Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e- mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Lolland Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Sammenhængende indsats for borgere med kroniske sygdomme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Gwen Tremmel gptr@lolland.dk Mobil Lolland Kommune, Ældre & Sundhed, Rehabiliteringsenheden Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg 1

2 Dato for udfyldelse af slutrapportering Marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31/12 Projektet er ikke afsluttet 2012 Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Overordnet formål At fremme og udvikle organisering og koordinering af den patientrettede indsats så vidt muligt ved opstilling og implementering af forløbsprogrammer - således at den foregår som en integreret del af kommunens samlede opgaveløsning, med udnyttelse af eksisterende ressourcer, på baggrund af den bedst tilgængelige evidens på området. At udvikle Lolland Kommunes samarbejde med kronisk syge borgere, region Sjælland, almen praksis, patientforeninger og frivillige foreninger ud fra en målsætning om at opnå en koordineret, sammenhængende, effektiv og vidensbaseret kronikerindsats. 2

3 Delmål Ansættelse af forløbskoordinator for den 3-årige indsats. At udarbejde en Kroniker-strategi for Lolland Kommune der afspejler et tæt samarbejde mellem kommunen, praktiserende læger og region Sjællands sygehuse. At Lolland Kommune så vidt muligt implementerer forløbsprogrammer til borgere med kroniske sygdomme og så vidt muligt inddrager Den Danske Kvalitets-model heri - i samarbejde med regionens sygehuse, praktiserende læger og patientforeninger. At Lolland Kommunes tilbud til borgere med kroniske lidelser er synlige for borgere og aktører. At samarbejdet med praktiserende læger og regionens sygehuse styrkes og fungerer. At samarbejdet med patientforeninger og Frivilligcentret Lolland styrkes. At Lolland Kommune er opsøgende med information og motivation til borgere med kroniske lidelser. At borgeren får den nødvendige viden og redskaber, så denne bliver bedre rustet til selvmonitorering og selvbehandling. At netværksdannelsen omkring borgere med kroniske lidelser styrkes. 2. Målgrupper. Borgere med følgende kroniske lidelser: Muskel- og skeletsygdomme, KOL, Hjerte-karsygdomme, Diabetes, Kræft samt Svær Overvægt. Relevante aktører i Lolland Kommune (Sundhedsfaglige, Myndighedsfunktionen, Beskæftigelse og Forsørgelse, Sundhedsudvalg, m.fl.) Aktører i Region Sjælland (Sundhedsfaglige, Ambulatorier, Team Sundhedsfremme og forebyggelse m.fl.) Praktiserende læger i Lolland Kommune. Patientorganisationer/interesseorganisationer. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Se venligst vedhæftede Kronikerstrategi og handleplan for Rehabiliteringsindsatsen i Lolland Kommune, som er udarbejdet i projektet/- perioden. Herudover kan nævnes at der har været: Fokus på samarbejdet med de praktiserende læger og nærmeste sygehuse (Oprettelse af et tværsektorielt samarbejdsfora, hvor formålet har været at styrke praktikken). Fokus på samarbejdet med nærmeste sygehuse Fokus på styrkelse af den sundhedsfaglige indsats for gruppen af kronikere internt i kommunen Fokus på kommunikation mellem alle involverede parter 3

