1. Projektets titel Livskvalitet en menneskeret. 2. Projektets baggrund

Transkript

1 1. Projektets titel Livskvalitet en menneskeret 2. Projektets baggrund Brønderslev Kommune har besluttet, at ændre indsatserne indenfor sundhed og velfærd. Vi vil foretage et paradigmeskifte, hvor klassiske ydelser som pleje, omsorg og støtte samt meget dyre kompenserende ydelser erstattes med eller suppleres med - tidlig forebyggelse - rehabilitering - velfærdsteknologiske løsninger Derved sættes flere borger i stand til at klare sig selv og leve et liv med høj funktionsevne og høj livskvalitet. Dette Projekt kalder vi FRI (Fælles rehabiliterende indsatser). Det i gangsættes i efteråret 2011, og bygger på et grundlag om bæredygtighed fagligt og økonomisk. Det betyder blandt andet at de igangsatte initiativer efter projektperiodens udløb, skal være en del af den budgetterede drift uafhængig af projektmidler og ske i et tværkommunalt samarbejde med et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag, som forudsætning for udvikling af kvalitet og tilbud. Vores Mission Vi arbejder for at fastholde og udvikle borgerens sundhed, støtte uafhængighed og fremme det der opleves som et godt liv. Dette skal baseres på et fagligt bæredygtigt miljø i samarbejde med andre kommuner og regionen. Brønderslev Kommune ønsker i sammenhæng med dette, at have et særligt fokus på gruppen af borger med erhvervet hjerneskade. Denne gruppe borger er kendetegnet ved: - at der altid er en sektorovergang fra region til kommune - at de har kontakt til flere afdelinger i kommunen - at det kan være svært for den praktiserende læge, at have det samlede billede over disse patienter flere behandlingssteder og flere sagsbehandlere i kommunen. I forhold til denne gruppe vil vi forbedre indsatsen og det skal ske ved: - at sikre høj kvalitet i overgangen - fælles udredning og afklaring - koordineret sagsbehandling - involvering af tværfaglig samarbejdspartner - etablere målstyrede og fleksible forløbsprogrammer - at sikre høj kvalitet i udførelsen gennem anvendelse af faglige standarder Dette vil vi opnå ved at bygge indsatsen på de nationale programmer, den evidensbaserede viden og sundhedsstyrelsens anbefalinger. Dette skal ske i et samarbejde med andre kommuner og regionen, på de områder hvor det er nødvendigt for at sikre den bedst mulige udnyttelse af de økonomiske ressourcer og et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag for at opnå ønskede kvalitet. Projektet er et implementeringsprojekt, hvor eksisterende interne og eksterne strukturer og processer udvikles og tilpasses, og organisationen tilføres og udvikler de nødvendige kompetencer. Side 1 af 9

2 3. Målgruppe Målgrupperne er: - Borgere der har en erhvervet hjerneskade, og som o i perioden diagnosticeres med erhvervet hjerneskade o efter en hjerneskade har været igennem lange og alvorlige sygdomsforløb o har en nedsat funktionsevne, som kan være varig eller midlertidig o har behov for en sammenhængende tværfaglig indsats for at genvinde funktionsevnen for at mindske følgerne af hjerneskade - Medarbejdere fra: o Myndighedsafdelingen o Sundhed og Handicap o Ældreområdet o Jobcentret 4. Formål Projektet har flere formål: 1. At udvikle tværkommunale indsatser, der sikrer borgerne et sammenhængende rehabiliteringsforløb baseret på anerkendt faglig viden og metoder, på tværs af fag og organisatoriske grænser (i og udenfor kommune), der gør borgerne mere selvhjulpne 2. At skabe en lønsom organisering (produktivitet og kvalitet), hvor ressourcerne udnyttes bedst muligt (effektivitet) omkostningsniveau, som efter projektperiodens afslutning er indpasset i driften 5. Mål 3. At sikre, at organisationen til stadighed har de nødvendige faglige og samarbejdsmæssige kompetencer gennem et stimulerende miljø for læring og udvikling I projektet er der følgende mål: 1. At der udvikles en tværkommunal rehabiliteringsmodel i Brønderslev Kommune baseret på Sundhedsstyrelsens MTV og forløbsbeskrivelserne 2. At udredning og indsatser bygger på anerkendte faglige standarder og evidensbaserede anbefalinger, og løbende overvåges og evalueres 3. At der udvikles et samlet visitationskoncept på tværs af fagcentre til styring af aktivitet og økonomi 4. At der udarbejdes en tværkommunal samarbejdsmodel med videnscentre, højt specialiserede rehabiliteringstilbud og samarbejdspartnere 5. At medarbejdere med specialiseret viden og særlige kompetencer samles i et hjerneskadeteam, der har udredning, rådgivning og opfølgning som sin hovedopgave 6. At nøglemedarbejderne gennem tværkommunale uddannelser opnår nye og specialiserede kompetencer, der kan understøtte forløbsprogrammer og det tværfaglige samarbejde Side 2 af 9

3 7. At der gennemføres effektmålinger, der kan bidrage til udviklingen af hjerneskade lokalet, regionalt og nationalt. 6. Succeskriterier Projektet har følgende succeskriterier: 1. At det kan dokumenteres, at mindst 75 % af personerne i projektet opnår et væsentligt højere funktionsevne i rehabiliteringsperioden 2. At 90 % af borgere og pårørende oplever sammenhæng i overgangene rehabiliteringsforløbet 3. At et målrettet tværkommunalt uddannelsesforløb er aftalt og påbegyndt i første kvartal af At der er implementeret forløbsprogrammer for borgerne i graduerede tilbud 5. Der gennemføres tværkommunale effektmålinger på udvalgte områder 6. At de faktisk afholdte udgifter på området reduceres samtidig med at indsatsen for de hjerneskadede forbedres 7. Kommunikation i projektets Der skal gennemføres en effektiv kommunikation til projektets interne og eksterne interessenter. Der skal derfor udarbejdes en kommunikationsplan. De væsentligste interessenter er: Politikere og interne samarbejdspartnere De tværkommunale samarbejdspartnere og regionen De specialiserede tilbud Læger, speciallæger, psykologer mv. Det regionale og det nationale netværk vil være en væsentlig platform for dette arbejde. 8. Risikovurdering Der kan være en risiko for, at projektet mister interessen hos personalet, i det politiske system og i det tværkommunale samarbejde. Dette kan blandt andet imødegås ved, at der i projektperioden fra ledelsen og styregruppen holdes fokus på projektet og de resultater der opnås, og sikrer, at der løbende kommer information til kollegaer og involverede. Det kan være i form at infoskrivelser eller infomøder. Pressemeddelelser sendes ud efter hver evaluering. Det tværkommunale samarbejde kan bremses/ændres som følge af ændrede prioriteringer og tab af fokus i de enkelte kommuner. Den administrative styregruppe, må overvåge det tværkommunale samarbejde i tæt samarbejde med styregruppen. Det er vigtigt, at det økonomiske grundlag er i orden i forhold til evt. merforbrug af personaleressourcer i projektperioden. Derfor er det vigtigt at sikre sig, at der ved budgetopfølgninger sker en orientering om evt. øget forbrug, og at der sker en politisk godkendelse heraf. Side 3 af 9

4 9. Forventet startog sluttidspunkt Når godkendelsen foreligger, skal der senest to måneder efter være et opstartsmøde med styregruppen. Projektet slutter ved udgangen af I første kvartal 2015 vil der på baggrund af slutevalueringen blive udarbejdet en rapport, der beskriver forløbet. Herunder de resultater der er opnået. 10. Hovedaktiviteter Ny organisering af hjerneskadeområdet I Brønderslev Kommune vil den samlede tværkommunale indsats til borgere med hjerneskade blive organiseret i ovenstående model (Kilde: Vejledning om den kommunale rehabilitering) og blive baseret på den eksisterende styringsmodel. Den nye organisering skabes gennem en række hovedaktiviteter: - Etablering af hjerneskadeteam - Etablering af visitationskoncept - Effektmåling i et tværkommunalt samarbejde - Målrettet uddannelse af nøglepersoner i et tværkommunalt samarbejde Hjerneskadeteamet Der skal etableres et team af medarbejdere med forskellige faglige baggrunde fra forskellige forvaltninger og med forskellige funktioner med neurofaglig specialviden. Teamets funktion vil være udredning, koordination, indstilling til visitationsteam, planlægning af indsats, opfølgning samt rådgivning til personale i det kommunale system. Hjerneskadeteamet skal fungere i tæt samarbejde med de medarbejdere, der er ansvarlig for udførelsen af den rehabiliterende indsats hos den enkelte borger. Hjerneskadeteamets arbejde vil ske i tæt samarbejde med hjerneskadekoordinatoren og forløbskoordinatorerne på udførersiden og i et tæt samarbejde med det nyetablerede visitationsteam på bestillersiden og regionale specialiserede tilbud. Hjerneskadeteamets arbejde med de regionale specialiserede tilbud vil have fokus på implementering af forløbsprogrammerne på udførersiden. Side 4 af 9

5 Funktionen som hjerneskadekoordinator Den eksisterende funktionsbeskrivelse for hjerneskadekoordinator skal styrkes og udbygges, som følge af oprettelsen af hjerneskadeteamet og funktionen som forløbskoordinatorer. Det sker ved at udvikle eksisterende funktioner og opgaver, at etablere formaliserede tværkommunale samarbejdsaftaler, samt mellem de kommunale forvaltninger indbyrdes. Funktionen som forløbskoordinator Der skal etableres en funktion som forløbskoordinator, der skal sikre et tværfagligt koordineret og sammenhængende rehabiliteringsforløb. Forløbskoordinatoren er ansat i udføreorganisationen og samarbejder parallelt med myndighedspersonen og Hjerneskadeteamet fra udskrivelse til opstart af forløb, og opfølgning efter endt rehabilitering og videre planlægning. Forløbskoordinatoren sikre kontinuitet i forløbet og er med til at skabe kvalitet, fleksibilitet, sammenhæng og tryghed i forløbet for borgeren. Visitationskonceptet Visitationskonceptet består af et nyetableret visitationsteam, et sæt af samarbejdsaftaler og et sæt visitationskriterier baseret på det tværkommunale samarbejde. Fælles visitationsteam Etablering af team af medarbejdere med den fornødne beslutningskompetence fra henholdsvis Jobcentret, Socialcentret og visitationsafdelingen (børneområdet ved familier med børn). Der træffes fælles afgørelse på baggrund af indstilling fra hjerneskadeteam. Teamet samarbejder med borgerens læge. Der skal opbygges samarbejdsflader med de regionale specialiserede tilbud om implementering af forløbsprogrammerne i forhold til myndighedsopgaven. Helhed og koordination i sagsbehandlingen Få etableret samarbejdsaftaler på tværs af de kommunale myndighedsafdelinger med aftale om at sagsbehandlerne deltager i koordinationsmøder i Hjerneskadeteamet, da der her laves fælles målsætninger for borger Visitationskriterier fleksibilitet i indsatserne Visitationskriterierne bliver sammen med forløbsprogrammerne det afgørende element i styringsredskaberne. Visitationskriterierne skal sikre en styrket og fleksibel indsats, og forløbsprogrammerne skal øge kvaliteten i rehabilitering. (Se bilag 1) Visitationskriterierne omfatter borgere med følge efter en akut opstået hjerneskade, forårsaget af sygdom eller ulykker, og hvor der er behov for massivt rehabiliteringsbehov. Sygdomme af progressiv karakter er ikke medtaget. Indsatsen skal således rette sig mod borgere med erhvervet hjerneskade med svære følger, som herefter har behov for et sammenhængende koordineret rehabiliteringsforløb. Inklusionskriterier er: - behov for tværfaglig/flerfaglig indsatser - behov for individuelle tilrettelagt rehabiliteringsforløb - behov for udredning, afklaring af funktionsniveau - faglig specialviden Indsatsen baserer sig på det internationale klassifikationssystem ICF. Evaluering af de organisatoriske processer Side 5 af 9

6 Evalueringen skal være en proces, der sikrer at viden fra evaluering anvendes til læring. Evalueringen vil omfatte kvantitative metoder i form af opgørelser, spørgeskemaer og kvalitative metoder i form af fokusgruppeinterviews af eks. borgere, pårørende og personale. Der gennemføres evalueringer ved udgangen af 2012, 2013 og en slutevaluering udgangen af Der er valgt tre evalueringer med henblik på: - At opsamle data og viden løbende med henblik på at justere og dermed højne indsatsen for de personer, der har en erhvervet hjerneskade og de pårørende - At bibeholde interessen hos de involverede i projektet (informationsbreve- og temamøder) - At informere byrådet i Brønderslev Kommune løbende om resultater. Effektmåling Der gennemføres en tværkommunal effektmåling i samarbejde med Aalborg Universitet. I projektperioden vil Brønderslev Kommune deltage aktivt ved at stille data til rådighed. Det drejer sig om data vedrørende de borgere fra Brønderslev Kommune, der har været indlagt på Brønderslev Neurorehabiliteringscenter til rådighed for Aalborg Universitet, som sammenligningsgrundlag ved effektmålingerne. Det vil endvidere blive afklaret om Brønderslev Kommune vil deltage yderligere i dette følgeprojekt. Strategisk kompetenceudvikling Formålet med den strategiske kompetenceudvikling er at sikre Brønderslev Kommune til enhver tid har de nødvendige og tilstrækkelige kompetencer, så enhver borgere kan modtage den rette indsats på baggrund af neurofaglige viden (den særlige viden og færdigheder der er nødvendig for at kunne udrede, behandle, træne, tilrettelægge og udføre rehabilitering). Kompetenceudvikling i organisationen skal finde sted som løbende overførsel af viden, erfaringer og udvikling af ny viden. Samtidig skal det sikres at ny viden og erfaringer forankres i praksis det skal nytte. Det tværkommunale samarbejde skal sikre at kompetenceudviklingen målrettes alle nøglemedarbejdere i Brønderslev Kommune, der arbejder med rehabilitering af borgere med hjerneskade. I det tværkommunale samarbejde vil dette uddannelsestilbud være kvalificerende og på diplomniveau se bilag 2. Formålet i den tværkommunale nøglepersonsuddannelse Formålet for deltagerne er at opnå høj teoretisk neurofaglig viden med kompetence til videreformidling og undervisning indenfor området. Endvidere at deltagerne opnår kompetencer til implementering i og refleksion over egen praksis. Uddannelsen af nøglemedarbejdere i hjerneskadeteamet Målgruppen er professionelle med mellemlange videregående uddannelser, der ikke har viden om neurofaglige spørgsmål. Uddannelsesbehovet dækkes af en eller flere af de beskrevne uddannelsesforløb. Uddannelserne vil hovedsagelig rette sig mod særlige situationer hos konkrete borgere i borgerens hjem eller på arbejdspladsen. Side 6 af 9

