Langeland kommunes forslag til Specifikke sundhedsaftaler

Transkript

1 Langeland kommunes forslag til Specifikke sundhedsaftaler Red JH Sagsnr. 10/9392 I. Tværgående temaafsnit i grundaftalen 1.Værdier, samarbejde og organisering Praksiskonsulentordningen og lægesamarbejdet i Langeland Kommune Langeland Kommune har ansat en praksiskonsulent til udvikling af samarbejdet og dialogen med de øvrige alm.praktiserende læger på Langeland. Langeland Kommune har endvidere etableret et mødeforum med praktiserende læger, hvor kommunen inviterer alle praktiserende læger på Langeland 2 gange årligt for at diskutere tværsektorielle spørgsmål. Praktiserende læger inviteres i øvrigt til at deltage i relevante udviklingsprojekter. 2.Deling af information om økonomi og aktivitet 3.Tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologi Langeland Kommune er indstillet på at ingå i et samarbejde med regionen omkring udvikling af telemedicinske løsninger. Aktuelt drejer det sig: - Udskrivningskonferencer - Dreaming 2.Projekt DREAMING Formål : At afprøve velfærdsteknologier og services, som ved integration i den daglige hverdag bidrager til at den ældre opnår en højere livskvalitet. Målgruppe: Ældre kronisk syge borgere med KOL, diabetes og hjertekarsygdomme, der er i kontakt med hjemmeplejen. Samarbejdspartnere: Hjemmeplejen og praktiserende læger. Langeland kommune og Region Syddanmark, repræsenteret ved MedCom International, gennemfører i perioden til et velfærdsteknologisk EU projekt. Formålet er at afprøve velfærdsteknologier og services, som når de er integreret i dagligdagen, kan være med til at ældre opnår en højere livskvalitet. Konceptet skal være med til at afprøve, om der kan monitoreres på kroniske sygdomme, således at der undgås (gen-) indlæggelser på hospitalet og forværring i den 1

2 kroniske lidelse. I forhold til praktiserende læger kan det være en mere effektiv måde at indsamle data på, som lægepraksis kan anvende 4.Indsats for personer med kronisk sygdom. 1. Patientuddannelse Langeland Kommune udvikler, afprøver og implementerer i perioden i samarbejde med Region Syddanmark og Varde, Esbjerg og Odense kommuner et patientuddannelseskoncept, som skal være sammenhængende med det sygdomsspecifikke patientundervisningstilbud, som patienter med de udvalgte kroniske lidelser KOL, diabetes-2 og iskæmisk hjertelidelse tilbydes på sygehusene. Formålet med projektet er at udvikle et implementerbart koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og iskæmisk hjertesygdom med dokumenterede effekter, der: øger deltagernes livskvalitet og egenomsorgsevne er baseret på afprøvede pædagogiske metoder fremmer en lige adgang til sundhed - også for mindre ressourcestærke borgere medvirker til en effektiv, koordineret og sammenhængende patientuddannelsesindsats på tværs af sektorer. Projektet gennemføreres i et samarbejde mellem Komiteen for Sundhedsoplysning og Region Syddanmark, som ejer projektet i fællesskab. Formålet med projektet er at medvirke til en effektiv, koordineret og sammenhængende patientuddannelse på tværs af sektorer. De øvrige parter i projektet er: Esbjerg, Varde, Odense og Langeland kommuner, samt Steno Diabetes Center. Projektet evalueres af Dansk Sundhedsinstitut. På denne baggrund forventer Langeland Kommune i starten af 2011, at kunne tilbyde et generelt og modulopdelt undervisningsforløb, som indeholder i alt 10 moduler, hvoraf 2 er obligatoriske. Af de resterende 8 valgfrie moduler er de 4 sygdomsspecifikke og de øvrige 4 generelle. Undervisningen varetages af et team bestående af fysioterapeut, vidensansvarlig sygeplejerske for KOL, vidensansvarlig sygeplejerske for hjertekredsløbslidelser samt vidensansvarlig sygeplejerske for diabetes. På baggrund af de erfaringer kommunerne og regionen får med projektet vil der blive udarbejdet beskrivelser af målgrupper og aktiviteter hvortil sygehusene og praktiserende læger kan henvise. En forudsætning for at gennemføre projektet vil være at praktiserende læger og sygehusafdelinger henviser til indsatsen. 2.Forløbskoordination i Langeland Kommune 2

