Arbejdsgruppe 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Arbejdsgruppe 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet"

Transkript

1 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

2 Indledning... 2 Arbejdsgruppens medlemmer:... 2 Anbefaling om etablering af et rapporterings og tilbagemeldingssystem i sundhedsvæsenet... 2 Skal der etableres et system til indhentning af information om utilsigtede hændelser?... 2 Anbefalinger for procedurer og praksis for et rapporterings og tilbagemeldingssystem i sundhedsvæsenet... 4 Hvilke hændelser skal / bør rapporteres?... 4 Hvordan skal en hændelse beskrives når den rapporteres?... 4 Hvordan skal det være for personalet at rapportere en hændelse - også hvis det har været en belastende oplevelse?... 4 Skal der være åbenhed eller lukkethed om identiteten af den der rapporterer?... 5 Kan personalet forventes at rapportere en hændelse, hvis det derigennem inkriminerer sig selv eller støtter den eksisterende lovgivning med relation til hændelser, at læring og forebyggelse har høj prioritet?... 5 Hvad kan fremme sundhedspersonalets interesse i at rapportere hændelser?... 5 Hvordan bliver der reageret overfor personale involveret i en utilsigtet hændelse?... 6 Hvordan støttes læring fra hændelser?... 6 Kan anvendelse af allerede eksisterende information om hændelser optimeres?... 7 Bilag 1, Rekommandationer for rapportering af tilbagemelding om utilsigtede hændelser på sygehuse... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 1

3 Indledning Dette oplæg er udarbejdet for Dansk Selskab for Patientsikkerhed af en arbejdsgruppe nedsat i maj Oplægget skal forelægges såvel skriftligt som mundtligt til et bestyrelsesseminar d september Oplægget tager afsæt i selskabets arbejdsprogram og skal danne grundlag for selskabets anbefalinger for et system til indberetning af utilsigtede hændelser og fejl. Selskabets bestyrelse udpegede nedenstående personer til arbejdsgruppen, som har afholdt 3 møder. Flere medlemmer har fremsendt tekstbidrag, som sammen med diskussionerne på møderne er grundlaget for dette oplæg, som er rette-kommunikeret pr mail. Et bilag er vedlagt til orientering: Rekommandationer for rapportering og tilbagemelding om utilsigtede hændelser på sygehuse, som er en rapport afleveret til Indenrigs - og Sundhedsministeriet i august 2002 fra en forskergruppe. Arbejdsgruppens medlemmer: Arbejdsgruppens medlemmer og organisationen de repræsenterer er følgende: Inge Degler Gigtforeningen, Astrid Dyssegaard Danmarks Apotekerforening, Erik Jylling Foreningen af Yngre læger, Kirsten Kenneth Larsen Dansk Sygeplejeråd, Margrethe Nielsen Forbrugerrådet, Ditte Nørgaard-Andersen Medicoindustrien, Jesper Poulsen Den Almindelige Danske Lægeforening, Mette Dahl Sørensen Praktiserende Lægers Organisation, Helle Ulrichsen H:S, Margit Weise Amtsrådsforeningen. Formand for arbejdsgruppen og pennefører på oplægget: Niels Hermann Institut for sundhedsvæsen DSI. Beth Lilja Pedersen fra sekretariatet for DSFP, har skrevet mødereferater. Sprogbrug: Arbejdsgruppen har af praktiske grunde valgt i teksten overvejende at benytte ordet hændelser i stedet for hver gang at skrive: fejl, utilsigtede hændelser, næsten fejl / nærved hændelser og komplikationer. Anbefaling om etablering af et rapporterings og tilbagemeldingssystem i sundhedsvæsenet Skal der etableres et system til indhentning af information om utilsigtede hændelser? at der udarbejdes en national målsætning for patientsikkerhed for hele sundhedssektoren, hvor et rapporterings - og tilbagemeldingssystem med opfølgende læring indgår som et centralt instrument. Forebyggelsen af nye hændelser er det essentielle. Rapportering - og tilbagemelding har alene som formål at skabe grundlaget for konkret og løbende at kunne forebygge nye fejl og utilsigtede hændelser, bl.a. ved etablering af lærende systemer, der vidensbaseret og fremadrettet sikrer at der sker forbedringer af patientforløb, organisering og af arbejdsgange. 2

