Retningslinjer for shared care, mobilteams og opsøgende funktioner

Transkript

1 Retningslinjer for shared care, mobilteams og opsøgende funktioner Psykiatri og Social Planlægningsafdelingen

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund Ambulant psykiatri begreber og benævnelser Shared care Karakteristika Evidens Status i regionen Mobilteam Karakteristika Evidens Status i regionen Opsøgende psykoseteam Karakteristika Evidens Status i regionen Konklusion den videre proces Litteratur Bilag...9 Side 1

3 1.0 Baggrund Den ambulante behandling er ikke længere bundet i en distrikts- eller lokalpsykiatri, men omfatter i højere grad også mobile teams og opsøgende indsatser. Behandlingen foregår både i Region Midtjyllands lokaler i distriktspsykiatrien og de dertil hørende satellitter samt i patientens hjem eller andetsteds. Både internationale og danske erfaringer dokumenterer, at opsøgende og intensiv ambulant behandling er den mest virksomme og forebyggende indsats for visse patientgrupper samt medfører mindre funktionstab og større patienttilfredshed. På baggrund heraf vedtog regionsrådet med psykiatriplan for Region Midtjylland fra april 2008, at der skal udarbejdes fælles regionale retningslinjer for voksenpsykiatriens mobilteams, opsøgende funktioner samt indsatsen over for traumatiserede flygtninge. Med udgangspunkt i ovenstående redegør følgende rapport for karakteristika, status og evidens samt fremtidige retningslinjer for følgende funktioner og behandlingstilbud: 1. Shared care 2. Mobilteam 3. Opsøgende psykoseteam Det er afgørende at bemærke, at mobilteams og opsøgende psykoseteams er behandlingstilbud, mens shared care er en samarbejdsform, som kan anvendes i de enkelte tilbud/teams. Det skal endvidere noteres, at begrebet retningslinje grunder i psykiatriplanens benævnelse og er i ordets betydning ikke retningslinjer som i e-dok. Retningslinjerne i rapporten vil jf. bilag 1 være minimumsstandarder. Den enkelte regionspsykiatri/afdeling skal således som minimum overholde standarderne, men har mulighed for ud over minimumskravene at tilpasse funktionerne/tilbuddene til de lokale forhold. Der er tidligere udarbejdet fælles regionale retningslinjer for indsatsen over for traumatiserede flygtninge, forelagt regionsrådet den 22. oktober Derfor er indsatsen over for traumatiserede flygtninge ikke er indbefattet i nærværende rapport. 2.0 Ambulant psykiatri begreber og benævnelser I det følgende anskueliggøres for relevante begrebsafklaringer og benævnelser, som sikrer en enslydende forståelse af relevante termer i rapporten. Ambulant Ambulant er benævnelsen for behandling uden indlæggelse, hvor hyppigheden er varierende, afhængig af behovet. Side 2

4 Ambulatorium Et ambulatorium er betegnelsen for et undersøgelses- og behandlingssted for patienter, som ikke er indlagt. Det er hyppigst knyttet til hospitaler. Patienter kan indkaldes til forundersøgelse i et ambulatorium, ligesom efterbehandling også kontrolleres i et ambulatorium. Klinik En klinik tilbyder specialiseret ambulant udredning og behandling af specifikke psykiatriske sygdomme. Distriktspsykiatri Distriktspsykiatri er en betegnelse for behandling af psykiatriske patienter i hjemmet eller nærmiljøet i modsætning til den behandling, som gives i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Nogle ambulatorier benævnes imidlertid for distriktspsykiatrier. Distriktspsykiatrien henvender sig således til patienter, som med hjælp er raske nok til at klare sig i eget hjem. Lokalpsykiatri I det tidligere Århus Amt anvendes betegnelsen lokalpsykiatri om de distriktspsykiatriske enheder. Mobilteam og opsøgende psykoseteam Udgangspunktet for mobilteams og opsøgende psykoseteams er at samle ekspertise fra flere områder i et behandlingsteam, hvorved indsatsen kan optimeres. Teamet skal kunne hjælpe patienten med et bredt spektrum af opgaver. Behandlingen foretages fortrinsvist i patientens eget hjem eller nærmiljø. Der skal hurtigt kunne opnås kontakt til behandlingsteamet og familie og netværk inddrages for at støtte patienten. Formålet med mobilteams er, at forebygge og reducere indlæggelse gennem intensiv behandling i en korterevarende periode, mens Formålet med opsøgende psykoseteams er, at fastholde ustabile patienter, primært psykotiske og retspsykiatriatiske, i behandling. Behandlingen er oftest længerevarende. Behandlingsteam Et behandlerteam er sammensat af en tværfaglig gruppe af behandlere. Farmakologi Farmakologi omfatter indsigt i lægemidler og deres anvendelse, indholdsstoffer, virkemåde og bivirkninger. Evidens(baseret psykiatri) Forebyggelse, diagnosticering og behandling efter metoder, hvis virkning der findes videnskabeligt bevis for. Side 3