3 Forløbskoordination er en ydelse under udvikling og forankring, som skal sikre at patienter/borgere tilbydes et sammenhængende, koordineret og helhedsorienteret tilbud på tværs af sektorer og fagområder. Ydelsen kan tilbydes borgere i Langeland Kommune, som konstant eller i kortere eller længere perioder ikke er i stand til at være fuldstændig selvforvaltende, dvs. når de har problemer, som de ikke umiddelbart har forudsætningerne for at håndtere. Årsagerne kan være såvel manglende viden og erfaringer med egen lidelse, som det kan være manglende forståelse af, kendskab til og erfaringer med at håndtere hjælpesystemet på tværs af fagområder og sektorer. Forløbskoordination kan således tilbydes borgere med de 4 kroniske lidelser: iskæmisk hjertesygdom, diabetes-2, KOL samt muskel- og skeletlidelser. Herudover kan forløbskoordination f.eks. tilbydes den ældre medicinske patient, den kræftramte eller den enlige forsørger, som midlertidigt er uarbejdsdygtig. Praktiserende læge/ sygehuslæge har, som patientens tovholder, ret til at henvise patienten til ydelsen forløbskoordination. Patientens/borgerens hjemmesygeplejerske visiterer til ydelsen forløbskoordination og varetager koordinationsopgaven. Langeland Kommune forudsætter, at tovholderen indgår i et ligeværdigt og målrettet tværfagligt samarbejde med borgeren og borgerens forløbskoordinator, samt andre relevante fagpersoner, i det omfang det skønnes hensigtsmæssigt. Samarbejdet tager sigte på at indfri borgerens individuelle ønsker og mål for sin dagligdag. Mål, som skal være veldefinerende og dokumenterede, og gøre det muligt at iværksætte tidsafgrænsede realistiske og evidensbaserede indsatser, som skal evalueres og justeres i det omfang, der er behov for det. I Langeland Kommune varetager hjemmesygeplejerskerne tværfaglig forløbskoordination såvel internt i kommunens forskellige afdelinger som eksternt i forhold til sygehussektoren og den tovholdende læge. Alle Langeland Kommunes hjemmesygeplejersker gennemgår i 2.halvår 2010 et uddannelsestilbud, som kvalificerer dem til at varetage denne generalistfunktion på et højt specialiseret niveau. II. De obligatoriske 6 indsatsområder i grundaftalen 1.og 2. Indlæggelses- og udskrivningsforløb I Langeland Kommune er der 21 aflastningspladser samlet på 2 plejecentre: Danahus i Rudkøbing : 13 pladser Lindelse Plejecenter : 8 pladser. Der arbejdes hen imod en målrettet trænings- og rehabiliteringsindsats for de midlertidige ophold i aflastningspladserne for at sikre borgerne, det opnåelige funktionsniveau og om muligt komme tilbage i egen bolig. Derved vil der også blive større udskiftning på aflastningspladserne og bedre mulighed for at imødekomme behov for midlertidigt ophold og trænings- og rehabiliteringsindsats i forbindelse med indlæggelse eller som forebyggelse af funktionstab og behov for sygehusbehandling. 3.Genoptræning 3

4 4.Behandlingsredskaber og hjælpemidler 5.Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 1. Projekt Faldforebyggelse Langeland kommune indgår i 2010 og 2011 et projekt omkring faldforebyggelse. Målgruppe: Ældre og faldtruede borgere. Formål: At nedbringe antallet af akutte indlæggelser og knoglebrud. Der skal i projektet udarbejdes en fælles strategi for faldforebyggelse med anbefalinger for de tre mest effektive faldforebyggende interventioner i de fynske kommuner i tæt samarbejde mellem sygehus og sekundær sundhedstjeneste. Der skal i projektet udarbejdes en handlingsplan der skal præcisere samarbejdsfelter inden for: Implementering i kommunerne Snitflader, opgave deling og kommunikation mellem kommuner, almen praksis og sygehusene Registreringspraksis, effektmåling og kvalitetssikring Projektet er et samarbejde mellem OUH og de kommuner under samordningsforum Fyn, som ønsker at deltage, om udarbejdelse af handleplan til forebyggelse af fald hos ældre borgere. 2. KRAM faktorer Jf. grundaftale og sygehusspecifikke aftaler + 3. Alkohol og misbrugsbehandling Jf. sygehusspecifikke aftaler. 4.Astmaskole Svendborg kommune, Svendborg sygehus og Langeland Kommune arbejder sammen om astmaskole for børn. Formålet er at give astmabørn et sammenhængende tilbud og en forståelse for sygdommen og den medicin, de får i dagligdagen, så de får mulighed for at leve et så normalt og aktivt liv så mulig. Det er en forudsætning, at der etableres et tættere samarbejde med praktiserende læger og sygehuse omkring opsporing, henvisning til astmaskolen og et tættere samarbejde omkring den enkelte familie. Kommunerne bidrager med 1 sundhedskonsulent, idrætslærertimer og sundhedsplejersker timer, og sygehus Svendborg bidrager med allergi sygeplejerske timer, samt administration 4

