Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.A. En samlet koordineret indsats for formidling (Projekt nr. 1 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: John Banke. John.Banke@regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

2 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Projektet skal bidrage til at almen praksis udfylder sin del af patientforløbsprogrammerne særligt med fokus på det tværsektorielle. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet var at bidrage til udbredelse og implementering af patientforløbsprogrammerne i Region Syddanmark ved en formidlingsindsats af de elementer i patientforløbsprogrammerne, der har relevans for almen praksis, både praksisinterne organisatoriske og sundhedsfaglige elementer som tværsektorielle forhold. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Efter en forberedelsesfase fulgte følgende indsatser: Formidling via regionale kanaler/nyhedsbreve: PraksisNyt. Patientforløbsprogrammerne er præsenteret i indlæg i PraksisNyt, et nyhedsbrev som udsendes til samtlige praktiserende læger i regionen. VisInfoSyd. Patientforløbsprogrammerne er blevet formidlet på regionens praksisinformationssystem, Forløbsbeskrivelser: I erkendelse af, at patientforløbsprogrammerne har et stort sidemæssigt omfang, er indholdet sammenskrevet med de forløbsbeskrivelser, som fandtes i forvejen. De er gjort tilgængelige for lægerne på VisInfoSyd. Lægerne er blevet orienteret via VisInfoSyd og PraksisNyt og information er udleveret til godt 400 læger på orienteringsmøder om den nye overenskomst. Orienteringsmøder om den nye overenskomst: Der har i april-maj 2011 været afholdt i alt 5 orienteringsmøder om den nye overenskomst med fokus på kronikeromsorg. Møderne blev holdt fem steder i regionen og i alt 451 læger deltog. Patientforløbsprogrammerne er blevet mundtligt formidlet på disse møder. Inddragelse af praksiskonsulenter. Der blev i januar 2011 afholdt en undervisningsdag for samtlige regionale og kommunale praksiskonsulenter, hvor programmerne blev gennemgået med fokus på det tværsektorielle sigte. Lokale møder om patientforløbsprogrammerne. Efter afholdelse af overenskomstmøderne blev planlægning af møder med patientforløbsprogrammerne 2

3 som indhold fortsat. Henover efteråret blev planlagt 5 heldagsmøder til afholdelse januar til marts Den primære målgruppe for møderne var de praktiserende læger og deres praksispersonale. Indholdet gik overordnet på det lægefaglige samt det tværsektorielle i patientforløbsprogrammerne for KOL, diabetes og hjerte. Møderne skulle være med høj grad af brugerdeltagelse og med deltagelse fra kommuner og sygehuse. Møderne måtte aflyses på grund af manglende tilmelding (samlet 75 personer). Inddragelse af de lokale samordningsfora. Det er de lokale samordningsfora, der har ansvaret for implementeringen af de regionale patientforløbsprogrammer. Projektet har været på besøg hos de lokale samordningsfora/underarbejdsgrupper for at koordinere kurserne med de lokale samordningsfora og samarbejde om afholdelsen. Efter aflysning af møder, blev videre initiativer drøftet i kronikerstyregruppen i marts 2012 og det blev besluttet at forsøge at inddrage de kommunalt lægelige udvalg og arrangere kommunale møder med fokus på det kommunale samarbejde mellem læger og kommune. Der udsendtes invitation til alle udvalg og vi fik respons fra 7 kommuner, men der kunne kun nås at arrangere et kursus i Haderslev i november. Det var vellykket vurderet ud fra antal deltagere og kursusevaluering. Formidling af patientforløbsprogram på rygområdet Der har i april-maj 2011 været afholdt to kursusdage for hhv. fysioterapeuter, kiropraktorer og praktiserende læger. Møderne er foregået på Rygcentret i Middelfart og har været velbesøgte med i alt 286 deltagere. I alt 40 af regionens praktiserende læger deltog. Der er derudover blevet udarbejdet en folder "Patientforløbsprogram for rygområdet i Region Syddanmark Folderen gennemgår patientforløbsprogrammet. Folderen er sendt til alle praktiserende læger i Region Syddanmark 2 gange med 1 års mellemrum samt til kiropraktorer og fysioterapeuter en gang. Foruden folderen er der udarbejdet en forløbsbeskrivelse, som er offentliggjort på VisInfoSyd. Der er afholdt 5 kurser for praktiserende læger i perioden september til november 2011 og 2 i november Det har drejet sig om halvdagsmøder med honorering efter efteruddannelsesfondens takst, og hovedindholdet var den del af programmet som omhandler de tre første måneder som rygpatient her særligt forløbet de første 8 uger i primærsektor, STarT skemaet og den udvidede lænderygundersøgelse samt en klinisk rygundersøgelse i henhold til DSAM vejledningen. Der har deltaget 172 praktiserende læger i kurserne og kursusevalueringerne har været positive, særlig i forhold til de praktiske øvelser, som rygundersøgelsessessionen indeholdt. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Hensigten med projektet var at sikre at alle almene lægepraksis var godt orienteret om patientforløbsprogrammerne og blev introduceret til de nye redskaber til kronikeromsorg i den nye overenskomst. Det må konstateres, at det er lykkedes at starte en udvikling af en ny kronikeromsorg i almen praksis. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

