Er din praksis gearet til tidlig opsporing af kræft? For alle. Nordjysk Praksisdag 2016

Transkript

1 Er din praksis gearet til tidlig opsporing af kræft? For alle Nordjysk Praksisdag 2016

2 Alt for mange kommer alt for sent til lægen med deres kræftsygdom. Det kræver så at den praktiserende læge tager det alvorligt Som om man var idiot eller hypokonder Så, så lille De det skal nok gå tag en panodil Og da de endeligt lyttede var det for sent Men hun bankede til sidst i bordet og blev undersøgt Lægen sagde uden at se eller mærke på ham at det var luft i maven Ikke nok at gå til lægen, når der sidder en flok skrankepaver

3 Systematiske fejl i tænkningen Mange beslutninger Gammel hjerne i en moderne verden System 1 er en beslutningsmotor System 2 er analytisk

4 2+2 =?

5

6

7 48 x 17 =?

8

9 Gamblers fallacy

10 Hvem kan vi bedst lide? Lis: intelligent-flittig-impulsiv-kritisk-stædig-misundelig Lone: misundelig-stædig-kritisk-impulsiv-flittig-intelligent

11 Hvor lykkelig er du i øjeblikket?

12 Hvor mange dates har du haft de sidste 3 måneder?

13 Du er i New York Du køber et bordtennis bat og en bordtennis bold. Det koster tilsammen 1 $ og 10 cent. Battet koster 1$ mere end bolden. Hvad koster bolden?

14 Gammel hjerne i en moderne verden

15 Gammel hjerne i en moderne verden

16 Dommere, godt de ikke blev læger, sekretærer, sygeplejersker

17

18 Patienten er kendt med fibromyalgi og nakkesmerter, men har nu snurren i fødderne, træthed, hovedpine og bliver lettere forpustet end før og sveder desuden om natten

19 migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne subarach noidalblø dningne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne migræne

20 Vi er også en slags mennesker Irriterende patienter kan påvirke lægens diagnoser (42%, BMJ) Lettere beruset midaldrende mand Nyligt opsagte revisor assistent Liste patienten

21 Tåben tror han er klog men den vise mand ved at han selv kun er en tåbe

22 KOL Oda får tiltagende hoste og ekspektorat. Antibiotika og prednisolon. Ved årskontrol faldende FEV1%. Ændres efter GOLD guidelines i inhalationsmedicin. Vægttab. Henvises sundhedscenter. Protein-drik.

23

24 Praksiskonsulenten. Henrik Jensen Tlf

25 Invitation til dialog om kræftområdet Nord-KAP vil gerne tilbyde din 12 mandsforening et besøg i løbet af , hvor vi drøfter kræftområdet. Nogle henviser flere andre færre patienter til kræftpakkerne Vi mener ikke, der er en facitliste. Bruger du kræftpakkerne optimalt?

26 Kræft i almen praksis

27 Kræft en del af alles liv Hver tredje får kræft Hver fjerde dør af kræft Hyppigste dødsårsag 30% flere i de næste 10 år Det fylder meget i folks bevidsthed!

28 Antal der dør af

29 Omfanget af kræft Ikkedødelig kræft Kræftdød Nye kræfttilfælde Lever med kræft % overlever mindst 5 år - (47-50% uden bryst/prostata) per år - ca per år => 3% af danskerne

30 Lavere 1-års-overlevelse i Danmark

31 Stadieproblem i Danmark % tyktarmkræft i sent stadie Maringe et al. (2013). Stage at diagnosis and colorectal cancer survival in six high-income countries. Acta Oncologica; 52:

32 Diagnostik af kræft

33 Det starter i almen praksis! 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer 5-8% diagnosticeres ved screening (maks.) ca. 30% tyktarmskræft og 40% brystkræft 85-90% starter forløbet i almen praksis

34 Nye årlige kræfttilfælde pr. læge Bryst 1-2 Tyktarm/endetarm 1-2 Lunger 1-2 Prostata 1 Hud Urinveje Gynækologiske Hoved/hals I ALT 10 ½ ½ ½ ½

35 Symptomer i befolkningen Elnegaard et al. 2015, Fra Dorte Jarbøl

36

37 Inde i lægens konsultation

38 Efter 6 % af konsultationer mistænker egen læge alvorlig sygdom 10 % af disse får en ny alvorlig diagnose i løbet af 2 måneder

39 20 mio. konsultationer om året i almen praksis konsultationer med tegn og symptomer på kræft/arbejdsdag i almen praksis konsultationer med mistanke om alvorlig sygdom/arbejdsdag i almen praksis henvisninger pga. mistanke/arbejdsdag 135 kræfttilfælde/arbejdsdag

40 Tre grupper af symptomer ved kræft! Symptomgruppe Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 20 Almindeligt 30 Jensen H, et al. BMC Cancer 2014;14:636 Nielsen T, el al. Ugeskr Læger. 2010;172:

41 Hvad ser den praktiserende læge? 32 % 20 % 48 % Alarm Alvorligt, uspecifik Almindelig Jensen H et al, BMC Cancer 2014

42 Den 3-benede strategi for cancerdiagnostik Alarmsymptom (de oplagte) Pakkeforløb for specifik cancer Alvorlige, uspecifikke symptomer (de svære) Diagnostisk center Vage symptomer (de almindelige) Hurtig og direkte adgang til undersøgelse - Vedsted, Olesen. A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis the Danish three-legged strategy. Br J Cancer Vedsted, Olesen. Early diagnosis of cancer--the role of general practice. Scand J Prim Health Care. 2009;27: Olesen, Hansen, Vedsted. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. Br J Cancer Dec 3;101 Suppl 2:S Rubin, Vedsted, Emery. Improving cancer outcomes: better access to diagnostics in primary care could be critical. Br J Gen Pract. 2011;61: Jensen H, et al. Cancer suspicion in general practice, urgent referral and time to diagnosis. BMC Cancer. 2014;14:636

43 Hvordan reagerer vi ved usikkerhed?

44 Den fornemste opgave ved diagnostik af alvorlig sygdom I almen praksis: At rejse mistanken På hospitalet: At be- eller afkræfte mistanken Den praktiserende læge Hospitalslægen

45 Risikotagning

46 Usikkerhed og tvetydighed I er forskellige med hensyn til at tage en risiko på patientens vegne I er også forskellige i forhold til at håndtere klinisk usikkerhed De dygtigste kender sig selv er du en: Stolt vovehals eller en blød kylling? Et stædigt æsel eller nervøst desmerdyr?