5 5. Depression Langeland Kommune har iværksat en systematisk indsats til opsporing af ældre med depression. Baggrunden for indsatsen er, at en undersøgelse blandt hjemmehjælpsmodtagere i en dansk landkommune 1 viser at omkring 18 % af svage ældre på 70 år og derover, som modtager hjemmehjælp, lider af depression, men kun 10 % af ældre med depressionssygdom får stillet diagnosen og bliver sat i relevant behandling. Den manglende diagnosticering- og heraf følgende manglende behandling - har store konsekvenser for såvel de depressionsramte som deres pårørendes trivsel. Konsekvensen af dette kan være en større efterspørgsel på både lægelige og kommunale sundhedsydelser. Langeland Kommune har udviklet en handlingsvejledning 2, som præciserer de forskellige kommunale fagpersoners individuelle ansvar og kompetence, herunder anvendelse af validerede screeningsredskaber, som kan kvalificere en bekymring for om borgeren har en depression. Før og efter udviklingen af handlingsvejledningen Depression blandt ældre, er alle medarbejdere i Ældreafdelingen blevet tilbudt niveaudelt undervisning om symptomer, observationer og screening af ældres depressioner v/ gerontopsykiater, samt introduktion til handlingsvejledningen. Efterfølgende er der tilbudt undervisning i handlingsvejledningens indhold samt instruktion i anvendelse af handlingsvejledningen lokalt i alle hjemmeplejegrupper og plejehjemsgrupper. Det er en forudsætning at de praktiserende læger: iværksætter en evidensbaseret udredning for depression af borgere, som medarbejdere i Ældreafdelingen nærer en fagligt underbygget bekymring for har udviklet en depression i givet fald iværksætter en evidensbaseret behandling evaluerer og justerer behandlingen i samarbejde med Ældreafdelingens medarbejdere. 6. Overvægtige Langeland kommune gennemfører et projekt for overvægtige borgere i perioden til Formålet er at reducere antallet af overvægtige borgere i kommunen. Konceptet bygger på de små skridts metode fra Sundhedsstyrelsen og som et ekstra element i Langeland Kommunes indsats, afprøves samtaler mellem den overvægtige borger, vægtstopsrådgiveren og den henvisende part f.eks. sundhedsplejersker, jordemoder, alm.praksis mv. Langeland Kommune ønsker i den forbindelse et samarbejde bla. med jordemoderfunktionen om, at de dels kan henvise overvægtige gravide og dels i begrænset omfang medvirke ved samtaler med den overvægtige gravide og vægtstopsrådgiveren og således støtte den gravide frem mod vægttab. 1 Prævalens af depressionssygdom blandt svage ældre, vurderet ved gerontopsykiater, praktiserende læger og geriater ; Jens Djernes et al. ; Ugeskrift for læger, 2000; Handlingsvejledningen Depression hos ældre 5

6 6. Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Samarbejde omkring unge med dobbeltdiagnoser Langeland Kommune har fremover et øget fokus på problemstillinger og indsatser i forhold til gruppen af unge og børn med dobbeltdiagnoser herunder psykiatri (ADHD, DAMP m.v.) og ønsker fremadrettet et øget tværgående samarbejde om indsatsen i forhold til denne målgruppe. Ligeledes ønskes fremover et tværgående fokus på familier og børn med forældre med psykiske lidelser. Konkrete aftaler Blodprøvetagning Der er tilbud om blodprøvetagning i eget hjem til visse kommuner i OUH Svendborg Sygehus optageområde, herunder Langeland Kommune. Målgruppen for den eksterne prøvetagning er som udgangspunkt den absolut svageste gruppe borgere, som på grund af sygdom/handicaps har brug for ledsagere og/eller kun vanskeligt kan klare transport og ventetid til/fra sygehusene eller egen læge. Ordningen finansieres ved betaling pr. ydelse efter en kontraktlig aftale. Infektionshygiejne Der indgås fortsat aftale med Langeland Kommune, om at servicere på området infektionshygiejne. Hensigten er at forebygge og begrænse spredning af smitsomme sygdomme. Det vil sige forebyggende hygiejnemæssige tiltag, inden en smitsom tilstand optræder og smittesporing og smittebegrænsende tiltag, i kommunens institutioner. OUH Odense Universitetshospital kan, såfremt et vist antal kommuner på Fyn tilslutter sig, tilbyde disse ydelser til kr. 2,40 pr. indbygger. Langeland Kommuner forventer at de 2 eksisterende aftaler fortsætter uændret. 6