5 3.0 Shared care I det følgende redegøres for karakteristika og status på udbredelsen af shared care i Region Midtjylland samt evidens for brugen af shared care. 3.1 Karakteristika Shared care betegner et nærmere aftalt samarbejde mellem behandlingspsykiatrien og en praktiserende læge/speciallæge samt eventuelle øvrige aktører (f.eks. kommunerne) om behandling af patienter. Shared care er ikke afgrænset til specifikke diagnoser. Formålet med brugen af shared care er, gennem samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren, at sikre patienten et smidigt og sammenhængende behandlingsforløb, hvor patienten kan blive I eget hjem. Behandlingen er i centrum for indsatsen, men samarbejdet kan efter behov også involvere en bredere indsats. Samarbejdet er karakteriseret ved, at der mellem de involverede aktører er en eksplicit og entydig forståelse af, hvem i samarbejdet der er den ansvarshavende. Forløbet aftales mellem parterne og kan forløbe i såvel uger som år. For at kunne yde en optimal behandling, skal personalet i primærsektoren besidde den nødvendige viden om psykiske lidelser. Fagpersoner i sekundærsektoren skal bistå de praktiserende læger med støtte og vejledning samt monitorere indsatsen i primærsektoren for at sikre en effektiv behandlingsindsats. De gældende retningslinjer for shared care i Region Midtjylland fremgår af bilag Evidens Der er både national og international evidens for en positiv effekt ved brugen af forskellige shared care modeller i behandling af psykiske sygdomme som depression, angst og somatoforme lidelser. Der er et betydeligt behov for forskning af effekten af shared care i behandling af personer med personlighedsforstyrrelser. Der er iværksat flere initiativer på shared care som eksempelvis praksiskonsulentordningen, edb-samarbejde mellem primær og sekundærsektoren, krav til henvisninger, epikriser og patientforløbsanalyser. Undersøgelser viser imidlertid samtidig, at shared-care modeller i Danmark kun er i sin opstart og ofte ikke iværksættes på baggrund af den internationale viden på området 1. Litteraturen konkluderer endvidere, at egentlig shared care mellem almen praksis og psykiatrien kun foregår få steder i landet primært i form af mobilteams, som er etableret i Region Midtjylland og Region Syddanmark Status i regionen Regionsrådet har med psykiatriplanen vedtaget, at samarbejdet med primær praksis skal styrkes i form af shared care. Regionsrådet har efterfølgende, den 29. april 2009, godkendt Rapport fra udvalget vedrørende ny teknologi og 1 Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin, Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikke psykotisk karakter, november 2004, side 19 og Birket-Smith, Morten og Falsgaard Eplov, Lene et al., Shared Care for ikke-psykotiske sygdomme anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse, Danske Regioner, 2009 side Birket-Smith, Morten og Falsgaard Eplov, Lene et al., Shared Care for ikke-psykotiske sygdomme anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse, Danske Regioner, 2009 side 5-6 Side 4