4 Det var en udfordring, at patientforløbsprogrammerne ikke var færdige, forstået på den måde, at der manglede en del konkret arbejde, som skulle udføres i samordningsfora førend der var noget konkret særligt på det tværsektorielle område. Denne proces er ikke slut endnu. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Verden er blevet anderledes kompleks og almen praksis rolle i det tværsektorielle område er en udfordring, som projektet ikke giver svar på. Rygområdet var mere klassisk og handlede om praksisinterne forhold. Der var kun lidt tværsektorielt i form af MR skanning og henvisning til rygcenter. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der er draget en række erfaringer i forhold til patientforløbsprogrammet på lænderygområdet, som kan bruges i en kommende revision af dette program. Erfaringerne omkring formidling på det tværsektorielle område er også indgået i overvejelserne i forbindelse med en revision af praksiskonsulentordningen i Region Syddanmark. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Erfaringerne indarbejdes løbende i det fremadrettede arbejde omkring almen praksis jf. punkt 5 og 6. 4

5 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojek-ter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.B. Gennembrudsmetoden et udviklingsprojekt til implementering af nye retningslinjer for Programforløb (delprojekt nr. 2 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Betina Eskesen. Betina.Eskesen@regionsyddanmark.dk tlf: / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

6 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Projektet ses også som en del af en metodeudvikling af implementeringsredskaber tilrettet almen praksis. Således er projektet forankret i Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis, Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet i den oprindelige projektansøgning fremstår som: Et udviklingsprojekt til implementering af nye retningslinjer for programforløb i Region Syddanmark, hvor hovedvægten er lagt på organisationsændringer i praksis og implementeringsmetoden er Gennembrudsmetoden. Efterfølgende er der udarbejdet en konkret og detaljeret projektbeskrivelse, hvor projektets formål er omformuleret til: At udvikle og evaluere gennembrudsmetoden som kvalitetsudviklingsredskab i almen praksis med en klinisk vejledning om hjertesvigt som eksempel. Delmål: Kliniske indikatorer: At praksis, med afsæt i egen praksis, arbejder med implementering af klinisk vejledning for patienter med hjertesvigt (opsporing, diagnosticering, behandling og kontrol) Metodens anvendelse: At evaluere gennembrudsmetoden som kvalitetsudviklingsredskab i forbindelse med implementering af klinisk vejledning for hjertesvigt i almen praksis Økonomisk perspektiv: En driftsøkonomisk analyse af anvendelsen af gennembrudsmetoden til implementering af klinisk vejledning for hjertesvigt, set ud fra almen praksis. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har sigtet på at teste Gennembrudsmetoden til implementering af ny viden i almen praksis. Således er der ikke overordnede udformet tilbud til patienter. Udarbejdet projektmateriale til projektforløbet inkluderer: Rekrutteringsmateriale Velkomstmateriale Idekatalog (en sammenfatning af DSAM vejledningen for hjertesvigt, forløbsprogram samt relevant litteratur) 2