4 Arbejdsgruppen har diskuteret udbredelsen af arbejdet med patientsikkerhed, og ønsker at understrege at både sygehussektoren og hele den primære sundhedstjeneste bør omfattes af de anbefalinger, der udgår fra DSFP. Et meget stort antal patienter behandles i den primære sundhedstjenestes mange forskellige dele, eksempelvis hos speciallæge / almen lægepraksis, tandlægepraksis, plejehjem, hjemmesygepleje mm. For alle dele af sundhedssektoren bør opmærksomheden på sikkerhedsaspekterne skærpes. Der bør overalt i sygehus- og primærsektoren udarbejdes lokale målsætninger for alle aspekter af patientsikkerhed, som følges op med beskrivelser af de procedurer og den praksis, der skal arbejdes efter med et lokalt rapporterings - og tilbagemeldingssystem - udformet i overensstemmelse med de lokale opgaver. Et lokalt system vil kunne samle og videregive oplysninger om hændelser til et nationalt fælles system. Således at alle de lokale dele elektronisk føder det nationale system med informationer. Det bør foregå efter en samlet målsætning og fælles retningslinier der muliggør udveksling af information med det formål hurtigt at kunne melde information ud til alle relevante og muliggøre at lære af andres hændelser - i begge sektorer. Arbejdsgruppen vil gerne understrege at også udvikling af en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet bør indgå i målsætningen. Der bør sigtes mod at der kan ske åben erkendelse af komplikationer og hændelser (hvorfor / hvad skete? i stedet for: hvem gjorde det?). Dette er en forudsætning for at et lærende system med rapportering og tilbagemelding om hændelser kan fungere. Det bør også sikres at både overordnede og detaljerede initiativer for patientsikkerhed er koordineret med den nationale kvalitetsmodel og en forberedelse til akkreditering i det danske sundhedsvæsen. Endelig er det væsentligt også at understrege, at det primære når det gælder arbejdet med patientsikkerhed, er en aktiv indsats overfor patienter der konkret har været udsat for hændelser / pådraget sig skader. Dette bør også indgå i nationale og lokale målsætninger for patientsikkerhed. Ved etableringen af et rapporterings - og tilbagemeldingssystem for hændelser, bør der gøres en indsats for at kortlægge og tage hensyn til patienters og andre interessenters forventninger og krav i det omfang det fremmer og er foreneligt med det overordnede patientsikkerhedsformål. Det bør ligeledes vurderes hvorledes offentligheden mest hensigtsmæssigt kan få indsigt i rapporterede hændelser efter en anonymisering af navne på personale og lokaliteten for en hændelse. 3

