Årsrapport for patientsikkerhed 2015

Transkript

1 Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune marts 2016

2 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 4. årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet på sundhedsområdet er blandt andet, at sundhedsområdet er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus omkring sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne rapportere, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår ( liggesår ) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår og forebygge medicineringsfejl. Af Frederiksberg Kommunes årsrapport for 2012, 2013 og 2014 fremgik det, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser er steget år for år. Dette er ikke tilfældet i 2015, hvor vi har et fald på 62 hændelser ift Dette kan måske indikere, at vi har fundet et leje for opmærksomheden ift. rapportering af utilsigtede hændelser, men man kan endnu ikke sige noget om en sådan udvikling. Vi arbejder fortsat på at skabe større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet, så alle fejl, vi kan lære af, rapporteres, men desto vigtigere er det, at vi får læring fra fejlene og forebygger dem. Udviklingen i rapporteringen fra 2012 til 2015 i Frederiksberg Kommune. 1

3 Grafen viser udviklingen af rapporterede hændelser fra 1/ til 31/ Af grafen fremgår det, at kommunen i 2012 har rapporteret 588 utilsigtede hændelser, i hændelser og i og i hændelser. Det bliver interessant at følge udviklingen de næste år, da antallet af rapporterede hændelser jo hele tiden påvirkes fra 2 sider, dels kan patientsikkerhedskulturen bliver mere og mere moden, hvilket resulterer i flere rapporterede hændelser, dels forebygger læringen fra de rapporterede utilsigtede hændelser, nye hændelser i at opstå, hvilket resulterer i færre rapporterede utilsigtede hændelser. Dette vilkår har imidlertid været tilstede hele tiden og derfor vil udviklingen i antallet af rapporterede hændelser være en indikator for kvaliteten i leverancerne til borgerne. Erfaringer fra hospitalerne viser, at det har taget lang tid at skabe en kultur, hvor rapportering af utilsigtede hændelser bliver en naturlig del af fagligheden og forvaltningen er derfor i en fortløbende proces med at udbrede dels viden om pligten til at rapportere, dels om fordelen ved have et læringsredskab, som rapporteringsværktøjet er. Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne forgår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Vi skal fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har 2 jobs, når de kommer på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. 2

4 Data fra de utilsigtede hændelser, kan ikke stå som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne, men er med til at give et billede af kvaliteten af vores leverancer. Samtidig genererer arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både viden i organisationen om, hvor der skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrker medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. De rapporterede utilsigtede hændelser i 2015, fordelt på de kommunale lokationer Ovenstående graf viser de 1306 rapporterede utilsigtede hændelser, som vi selv skal lære af i kommunen. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de mener, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Af grafen kan det læses, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke udelukkende ses som et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men skal også ses som et udtryk for, at der er forskel på, hvor langt de respektive lokationer er med implementeringen af rapporteringspligten og at der måske også samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. En anden og mere praktisk forklaring kan være, at medarbejderne i hjemmeplejen arbejder alene og at spredningen af rapporteringspraksis, derfor ikke spredes så hurtigt, som ved teamsamarbejde. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i Til gengæld har kommunen modtaget og behandlet 8 pårørenderapporter Heraf er der nogle af rapportørerne som er gengangere. Til sammenligning var blev der sidste år rapporteret 11 3

5 pårørenderapporter. Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved medicinhåndtering, pleje og kommunikation. Disse rapporter er værdifulde for vores forståelse af, hvordan borgere og pårørende oplever vores leverancer og indgår i høj grad i vores læring fra hændelserne. De 8 rapporter er en lille nedgang ift. 2014, hvor Frederiksberg kommune modtog 11 rapporter fra pårørende. Der er derfor fortsat fokus på at udbrede kendskabet til rapporteringsmuligheden. På Frederiksberg.dk er der informationer for patienter og pårørende om, hvad patientsikkerhed betyder, hvor vigtigt det er at rapportere de utilsigtede hændelser, samt at pårørendes og patienternes rapporter indgår som vigtig læring for medarbejderne. Patienter og pårørende opfordres til at rapportere om utilsigtede hændelser, fordi netop disse grupper, qua deres deltagelse i hele behandlingsforløbet, er særligt gode til at opdage problemer med sikkerheden. I 2015 er der yderligere udarbejdet en lokal Frederiksberg Pjece, der omtaler rapporteringsmulighed, hvor man på en konstruktiv måde, som borger og pårørende kan viderebringe sine oplevelser og komme med forslag til forbedringer. Pjecen distribueres løbende af ledelse og medarbejdere. Hvilke hændelser rapporteres? Graf over DPSD hovedklassifikationerne i 2015 Af ovenstående graf fremgår det, at medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser. 4