7 Implementeringsredskaber (Projektoverblik, PDSA (Plan-Do-Study-Act) cirkel/model) Kursusmateriale Uddannelses af vejlederne: Kursus i Gennembrudsmetoden afholdt Projektforløbet for de deltagende praksis har inkluderet: Forberedende samtale med den enkelte praksis Tre kursusdage (en hel dag samt to halve dage) Vejleder til vejledning af den enkelte praksis Evaluering (ved opstart, løbende i projektforløbet og ved afslutningen) Praksis har udarbejdet og implementeret forskellige lokale tiltag f.eks. retningslinjer, tjeklister, frase tekster, laboratoriepakker og redskaber i forbindelse med implementering af det gode hjertesvigtforløb hos den praktiserende læge. Da projektet fortsat er i gang findes der ikke en fuld liste over disse tiltag. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer I projektforløbet er der løbende evalueret på praksis implementering af klinisk vejledning, forløbsprogram mm. for hjertesvigtpatienter samt Gennembrudsmetoden som kvalitetsudviklingsredskab i almen praksis. Projektet rekrutterede 38 praksis fra Region Syddanmark. Projektets fokus lå på opsporing, diagnosticering, behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med hjertesvigt i almen praksis via anvendelse af gennembrudsmetoden. Gennembrudsmetoden er en systematisk metode til implementering, hvor der dels anvendes en PDSA-cirkel til strukturering af implementeringen samt vidensdeling på kursusdage i et systematisk forløb. De 27 praksis, der har gennemført projektet, har alle deltaget i tre kursusdage og haft en vejleder tilknyttet. Der har været gennemført tre projektgrupper med en forskellig projektlængde på hhv. 4, 6 og 12 måneder. Den kommende DSAM-vejledning, regionalt forløbsprogram samt anden relevant litteratur har dannet den faglige baggrund suppleret med redskaber til strukturering af implementeringen i egen praksis. De foreløbige resultater peger på, at en del af deltagerne har fundet fordele ved metodens systematik (bl.a. PDSA cirklen) og det at udvikle og implementere i små trin. Helt som forventet arbejder de deltagende praksis i meget forskelligt tempo og med forskellig udbytte af projektet. Opsporing og den første del af diagnosticeringen er de to emner flest praksis har arbejdet med og her ses der både fællestræk og helt individuelle træk i de tiltag, der virker for praksis. Således har den enkelte praksis oplevet en optimering af hjertesvigtforløbet via udarbejdelse og implementering af egne retningslinjer og andre hjælperedskaber. Grundet forlængelsen af projektet forelægger de samlede resultater i april Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er ingen overraskelse: at praksis har arbejdet med implementeringen i meget forskelligt tempo at praksis har haft forskellig åbenhed overfor Gennembrudsmetoden 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

8 at praksis er meget forskelligt organisatorisk (størrelse på praksis mm.) at projektforløbets længde (4,6,12 mdr.) har en betydning Overordnet vil praksis gerne kvalitetsudvikle, men ovenstående har betydning for succes. Derfor er det vigtigt at afdække hvad og hvilke metoder der virker, og dette projekt vil give svar på hvorvidt Gennembrudsmetoden er en relevant implementeringsmetode for almen praksis. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektet har i hele projektforløbet været forankret i Praksisafdelingen og Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis, Region Syddanmark og resultaterne vil efter projektets afslutning behandles i KEU ift. om metoden skal indgå som et redskab til kvalitetsudvikling i almen praksis f.eks. via SydPol og spredningsstrategi ift. resultatet. I Region Midt køres sideløbende et projekt med Gennembrudsmetoden og erfaringer fra begge projekter kan med fordel supplere hinanden og danne baggrund for viden om implementering i almen praksis via Gennembrudsmetoden både i Region Syddanmark og andre steder. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Region Syddanmark har taget initiativ til at Center for Kvalitet, Region Syddanmark i samarbejde med projektlederen for de enkelte projekter mødes til en vurdering af videnspredningspotentialet for hvert projekt. Projekterfaringerne skal bl.a. danne grundlag for en række temamøder i første halvdel af Desuden vil projektets resultater blive fremlagt i Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis, Region Syddanmark, hvor der ligeledes vil ske en vurdering af sprednings- og anvendelsespotentialet af projektets resultater og Gennembrudsmetoden. Projektets resultater formuleres i artikler til relevante tidsskrifter f.eks. Practicus, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, og der sendes abstract til fremlæggelse på relevante konferencer f.eks. Nordic Congress of General Practice. 4