5 Anbefalinger for procedurer og praksis for et rapporterings og tilbagemeldingssystem i sundhedsvæsenet Hvilke hændelser skal / bør rapporteres? at der sker rapportering af hændelser ved anvendelse af modellen obligatorisk plus skøn Forskellige modeller for rapportering og andre tilhørende aspekter er beskrevet nøjere i vedlagte bilag 1. Der bør udarbejdes en liste over hændelsestyper som bør rapporteres obligatorisk, listens omfang bør være begrænset i en startfase. Hændelser på listen bør være beskrevet på et generisk og udetaljeret niveau (f.eks. "faldulykke"). Der bør også peges på muligheden for at sektorerne (specialer, praksis, klinikker etc.) kan vælge at tilføje emner ud over de, der er obligatoriske. Ligeledes kan en fælles liste suppleres lokalt efter andre kriterier, eller være f.eks. national, amtslig eller område - / fagspecifik (f.eks. en for plejehjem, en for tandlæger osv.). Desuden bør der kunne ske en skønsmæssig rapportering af hændelser, som udfra en uformel og gerne umiddelbar betragtning måske kunne have været undgået, og som personalet finder kunne rumme mulighed for læring hos andre. Hvordan skal en hændelse beskrives når den rapporteres? at der udvikles en fælles national systematik for beskrivelse og analyse af hændelser, deres årsager og mulige forebyggelsesinitiativer. En fælles sytematik vil medvirke til at fremme udveksling af information, fælles læring samt identifikation af årsagsmønstre og udviklingstendenser. Rapporteringen bør tilrettelægges elektronisk og koordineres med allerede eksisterende dokumentation for ikke at indføre unødigt dobbeltarbejde. Hvordan skal det være for personalet at rapportere en hændelse - også hvis det har været en belastende oplevelse? at der forefindes let og enkel adgang for personalet til rapportering. I en travl hverdag har det betydning at rapportering ikke bliver en ekstra uoverkommelig byrde. Er det personer fra sundhedspersonalets egne faggrupper, der tager imod rapportering om hændelser lokalt, betyder det mindre barriere mod at tale om hændelser. En uddybende dialog mellem modtageren og den rapporterende giver en afgørende mulighed for at kvalificere rapporteringen af en hændelse. Den lokale modtager af rapporteringen kan efter anonymisering formidle hændelsen 4

6 videre til analyse mm. f.eks. til et amtsligt, regionalt eller nationalt informationscenter for hændelser og deres forebyggelse (m.a.o. et ubetinget fortroligt - system). I forbindelse med en hændelse der har været en belastende oplevelse, kan det være af stor betydning for den enkelte at have mulighed for at komme af med oplevelsen ved at kunne tale med en person der er kvalificeret til denne funktion. Skal der være åbenhed eller lukkethed om identiteten af den der rapporterer? at der indføres et ubetinget fortroligt system til rapportering, således at der skelnes skarpt mellem disciplinære og lærende rapporteringsfunktioner. I bilaget nuanceres forskellene mellem de forskellige grader af åbenhed på side 12. Dermed viderebringes den rapporterendes navn ikke udover det helt lokale niveau. Et sådant system kan forventes at bidrage med en højere grad af åben atmosfære (sikkerhedskultur) om hændelser og fejl med deraf følgende større mulighed for læring og forebyggelse af nye hændelser. Tilsvarende må det gælde for afdelinger / institutioner / praksis / kliniske enheder mm. at information om på hvilken lokalitet en hændelse har fundet sted, ikke viderebringes i statistikker over indrapporterede hændelser. En afdeling der bidrager engageret til forebyggelse af nye hændelser ved at rapportere mange hændelser, bør ikke risikere en "gabestokseffekt" sammenlignet med afdelinger der ikke rapporterer de forekommende fejl. Kan personalet forventes at rapportere en hændelse, hvis det derigennem inkriminerer sig selv eller støtter den eksisterende lovgivning med relation til hændelser, at læring og forebyggelse har høj prioritet? at der ses nøje på de juridiske forhold for personalet med det formål at vurdere om en revision af eksisterende lovgivning vil kunne fremme personalets interesse i at rapportere hændelser. Ingen kan forventes at ville rapportere, hvis der er mindste risiko for at det fører til en sanktion dvs. at det bl.a. bør sikres en meget klar adskillelse imellem disciplinære og sanktionerende instanser i forhold til rapporterings- / tilbagemeldingssystemer, der har "fra-hændelse-til-læring" som hovedformål. Erfaringer fra ændring af luftfartslovgivningen bør inddrages, idet en revision af Luftfartsloven i 2001, betød at læring nu prioriteres frem for sanktioner. Det har givet en markant stigning i antal rapporterede hændelser og dermed efterfølgende kraftigt øgede muligheder for læring. Hvad kan fremme sundhedspersonalets interesse i at rapportere hændelser? 5

