned, var din skede for tør under seksuel aktivitet? 25. I den seneste måned, har du haft problemer med at opnå orgasme? 4

5 De følgende spørgsmål besvares af alle Spørgsmålene nedenfor omhandler brug af medicin, receptpligtig eller ikke receptpligtig. Hvis du bruger medicin, angiv navnet på medicinen. 26. I den sidste måned, har du brugt medicin til følgende: a. Forstoppelse? b. Vandladnings problemer? c. Blodtryk? d. Andre symptomer (ikke relateret til Parkinsons sygdom) 5