9 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.C. Den praktiserende læge som tovholder (delprojekt nr. 3 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Ane Blom, Region Syddanmark, Center for Kvalitet. Ane.blom@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på: eller Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

10 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren, hvor den praktiserende læge defineres som tovholder for patienten. Projektet indgår som et delprojekt under projektet om den praktiserende læge som tovholder. (Organisatorisk Tovholder i Almen Praksis, OTAP) Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet har været at undersøge udbyttet af opfølgning efter udskrivning samt med baggrund i tidligere erfaringer at undersøge de organisatoriske og logistiske udfordringer i forbindelse med gennemførelse af en opfølgning. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Som det er formuleret i 2 aftalen, indgået mellem Region Syddanmark og Praktiserende Lægers Organisation (PLO), er det den praktiserende læge, der tager initiativ til et opfølgende hjemmebesøg/konsultation (PLO's hjemmeside). Med baggrund i erfaringer fra andre projekter om implementering af opfølgende hjemmebesøg, er det i dette projekt valgt at supplere dette med også at give den kommunale hjemmesygepleje mulighed for at anmode borgerens praktiserende læge om en opfølgning. Fem kommuner i Region Syddanmark har deltaget i projektet. Det drejer sig om følgende: Esbjerg, Odense, Faaborg-Midtfyn, Fredericia og Haderslev kommuner. Disse er udvalgt for at sikre en bred repræsentation på tværs af regionen med inddragelse af Region Syddanmarks sygehusenheder. Indledningsvist er der afholdt møder med alle 5 kommuner, hvorefter det har været en intern opgave i kommunen at sprede viden om projektet til alle relevante parter. Efter kommunens tilsagn om deltagelse i projektet, er de praktiserende læger i den pågældende kommune orienteret om projektet. Patienter der nyligt er udskrevet fra sygehus er inkluderet på baggrund af fagligt skøn, kendskab til patienten samt den aktuelle situation. 2

11 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Ja! Rapport om projektets resultater findes her: 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets formål var at undersøge udbyttet af opfølgning efter udskrivning samt at undersøge de organisatoriske og logistiske udfordringer i forbindelse gennemførsel af en opfølgning. I projektperioden blev der i alt gennemført 74 opfølgninger. Stort set alle blev gennemført, hvor både praktiserende læge og hjemmesygeplejersken var til stede i patientens hjem. Det samlede udbytte af opfølgningerne blev af begge parter vurderet positivt. Resultaterne viser desuden, at opfølgningen i alle tilfælde førte til en eller flere ændringer primært ændringer i medicin. Overordnet set er der enighed blandt praktiserende læger og hjemmesygeplejen om, at muligheden for at samle flere problemstillinger og få et helhedsblik, hvor både fysiske, psykiske og sociale problemstillinger drøftes, er en gevinst ved koordinerede opfølgninger. En fælles opfølgning giver mulighed for et lave en fælles plan, hvor forventninger og aftaler afstemmes, hvilket resulterer i færre akutte opkald. Ifølge de interviewede giver det god mening, at hjemmesygeplejen har mulighed for at anmode den praktiserende læge om en opfølgning, idet det i mange tilfælde vil være kommunen, der har den første kontakt til en patient efter en sygehusindlæggelse. I forhold til de logistiske og organisatoriske udfordringer ved at lave koordinerede opfølgninger oplever både praktiserende læger og hjemmesygeplejersker en række barrierer for koordinerede opfølgninger. Begge parter oplever forskellige arbejdstider som en barriere. Derudover er kendskab til og tolkning af aftalens indhold samt manglende informationer om indlæggelsen emner, som begge parter oplever, kan være en hindring for gennemførsel af en koordineret opfølgning. De praktiserende læger oplever, at det er ressourcekrævende at lave opfølgninger i patientens hjem, ligesom flere læger fortæller, at udgående aktiviteter holdes på et minimum. I forhold til den praktiserende læges rolle som tovholder, er en koordineret opfølgning efter udskrivelse, en mulighed for den praktiserende læge for at få et samlet blik på patientens situation. Det er en mulighed for at få lavet aftaler med hjemmesygeplejersken og få lagt en fælles plan for den fremtidige behandling. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultaterne anvendes i relation til udmøntning af handleplanen for den ældre medicinske patient. Erfaringer fra projektet anvendes i forhold til revision af 2 aftalen om opfølgning og koordination efter udskrivelse. Resultaterne fremlægges på Praksisdag Syd d. 3. maj Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Se ovenstående! 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

