Uf!i!~!~~ll~!~ U-~ ~clmwvv)

Transkript

1 E 215 Lille label ( Pårørende relationer Pårør. ved, at patienten er indlagt. Må underrettes om tilstand: 1 D Ja D Nej Eget tt.nr. ihjemmet: Andet: dentificeret af:. init.. D Nej enindl.: d init. d init.. planlagt til den: Uf!i!~!~~ll~!~ U-~ ~clmwvv) Udskrivelse Primær sundhedst Dato... Kl. Senest 4 timer efter indlæggelsen " N6; Dato ndgår projekt J program protokol.. Start Slut CAVE: D ngen kendte nit.. HOVEDKORT

2 E 222 StikOrd Resume i _._~-~ ~---_.._-- Side. 17

3 ...,.- E 228 { ( L ;,.:"'!.:':e... (-H., {/ /0 ;ø-.;r Side..' !,!

4 E 229., 110- k.

5 Regionshospitalet Herning Kontinuation side 2 overlæge /ba Kirurgisk Afdeling Al NDLÆELSE 47-årig kvinde indlægges pga. anfaldsvise abdominale smerter. Er kolecystektomeret den Allergier ngen kendte. Tåler jod, plaster, penicillin og ~nden antibiotika. Tidligere Har tidl. været indlagt for ca. 10 år siden pga. galdesten. Aktuelt Pt. har siden den , hvor der er foretaget komplikationsfri lap. chol., ikke haft væsentlige abdominale gener. Angiver dog en murrende fornemmelse under hø. ribbenskurvatur ved bevægelse, dette beskrives ikke som egentlig smerte. Har her til eftermiddag fået pludselig opståede stærke smerter under hø. ribbenskurvatur strålende under ve. ribbenskurvatur samt om i ve. side af ryggen og ve. skulder, hvorefter hun tog 50 mg Tradolan, som gav umiddelbart bedring i smerterne. Herinde tiltager,smerterne igen, og behandles med nogen effekt af 50 mg Voltaren Rapid Øvrige organsystemer CNS: ngen hovedpine, svimmelhed, synd- eller høreforstyrrelser. Kardiopulmonalt: ngen brystsmerter, hjertebanken, dyspnø eller tendens til krurale ødemer. astrointestinalt: Har siden operationen haft nedsat appetit og et vægttab på ca. 5 kg. ngen kvalme, sure opstød eller opkastninger. ntet ændre afføringsmønster, men angiver, at fæces er mere gulligt end vanligt. Derudover se ovenfor. Urogenitalt: ngen kløe, svie eller smerte ved vandladning. Ekstremiteter: od kraft og bevægelighed. Medicin ntet forbrug. Tobak kke adspurgt. K Alkohol R kke adspurgt. U R Objektivt od AT. Fremstår akut smertepåvirket. kke kronisk medtaget. Normal ET. Orienteret i egne data. Hud: Normal hudfarve. kke varm eller svedende. S K Temp. 37,2 BT 165/88 Puls 71 øjne: Runde, egale, lysreagerende pupiller. Normal bevægelighed. A Cavum oris: ngen rødme, tonsilsvulst eller belægninger. ngen pro- F teser. D EL N

6 Regionshospitalet Herning Kontinuation side 3 St.c.: Regelmæssig hjertefrekvens = p.p. uden systolisk eller diastolisk mislyd. St.p.: nspektion: Egale resp.bevægelser uden dyspnø eller takypnø. Perkussion: Normale lungegrænser uden dæmpning. Auskulsation: Der høres vesikulær resp. over alt, ingen bilyde. Abdomen: Blødt og adipøst abdomen. Der ses pæne cikatricer efter laparoskopien. Ved palpation finde abdomen blødt, men med smerte under hø. Derudover ribbenskurvatur findes abdomen samt i epigastriet indolent. ved direkte palpation. Tarmlyde: Rigelige, normale tarmlyde. BP og Der er lagt op til mhp. tilbageværende sten i rp. lever-, infektionstal, arnylase og Hb 100 mg Votaren Retard x 2 50 mg Voltaren Rapid p.n. UL-scanning af abdomen choledochus. Pt. er informeret herom, og indforstået hermed. ~ reservelæge jlhn vesp. Ukompliceret lap. chol. for 12 dage siden. Ukompliceret forløb indtil d.d., dog med nogen smerte. Har nu i dag haft 2 smeteanfald, som ligner de kendte galdestensanfald tidligere. Det fremgår ikke af operationsbeskrivelsen, om der var sten i galdeblæren eller størrelsen af sådanne. Har fortsat nogen smerte, men dog i aftagende. Objektivt Afebril. Abdomen med moderat diffus ømhed, men fuldstændig blødt, ikke peritoneal. rp. skanning i morgen mhp. evt. choledochussten. Basph. 131, øvrige levertal normale. CRP 61. /lk overlæge CT-skanning viser en ansamling i galdeblærelejet, men pt. er nu fuldstændig smertefri, afebril, norm. levertal. Abdomen er helt blødt og uømt. Pt. går hjem og holder weekend Hun har lovet, at kommer herind, hvis der kommer anfald i weekenden, og har hun haft det godt i hele weekenden, ringer hun ind mandag morgen, og kan så betragtes som udskrevet. /lk overlæge K R UR S K Har været takte os, en. hjemme hele weekende, og aftalen var, at hun skulle konhvis hun havde haft ondt. Har ikke kontaktet UDSKRVES afdeling /11 A F D E L N