4 Implementering af KOL-rehabilitering i efteråret 2011, og var ansvarlig for: o Arbejdsgrupper o Tovholder for udvikling af patientrettede tilbud o Udvikling af materiale og pjecer o IT- og synlighed (sundhed.dk, lolland.dk, KOALA, snitflader mv.) o Markedsføring til borgere, almen praksis, regionen og interne samarbejdspartnere o Evaluering og justering både på medarbejder- og borgerniveau o Kontakt til patientforeninger o Opfølgning ift. indsatserne o Henvisnings moduler og indsatser REF01 o Indkøb af materialer o Sikre kontakter vedr. undervisningsmaterialer (fx Kabi) o Oprettelse af selvtræningshold Opstart af Type 2-diabetes rehabilitering efteråret Opstart af Hjerterehabilitering foråret Udarbejdelse af kvalitetsstandard Implementeret AK-projekt i hjemmeplejen i Lolland Kommune Tovholder for samarbejde med Steno center for sundhedsfremme og implementering af sundhedspædagogiske metoder i Patientuddannelsen og i plejen Kompetenceudvikling for sundhedsmedarbejdere i kommunen, faglige og sundhedspædagogiske Interne oplæg vedr. o kronikerindsatsen o Tæt samarbejde med Myndigheden o PPS: Praktiske procedure i sygeplejen. (En norsk it- evidensbaseret procedure database) o Hold Hjulet i gang: opsporingsredskab til medarbejdere i plejen. o Telemedicinske løsninger (VIS) Udvikling af lokale patientuddannelser (regions projekt) Afholdelse af KOL mini-konference 2011for de tværsektorielle samarbejdspartnere Opstart af international KOL- og diabetesdag Andet: Forløbskoordinator har deltaget i: Udvikling af Region Sjælland Type 2- diabetesforløbsprogram (næstformand) Udvikling af den Sundhedspædagogiske uddannelse i Region Sjælland Implementering af AK- behandlingstilbud for borgere i hjemmeplejeregi i Lolland Kommune. Deltaget i revideringen af Sundhedsstyrelsens rapport: Selvstyret AKbehandling (2011) Deltaget i udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens: Kvalitetssikring af patientuddannelser (2012) Synlighed omkring kronikerindsatsen i Lolland Kommune Deltaget i hjerteforløbskonference i Region Sjælland Lokale Rivmøder (sygeplejerskemøder i almen praksis), mhp koordinering af samarbejdsrelationer, kommunikationskmetoder mv. Fremlæggelse af det regionale diabetesforløbsprograms. (Deltaget som 4

5 udviklingsansvarlig ) Samarbejdspartnere i øvrigt Sundhedsstyrelsen Region Sjælland (sygehus (special afd. Fys mv), kvalitetsafdelingen) Almen Praksis Patientforeninger Frivillighedscenteret Apoteker Andre kommuner KOL-parlamentet. Inviteret til Tænketank Steno Center for sundhedsfremme og forebyggelse Medicinalvirksomheder (KABI, Bohringer Ingelheim, Astrazenica mv) Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer JF formål og delmål. Konkret forventes at projektet bl.a. kan medvirke til at: Skabe større sammenhæng og kvalitet i forløbene for kroniske patienter Styrke målgruppens evne til egenomsorg og handlekompetence samt fremme livskvalitet og livsmod Styrke og effektivisere arbejdsdeling mellem kommuner, almen praksis og sygehuse Forbedre koordinering mellem ydelser, fagområder og sektorer samt bedre viden-deling og kommunikation mellem aktørerne Sikre og optimere den proaktive sundhedsfaglige indsats Afdække den mest hensigtsmæssige organisering af den patientrettede indsats i Lolland Kommune 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

6 Vi mener, at vi er lykkedes med projektet og vi har overholdt tidsplanen. Lolland Kommune fortsætter arbejdet og har i den forbindelse forlænget ansættelsen af forløbskoordinatoren i endnu 3 år, for at sikre at de opnåede resultater og det etablerede samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen og frivillighedsforeninger og patientorganisationer fortsætter og forankres i organisationen. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Jf. Handleplanen for Rehabiliteringsindsatsen i Lolland Kommune. Følgende kan rekvireres: Dagsordner og referater fra diverse møder med både interne og eksterne samarbejdspartnere. Pjecer vedr. konkrete tilbud Arbejdsskabeloner vedr. implementeringsprocesser mv 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Jf. Handleplanen for Rehabiliteringsindsatsen i Lolland Kommune. 6