6 Hvad gemmer sig bag medicinfejlene? Af grafen side 4 fremgår det, at de to største hovedgrupper indenfor medicinfejl, er dispenseringen, 115 ( op hældningen af medicin) og administrationen 527 ( udleveringen af medicin) Alvorligheden af hændelserne i Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Af ovenstående graf fremgår det, at de hændelser, som borgerne udsættes for, heldigvis ikke medfører nogen form for skade i 76 % af tilfældene. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser 5

7 opdages inden, de har medført gener for borgeren. Dette viser at medarbejderne følger Sundhedsstyrelsens krav om kontrol før udførelse. I 19 % af tilfældene medfører det mild skade, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. I 4,5 % af tilfældene kategoriseres skaden som værende moderat, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. I 0,2 % af tilfældene klassificeres skaden, som værende alvorlig. Ved gennemgang af de 3 hændelser kan det konstateres at en hændelse er kategoriseret forkert, idet medicinfejlen ikke medførte alvorlig skade, men kun potentielt kunne have været alvorlig. Den anden hændelse drejer sig om hoftebrud efter fald og den sidste skyldes rygning, med efterfølgende forbrændinger på skødet. I 0,3 % har hændelsen haft dødelig udgang. Dette dækker over 2 borgere i botilbud, der har begået selvmord ved udspring fra henholdsvis 5. og 7. etage. En beboer er afgået ved døden en måned efter at havde pådraget sig forbrændinger efter rygning i plejebolig. En beboer, der har behov for blendet kost, er afgået ved døden efter at have indtaget mad, der ikke var blendet ved en julefrokost på plejehjemmet. De 4 hændelser med dødelig udgang har medført tværsektorielle analyser med regionen ift. de to borgere, der begik selvmord, idet de begge var tilknyttet distriktspsykiatrien. Se handleplan side 9 2 borgere på botilbud begik selvmord ved udspring. Resultatet af disse analyser var, at man ikke kunne forudse borgerens selvmord. De to øvrige hændelser med dødelig udgang har ligeledes internt i kommunen været genstand for analyse og udarbejdelse af handleplaner for henholdsvis brand på baggrund af rygning i plejebolig Se handleplan side 7 : Brandsår på ryg og højre hånd efter rygning i plejebolig. Beboer afgår ved døden 19 dage efter. Den sidste hændelsesanalyse foregik i starten af 2016 og fremgår derfor ikke af oversigten for analyser i Den handlede om at sikre den enkeltes behov for særlig kost/ pleje/ støtte ved festlige lejligheder i plejeboliger. Der er her udarbejdet særlige tjeklister, der følges ved afholdelse af festmiddage. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf, kan hændelserne drøftes på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. Fra ledere og lokalt udpegede risikokoordinatorer forlyder det, at de rapporterede hændelser bruges aktivt mhp læring, idet de drøftes med ledelse og medarbejdere, hvorefter der aftales handleplaner til minimering af hændelserne. Plejehjemmene oplyser, at netop antallet af medicinhændelser medfører ekstraordinært stort fokus på medicinhåndteringen i dagligdagen, mhp at undersøge, hvorfor der opstår fejl. 6

8 Risikomanageren tager initiativ til afholdelse af en hændelsesanalyse ved hændelser med alvorligt udfald, ved stort læringspotentiale og når flere af kommunens aktører har del i en hændelse og har behov for at drøfte snitfladeproblematikker. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Der holdes også hændelsesanalyser med deltagelse af regionen og kommunen, når borgerforløbet er tværsektorielt. Her bliver spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. Følgende hændelser har været genstand for afholdelse af en sådanne hændelsesanalyser i 2015 Hændelsesanalyser i 2015 Hændelse Handleplaner Opfølgning efter ca. 3 mdr. Flytning af sårbar borger uden netværk, var ikke sammenhængende og trygt for borgeren Visitationen, Boligteamet, Hjemmeplejen og Sundhedscentret har alle gennemgå denne hændelse med relevante kollegaer alle er nu blevet opmærksomme på deres rolle i flytteforløb med sårbare borgere uden netværk. Der har ikke været lignende flytteforløb at teste de nye arbejdsgange på efterfølgende. Brandsår på ryg og højre hånd efter rygning i plejebolig. Beboer afgår ved døden 19 dage efter. Forstander vil sikre følgende: Kontakt til leverandør mhp at ændre teksten på personalets mobile kaldetelefoner, så bolignr. ved brand fremgår. Sikre opfølgning af brandkursus inden 3. år Undersøge kollegastøttekurser ved psykolog, for at støtte op om personalets arbejdsmiljø i psykisk belastende arbejdssituationer. Alle beboere, der ryger, skal sikkerhedsscreenes og der skal ved behov opstilles individuelle handleplaner, som kan indeholde følgende. Rygeforklæde Brug af brandhæmmende væsker på gardiner, møbler etc. Rygning, når personalet er vidende om det / evt. overvågning fra altan Undersøge muligheden for indkøb af mobilt, individuelt sprinkleranlæg En medarbejder, der forsøgte at slukke branden har deltaget i brandforebyggelseskursus kort efter hændelsen. Leverandør har ændret på teksten på dect telefonerne således at det er nemmere at se lokationen. Der har været møde med gearteam vedrørende mobil sprinkleranlæg. Det er ikke relevant pt i forhold til nuværende beboere. Alle beboere, som ryger, er blevet screenet i forhold til risiko samt handleevne og der er iværksat individuelle løsninger. Fokus på brandforebyggelse er fastpunkt på personale- og MED møde. Pårørende bliver inddraget i større grad mhp brandforebyggelse. Der følges op på de 7

