Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Transkript

1 Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

2 Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen 27. april 2015

3 Panel Elise Hammer, juridisk chef, Dansk Sygeplejeråd Annemarie Hellebek, overlæge og enhedschef, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region Hovedstaden Nicolai Döllner, redaktør, Dagens Medicin april 28,

4 Pa1enter med ved kerneårsagsanalyse Zimmerman TH 2007, Grissinger M 2011, Etchegaray JM 2014 Forslag: Patienten med i opening statements eller aflev. narrativ Kun KÅA med ingen (evt. meget let) skade Screening mhp egnede patienter Substituere med surrogat -patient Patienten med efter completion - får fx handlingsplan Fordele: Bedre mere komplet info og læring Bedre forløb for patienten Gennemsigtighed i organisationen 28/02/13 4

5 Pa1enter med ved kerneårsagsanalyse Zimmerman TH 2011, Grissinger 2011, Etchegaray 2014 Risici for patienten: Psykisk reaktion/sorgforløb Lægeskræk Risici for sundhedsproff/organisation: Klapper i - Færre informationer ringere analyse Klage- /erstatningssag 2nd victim reaktioner Mistillid 28/02/13 5 Defensiv medicin

6 1: Kerneårsagsanalyse 1l pa1enten? Efter en patient er bedøvet og operationen påbegyndt opdages det at der kun er en forkert størrelse af et nødvendigt udstyr til rådighed. Den rigtige størrelse hentes med taxa. Operationens varighed forlænges betydeligt. Indgrebet er vellykket, men der tilstøder langvarig infektion i operationssåret. Patienten får en langvarig lammelse i det ene ben på grund af dårlig lejring på operationsbordet under den langvarige procedure. Efter opvågning informerer kirurgen patienten om forløbet og henviser til Patienterstatningen. Patienten, der er sikkerhedschef i oliebranchen, spørger, hvordan hospitalet vil undgå at lignende sker for fremtidige patienter. Kirurgen oplyser, at hændelsen er rapporteret som utilsigtet hændelse, og at den sandsynligvis vil blive analyseret nærmere ved kerneårsagsanalyse. Patienten beder om at få kerneårsagsanalysen. Kirurgen oplyser, at dette ikke er muligt. Patienten får aktindsigt i sin journal og beslutter efter samtale med patientvejlederen - herefter at klage til Patientombuddet over behandlingen, Han forventer så at få nogen indsigt i årsagsmekanismerne bag hændelsen. 28/02/13 6 Patienten rapporterer samtidighændelsen til DPSD med forslag til handlingsplan.

7 2: Offentliggørelse af analyser - hvorfor ikke i Sundhedsvæsenet? Et barn får under sejlads med turistbåd i en havn armen klemt mellem bådens ræling og kajen. Barnet indlægges akut men armen kan ikke reddes og amputeres. Havarikommissionen gennemførte en dybtgående analyse og inddrog både sikkerhedsforhold omkring sejladsen og personalets indsats i.f.m. alarmering. Der fandtes ikke-optimale forhold ved begge dele, og i rapporten, som blev offentliggjort på internettet med alle involverede personer anonymiserede, fremsattes otte krav og pålæg til de ansvarlige om sikkerhed, alarmering og assistance. Hændelsen som blev omtalt detaljeret i pressen - blev også rapporteret til DPSD af en pårørende til pigen. Det fremgår af Havarikommissionens rapport, at regionen vil gennemføre en dybtgående analyse af det forløb, som regionens sundhedsvæsen var ansvarlig for. 28/02/13 7

8 3: Den nye akutordning En region har indført en ny organisation for den akutte betjening af patienter med akutte skader og nyopstået akut sygdom. Et år efter at ordningen er indført henvender en fagforening samt en journalist sig til regionen for at få statistiske oplysninger om de utilsigtede hændelser, som er rapporteret vedr. akut-ordningen. Det drejer sig om antal, indhold (fordelt på 12 hændelseskategorier i overskriftform) og alvorlighedsgrad (fem kategorier inkl. dødsfald), samt fra hvilken sektor, hændelsen er rapporteret. Desuden vil fagforeningen og journalisten have oplyst antallet af kerneårsagsanalyser, som er gennemført på baggrund af rapporterne, samt hovedkonklusionerne fra kerneårsagsanalyserne. De ønsker ikke personidentificerbare oplysninger. 28/02/13 8

