Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud

Transkript

1 Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Styrelsen for Patientsikkerhed Tilstede Anne-Marie Vangsted, direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed Anni Pilgaard, Dansk Sygepleje Råd Henriette Lipczak, overlæge, Kræftens Bekæmpelse, (Danske Patienter) Ida Rønne Antonsen, Region Midtjylland Janet Johannesson, Region Sjælland Kasper Østergaard Antonsen, Sundheds- og Ældreministeriet Kim Lyngby Mikkelsen, Patienterstatningen Lena Graversen, chef Læringsenheden, Styrelsen for Patientsikkerhed Louise Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mette Kjølby, Region Midtjylland Niels Henrik Nielsen, Tilsyn, Styrelsen for Patientsikkerhed Pia Knudsen, Læringsenheden, Styrelsen for Patientsikkerhed Rie Rasmussen, Brancheforeningen for Privathospitaler Steffen Egesborg Hansen, vicedirektør, Styrelsen for Patientsikkerhed Tilde Jensen, Region Nordjylland Torsten Breuerbach Larsen, Læringsenheden, Styrelsen for Patientsikkerhed Tove Lehmann, Handicaporganisationer Læringsenheden Islands Brygge 67, 2300 København S Tlf.: pia@patientombuddet.dk Afbud Anna Louise Stevnhøj, IKAS Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Christian Harsløf, Kommunernes Landsforening Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Inge Pedersen, Region Syddanmark Jakob Bro, FOA Jane Brodthagen, Danske Regioner Jannie Kilsmark, Gladsaxe Kommune Maj Fjordside, Kommunernes Landsforening Niels Jensen, Psoriasisforeningens Forskningsfond (Danske Patienter) Trine Petersen, Danske Regioner Tue Flindt Müller, Praktiserende læge, Lægeforeningen

2 Dagsorden til mødet i Nationalt Forum 1. Velkomst Velkomst og præsentationsrunde. 2. Godkendelse af dagsorden Der var ikke indkommet forslag til punkter på dagsorden. Dagsordenen blev godkendt. 3. Godkendelse af referat Referatet blev godkendt uden bemærkninger. 4. Nyt om Styrelsen for Patientsikkerhed Siden sidste møde er Styrelsen for Patientsikkerhed blevet etableret. Styrelsens mission, vision og strategiske pejlemærker frem til 2019 blev præsenteret (vedhæftet). Strategien for læringsaktiviteter har inddraget en interessentundersøgelse og en målgruppeundersøgelse. Styrelsen skal arbejde med risikoområder. Områderne skal identificeres ved hjælp af flere typer af data. Det bliver en styrelsesbeslutning hvilke områder, der bliver fokus på, men med involvering af en overordnet strategisk følgegruppe. Vi ved endnu ikke præcis hvordan organiseringen vil blive, men Nationalt Forums rolle er med i overvejelserne, herunder om den ny gruppe skal erstatte Nationalt Forum. Efter identifikation af risikoområder nedsættes specialiserede følgegrupper (ad hoc til hver problemstilling). De efterfølgende aktiviteter segmenteres afhængigt af formål/målgruppe til tilsyns- og/eller læringsopgaver. Det blev efterlyst, at repræsentanter fra grupper der ikke er autoriserede, vil blive inddraget. Sammenhængen med de otte nationale kvalitetsmål blev drøftet. Styrelsen har generelt et ønske om, at de forskellige parter supplerer hinanden til at øge den samlede patientsikkerhed. Metoder blev drøftet. Styrelsen har endnu ikke afgjort, hvordan der skal arbejdes med data, men vil i første omgang gøre brug af egne data i identifikationen af risikoområder. Opfølgning på læringsaktiviteter blev drøftet. Det kan være problematisk at lave effektmål, men det risikobaserede tilsyn, kan evt. være med til at se, om tiltag har haft effekt. Dels ved at sammenligne specifikke målepunkter for steder, som tidligere har haft tilsynsbesøg, med steder som ikke har haft besøg før. Dels ved at følge op på besøg. Side 2