6 samarbejde med praksissektoren på psykiatriområdet, som fastlægger ovenstående karakteristika og retningslinjer for shared care. Rapporten indeholder en række anbefalinger, som implementeres løbende. Herunder er følgende tiltag blandt andet iværksat: Region Midtjylland har ansat praktiserende læger som praksiskonsulenter i både børne- og ungdomspsykiatrien samt voksenpsykiatrien. Praksiskonsulenterne formidler samarbejdet mellem de praktiserende læger og psykiatriske afdelinger. Der er endvidere ansat en praksiskoordinator, som koordinerer praksiskonsulenternes samarbejde med regionspsykiatrien på tværs af regionen Der udarbejdes patientforløbsprogrammer for de store sygdomsgrupper i Patientforløbsprogrammet for depression er delvist udarbejdet Der er etableret programbaseret behandlingstilbud for traumatiserede flygtninge, som fastlægger rammerne for samarbejdet mellem de enkelte aktører i behandlingen Der udarbejdes udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for patienterne Der er modtaget tilsagn om satspuljemidler til en døgndækkende rådgivningstelefon, hvor praktiserende læger vil kunne opnå vejledning og støtte Regionens mobilteams og opsøgende funktioner anvender shared care, men ikke efter enslydende fastlagte retningslinjer. 4.0 Mobilteam I det følgende redegøres for karakteristika og status på udbredelsen af mobilteams i Region Midtjylland samt evidens for brugen af mobilteams. 4.1 Karakteristika Formålet med mobilteams er at forebygge og afkorte indlæggelsesforløb samt ved behov at sikre opfølgning umiddelbart i forlængelse af indlæggelse. Mobilteams kan med kort varsel (typisk inden for 24 timer) tilbyde intensiv ambulant behandling i patientens eget hjem. Behandlingen ydes i en korterevarende afgrænset periode. Målgruppen er ikke begrænset, men det er primært personer med affektive lidelser (mani og depression), som modtager behandling af mobilteamet. Det er afgørende, at personalet besidder en stor selvstændighed, psykiatrierfaring og farmakologisk indsigt. Andre nødvendige egenskaber er evnen til at skabe relationer, fokusere på ressourcer hos patienten og dennes familie samt indlede og afslutte forløb. Behandlingsformen nødvendiggør en stor fleksibilitet, tilgængelighed og hurtig/akut adgang til behandling samt en bred involvering af familie og netværk. De gældende retningslinjer (minimumkrav) for mobilteams fremgår af bilag Evidens Side 5

7 Flere internationale og nationale studier viser, at mobilteams i godt halvdelen at tilfældene kan forebygge indlæggelse og reducerer behovet for genindlæggelse. Ved døgndækkende mobilteams er behandlingen gennemførlig hos op til 80 % af patienter, som ellers ville være blevet indlagt på psykiatrisk afdeling. Både patienterne og de pårørende udviser en større tilfredshed med behandlingsformen end ved traditionel behandling. Samtidig tyder det på, at mobilteams sammenlignet med traditionel indlæggelse er mere kosteffektiv. Internationale resultater indikerer, at patienter kan tilegne sig nogle færdigheder ved behandling i eget hjem og sociale miljø, som kan fremme indsatsen og recovery. Overordnet konkluderes, at mobilteams er et tilfredsstillende behandlingstilbud for både patienten og de pårørende Status i regionen Region Midtjylland har etableret mobilteams i samtlige regionspsykiatrier med geografisk placering i Risskov, Randers, Horsens, Silkeborg, Viborg, Skive, Herning og Holstebro. Der er for nuværende stor forskel på indholdet, formen og organiseringen af regionens mobilteams. Regionspsykiatrierne har hidtil anvendt forskellige benævnelser for behandlingstilbuddet. Med anbefaling fra psykiatriplanen vil mobilteam fremtidigt være den fælles betegnelse i hele regionen. 5.0 Opsøgende psykoseteam I det følgende redegøres for karakteristika og status på udbredelsen af opsøgende psykoseteams i Region Midtjylland samt evidens for brugen af opsøgende psykoseteams. 5.1 Karakteristika Visse patientgrupper kan grundet manglende sygdomsindsigt, initiativ og sociale kompetencer være vanskelige at fastholde i behandling, når de ikke er indlagt. Målgruppen er især psykotiske og retspsykiatriske patienter, hvor flere har et samtidigt misbrug. Da patienterne i forvejen er tilknyttet den sekundære psykiatri, er det opsøgende psykoseteams primære funktion at opretholde kontakt til patienten og fastholde patienten i behandling og i mindre grad at være opsøgende. Forløbsvarigheden af behandlingen er variabel, men kan forløbe op til flere år. Der stilles samme krav til fleksibilitet og tilgængelighed samt til medarbejdernes kompetencer i det opsøgende psykoseteam som i mobilteamet. Familie og netværk inddrages også aktivt i behandlingsforløbet ved opsøgende psykoseteams. De regionale opsøgende psykoseteams skal ikke forveksles med den kommunale støttekontaktpersonsordning, som også er et opsøgende tilbud til socialt udsatte voksne med psykisk sygdom. Den kommunale opsøgende indsats foregår også primært i borgerens eget hjem, men indbefatter overvejende hjælp til praktiske gøremål og 3 Johnson Sonia and Needle, Justin et al., Crisis Resolution and Home Treatment in Mental Health, Cambridge University Press, 2008, side og Adams, Irving and Rice, K, Crisis intervention for people with severe mental illnesses, The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews, 2006 Side 6

8 dagligdagsaktiviteter, mens de regionale opsøgende psykoseteams yder en behandlende indsats. Det kommunale og regionale tilbud vil typisk samarbejde, så borgeren opnår et koordineret og sammenhængende forløb. De gældende retningslinjer (minimumkrav) for opsøgende psykoseteam fremgår af bilag Evidens Internationale og nationale erfaringer påviser positive effekter ved brug af opsøgende psykoseteams i behandlingen af svært psykisk syge og ustabile patienter. Den intensive tværfaglige og -sektorielle behandlingsindsats kan fastholde en stor del af patienterne i (ambulant) behandling og forebygge funktionstab og indlæggelse. Flere undersøgelser viser signifikante effekter på forbedring i socialfunktionen. Patienterne har med støtte og behandling fra det opsøgende psykoseteam større chance for at kunne klare sig i egen bolig, bevare beskæftigelse og fastholde kontakt til psykiatrien. For patienter med højrisiko for at begå kriminalitet, kan intensiv og fastholdende behandling virke kriminalitetsforebyggende. Ifølge danske undersøgelser er det usikkert om opsøgende psykoseteam er mere kosteffektiv, end traditionel behandling. Undersøgelserne konkluderer imidlertid samtidig, at opsøgende psykoseteam skaber en bedre sundhedstilstand og livskvalitet for patienten og dennes pårørende. Både patienter og pårørende udviser en betydelig større tilfredshed med tilbuddet, end ved traditionel behandling 4. 4 Vendsborg, Per, Nordentoft, Merete et al., Opsøgende psykoseteam Assertive Community Treatment en medicinsk teknologivurdering, Institut for Sundhedsvæsen, DSI rapport 99.06, side 25-27, 31-34, 50-55, og Aagaard, Jørgen (red.), Opsøgende psykoseteam Assertive Community Treament Erfaringer fra det første opsøgende psykoseteam i Danmark, Grafisk Service, Århus Amt, 2006 side 34-35, Side 7

9 5.3 Status i regionen I Region Midtjylland er elementer fra opsøgende psykoseteam indbefattet i regionens OPUS-teams (unge med nydiagnosticeret skizofreni) samt retspsykiatriske teams. Der er etableret OPUS-teams i Risskov, Horsens og Herning. Tilbuddet er regionsdækkende for patienter under 30 år. Der er søgt om satspuljemidler for at udvide tilbuddet til at omfatte alle aldersgrupper. Der er etableret opsøgende retspsykiatriske teams i Risskov, Horsens og Viborg med satspuljemidler Der er søgt om videreførelse af de retspsykiatriske teams med satspuljemidler for Den 19. august 2009, blev regionsrådet forelagt den udarbejdede retspsykiatriske rapport. Rapporten redegør blandt andet for etableringen af retspsykiatriske teams, som har til formål, at fastholde ustabile patienter i behandling, 6.0 Konklusion den videre proces Følgende afsnit konkluderer på den samlede rapport samt redegør for den videre proces. Som ovenstående redegørelse indikerer, er der evidens for positiv effekt ved anvendelsen af shared care som samarbejdsform samt mobilteams og opsøgende psykoseteams. Patienterne og deres pårørende er overvejende tilfredse med behandlingsformerne/behandlingstilbuddene, som sikrer, at patienterne i videst muligt omfang kan modtage ambulant behandling i deres vante miljø. Region Midtjylland har siden vedtagelse af psykiatriplanen i april 2008: Arbejdet med at udbygge samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien og praktiserende læger/speciallæger (samt øvrige relevante samarbejdsparter) Etableret mobilteams i hele regionen Etableret regionsdækkende opsøgende psykoseteams i form af etableringen af OPUS-teams og retspsykiatriske teams Der er imidlertid flere variationer i formen og indholdet af både shared care, mobilteams og opsøgende psykoseteams i Region Midtjylland. Med udgangspunkt heri, implementeres rapportens retningslinjer (skematisk illustreret i bilag 1) som minimumsstandarder i voksenpsykiatrien i hele regionen. Jf. psykiatriplanen for Region Midtjylland, specialiseres den ambulante psykiatri, hvor det er muligt, så patienterne modtager behandling af personale med særlig viden og erfaring om patientens sygdom. Shared care, mobilteams og opsøgende psykoseteams vil imidlertid fortsætte i den beskrevne form jf. retningslinjerne i bilag 1. Side 8

10 7.0 Litteratur Nedenstående kilder er blandt andet brugt til redegørelse af evidensen for behandlingstilbuddene. Shared care Birket-Smith, Morten og Falsgaard Eplov, Lene et al., Shared Care for ikke-psykotiske sygdomme anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse, Danske Regioner, 2009 Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin, Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikke psykotisk karakter, november 2004 Mobilteam Adams, Irving and Rice, K, Crisis intervention for people with severe mental illnesses, The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews, 2006 Johnson Sonia and Needle, Justin et al., Crisis Resolution and Home Treatment in Mental Health, Cambridge University Press, 2008 Opsøgende psykoseteam Aagaard, Jørgen (red.), Opsøgende psykoseteam Assertive Community Treament Erfaringer fra det første opsøgende psykoseteam i Danmark, Grafisk Service, Århus Amt, 2006 Vendsborg, Per, Nordentoft, Merete et al., Opsøgende psykoseteam Assertive Community Treatment en medicinsk teknologivurdering, Institut for Sundhedsvæsen, DSI rapport Bilag I den nedenstående skematiske oversigt redegøres for retningslinjerne for shares care, mobilteams og opsøgende psykoseteams. Retningslinjerne betragtes som minimumsstandarder. Side 9

11 Formål Bilag 1 Oversigt over indholdet, formen og organiseringen af shared care, mobilteams og opsøgende psykoseteams i Region Midtjylland Karakteristika Shared Care Mobilteam Opsøgende psykoseteam Patientkarakteristika At opnå en smidig og sammenhængende behandling, hvor patienten kan blive i eget hjem og miljø At undgå indlæggelse, forkorte indlæggelsesforløb og som opfølgning på indlæggelse At fastholde patienten i behandling Diagnose Alle Alle men primært depression Alle men primært psykose/retspsykiatri Behandlingskarakteristika Ydelsestype Rådgivning, udredning og behandling Udredning og behandling Behandling Kontakthyppighed Aftales Høj Variabel Forløbsvarighed Aftales Typisk 4-8 uger Mdr. til år Lokation Aftales Som udgangspunkt i eget hjem Variabel Behandlingsansvar Aftales Aftales Aftales Organisatoriske karakteristika

12 Henvisning Telefon/mail Telefonisk efterfulgt af skriftlig Internt opfølgning/henvisning Responstid Hurtigt Hurtigt Aftales internt Tilgængelighed Hverdage Hverdage Hverdage Primære samarbejdsparter Praktiserende læge Praktiserende læge og psykiatrisk afdeling Praktiserende læge, kommuner, kriminalforsorgen Personale Kompetencer Diagnose/behandling Diagnose/behandling Diagnose/behandling (stor selvstændighed, relationsskabende og (stor selvstændighed, relationsskabende og gode samarbejdsevner er nødvendigt samt gode samarbejdsevner er nødvendigt samt indsigt i psykofarmakologi) indsigt i farmakologi) Patientbehandlerratio Andre - Information via praksis.dk - Subakut vurdering - Individuelle samarbejdsaftaler - Forløbsprogrammer Høj Lav - Tilgængelighed - Fastholde dagligdagsfunktioner - Fastholde nærhed til familie - Bred involvering af familien Lav - PSP - Udskrivnings- og koordinationsplaner - Fastholde dagligdagsfunktioner - Fastholde nærhed til familie - Bred involvering af familien Side 11

13 Juni 2010