7 at rapporteringen organiseres således at der kan foretages en hurtig og umiddelbar tilbagemelding, både lokalt til den rapporterende og senere centralt fra en fælles database. Indrapportering er kun interessant hvis informationerne nyttiggøres ved spredning til andre, der får mulighed for at forebygge før den tilsvarende hændelse sker hos dem selv. Hurtige udmeldinger fra databaser fremmer motivationen til at bidrage for personale, der leverer data. Det virker fremmende at det bliver synligt for de rapporterende, at der kommer noget ud af besværet med rapportering. Der bør ske en behandling af hændelserne, der sikrer at tilbagemeldingen bliver praktisk anvendelig for målgrupperne. Det bør være enkelt at kunne omsætte information om hændelser til forandring eller forebyggende tiltag lokalt. Hvordan bliver der reageret overfor personale involveret i en utilsigtet hændelse? at der samlet arbejdes med at udvikle de lokale sikkerhedskulturer og skabes tillid til hændelsesrapportering blandt al personale, og at ledelser er forpligtet til klart og tydeligt at give udtryk for opbakning og støtte til personalet i forbindelse med rapportering af hændelser. I forskelligt omfang kan en holdningsbearbejdning, der fremmer en forståelse for, at det er legitimt og vigtigt at fremkomme med information om hændelser, være nødvendig. Ledelserne bør gå forrest og udvise støtte og engagement i at der arbejdes med at fastholde og synliggøre rapporteringens positive effekt bl.a. ved at læringen hele tiden er på dagsordenen. Overfor medarbejdere bør der fra ledelsen være en principiel og konkret tydelig sondring mellem systemer til rapportering og læring på den ene side - og disciplinære systemer på den anden. Hvordan støttes læring fra hændelser? 9. at sygehusejere sikrer at afdelingerne prioriterer læring fra utilsigtede hændelser højt som led i udviklingen af en patientsikkerhedskultur i sundhedssektoren. Tilsvarende anbefales for ledelser og kliniske enheder i den primære sundhedstjeneste. De enkelte afdelinger og enheder bør kunne vejledes mhp. læring fra rapporteringssystemet, dvs. vejledes om hvorledes, der aktivt kan arbejdes med håndteringen af utilsigtede hændelser i forbindelse med rapportering, analysemetoder, tilbagemelding, opfølgende uddannelsesinitiativer og hændelsesforebyggende ændringer i organisationen. 6

8 Kan anvendelse af allerede eksisterende information om hændelser optimeres? 10. at der i sundhedsvæsenet sker udvidet og systematisk anvendelse og læring lokalt ud af allerede eksisterende information om hændelser fra klagesager, forsikringssager og tilsyn mm. Og at personalet fortsat kan sikres fortrolighed samtidig med at en udvidet læring ud fra disse hændelser, der f.eks. går via klagesystemet. Patientklagenævnets indberetningssystem indeholder personidentificerbare data, som anonymiseres når de viderebringes til brug for læring. Der ligger et stort materiale om hændelser tilgængeligt for sygehusene i alle sager fra Patientklagenævnet, og ikke kun de hvor huset selv har været involveret. På det lokale niveau ser det ud som udnyttelse af den opsamlede viden vil kunne anvendes bedre. Der er endvidere hændelser som slet ikke håndteres i det etablerede klage- og erstatningssystem - det gælder f.eks. en del såkaldte systemfejl og eller næsten-fejl. Der vil især på det lokale niveau være et stort udviklingspotentiale med hensyn til at udnytte den opsamlede viden og omsætte den til praksis med henblik på forebyggelse. Det vil forudsætte at der placeres et ansvar i organisationen for håndtering af hændelser og opfølgning, således at læring kan finde sted. Hændelser i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr rapporteres, disse hændelser bør indgå aktivt i en kommende samlende indsats for udviklingen af patientsikkerhed. Lægemiddelstyrelsen overvåger sikkerhed for medicinsk udstyr gennem et godkendelsessystem og en indberetningspligt for såvel driftsansvarlige og medicinalpersoner i både privat og offentlig sundhedsvæsen. Uden for sygehusvæsenet er det alle, der arbejder med medicinsk udstyr, der har pligt til at anmelde hændelser - altså både læger, tandlæger, kiropraktorer, optikere, klinikpersonale, hjemmesygeplejersker, fysioterapeuter osv. 1 Rekommandationer for rapportering og tilbagemelding af utilsigtede hændelser på sygehuse. Delrapport IV fra Projekt om Utilsigtede hændelser på sygehuse - krav til registreringssystem. Udført for Indenrigs - og Sundhedsministeriet og Sundhedsforvaltningen i Københavns Amt af : Institut for Sundhedsvæsen DSI, Forskningscenter Risø Forskningsprogrammet Sikkerhed, Pålidelighed og Menneskelige Faktorer, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Amtssygehuset i Herlev, i samarbejde med Enheden for Brugerundersøgelser for Københavns Amts Sygehusvæsen. August