47 Noget om hvorfor et studie af scenarier Ved sjældne, alvorlige sygdomme, så man en fejldiagnose for 58% Lægen anmoder om diagnostisk information, hvis lægen har de diagnostiske hypoteser i tankerne Hvis den korrekte diagnose ikke er under overvejelse, forsøger læger at bortforklare tegn, der ikke passer med deres diagnose Ikke bevis for, at praktiserende læger med flere år i praksis er mere præcise At se scenarierne igen resulterede ikke i de praktiserende læger ændrede deres første diagnose Kostopoulou, Journal of Health Services Research & Policy Vol 15 Suppl 1, 2010: 71 74

48 Jeg vil så gerne blive i type-1- tænkning! Lægers måder at undgå type-2-tænkning Kast anker: Men du startede med at sige..., de skriver i epikrisen Find noget normalt: Alle hoster for tiden, når man træner får man ondt Ingen kan være uenig: Vi bliver alle ældre Hold fast i en tidligere diagnose: Det er jo fordi du har gigt Gambler-kortet: Det er usandsynligt, at du også har Læger ved bedst -kortet: Patienter bryder sig ikke om at Tag blodprøver nok normale eller umulige at tolke Henvis patienten til en anden Ny-tid -kortet: Det må vi hellere se ordentligt på, så

49 Hvem vandt EM 1992?

50 Så vi skal træne begge systemer Klinikere skal træne, hvordan man bedst: Bliver eksperter i type-1-tænkning Opdager at man er klinisk usikker Øve strategier, der er bedst til type-2-tænkning

51 Et eksempel på en vigtig kræftform Tyktarmskræft

52 Tyktarmskræft Årligt nye tilfælde Ca. 1 om året per praktiserende læge Ca dør årligt af kolorektalkræft 5-års overlevelsen: 75% for stadie I, <5% for stadie IV Stadiefordelingen ved diagnose: 15% i stadie I, ca. 25% i stadie IV

53 Alarmsymptomer på kolorektalkræft Personer >40 år: Blødning fra endetarm Ændret afføringsmønster (>4 uger) Lav blodprocent Betydelige almensymptomer (fx vægttab, mavesmerter)

54 Men I husker denne. Alarm Alvorligt, uspecifik Almindelig Jensen H et al, BMC Cancer 2014

55 Brug af Hgb-fotometri i almen praksis Colon cancer patients - Women Colon cancer patients - Men Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Hansen P et al. Int J Cancer. 2015;137(3):615-24

56 Måske: Test for blod i afføringen - ifobt Bruges i screeningsprogrammet Kun én test nødvendig (x3 ved FOBT) Indikativ for nedre GI-blødning PPV for kolorektalkræft = 10 %

57 Ordination af hæmoride-midler Rectum cancer patients - Women 0.10 Ref. Rectum cancer patient 0.10 Rectum cancer patients - Men Ref. Rectum cancer patient Rates of presriptions D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Hansen P et al. Int J Cancer. 2015;137(3):615-24

58 Organisationen i jeres praksis

59 Læge- og praksisinduceret forsinkelse Patienter lærer hvordan man er en god borger Og om det kan betale sig at gå til læge

60 Den gode borger Man er ikke syg og svag Man bruger ikke læge uden grund ( Jeg er jo ikke hypokonder? ) Man forhandler og finder en legitim mulighed for at gå til lægen og passe ind Jeg går selvfølgelig til læge når jeg skal ansvarlig

61 Konsultationen i den moderne og effektive almen praksis Konsultationer: Akut, kronisk, forebyggelse, kontrol,.. Styring af visitationsprocessen (sekretær, sygeplejerske, computer, procedurer etc.) Opgaveglidning og specialisering i praksis

62 Some illustrative anecdotes

63 Kvalitetsbrister i almen praksis I 30% af kræftforløb angiver den praktiserende læge, at der var en kvalitetsbrist (24% ved alarmsymptom, 40% ved uspecifikt symptom 41 dage længere diagnostisk interval hvis man oplevede en kvalitetsbrist OFTEST var der tale om at man Ikke fik en relevant undersøgelse/blev afledt af andet fund Dårlig kommunikation mellem specialist og praksis falsk- negativt resultat Jensen H, Nissen A, Vedsted P. Br J Gen Pract

64 Kvalitetsbrister i almen praksis Kræfttyper som oftest fik forsinket diagnosen i praksis: Blære Æggestok Tyktarm Lunge Jensen H, Nissen A, Vedsted P. Br J Gen Pract

65 Hvordan er I gearet til at stille kræftdiagnosen tidligt i jeres praksis?

66 Forbedring i 1-årsoverlevelsen for kvinder Uden anden hud og bryst Engholm G, et al. Danish Cancer Society. Unpublished

67 Forbedring i 1-årsoverlevelsen for mænd Uden anden hud og prostata Engholm G, et al. Danish Cancer Society. Unpublished