3 5. Orientering DPSD årsberetning Årsberetningen 2015 for DPSD og indsamlede bidrag fra regioner, kommuner og private sygehuse blev publiceret d. 8.april Styrelsen for Patientsikkerhed orienterede kort om indholdet. Der blev i 2015 i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og antallet synes at være på vej mod et stabilt niveau. Rapporteringer fra patienter og pårørende udgør en halv procent af alle rapporter. I relation til bidragsrapporten blev det pointeret, at formålet med bidragsrapporten er, at den skal bruges til at søge inspiration, eller hjælpe til det patientsikkerhedsarbejde der udføres lokalt. Pjece til pårørende og patienter I et forsøg på at øge antallet af rapporter fra pårørende og patienter, har Styrelsen for Patientsikkerhed udgivet en pjece/vejledning om, hvordan man kan rapportere. Interessentundersøgelsen viste, at det var det produkt fra styrelsen, som er mest kendt. Det blev drøftet, om det kunne gøres lettere for patienter og pårørende at rapportere. Der blev foreslået, at pjecen blev sendt til patientforeningerne og patientvejlederne, så de kunne hjælpe med patientrapportering og at udbrede kendskab til muligheden for at rapportere. Der blev fra flere peget på, at det var lokationsfeltet i rapporteringsskemaet, som skaber problemerne. Patienter og pårørende kunne dels ikke finde behandlingsstedet, og dels involverede deres oplevelse ofte flere behandlingssteder. Styrelsen oplyste, at der er et arbejde i gang med SOR, som skal gøre det lettere for kommunerne, men der ingen løsning her og nu. Det blev derfor besluttet, at man i Driftsgruppen vil undersøge, om lokationsfeltet i rapporteringsskemaet for patienter og pårørende, kan erstattes med et felt, hvor de i fritekst skriver, hvor hændelsen skete. Derefter må modtagende kommune/region forsøge at præcisere lokationen. Styrelsen For Patientsikkerhed har efter mødet fulgt op og kan oplyse, at det ikke er muligt at fravælge kategoriseringen af Region hos patienter og pårørende, men at der allerede nu, efter kategorisering af region, kan skrive i et feltet Information Tekst, og kvittere med Kan ikke fremsøges. Det blev desuden foreslået, at Driftsgruppen inviterer patienter ind, for at høre hvordan de synes, rapporteringen kan lettes. Det blev understreget, at Driftsgruppen har mange forslag til ændringer, men der er tekniske og økonomiske begrænsninger. Status samlerapportering Den 27. april igangsatte Styrelsen for Patientsikkerhed et pilotprojekt om samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen. Formålet er at undersøge, om samlerapportering kan skabe kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde, samtidig med at det bliver let- Side 3

4 tere at rapportere utilsigtede hændelser. Styrelsen tager nu kontakt til Kommunernes Landsforening, idet der skal inviteres 1-2 kommuner pr. region til at deltage i projektet. Projektet forventes afsluttet sommer Det blev efterspurgt, om processen kunne gå hurtigere, da regionerne også gerne ville i gang. Det blev af Styrelsen påpeget, at det er vigtigt, at tiltaget bliver testet ordentligt igennem. Status for rapporteringsordning for medicinsk udstyr Arbejdet er i en afklaringsfase, hvor der forsøges, at afklare en ikke teknisk model. På grund af prioritering af ressourcer er dette projekt midlertidigt nedprioriteret. FMK projekt MedCom har analyseret utilsigtede hændelser, som relaterer til anvendelse af Fælles Medicin Kort, FMK. På basis af analysen har MedCom sendt Styrelsen for Patientsikkerhed en oversigt over problemer og løsninger, og med baggrund i denne arbejder Styrelsen på en artikel til Ipraksis. Inden indsendelse til Ipraksis skal artiklen til Sundhedsdatastyrelsen. Artiklen sendes til Nationalt Forum, når den er færdig. Status for det lokale servicetjek I DPSD Serviceeftersynet blev det anbefalet, at de enkelte regioner og kommuner lokalt følger op på, om der er tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med utilsigtede hændelser, og om der gives den relevante feedback til rapportøren fra ledelsen. Region Midtjyllands lokale opfølgning blandt lederne har vist, at der er et stort engagement omkring arbejdet med de utilsigtede hændelser, og der er høj grad af ledelsesinvolvering. Undersøgelsen viser, at der er mange måder at organisere arbejdet på. Regionen arbejder nu på, hvordan de får delt den lokale læring bedre. Lægerne skal være med i selve analysearbejdet, og der skal tages bedre hånd om de, der har været med i hændelsen. Se vedhæftet. Region Nordjylland, har udviklet deres opfølgning sammen med Region Midtjylland. Der er overvejende positive tilkendegivelser fra ledelsen omkring arbejdet med utilsigtede hændelser. Der har været kommentarer omkring organisering og tid til arbejdet. Lægerne synes de er koblet lidt af. Se vedhæftet. Region Sjælland har været inspireret af Region Midt-/Nordjylland, men har arbejdet med 5 prosa spørgsmål, som risikomanagerne har samlet ind. Der er lavet et regionalt notat. Resultaterne viser, der arbejdes forskelligt med de utilsigtede hændelser, men at ledelserne bruger hændelserne strategisk. Der er stor forskel på hvordan afsnit- /afdelingslederes arbejder med hændelserne. Det blev vurderet, at det er i klinikken arbejdet med de utilsigtede hændelser skal løftes. Der arbejdes på at brede gode arbejdsmetoder ud. Se vedhæftede. Det blev drøftet, hvordan arbejdet med utilsigtede hændelser giver mere patientsikkerhed. Regionerne finder, at der med arbejdet bliver afdækket systemfejl, og at uhensigtsmæssigheder bliver stoppet. Hændelserne er en øjenåbner for at identificere risikoområder, og der er stor fokus på handleplanerne. Side 4