12 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.D. Den proaktive læge/praksis (delprojekt nr. 4 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Ane Blom, Region Syddanmark, Center for Kvalitet. Ane.blom@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på eller Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 27. juni 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

13 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark samt Forløbsprogram for voksne patienter med type 2 diabetes. Projektet udgør en del af det overordnede projekt Organisatorisk Tovholder i Almen Praksis (OTAP). Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet er et delprojekt under OTAP, som undersøger aspekter af den praktiserende læges rolle som tovholder. Begrebet proaktiv er i projektet konkretiseret til tidlig opsporing af kronisk sygdom. Formålet med projektet er at undersøge udbyttet af en målrettet indsats til tidlig opsporing af patienter med type 2 diabetes. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De 15 praksis, som deltog i projektet, har i en periode på 3 måneder gennemført en intensiveret indsats med henblik på tidlig opsporing af patienter med T2DM. Indsatsen har bestået i måling af blodsukker på følgende patientgrupper: Risikopatienter. Måling af blodsukker på patienter, som lægen vurderede var i risikogruppe (jf. forløbsprogrammet for T2DM). Planlagt blodprøve. Måling af blodsukker hos patienter, der alligevel kom til en planlagt blodprøve. Dette blev valgt med begrundelse i, at forholdsvis mange ville blive testet, uden betydende ekstra arbejde for praksis. På patientens initiativ. Måling af blodsukker på patienter, som selv ønskede at blive tjekket for sygdommen. Informationsmateriale i form af en plakat og pjecer lev stillet til rådighed i venteværelset for alle deltagende praksis. Dette gav mulighed for, at patienter kunne blive undersøgt på eget initiativ. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Ja. I projektet er en model til tidlig opsporing af T2DM afprøvet. Efter indsamling af kvantitative data vedrørende diagnostik af nye diabetikere fundet i perioden, er mindst en fra hver deltagende praksis blevet interviewet vedrørende erfaringer og holdninger til den afprøvede model til tidlig opsporing. Resultatet viser, at der i perioden blev opsporet 32 nye diabetikere. Der fandtes flest nye diabetikere ved 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

14 planlagt blodprøvetagning og hos selvhenvendere. Yderligere viste den kvalitative del af undersøgelsen, at der er varierende opmærksomhed på undersøgelse af risikopatienter blandt de praktiserende læger. Rapport om projektet findes her: 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det var forventet, at der med denne model til opsporing af T2DM, ville findes flere udiagnosticerede patienter med T2DM. Sammenlignes antallet af nydiagnosticerede i dette projekt med antallet af nydiagnosticerede pr. kvartal for praktiserende læger i Region Syddanmark, ser det ikke ud til at der er forskel. Den mest sandsynlige forklaring er, at der også blandt læger, der ikke har deltaget i dette projekt, er øget opmærksomhed på tidlig opsporing af T2DM. Dette støttes af, at der på landsplan er diagnosticeret et meget stort antal diabetikere de seneste år. En anden forklaring kan være, at de deltagende læger i denne undersøgelse måske har haft særlig interesse for diabetes og dermed allerede inden projektperioden har opsporet en stor andel med T2DM blandt deres tilmeldte patienter. Den meget varierende opmærksomhed blandt praktiserende læger på risikopatienter taler for, at man bør udbrede kendskabet til risikofaktorer blandt lægerne og supplere med anden form for opsporing, hvis de udiagnosticerede patienter med T2DM skal findes. Flere af de praktiserende læger, som blev interviewet i forbindelse med projektet, gav udtryk for, at de patienter, som det er mest relevant at undersøge for uerkendt T2DM, slet ikke kommer hos deres praktiserende læge. De mener derfor, at der er behov for en bredere samfundsmæssig indsats, hvis de udiagnosticerede patienter skal findes. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektet vil sammen med de to andre delprojekter under OTAP indgå i en regional indsats med henblik på udbredelse af viden fra projektet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultaterne af projektet er udsendt til de deltagende praksis samt omtalt i Region Syddanmarks Praksisnyt juni Projektet er fremlagt som en posterpræsentation på den internationale Kvalitetskonference ISQUA i Geneve oktober