7 Uddannelse af nøglemedarbejdere i myndighedsteamet Målgruppen er professionelle med mellemlange videregående uddannelser der løser myndighedsopgaver i de forskellige forvaltninger, der har kontakt med borgere med hjerneskade eller deres pårørende. Uddannelsesbehovet dækkes af de uddannelsestilbud der udvikles i et tværkommunalt samarbejde mellem de nordjyske kommuner. Dette tilbud er bygget op omkring de beskrevne uddannelsesforløb. Styrkelse af viden og færdigheder så borgernes behov for støtte i hjemmet og på arbejdspladsen kan identificeres. Der er i særdeleshed behov for at udvikle et fælles sprog for vurdering af funktionsevne og tilrettelæggelse og samarbejde om indsatser. Side 7 af 9

8 11. Milepæle Fase 0: Opstartsfase Projektorganisationen etableres og styregruppen har afholdt sit første møde senest 1 måned efter godkendelsen foreligger. Fase 1: Etablering af hjerneskadeteamet Den interne organisering af hjerneskadeteamet, arbejdsgange og samarbejdsflader er beskrevet, og teamet har holdt sine første møder senest 8 måneder efter godkendelsen foreligger. De første forløbskoordinatorer er udpeget og funktionsbeskrivelserne er færdiggjorte senest 8 måneder efter godkendelsen foreligger. Fase 2: Etablering af visitationsteamet Den interne organisering af visitationsteamet, arbejdsgange og samarbejdsflader er beskrevet, og teamet har holdt sine første møder senest 8 måneder efter godkendelsen foreligger. Fase 3: Uddannelse af nøglemedarbejderne Konkret tværkommunal behovsafdækning påbegyndes medio 2012 og uddannelsesplaner udvikles i samarbejde med relevante uddannelsesinstitutioner efteråret Uddannelserne er påbegyndt senest 12 måneder efter godkendelsen foreligger. Fase 4: Effektmåling Den tværkommunale effektmålingerne påbegyndes senest 12 måneder efter godkendelsen foreligger. Fase 5: Drift De nødvendige tilpasninger af faglige og samarbejdsmæssige forhold forventes afsluttet første kvartal Der planlægges herefter en driftsperiode på resten af I denne driftsfase modtages de første effektmålinger, og de tværkommunale resultater vurderes i relevante fora. Fase 6: Tilpasninger De nye tiltag på hjerneskadeområdet tilpasses løbende i takt med de indvundne erfaringer i det tværkommunale og det intrakommunale samarbejde første halvdel af Slutevaluering gennemføres ultimo Side 8 af 9

9 12. Økonomi Projektets samlede økonomi og finansieringsplan (eksl. moms) Samlet budget Direkte løn: kr. Direkte eksterne omkostninger: kr. Indirekte fællesudgifter: kr. I alt: Finansiering Egen medfinansiering: Ansøgt tilskud: kr kr kr. (svarende til 41 % af det samlede budget) Se vedlagt bilag Ansvarsforhold Projekter Direktør: Henrik Aarup-Kristensen Intern projektleder: Hjerneskadekoordinator Helle Christensen 14. Organisatorisk ramme Styregruppe bestående af: - Direktøren for området - 1 lederrepræsentant fra Myndighedsafdelingen - 1 lederrepræsentant fra Handicap og sundhed - 1 lederrepræsentant fra Ældreområdet - 1 leder repræsentant for Jobcentret - Formanden for Social- og Sundhedsudvalget - 1 konsulent/sekretær Funktion Styregruppen har det overordnede ansvar for: - at godkende tiltag, herunder samarbejdsaftaler, uddannelsesforløb, etablering af lokalafdeling af Hjernesagen - økonomien, herunder at der laves budgetter Referencegruppe - 1 lederrepræsentant fra et af de involverede områder - 1 faglig medarbejder fra Myndighedsafdelingen - 1 faglig medarbejder fra Sundhedsområdet - 1 faglig medarbejder fra Ældreområdet - 1 faglig medarbejder fra Forebyggelsesafdelingen - 2 repræsentanter fra de pårørende - 1 repræsentant fra Hjernesagen - 1 repræsentant fra Jobcentret. - Formanden for Ældre- og Omsorgsudvalget - 1 konsulent/sekretær Side 9 af 9