5 I det store hele gives der alle steder relevant feed back til rapportøren. Det blev besluttet, at præsentere regionernes resultater i Læringsenhedens næste nyhedsbrev. Status for at rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende I serviceeftersynets anbefalinger fremgår, at rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende skal fremmes. Region Midtjylland præsenterede på vegne af Danske Region (DR). Der tages generelt kontakt til rapportør med tak, uddybelser eller lignende. Der er mange serviceklager, som rapporteres som utilsigtede hændelser, hvorfor der bør arbejdes på, at patienter og pårørende kan skelne mellem de forskellige lærings-/klageinstanser. På mødet blev det oplyst, at det efter regionernes oplysninger var et uhensigtsmæssigt autosvar ved rapportering det vil bliver behandlet, hvis det er nødvendigt Svaret var efter regionernes opfattelse ikke tilfredsstillende og virkede demotiverende på rapportøren. Det blev aftalt, at Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med regionerne vil se på sætningen. Styrelsen For Patientsikkerhed har efter mødet fulgt op og kan oplyse, at autosvaret allerede blev rettet 5. maj Se vedhæftede. Teksten er aftalt i Driftsgruppen. DR er jf. Serviceeftersynet blevet bedt om at overveje en kampagne for at få flere patienter/pårørende til at rapportere. DR oplyste jf. ovenstående, at de afventer løsning på problemerne med autosvar og SOR, før de begynder en kampagne. Endvidere mener DR ikke, det er hensigtsmæssigt at lave én fast procedure for, hvordan og hvor meget patienter og pårørende får feedback på de hændelser, de rapporterer. Beskrivelse af rollefordelingen Der er i DPSD Serviceeftersynet anbefalinger om, at der sker en afklaring af hvilke opgaver, der ligger på det statslige, regionale og kommunale niveau, samt rollefordelingen mellem rapportør, sagsbehandler og mere overordnede niveauer. Styrelsen for Patientsikkerhed indkalder snarest regioner og kommuner til et møde. Der er desuden kommet input fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed i form af deres otte anbefalinger til, hvordan rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser kan moderniseres, herunder om denne ansvarsfordeling. Denne henvendelse fra selskabet vil indgå i arbejdet. 6. Drøftelse af aktuelle læringsaktiviteter Temadag og temadagsrapport om selvmord og selvmordsforsøg Fokusområdet for Styrelsen for Patientsikkerhed i 2015 var psykiatriområdet. STPS afholdte d. 23. oktober 2015 en temadag om selvmord og selvmordsforsøg med specifik fokus på risikovurdering, og hvordan der skal reageres ved udeblivelse og overgange. Omkring 130 fagfolk deltog. STPS udarbejdede efterfølgende en temarapport på baggrund af temadagen. Der blev peget på, at temarapporten gjorde det nemmere lokalt, når der skulle arbejdes med Side 5

