Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune

Transkript

1 Visitationen Voksen Handicap Ældre- og Handicapforvaltningen Lindholm Brygge sal 9400 Nørresundby Tlf.: Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Adresse: Evt. andet aktuelt opholdssted: Personnr: Telefonnummer: VÆRGEMÅL: Nej Ja - iværksat efter Værgemålsloven 5 Ja - iværksat efter Værgemålsloven 6 Ja - iværksat efter Værgemålsloven 7 Værge Egen læge: Telefonnummer: Telefonnummer ÅRSAG TIL ANSØGNING: Fysisk/psykisk/social årsag til nedsat funktionsevne (evt. diagnose): Fysiske/psykiske sygdomme/sociale problemer, der skal tages hensyn til: BOPÆLSOPLYSNINGER: Bor alene (med evt. børn) Hjemmeboende børn u. 18 år Hvor mange: Bor sammen med Hjemmeboende børn u. 18 år ægtefælle/samlever Bor sammen med andre personer Hvor mange: Bor i botilbud hvilket? 1

2 FORSØRGELSESGRUNDLAG: Pension - tilkendt hvornår?: Folkepension Andet forsørgelsesgrundlag hvilket?: JEG SØGER OM BOLIG I BOTILBUD: JEG SØGER OM SOCIALPÆDAGOGISK STØTTE (BOSTØTTE) EFTER SERVICELOVENS 85: JEG SØGER OM BESKYTTET BESKÆFTIGELSE ( 103) ELLER AKTIVITETS- OG SAMVÆRSTILBUD ( 104) EFTER SERVICELOVENS 103 ELLER 104: Aktivitets- og samværstilbud efter Serviceloven 104 Specielt ønskes følgende aktivitets- og samværstilbud: Beskyttet beskæftigelse efter Serviceloven 103 Specielt ønskes følgende beskæftigelsestilbud: JEG SØGER OM LEDSAGER EFTER SERVICELOVENS 97: JEG MODTAGER FOR ØJEBLIKKET STØTTE OG HJÆLP FRA KOMMUNEN I FORM AF: Støtteniveau: Socialpædagogisk støtte Beskyttet beskæftigelse 103 Aktivitets- og samværstilbud 104 Bistand/pleje 83 Rengøringsordning Til hvad: Antal timer 2

3 Madordning Hjemmesygepleje Aflastning Ledsageordning Aktivitets- og samværstilbud efter SEL 104 Hvor ofte: Omfang: Andet JEG MODTAGER I ØJEBLIKKET BEHANDLING I FORM AF: Indlæggelse på somatisk sygehus ambulant behandling Fysisk træning Indlæggelse på psykiatrisk sygehus Ambulant behandling Kontakt med distriktspsykiatrien Anden behandling Hvilken: HJÆLPEMIDLER: Benytter: Kørestol Rollator Krykkestokke Andre hjælpemidler: Plejeseng Lift Badebænk Sonde Iltapparat Ble Ståbord Andet: 3

4 JEG VIL HAVE BEHOV FOR STØTTE TIL FØLGENDE: 1) Praktiske opgaver i hjemmet - f.eks. indkøb, madlavning, oprydning, rengøring, tøjvask mv. 2) Egenomsorg - f.eks. af- og påklædning, bad, kropspleje, toiletbesøg, drikke og spise selv 3) Mobilitet f.eks. gang og bevægelse, ændre og opretholde kropsstilling, bære, flytte og håndtere genstande, færden med (offentlige) transportmidler 4) Kommunikation f.eks. forstå og føre en samtale, læse, forstå og reagere på post, anvendelse af mobiltelefon og pc er, henvendelse til offentlige myndigheder, læge, tandlæge mv. 5) Samfundsliv f.eks. boligforhold, privatøkonomi, evt. ønske om beskæftigelse/uddannelse, fritidsaktiviteter. 4

5 6) Socialt liv f.eks. familieforhold, øvrige netværk/relationer, sociale fællesskaber, samvær med andre. 7) Sundhed f.eks. kostvaner, motion, medicinsk eller anden behandling Jeg giver hermed mit samtykke til, at der kan indhentes læge-, sygepleje-, og socialfaglige oplysninger, som er relevante til brug for visitationsudvalgets behandling af denne ansøgning. Dato: Ansøgers/ værges underskrift Ansøgningen eventuelt udfyldt sammen med: Dato: Relation til ansøger. Tlf.nr.: Ansøgningen sendes til: Hvis du bor i Aalborg kommune og er tildelt pension, skal du sende ansøgningsskemaet til Visitation Voksen Handicap, Lindholm Brygge 31, 2. tv, 9400 Nørresundby. Hvis du bor i Aalborg Kommune og ikke modtager pension, skal du sende ansøgningsskemaet til det område i Familie- og beskæftigelsesforvaltningen, som du er tilknyttet. 5