15 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntnings-plan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.E. Kronikermedarbejderen/kronikerteam i almen praksis (Projekt nr. 5 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Ane Blom, Region Syddanmark, Center for Kvalitet. Ane.blom@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på eller på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

16 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er at undersøge om diabetesbehandlingen optimeres, hvis praksispersonalet systematisk anvender data fra datafangst i behandlingen af type 2 diabetes. Målgruppen er praktiserende læger og praksispersonale. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektets forløb 1. Praksispersonale udarbejder en statusopgørelse på de patienter, der i datafangst er stratificeret til niveau 2 eller 3, med henblik på at vurdere om behandlingen kan optimeres. Denne statusopgørelse udgør før-målingen. Statusopgørelsen vil være baseret på variable fra datafangst hhv. blodtryk, HbA1c, LDL, rygestatus samt BMI. Disse variable er udvalgt, da de vurderes at være modificerbare inden for projekts dataindsamlingsperiode på 11 måneder 1. Praksispersonalet vurderer ligeledes, hvorvidt patienten kan have gavn af en intensiveret indsats. 2. En plan for en intensiveret indsats udarbejdes for de patienter, hvor det vurderes muligt at optimere behandlingen (se bilag 1), planen kan fx indeholde: Indkaldelse til livsstilssamtale Intensiveret medikamentel behandling Intensiveret kontrolhyppighed Henvisning til: kommunale tilbud, uddannelsestilbud på sygehuset, diabetesambulatorium, øjenlæge, autoriseret fodterapeut eller diætist. Genindkaldelse ved udeblivelse fra kontrol Planen afstemmes med lægen. 3. Elleve måneder efter udarbejdes en ny statusopgørelse på de patienter, der indgik i før-målingen, dette udgør efter-målingen. De to målinger sammenlignes. 4. Efterfølgende laves en indsamling af erfaringer og oplevelser i forbindelse med anvendelsen af datafangst som en hjælp til optimering af diabetesbehandling. 1 Dataindsamlingen strækker sig af praktiske årsager over 11 måneder, og ikke et år. 2

17 I alt har 7 praksis deltaget i projektet. Projektet er baseret på både kvantitative og kvalitative data hhv. registreringer og interviews. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 2 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 3 og patientoplevede erfaringer De kvantitative data er desværre inkonsistente og ukomplette, hvilket har indvirkning på pålideligheden og gyldigheden af data. Dette kan skyldes flere ting; praksis er ikke orienteret og informeret tilstrækkeligt om projektet, projektet er blevet glemt i den travle hverdag, projektet har været baseret på manuel registrering men de fleste praksis arbejder elektronisk eller det kan skyldes noget helt andet. Datas kvalitet har betydning for, hvor meget vi kan konkludere, dog viste den kvantitative opgørelse en tendens til, at der er en sammenhæng mellem målrettet indsats og en forbedring af den enkelte patients tilstand. Det har desværre ikke været muligt at påvise en signifikant sammenhæng mellem indsats og virkning. I forhold til at arbejde systematisk med data fra datafangst giver alle deltagere udtryk for, at de oplever, at datafangst giver et godt overblik over den samlede patientpopulation et overblik, som man ikke tidligere har haft. Sygeplejerskerne fortæller, at det har været givende at have afsat tid til at gennemgå alle patienter og dermed blive opdateret på patienternes aktuelle status. Deltagelse i projektet har skærpet opmærksomheden på at få alle patienter ind i et fast kontrolforløb. Ligesom det for nogle praksis har været en øjenåbner for potentielle fokusområder, hvor de ikke har været så aktive fx i forhold til at få vejet patienter eller henvist til patientskoler. Alle praksis ser flere muligheder for at anvende datafangst og en systematisk tilgang til arbejdet, som de vil udforske i fremtiden. Se rapport: 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se ovenstående! Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets resultater fremlægges for praktiserende læger og praksispersonale på Praksisdag Syd d. 3. maj Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 3 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

18 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet fremlægges på Praksisdag Syd 3. maj 2013 Et samlet skriv om erfaringer fra de tre delprojekter under OTAP er planlagt evt. til udgivelse i Månedsskrift for almen praksis eller lign. 4