9 8

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse

Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse Risø-R-1369(DA) Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse Hovedrapport fra projekt om krav til et registreringssystem for utilsigtede hændelser på sygehuse Niels Hermann, Henning

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Hermann, N.; Andersen, Henning Boje; Schiøler, T.; Madsen, M.D.; Østergaard, D.

Hermann, N.; Andersen, Henning Boje; Schiøler, T.; Madsen, M.D.; Østergaard, D. Downloaded from orbit.dtu.dk on: Nov 14, 2015 Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. Hovedrapport fra projekt om krav til et registreringssystem for utilsigtede hændelser

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel. Principper, funktioner og forventet samspil med EPJ. EPJ-Observatoriets Årskonference Nyborg Strand 29.

Den Danske Kvalitetsmodel. Principper, funktioner og forventet samspil med EPJ. EPJ-Observatoriets Årskonference Nyborg Strand 29. Den Danske Kvalitetsmodel Principper, funktioner og forventet samspil med EPJ EPJ-Observatoriets Årskonference 2003 Nyborg Strand 29. oktober 2003 Projektsekretariatet Sundhedsstyrelsen Hvad er Kvalitetsmodellen?

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

VISION FOR PRAKSISOMRÅDET. God kvalitet i praksis

VISION FOR PRAKSISOMRÅDET. God kvalitet i praksis VISION FOR PRAKSISOMRÅDET God kvalitet i praksis 1 Forord Med denne vision sætter Region Sjælland gang i en proces, der skal udvikle praksisområdet de kommende år. REGION SJÆLLAND STYRKER PRAKSISOMRÅDET

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 8/2011 om kvalitetsindsatser

Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 8/2011 om kvalitetsindsatser Holbergsgade 6 DK-1057 København K Ministeren for sundhed og forebyggelse Statsrevisorerne Prins Jørgens Gård 2 Christiansborg DK-1240 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

Vejledninger / Instrukser

Vejledninger / Instrukser Vejledninger / Instrukser Dagens Mål At få viden om sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinhåndteringsområdet for derigennem forstå egen rolle i medicinhåndtering i Kommunen. At kende og anvende Kommunes

Læs mere

Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen

Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Til: Fra Danske Regioner Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Kopi til: 14. august 2009 Direkte tlf: 33959698 Notat vedrørende håndtering af bivirkninger på hospitaler 1. Indledning Ministeriet

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Måling af patienterfaringer i Danmark

Måling af patienterfaringer i Danmark Måling af patienterfaringer i Danmark Af Afdelingsleder Morten Freil www.efb.kbhamt.dk Enheden for Brugerundersøgelser Nationale, regionale og lokale undersøgelser af patientoplevelser i somatikken Landsdækkende

Læs mere

Den gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Den gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar 2011 Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ingen så Henry Alle gjorde noget, men ingen gjorde nok Berlingske

Læs mere

Ledelse af it arkitektur, standarder og nationale projekter

Ledelse af it arkitektur, standarder og nationale projekter Ledelse af it arkitektur, standarder og nationale projekter Morten Bruun-Rasmussen mbr@mediq.dk 8. januar 2008 Nationale it-strategier (sundhed) Formål At etablere en fælles ramme for digitalisering af

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Sundhedsministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 3/2016 om hospitalslægers bibeskæftigelse af den 9.

Sundhedsministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 3/2016 om hospitalslægers bibeskæftigelse af den 9. Holbergsgade 6 DK-1057 København K Sundhedsministeren Statsrevisorernes Sekretariat Folketinget Christiansborg 1240 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk Dato: 17. marts 2017

Læs mere

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse Tænketank for brugerinddragelse Danske Patienter har modtaget 1,5 mio. kr. fra Sundhedsstyrelsens pulje til vidensopsamling om brugerinddragelse til et projekt, der har til formål at sikre effektiv udbredelse

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis

Opfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015

Læs mere

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde Interessenttilkendegivelser marts 2016 Indhold 1 Baggrund 2 2 Interessenttilkendegivelser 3 2.1 Danske

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Bilag 1 b. Organisatoriske aspekter, kommune

Bilag 1 b. Organisatoriske aspekter, kommune Organisatoriske aspekter, region refid 36, side 7: Den helt overordnede og langsigtede vision er en sammenhængende indsats på tværs af eksisterende sektorer. refid 36, side 10: Det er en ledelsesmæssig

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis

Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis Vurderingsprincipper i DDKM af 2019 for fysioterapipraksis Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Vurderingsprincipper

Læs mere

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017 Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Patientrettigheder Dine rettigheder som patient Denne vejledning orienterer om dine rettigheder som patient på Steno Diabetes Center. Du kan søge information om love og vejledninger, som sikrer dig disse

Læs mere

Forslag. til. Lov om ændring af sundhedsloven

Forslag. til. Lov om ændring af sundhedsloven Udkast 24. oktober 2008 Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Udvidet patientsikkerhedsordning) 1 I sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008 som ændret ved lov nr. 319 af 30.

Læs mere

Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland

Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland Rammebeskrivelse: Strategi. Organisering. Implementering. Inklusiv regionalt gældende principper for Patientens team i Region Nordjylland. Revideret version

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Europaudvalget 2012 KOM (2012) 0542 Bilag 1 Offentligt

Europaudvalget 2012 KOM (2012) 0542 Bilag 1 Offentligt Europaudvalget 2012 KOM (2012) 0542 Bilag 1 Offentligt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Enhed: Sundhedsjura og lægemiddelpolitik Sagsbeh.: DEPCHO Sags nr.: 1407039 Dok. Nr.: 1599068 Dato: 11. december

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn

Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn OPFØLGNING PÅ ORDFØRERMØDE PÅ CHRISTIANSBORG DEN 21. FEBRUAR Danske Patienter støtter overordnet ministerens otte initiativer for at

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks

Læs mere

Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser

Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser I medfør af 196, stk. 1-3 i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, som ændret ved 603 af 18. juni 2012,

Læs mere

Initiativ 2011 2012 2013 Fælles strategi for indkøb og logistik 100 300 500 Benchmarking (herunder effektiv anvendelse af CT-scannere)

Initiativ 2011 2012 2013 Fælles strategi for indkøb og logistik 100 300 500 Benchmarking (herunder effektiv anvendelse af CT-scannere) N O T A T Mindre spild, mere sundhed Regionernes mål for mere sundhed for pengene frem mod 2013 Effektivisering af driften i sundhedsvæsnet har været et højt prioriteret område for regionerne, siden de

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

AKKREDITERING. Klinikpersonalets uddannelsesdag. Maj 2014 Middelfart og Køge

AKKREDITERING. Klinikpersonalets uddannelsesdag. Maj 2014 Middelfart og Køge AKKREDITERING Klinikpersonalets uddannelsesdag Maj 2014 Middelfart og Køge ERFARINGER FRA LÆGEHUSET I BORUP, PILOTTEST FORÅRET 2012 YouTube DDKM i almen praksis (5 min) Lene Unnerup AKKREDITERING OG RØDDING

Læs mere

Genoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018

Genoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:

Læs mere

Risikobaseret tilsyn Marts 2018

Risikobaseret tilsyn Marts 2018 Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Vision. Sundhedsdataprogrammet. 8. september 2015 (revideret)

Vision. Sundhedsdataprogrammet. 8. september 2015 (revideret) Vision 8. september 2015 (revideret) Indhold 1. VISION... 3 2. VISIONENS KONTEKST... 3 INDLEDNING... 3 SAMMENHÆNG TIL POLITISKE RAMMER... 3 PROGRAMMETS BAGGRUND, UDFORDRINGER OG BARRIERER... 4 SAMMENHÆNG

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

Patientoplevet kvalitet

Patientoplevet kvalitet Patientoplevet kvalitet Af Afdelingsleder Morten Freil Patientoplevet kvalitet Baggrund Hvorfor beskæftige sig med patientoplevet kvalitet? Patienters prioriteringer Forbedringsområder National undersøgelse

Læs mere

patient Det skal være trygt at være Politik

patient Det skal være trygt at være Politik 12 pharma december 2015 Af Anne Cathrine Schjøtt / Foto Per Gudmann Det skal være trygt at være patient Mange parter spiller en rolle i at skabe tryghed i og tillid til sundhedsvæsnet, og samarbejdet mellem

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov.

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov. Sygehusenes nye rolle 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Dette papir beskriver, hvordan sygehusene skal have en ny og mere udadvendt rolle, hvor afdelingernes ekspertise og specialisering bruges

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016 Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets

Læs mere

Fysioterapeuterne Esbjerg

Fysioterapeuterne Esbjerg Fysioterapeuterne Esbjerg Standardsæt for Fysioterapeuter Standardversion: 1 Standardudgave: ## Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer er helt opfyldt

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Borger- og patientinddragelsesstrategi

Borger- og patientinddragelsesstrategi Borger- og patientinddragelsesstrategi April 2017 Indhold 1 Strategi for borger- og patientinddragelse 2 1.1 Formålet med borger- og patientinddragelsesstrategien 2 1.2 Hvad betyder inddragelse? 3 1.3

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk

Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk Lyngby-Taarbæk Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Ældreafdelingen Toftebæksvej 12 2800 Lyngby social@ltk.dk Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Afholdt d. 18. maj 2017

Afholdt d. 18. maj 2017 NIR SOM FUNDAMENT Elsebeth Tvenstrup Jensen Central Enhed for Infektionshygiejne Statens Serum Institut etj@ssi.dk NIR SOM FUNDAMENT FOR Retningsgivende instrukser Dialog-redskab med afdeling/hospital,

Læs mere

Samarbejdsaftale om sikring af tværsektoriel opgaveflytning

Samarbejdsaftale om sikring af tværsektoriel opgaveflytning Samarbejdsaftale om sikring af tværsektoriel opgaveflytning Proces: Opdateret maj 2016 tilrettet december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Sikring af tværsektoriel opgaveflytning

Læs mere

Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner

Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner Sammenfatning af publikation fra : Henvisning og visitationspraksis i de fem regioner Kortlægning og inspiration Henriette Mabeck Marie Henriette Madsen Anne Brøcker Juni 2011 Hele publikationen kan downloades

Læs mere