Integration følge hjem og følge op

Transkript

1 Integration følge hjem og følge op a m Glostrup PKO træf 19 april 2012 Lars Rytter Praksiskonsulentordningen (PKO)

2 Rammen er

3 Region hovedstadens ældreplan Region H s ældreplan 2010 flg aktiviteter: Følge hjem (fordelt på hospitalerne sv. til pr capita ). kr. 10 mill. / år. Sat i drift overalt typisk knyttet an til geriatri. Følge op ordning v almen praksis og hjemmeplejen. kr. 5 mill/ år til. Dette forudgået af kommunale initiativer 2009? Bla Lyngby og Kbh kommune. OBS blevet glemt?? April 2011 indgået 2 aftale herom National handlingsplan for den ældre.. Bevilget 42 mill på landsplan dec Ringe hjem kører som lokale projekter

4 Indholdet er

5 Hvad er følge hjem? Hospitalets følge-hjem-team følger patienten hjem. Der kan evt. være pårørende til stede. Sædvanligvis er er kommunens medarbejdere ikke tilstede (i hvertfald på Glostrup) Hvornår? Sker på udskrivningsdagen

6 Hvad er følge op? Praktiserende læge og hjemmesygeplejerske mødes hjemme hos patienten. Der kan evt. være pårørende til stede. (gerne) Hvornår? Ca 1 uge efter udskrivning men senere v ferie,kursus mm

7 Hvem finder patienter til følge ordningerne? Følge-hjem: Sygeplejerskerne i afdelingen i samarbejde med de koordinerende sygeplejersker. Følge op: Sygeplejerskerne i afdelingen i samarbejde med de koordinerende sygeplejersker. Geriatrisk team ved tilsyn. Hjemmesygeplejen kan selvstændigt tage initiativet efter udskrivning. Både hjemmeplejen og almen praksis kan allerede ved indlæggelse foreslå opfølgning efter udskrivning

8 Hvem visiterer patienter til følge ordningerne? Følge-hjem: Hospitalet Følge op Kommunen v/de koordinerende sygeplejersker. Endelig afklaring ved telefonisk kontakt med den praktiserende læge Alternativ løsning fx vurdering ved alm. konsultation kan evt aftales (ikke 2 aftale) Bemærkninger: (Jyderne lader hospitalet visitere!!) (hvis det bliver for besværligt sker der ikke noget bliver glemt)

9 Kriterier for opfølgende hjemmebesøg (Faglig udvalg) Helbredsmæssige forhold Patienter med nedsat funktion eller helbredsstatus i forhold til perioden før indlæggelsen Behov for stillingtagen til medicinændringer Kronisk og alvorligt syge Tiltagende demens Terminale patienter Organisatoriske problemstillinger Patienter med genindlæggelser Lang indlæggelsestid Større koordinationsbehov Sociale kriterier Skrøbelige og usikre patienter Patienter med svagt eller intet netværk Enlige, hvor ægtefælle nyligt er død

10 Kriterier for opfølgende hjemmebesøg Region Hovedstaden har som del af kronikerprojektet lavet en analyse af kriterier for skrøbelighed Fund: en rutineret klinikers skøn er lige så godt som skemaer og checklister for skrøbelighed. så det gør vi??

11 Hvad sker ved følge hjem? Patienten bliver hjulpet til rette i hjemmet og patientens evne til at klare sig i hjemmet bliver vurderet Vurdering af behovet for midlertidige hjælpemidler, og disse afprøves og installeres Gennemgår aftaler vedr. medicin med herunder: sikre at der er medgivet medicin, aftaler vedr. recepter Plan for videre opfølgning: Følge-hjem teamet vurderer, om der er behov yderligere foranstaltninger evt. aftaler om følge op besøg 1 uge efter HVILKET ER HOVEDREGLEN

12 Hvad sker ved følge op? Kan efter behov indeholde følgende elementer (iht 2) a. Medicin gennemgang (altid) b. Generel helbredsvurdering af kendt sygdom, ernæring, motion, sanser, inkontinens, obstipation, depression, demens, delir og druk c. Vurdering af funktionsevne (rejse sætte sig test?) d. Sammen m hjemmesygeplejen vurdere behovet for personlig og praktisk hjælp, samt varige hjælpemidler Plan for videre opfølgning: Ønskes fremsendelse af medicinliste fra almen praksis efter besøget? (sendes pr korrespondance). Hvem følger op herefter? Hjemmeplejen? Egen læge evt. praksis sygeplejerske? Besøg eller konsultation? Kontrol andet steds?

13 Hvordan kommer I i gang? Temaer til diskussion Lokal styregruppe? (DSI: implementering er et projekt.) Kommunal PK, PK på afdeling, hosp Følge hjemteam, kommunernes koordinerende hjemmesygeplejersker? Aftale organisation? Fælles arbejdsbeskrivelse? Info til aktører inkl Almen praksis Feedback m gode og dårlige historier? Uden organisation går det i stå

14 2 aftale Region Hovedstaden opfølgende hjemmebesøg Visiterende telefonkonsultations honorar: kr. 61,20 kr. Særydelse: 4251 Hjemmebesøget honorar kr. 796,72. Særydelse: 4250 Fremsendelse af medicinliste honorar kr. 50,73. Særydelse: 4252 (fremsendelse skal være aftalt m hjemmeplejen på besøget). Tidsforbrug til mødestedet iht LOK 56, stk.2 c. (3410/ 3420 mm) Kørselsgodtgørelse iht gældende regler I LOK kr. 4,22 pr km. Særydelse: 4253 pr km.

15 Vi mangler viden Klø på TAK Rekvirer evt notat: