Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015
|
|
- Magdalene Søndergaard
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag.
2 Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede hændelser... 4 Hvem skal rapportere... 4 Vision og strategi for patientsikkerhedsindsatsen... 4 Vision... 4 Strategi... 4 Indsatser i Organisering, kompetenceudvikling og uddannelse... 6 Samarbejde, netværk og formidling... 6 Tal fra Analyser... 8 Identificerede risikoområder... 9 Planlagt indsats i 2016/ Litteratur Bilag 1: Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 2
3 Indledning De fleste kender og accepterer gyldigheden af Ciceros citat om, at det er menneskeligt at fejle, men set ud fra patientsikkerhedsperspektivet er det endnu vigtigere at lære af disse fejl. Den 1. januar 2004 trådte Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet i kraft bl.a. på baggrund af en dansk undersøgelse fra 2001, der kunne konstatere, at ca. 9 % af alle indlagte patienter på danske sygehuse havde været udsat for en eller flere skadevoldende hændelser i løbet af deres indlæggelse. Indtil 2010 var kun hospitalerne omfattet af lov om patientsikkerhed og hermed at skulle rapportere utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 1/ blev loven udvidet til at gælde for hele sundhedsvæsenet, herunder kommuner, praktiserende læger, socialpsykiatri og apotekssektoren m.fl. I 2011 blev det også muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. Formål Formålet med loven om patientsikkerhed er overordnet at forbedre patientsikkerheden samt understøtte sundhedsvæsenets kvalitetsudvikling ved at skabe systematisk læring af de utilsigtede hændelser. De utilsigtede hændelser indsamles, analyseres og formidles lokalt samt bidrager til Styrelsen for Patientsikkerheds forebyggende initiativer og faglige udmeldinger. Desuden indgår utilsigtede hændelser i sektorovergang i udviklingen af det tværsektorielle samarbejde indenfor patientsikkerhed i Region Sjælland, jf. Sundhedsaftalen Tidligere tilgange til korrektion af fejl har været meget individorienteret, således at både placering af skyld og indsats (sanktioner og disciplinære foranstaltninger) blev rettet mod den enkelte ansatte. Patientsikkerhedsarbejdet baseres derimod på, at utilsigtede hændelser finder sted, når organisatoriske forhold, arbejdstilrettelæggelse og tilgængeligt udstyr mm. ikke i tilstrækkelig grad har taget højde for sikkerheden og hermed risikoen for fejl. Formålet med patientsikkerhedsarbejdet er at udvikle systemer, der tager højde for den komplekse organisation, de komplicerede funktioner og den naturlige variation i arbejdet, men samtidig forebygger at disse fejl fører til skade på patienterne. Lovgivning Ifølge Sundhedsloven 198 skal Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsikkerheden og kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. For at muliggøre etablering af en læringskultur, hvor man kan tale åbent om utilsigtede hændelser, er rapporteringssystemet sanktionsfrit. Det betyder, at rapportøren ikke som følge af sin indrapportering kan underkastes disciplinære foranstaltninger, tilsynsmæssige reaktioner eller strafferetlige sanktioner af hverken ansættelsesmyndighed, Sundhedsstyrelsen eller domstolene jf. Sundhedsloven 201. Samtidig er identiteten af både rapportør og de personer, der indgår i hændelsen, beskyttet af 199, stk. 4 og 200 i Sundhedsloven, hvorfor alle hændelser anonymiseres efter endt sagsbehandling inden indsendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er ikke pligt til at informere patienten om en utilsigtet hændelse. Dog skal patienten informeres om behandlingskrævende komplikationer og skader jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 23. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 3
4 Rapporteringspligten i kommunalt regi indbefatter utilsigtede hændelser, der forekommer i hjemmepleje, hjemmesygepleje, plejeboliger, sociale botilbud, private botilbud, genoptræning, stof- og alkoholmisbrugscentre, den kommunale tandpleje og sundhedsplejen. Definitionen på en utilsigtet hændelse findes i Sundhedsloven, kap. 61, 198, stk. 4: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Rapporteringspligtige utilsigtede hændelser I kommunerne skal følgende utilsigtede hændelser rapporteres uanset alvorlighedsgrad: Medicinering Patientuheld, herunder fald og brandskade Infektion Sektorovergang Herudover skal alle utilsigtede hændelser med følgende konsekvens rapporteres: Dødsfald Varigt funktionstab Ved behov for lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet Det skal bemærkes, at alle utilsigtede hændelser kan rapporteres, og at der er pligt til at handle på alle rapporterede utilsigtede hændelser. Hvem skal rapportere I kommunalt regi omfatter rapporteringspligten alle sundhedspersoner, hvilket defineres som personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar. Det betyder, at også social- og sundhedshjælpere, sygehjælpere og sekretærer har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Alle, der er impliceret i en utilsigtet hændelse, som observerer en utilsigtet hændelse eller som efterfølgende bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, har pligt til at rapportere hændelsen. Vision og strategi for patientsikkerhedsindsatsen Vision Køge Kommunes vision for patientsikkerhedsindsatsen tager udgangspunkt i det bedst tænkelige scenarie og lyder: Strategi I Køge Kommune er patientsikkerhed og risikostyring integreret i hele organisationen, således borgerne tilbydes sundhedsfaglige ydelser af høj kvalitet og sikkerhed. For at kunne udmønte visionen i Køge Kommune er patientsikkerhedsindsatsen blevet opdelt i 3 faser svarende til de sidste 3 niveauer i den internationalt anerkendte model Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF). MaPSaF viser modenhedsgraden af en organisation i forhold til patientsikkerhed, se nedenstående figur: Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 4
5 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Teksten er frit oversat fra Manchester Patient Safety Framework, Via faseinddelingen sikres fremdrift og udvikling fra det eksisterende reaktive niveau til det generative niveau, hvor patientsikkerhed er en integreret del af hele organisationen. Fase 1: Forventet varighed 3-4 år. Fokuserer på udvikling og modning af organisationen ift. patientsikkerhedsarbejdet, herunder at optimere læringskulturen omkring patientsikkerhed, sikre systematisk læring, overgå til elektronisk rapportering af utilsigtede hændelser, sikre lokal forankring via uddannelse af decentrale sagsbehandlere og lokale analyseteams samt fortsat ledelsesfokus. Fase 2: Fokuserer på etablering af en proaktiv tilgang, herunder brug af proaktive analysemetoder (fejlkildeanalyse, Failure Mode and Effect Analysis), indførelse af Ledernes PatientSikkerhedsrunde (LPS) og I patientens fodspor samt ændring af tankegang omkring sikkerhed fra at undgå at noget går galt til at sikre at noget går godt (resilience engineering). Fase 3: Konsolidering af den generative fase, hvor patientsikkerhed er integreret i hele organisationen, herunder strategi, udvikling, uddannelse på alle niveauer, byggeri, indkøb, organisationsændringer mm. I nedenstående figur ses visionen samt strategi for fase 1: Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 5
6 Indsatser i 2015 Organisering, kompetenceudvikling og uddannelse Social- og Sundhedsudvalget har i forbindelse med budget 2015 valgt at optimere indsatsen for patientsikkerhed ved opnormering af risikomanagerfunktionen (for ansvarsområder se venligst bilag 1), som er forankret i Social- og Sundhedsafdelingen. Der er etableret en Styregruppe for patientsikkerhed i Køge Kommune, som består af relevante drifts- og sektionsledere i Velfærdsforvaltningen samt leder af Social- og Sundhedsafdelingen. Styregruppen forventes udvidet til i 2017 også at omfatte relevant driftsleder i Børne- og Uddannelsesforvaltningen. Jf. strategien har risikomanager (RM) uddannet 29 decentrale sagsbehandlere i efteråret 2015 inden for Kommunal Leverandør, Boformer, Tværgående Funktioner samt et enkelt socialt botilbud på Specialområdet. De decentrale sagsbehandlere varetager nu den lokale sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD2) på utilsigtede hændelser, som har fundet sted på deres respektive enheder. RM forestår fortsat analyse og sagsbehandling på alle hændelser med alvorlighedsgraden dødelig og alvorlig, principielle hændelser samt tværsektorielle hændelser. For at få et øget fokus på patientsikkerhedsindsatsen samt lette overgangen til elektronisk rapportering har RM i oktober - december 2015 gennemført en 3-timers undervisning i basal viden om patientsikkerhed, herunder hvordan en utilsigtet hændelse rapporteres elektronisk. Der har i undervisningen været særlig opmærksomhed på involvering af frontmedarbejderne, lokal forankring samt udvikling af læringskultur. I alt har ca. 800 ansatte fra Boformer, Kommunal Leverandør, Tværgående Funktioner (træning, daghjem, specialistsygeplejersker, servicekorpset), Pedersvænge (socialt botilbud på Specialområdet) samt den private leverandør De Glade Vikarer deltaget i undervisningen. Samarbejde, netværk og formidling RM deltager i det regionale samarbejde via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, hvor der særligt er fokus på emner af tværsektoriel karakter. Her har RM deltaget i en arbejdsgruppe vedrørende dosisdispensering (automatisk pakning af medicin fra apoteket til borgerne) på tværs af sektorer. På initiativ af RM er opstartet et samarbejdsforum med risikomanagers på Roskilde og Køge Sygehuse (nu Sjællands Universitetshospital) samt Roskilde Kommune. Målet er at optimere læringen på tværs af sektorer gennem fokus på udvalgte emner. Som opfølgning på uddannelsen af decentrale sagsbehandlere er der etableret et tværgående netværk, som mødes 3 gange årligt med henblik på vidensdeling, samarbejde og formidling af information fra nationale og regionale fora. Første møde fandt sted i december, hvor der var fokus på organiseringen, den fremtidige uddannelse af analyseteams på de enkelte enheder samt sagsbehandling i patientsikkerhedsdatabasen. Skriftligt materiale til understøttelse af arbejdet med utilsigtede hændelser er udarbejdet løbende, herunder Kvikguide Sådan indrapporterer du en utilsigtet hændelse, Guide til sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD2) og Klassifikation af enheder. Desuden er der opsat automatiske rapporter fra patientsikkerhedsdatabasen, hvor decentrale sagsbehandlere og relevante ledelser løbende modtager statistik over egen enheds utilsigtede hændelser. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 6
7 Tal fra 2015 I 2015 blev der rapporteret i alt utilsigtede hændelser til patientsikkerhedsdatabasen. Årstal for hele Køge Kommune i 2015 viser et samlet antal rapporteringer på 764 og hermed ikke det forventede fald grundet skift fra rapportering via papir til elektronisk rapportering. Generelt har antal rapporteringer ligget under det forventede i størstedelen af årets måneder, men der ses en klart stigende tendens i slutningen af året sammenfaldende med undervisningen i basal patientsikkerhed oktober november Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at et stigende antal rapporterede utilsigtede hændelser ses som et udtryk for et generelt øget fokus på patientsikkerhed samt en større modenhedsgrad i organisationen. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 7
8 Stigningen i rapporteringen ses for alle områder, dog undtagen Sociale botilbud og Andet som er faldende fra 2014 til Der er rapporteret 476 utilsigtede hændelser inden for Medicinering herunder væsker, 180 inden for Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader samt 35 inden for Behandling og pleje. De høje tal inden for hovedgrupperne Medicinering herunder væsker og Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader følger de nationale tendenser. De alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser findes dog primært i Behandling og pleje, og en enkelt i Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. Analyser Ved at afdække årsager til de utilsigtede hændelser kan organisationen opbygge stærke systemer til beskyttelse af patienten. Der findes en del forskellige analysemetoder, når en utilsigtet hændelse har været rapporteret. I Køge Kommune bruges følgende: Dyberegående analyse en struktureret analyse ledt af RM med deltagelse af både ledelse og frontpersonale involveret i hændelsen. Aggregeret analyse en analyse af flere mindre alvorlige hændelser, analysen egner sig i særlig grad til at se på mønstre og tendenser og er ledt af RM. Hændelsesanalyse en analyse med udgangspunkt i 4 spørgsmål, foretages af analyseteam/decentral sagsbehandler eller RM. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 8
9 Som udgangspunkt inddeles utilsigtede hændelser i patientsikkerhedsarbejdet i potentielt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Patientsikkerhedsindsatsen koncentreres naturligt om de potentielt forebyggelige, hvor der efter en konkret vurdering af omstændighederne konkluderes, at eksempelvis et dødsfald ikke havde behøvet at ske på dette tidspunkt. De utilsigtede hændelser kan både inkludere hændelser, hvor handlinger har fremskyndet eller udløst hændelsen eller hændelser, der kunne have været undgået, hvis rettidig (be)handling havde været iværksat (eksempelvis forsinket erkendelse af kritisk sygdom). Ved alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser samt til dels ved moderate utilsigtede hændelser indhenter RM oplysninger fra relevante kilder, herunder den decentrale sagsbehandler, hvorefter RM træffer beslutning om iværksættelse af en dyberegående analyse eller anden handling. Der er i 2015 lavet 3 dyberegående analyser (heraf to tværsektorielle i psykiatrien) og påbegyndt 1 ultimo 2015, der forventes afsluttet primo Herudover er 1 principiel hændelse sagsbehandlet via tværsektorielt samarbejde mellem risikomanagers i kommune og region. 3 dødsfald er vurderet til at være ikke-forebyggelige, hvorfor der ikke er iværksat analyser på disse. Analyserne har bl.a. medvirket til følgende ændringer eller indsatser: Ændring af koordineringsplan ved udskrivelse i psykiatrien, således de enkelte aktørers roller og sektorers indsatser præciseres. Koordinationsplan og handleplan scannes ind i journal, så de er tilgængelige for alle. Præcisering af overleveringsprocedurer vedr. patientforløb ved lægeskift i et forløb. Undervisning om regler for indlæggelse i henhold til dom/tvangsindlæggelse via Psykiatriloven. Etablering af sikre mailadresser til udveksling af information tværsektorielt. Indførelse af ISBAR (sikker mundtlig kommunikation). Udbredelse af kendskab til og relevant øget brug af Akutteamet. Identificerede risikoområder Med baggrund i gennemlæsning af alle rapporterede utilsigtede hændelser fra sidste halvdel af 2015, de overordnede tal for 2015 samt de udførte dyberegående analyser på udvalgte hændelser (alvorlige, dødelige eller principielle) har RM identificeret nedenstående risikoområder: 1. Måling af vitale værdier/tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) 2. Sikker mundtlig kommunikation: a. ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Råd) b. Tjek-svar og Skriv ned og læs op 3. Kultur omkring faglig stolthed relevant sparring og tilkald af hjælp 4. Dokumentation 5. Fald 6. Medicin a. Medicin ikke givet Planlagt indsats i 2016/2017 Styregruppen har efter oplæg fra RM om de identificerede risikoområder prioriteret indsatserne i Da der ses størst risiko for alvorlig skade og død i forbindelse ved manglende måling af vitale værdier/tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom samt sikker mundtlig kommunikation prioriteres indsatser inden for disse områder. Da hændelserne ses på tværs af kommunen, bør en indsats også tilstræbe at imødekomme dette. Kommunal Leverandør (hjemmeplejen) er ved at indkøbe et elektronisk system til registrering af hverdagsændringer (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom). Der iværksættes et pilotprojekt i en hjemmeplejegruppe i løbet af foråret, hvorefter systemet forventes udbredt til resten af Kommunal Leverandør. RM følger pilotprojekt og implementering i Kommunal Leverandør m.h.p. evt. udbredelse af hele eller relevante dele af systemet til Boformer og Specialområde. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 9
10 RM har sammen med deltagere i de dyberegående analyser set stort potentiale i anvendelse af ISBAR, som er et redskab til sikker mundtlig kommunikation. Driftsledelsen i Velfærdsforvaltningen har bedt en arbejdsgruppe komme med et udkast til et undervisningsoplæg. Der planlægges nu undervisning i anvendelse af ISBAR i hele Velfærdsforvaltningen (Kommunal Leverandør, Boformer, Træning og Rehabilitering og Specialområdet) med udgangspunkt i den validerede ISBAR fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. RM har deltaget i et arbejdsgruppe-møde m.h.p. deltagelse i undervisningsforløbet og vil fremover inddrage ISBAR i undervisningen i basal patientsikkerhed. Størstedelen af de rapporterede medicinhændelser omhandler manglende medicingivning. RM har indgået samarbejde med velfærdsteknologikonsulenten i Køge Kommune ang. afprøvning af DoseCan-systemet. DoseCan har i et projekt i Åbenrå påvist at kunne nedbringe antallet af hændelser, hvor medicinen ikke er givet. Det aftales på styregruppemødet, at RM sammen med velfærdsteknologikonsulenten planlægger et pilotprojekt på en enhed i Boformer. I foråret 2016 forventes uddannet analyseteams på alle enheder med uddannede decentrale sagsbehandlere. Disse analyseteams skal fremadrettet forestå simple hændelsesanalyser samt igangsætte forbedringstiltag på hændelser fra egen enhed. Herudover uddannes decentrale sagsbehandlere i foråret 2016, og undervisning i basal patientsikkerhed gennemføres minimum forår og efterår I 2017 er planlagt gennemførelse af patientsikkerhedsindsats indeholdende basal patientsikkerhed for alle ansatte, uddannelse af decentrale sagsbehandlere samt træning af analyseteams for de resterende områder, herunder bl.a. Agerbækhuse, Lyngtoften, ITC, Perronen, Misbrugscentret, PVV, Sundhedstjenesten og Den kommunale tandpleje. Litteratur Utilsigtede hændelser på danske sygehuse, DSI Institut for Sundhedsvæsen September 2001, en2001.pdf DPSD årsberetning 2014, Patientombuddet, marts 2015, porter/dpsd%20aarsberetning% ashx Bekendtgørelse af sundhedsloven Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: Fælles om bedre sundhed - Sundhedsaftalen alen-( ).aspx Fokusering af forbedringsarbejdet Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, april Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 10
11 Bilag 1: Ansvarsområder for risikomanager i Køge Kommune Samarbejde, netværk og styregruppe: Udvikle vision og strategi for kommunens arbejde med patientsikkerhed. Sikre fremdrift ift. strategi sammen med ledelse og styregruppe. Deltage i og vidensdele fra: o Lokale tiltag. o Regionalt samarbejde (tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe, kommunal samarbejdsgruppe, samarbejde med Roskilde og Køge Sygehuse). o Nationalt samarbejde. Ansvarlig for tværgående netværk i kommunalt regi. Sikre samarbejde med andre aktører om fokusområder. Håndtering af utilsigtede hændelser, rapportskrivning mm. Initialmodtager på alle utilsigtede hændelser. Overvågning af samlede data i Køge Kommune (alvorlighedsgrad, tendenser mm). Ansvarlig for dyberegående analyser og aggregerede analyser. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden dødelig og alvorlig, principielle hændelser samt hændelser ved sektorovergang. Udarbejdelse af årsrapport (inkl. evaluering af fokusområder). Support af decentrale sagsbehandlere. Opsætning af rapporter fra DPSD til de enkelte enheder. Udarbejdelse af skriftligt materiale (Guide til sagsbehandling i DPSD, introduktionsmateriale, tekst til internet og intranet, fokusområder, pjecer mm). Formidling og undervisning: Forestå undervisning og uddannelse: o Basal patientsikkerhed. o Decentrale sagsbehandlere i DPSD2. o Analyseteams. o Personale generelt (temadage, tværgående netværk). Understøtte analysetilgang og udvikling af læringskultur på de lokale enheder. Formidling til interne såvel som eksterne aktører/interessenter. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 11
Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs mereN O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser
N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereHåndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereVejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereProgram for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs merePatientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde
2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1
Læs mereN O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde
N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereNår fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune
Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mere1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mere25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereLovgivningsmæssige rammer og referencer
Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2016
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mere22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling
Læs merePATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013
Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R
Læs mereKvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereLov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade)
1 Center for Kvalitet Inge Pedersen Lov om patientsikkerhed I 2003 blev det besluttet at sygehusene fra 2004 skulle rapportere utilsigtede hændelser mhp læring og forbedring af patientsikkerheden 2 Status
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs merePatientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune
Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre
Læs mere