9 medarbejdere der har været involveret. Der har været uanmeldt brandtilsyn uden anmærkninger. Borger på psykiatrisk botilbud, som følges af Distriktspsykiatrisk Center, får ikke den rette hjælp til medicinhåndteringen pga. samarbejdet og indlægges til stabilisering pga. selvmordstanker 3. grads forbrænding af beboers lår ifm. brand som følge af rygning i plejebolig Tværsektorielt hændelsesanalyse med deltagelse af Distriktspsykiatrisk Center og botilbud, hvor følgende aftales: Botilbud: Botilbud sikrer samtykke til samarbejde mellem aktørerne omkring beboeren ved indflytning Der er indført primær og sekundær kontaktperson for beboerne. Personale fra bosted udarbejder en tjekliste, som anvendes ved udskrivelse og indlæggelser. Center: Centret har nedsat en arbejdsgruppe, der skal udarbejde forslag til en ensartet fremgangsmåde for at sikre korrekt medicinering ved ændring af medicin til patienter med dosisdispensering. Screening af rygefærdigheder: Bedre kontrol med hvornår bb. ryger, og om beboeren på en sikker måde kan håndtere lighter og cigaret. Ellers tilråde rygerobot. Dette skal noteres i handleplan for beboer og være kendt af alle. Beboere, der ryger, skal tilrådes, meget kraftigt, til at benytte rygeforklæde, når de ryger alene i boligen. Dette skal noteres i handleplan for beboer og være kendt af alle. Implementere snak om brandforebyggelse ifm rygning i indflytningssamtaler Rådføre sig med brandkyndige om brugen af bordrøgalarmer. Botilbuddet oplyser at indhentelse af samtykke er indført og at det nye kontaktpersonsystem fungerer til beoernes bedste. Samarbejdet med Distriktspsykiatrisk Center er blevet tydeligere efter indførelse af tjeklisten Ledelsen oplyser, at handleplanerne er er implementeret og at der yderligere er lejet sengetøj, af brandhæmmende materiale til beboere, der vil kunne have for vane at ryge i sengen. Endvidere er der indkøbt brandtæpper, der hænger udenfor rygeres boliger, så de hurtigt vil kunne tages i anvendelse. Manglende beredskab for Arbejdsgange Via Care ambassadørerne vil lokale arbejdsgange blive set efter og tilrettet, mhp at Team Arbejdsgange og teknologi udsender særskilte meddelelse til 8

10 opsamling af elektroniske meddelelser med forkert overskrift i Omsorgsjournalen alle kender de korrekte udsøgningskriterier og faste rutiner omkring markering af meddelelser. Fremtidig kontrol Der er aftalt en kontrolfunktion og backup, som alle Care ambassadører er bekendt med. områder/institutioner, der har ubehandlede adviser indtil alle adviser besvares af de rette. 2 borgere på botilbud begik selvmord ved udspring Der blev i begge tilfælde afholdt hændelsesanalyser med deltagelse af medarbejdere fra botilbuddet og psykiatrien, som begge borgere havde haft tilknytning til. De 2 analyseteam kunne ikke i nogen af forløbene havde forudset borgernes selvmord og der blev derfor ikke udarbejdet handleplaner Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Frederiksberg Kommunes deltagelse i projekt I sikre hænder, som løber fra 2013 til I korte træk er formålet med projektet at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt hver gang. Medarbejderen får gennem projektdeltagelsen indsigt i at arbejde systematisk med tjeklisteværktøjer og skal dagligt reflektere over egne andres indsamlede observationer. I sikre hænder projektet omhandler disse pakker Tryksår Medicin Fald Infektioner Patient og pårørende involvering Forbedringsledelse Frederiksberg kommune er sammen med Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted kommuner udvalgt til at deltage i det 3-årige projekt, KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sundheds og Ældreministeriet står bag. Projektet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedre sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der bliver i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. 9