9 4: Selvmord er analyser al1d vig1ge? Et stort psykiatrihospital har gennem flere år efter pålæg fra regionens psykiatriledelse prioriteret arbejde med hændelser, der omhandler patienters selvmord og selvmordsforsøg, højt. Der er gennemført kerneårsagsanalyser for alle hændelser med fuldbyrdet selvmord. Aktuelt er antallet af rapporteringer stærkt stigende, også for de alvorligste hændelseskategorier. Der er ikke tilført flere ressourcer til UTH-arbejdet. Hospitalet, herunder ledelsen og enheden for kvalitet og patientsikkerhed, finder at arbejdet med selvmord og -forsøg skal nedprioriteres, og kerneårsagsanalyse kun gennemføres i særlige tilfælde. Begrundelsen er dels, at der har vist sig at være begrænset ny læring i de seneste mange kerneårsagsanalyser. Desuden er begrundelsen, at selvmord- og selvmordsforsøg jfr. definitionen ofte ikke er en utilsigtet hændelse, da mange tilfælde primært skyldes patientens sygdom (*). Klinikere, ledelse og patientsikkerhedsfolk finder at medicineringsproblemer (herunder polyfarmaci) og brist i håndtering af patienter med samtidig fysisk sygdom bør prioriteres op. 28/02/13 9

10 5: Den farlige læge Der dukker hos en regional risikomanager UTH-rapporter op om mangelfuld diagnostik og behandling samt aparte adfærd vedrørende en praktiserende speciallæge. De aktuelle UTH-rapporter kommer både fra speciallægens kolleger i lokalområdet og fra patienter og pårørende, og omtaler især speciallægens personlige adfærd og mundtlige udtalelser i detaljer. Risikomanageren vurderer, at speciallægen synes at mangle indsigt i basal klinisk viden og efter rapporternes beskrivelse måske kan have en alvorlig sygdom, evt. en psykose. Risikomanageren får ikke svar på henvendelser til speciallægen om uddybende oplysninger. 28/02/13 10

11 6: UTH- data anvendt i SST s 1lsyn Sundhedsstyrelsen vil gerne anvende de rapporterede utilsigtede hændelser vedr. individuelle plejecentre og de enkelte praktiserende speciallægeklinikker i styrelsens organisatoriske tilsyn, så det kan gennemføres mere fagligt fokuseret. Det skal foregå på den måde, at Sundhedsstyrelsen før hvert tilsyn fra Patientombuddet rekvirerer de anonymiserede - konkrete UTH-rapporter, der vedrører den pågældende klinik/kommune. 28/02/13 11

12 7: Klager og erstatningssager rapporteres 1l DPSD En sygehusledelse finder, at læringspotentialet i klager til Patientombuddet over den sundhedsfaglige behandling og pleje, samt i erstatningssager bør udnyttes bedre. Derfor pålægger ledelsen de enkelte afdelingsledelser at rapportere alle klagesager og erstatningssager, hvor ifl. patientens beskrivelse kan være sket en utilsigtet hændelse, til hændelsesdatabasen. 28/02/13 12

13 8: Informa1onsudveksling ved hændelser i sektorovergange Ved rapporterede hændelser i sektorovergange kan der ikke drages den fornødne læring i.f.m. fx. kerneårsagsanalyser, fordi journalmateriale ikke frit kan udveksles mellem analysegruppedeltagerne fra forskellige sektorer, fx. hospital, kommune og almen praksis. Det bør der gives lovhjemmel til, så kvaliteten i arbejdet med sektorovergangshændelser får et løft. 28/02/13 13