6 problematikker. Der er flere steder blev taget udgangspunkt i rapporten, hvorefter der blev set på, hvordan det så ud lokalt. Det blev konkluderet, at kombinationen af en temadag og en rapport var nyttig. Der var et ønske på dagen om en national skala for selvmordsrisikoscreening. Dette vil Styrelsen for Patientsikkerhed tage videre til Sundhedsstyrelsen. Der blev fra embedslægerne informeret om, at de ser selvmordene på de retslige ligsyn og har fulgt op på dem gennem flere år. Dansk Selskabet for Patientsikkerhed har set på utilsigtede hændelser omkring selvmord, og de anvender dem i deres projekt Sikker Psykiatri. Se slides fra læringsseminarer her. Det blev anbefalet, at man i fremtidige invitationer til temadage præciserer, hvad man kan forvente af få med hjem fra dagen. Temadag for ledere i primærsektoren 17. og 19. november havde Styrelsen for Patientsikkerhed inviteret til temadag for ledere i primærsektoren i henholdsvis Aarhus og København. I København var 135 tilmeldte og i Aarhus 83 tilmeldte. Temaet var ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser, og gældende love og regler blev diskuteret. Dagen blev godt modtaget, og hvis der er ønsker om en gentagelse, gøres det gerne. Temarapporten om patientsikkerhed ved elektrochokbehandling I december 2015 udgav Styrelsen for Patientsikkerhed temarapporten om patientsikkerhed ved elektrochokbehandling, ECT. Temarapporten om patientsikkerhed ved elektrochokbehandling blev skrevet i samarbejde med to læger fra psykiatrien, efter Styrelsen blev opmærksom på et UTH mønster relateret til ECT. Denne metode med inddragelse af sagkyndige og klinikere for input og anbefalinger vil Styrelsen bruge i andre sammenhænge jf. også den nye læringsstrategi. I nogle regioner resulterede rapporten i, at psykiatrien gennemgik ECT-hændelser og fik set på egne procedurer og retningslinjer. Der var et klart læringsperspektiv i denne rapport, som klinikerne derfor tog til sig og anvendte lokalt. Medicinske plastre I 2015 blev der rapporteret lidt mere end 2000 hændelser med medicinske plastre til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der har været flere udmeldinger om problematikken, men det har tilsyneladende ikke hjulpet. Styrelsen forsøgte derfor andre former for udmeldinger. I november 2015 valgte Styrelsen, at sende de virksomheder, der har medicinske plastre i deres sortiment, et brev om de problemer, de utilsigtede hændelser viste, og hvilke ønsker de sundhedsprofessionelle havde til plastrene. Et samarbejde med FOA resulterede d.10. marts 2016 i en artikel i Fagbladet FOA, hvor proble- Side 6

7 matikkerne samt løsningsforslag blev beskrevet. Der var opbakning til en sådan flerstrenget reaktion, og det blev anbefalet, at styrelsen deler nyheder på Twitter eller Facebook for at få budskabet endnu mere ud. Dette vil Styrelsen tage til sig. Styrelsens twitterkonto Opdatering af Risikosituationslægemiddellisten Listen er nu opdateret med hændelser fra 2015, og er lagt på Styrelsens hjemmeside. Arbejdet har udover listen resulteret i huskelister, tabeller samt et hæfte, som kan anvendes i undervisning, og kan være en inspiration og støtte i hverdagens arbejde med patientsikkerhed. I materialet peges på de syv risikosituationer og risikosituationslægemiddelgrupper, som kræver ekstra opmærksomhed. De er identificeret af Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet. I dette års opdatering er Digoxin inkluderet til de risikosituationslægemiddelgrupper, som kræver ekstra opmærksomhed. Årsagen er, at der i 2015 var seks hændelser med Digoxin, som blev inkluderet til risikosituationslægemiddellisten. Af disse handlede fem af hændelserne om, at 62,5 mikrogram blev forvekslet med 250 mikrogram, hvilket resulterede i overdosering, forgiftning samt indlæggelse. 7. Kommende læringsaktiviteter Det blev på sidste møde i National Forum besluttet, at emnerne henvisning, udskrivelse og modtagelse skulle være Læringsenhedens fokusområder for Fagligt Forum har arbejdet videre med emnerne, og der er nedsat en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra STPS (Læringsenheden, Tilsynscentret og Patientklagecenteret), Danske Handicaporganisationer, Kræftens Bekæmpelse, regioner, kommuner, almen praksis samt sygehuslæger. Arbejdsgruppen har afholdt et brainstormmøde, som endte med enighed om at fokusere på epikrisen. Dette skyldes blandt andet, at Styrelsen gerne vil lave et tiltag rettet mod de praktiserende læger. Styrelsen ser generelt store problemer med udformningen af epikrisen, som ofte er uoverskuelig for den praktiserende læge. Desuden kan ansvarsfordelingen også være uklar. 8. Næste møde Kommende møder: Forslag: Tirsdag den 13. oktober 2016 kl (uge 41). Punkter som ønskes drøftet på næste møde præsenteres. Send en mail. 9. Eventuelt Dansk Selskab informerede om deres otte anbefalinger til, hvordan rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser kan moderniseres, og UCCs rapport om hvad patienter og pårørende kan Side 7

8 bidrage med i rapporteringssystemet. Styrelsen for Patientsikkerhed informerede om, at rapporten kommer i næste nyhedsbrev fra Læringsenheden. Det blev foreslået, at UCC kommer til næste møde og præsenterer deres data. Pia Knudsen Læringsenheden Side 8