11 Foruden de 3 teams fra Sundhed og Omsorg: team Flintholm, team hjemmehjælp og team Kastanjehaven har to teams fra botilbuddene deltaget i 2014 i projektet for at forbedre medicinhåndteringen på deres område. Det drejer sig om Bakkegården og Soltoppen, der gennem deltagelse har tilkendegivet, at de har fået øget viden og fokus på korrekt medicinhåndtering, samt fået testet og indført enkle rutiner og arbejdsgange i dagligdagen, som mindsker risikoen for medicinfejl. De 3 teams i Sundhed og Omsorg arbejder med 4 pakkeforløb, som er skitseret herunder. Tryksårs pakken Medicin pakken Mål Elementer i pakken Hvor langt er vi? Eliminere tryksår. Tryksårsrisiko-screening Alle 3 teams i Sundhed og ved behov Omsorg arbejder med Opsætte barrierer for elementerne i pakken. Et forværring team, Flintholm, har opnået Observation (HUSK*) 300 dage uden tryksår. dagligt Tryksårspakken er spredt til 2 afd. på Østervang og hjemmehjælpsgruppe 33 Øge antallet af Medicinafstemning inden Alle 3 teams i Sundhed og borgere, der får den for 24 timer ved Omsorg arbejder med at teste rigtige medicin hver udskrivelse og indpasse elementerne fra gang Screene medicinlisten jf. pakken i deres arbejdsgange. Rationel Farmakoterapi ( IRF)** Medicinpakken er spredt til en afd. på Østervang, Team 33 Brug af Tjekliste ved og starter i marts 2016 op på ophældning ag medicin rehabiliteringsenheden Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken Infektion spakken At reducere antallet af fald Initial risikovurdering indenfor 24 timer Faldudredning indenfor 7 dage Handlingsplan skal være iværksat inden for 7 dage efter faldudredningen Nedbringe af antallet af kateterrelaterede infektioner og lungebetændelser Korrekte arbejdsgange ved kateterpleje, herunder korrekt håndhygiejne Fokus på mundhygiejne Fokus på god Team Flintholm og team Kastanjehaven arbejder med at teste og indpasse elementerne i Faldpakken i deres arbejdsgange. Ligeså samarbejder en hjemmehjælpsgruppe på Howitzvej og medarbejdere, der varetager nødkald om aftenen, om at teste og indpasse elementerne. Infektionspakken er forbeholdt de to plejeboliger som begge arbejder med pakken 10

12 håndhygiejne generelt *Husk : observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Således er den proaktive sikkerhedstænkning tænkt ind i kommunens deltagelse i projekt Virker hverdagen, som fra 2013 er foregået i samarbejde med region hovedstaden. Projektets formål er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser gennem kompetenceudvikling af frontmedarbejderne via E-learningscases, med relevante problemstillinger fra hverdagen. Der har i projektet været fokus på at klæde nøglemedarbejdere på til at facilitere kompetenceudviklingen af medarbejdere under arbejdet med E- learningscases og Hjulet. Hjulet, er et konkret værktøj, som er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som Frederiksberg kommune har fået tilladelse til at genoptrykke og bruge. Hjulet understøtter systematisering af hverdagsobservationer. Projektet er afsluttet med en evaluering januar 2016 og arbejdsmetoderne medtænkes i I sikre hænder arbejdet. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale , er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Frederiksberg Kommune er repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Samarbejdet i forummet er under stadig udvikling. Der er fokus på sikker medicinhåndtering, særligt ved ibrugtagningen af FMK ( fælles medicinkort) og desuden elektronisk kommunikation over sektorgrænser. Frederiksberg Kommunes risikomanager er desuden repræsenteret i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen for , nedsat af DAS, hvor der særligt er fokus på psykiatriske borgeres behov. Styrelsen for Patientsikkerhed. Tidligere var Patientombuddet en del af Sundhedsstyrelsen. I august 2015 blev Sundhedsstyrelsen og Statens Seruminstitut delt op i 5: Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsdatastyrelsen og Statens Seruminstitut. Patientombuddet er integreret i Styrelsen for Patientsikkerhed og hedder nu Læringsenheden. Styrelsen for Patientsikkerhed blev etableret i oktober Organisationsdiagram til Styrelsen for Patientsikkerhed: Der pågår løbende optimering af rapporteringssystemet. De seneste anbefalinger er fra en arbejdsgruppe nedsat af bestyrelsen for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som var den primære initiativtager til det oprindelige rapporteringssystem. 11

13 12