19 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.F.: Organisationsudvikling i almen praksis (projekt nr. 6 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Afdelingen for kvalitet og forskning, KEU Projektleder: Heidi Bøgelund Frederiksen Heidi.Boegelund.Frederiksen@regionsyddanmark.dk tlf.: / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

20 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede formål med organisationsudviklingsteamet SydPOL er, at understøtte praksis, der enten er motiverede for eller allerede arbejder med udvikling af deres organisation, samt at inspirere flere praksis til at arbejde med organisationsudvikling i egen praksis. Indsatsen skal bidrage til kvalitetsudvikling i almen praksis generelt, samt understøtte de øvrige prioriterede indsatsområder i Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalgets (KEU s) handlingsplan. Hensigten er at forbedre den samlede patientbehandling gennem styrkelse og synliggørelse af ledelsen i praksis, at strukturere og kvalificere brugen af praksispersonale, at opprioritere ansvaret som tovholder og varetage almen praksis` rolle i det sammenhængende patientforløb. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet sluttede som projekt den I den projektperioden har 65 lægepraksis med ca. 200 praktiserende læger deltaget i et udviklingsforløb med SydPOL. Desuden har SydPOL afholdt i alt 12 workshops på 3 år, og etableret et Sololægenetværk i 2011, hvor der er afholdt 6 møder. Mellem sololæger har deltaget i sololægenetværket. Det betyder samlet set, at 126 af regionens 417 praksis dvs. ca. 30 % har deltaget i enten et SydPOL forløb/ besøg eller et af SydPOL kursus / workshops. Regner man det ud pr. læge har ca. 317 ud af regionens 758 praktiserende læger dvs. ca. 42 % haft kontakt med SydPOL (herunder ikke medregnet de mange deltagere, der har været på SydPOL s sessioner på Praksisdag Syd i årene ). Alle praksis har henvendt sig frivilligt og tilmeldt sig et besøg eller en workshop. 2

21 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Ja projektet levede op til målsætningen. KEU har finansieret en ekstern evaluering, der er udarbejdet af konsulentfirmaet NIRAS. Den overordnede vurdering af det samlede projekt er meget positiv. Det væsentligste udbytte af forløbet for de deltagende praksis vurderes overordnet at være: Forbedret kommunikation i praksis, herunder større åbenhed og bedre ledelse - og dermed større trivsel og arbejdsglæde. Forbedring af arbejdsgange. Inspiration og øjenåbner til at se udfordringer og problemstillinger såvel som egne styrker og værdier og dermed en katalysator for at arbejde med disse. Deres evalueringsrapport forefindes i særskilt dokument. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater SydPOL har udviklet 65 lægepraksis og har i de praksis været medvirkende til at forbedre den samlede patientbehandling gennem styrkelse og synliggørelse af ledelsen i praksis, at strukturere og kvalificere brugen af praksispersonale, at opprioritere ansvaret som tovholder og varetage almen praksis` rolle i det sammenhængende patientforløb. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Metoderne videreføres i projektet, og de enkelte praksis fortsætter forhåbentlig vis med at gøre det de ændrede mens vi var konsulenter. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? På KEU mødet i september 2012 blev evalueringen fremlagt med henblik på en mulig videreførelse af projektet. Det blev besluttet, at SydPOL fortsætter i en 5 årig periode fuldt finansieret af KEU. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

22 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.G.: Patientens Plan (Projekt nr. 7 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben / Syddansk Sundhedsinnovation Projektleder: Allan Nasser. Allan.Nasser@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

23 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Projektet omhandler IT-understøttelse af Patientens Plan, som er et kommunikationsredskab omkring den kronisk syge. Patientens Plan er et elektronisk dokument, der indeholder patientens aktuelle status, behandlingsmål og fremtidige aftaler. Patientens Plan ajourføres og skal kunne udskrives direkte fra Shared Care Platformen ved et enkelt klik. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er at udvikle mulighed for at det sundhedsfaglige personale, der varetager behandlingen af den kronisk syge patient, let og hurtigt efter en konsultation kan udskrive en plan til patienten med de aktuelle aftaler, der er truffet med patienten under konsultationen. Funktionaliteten Patientens Plan skal indbygges i Shared Care Platformen. Projektet er derfor en underaktivitet under projektet vedr. etablering af en tværsektoriel Shared Care Platform. Funktionaliteten skal opbygges generisk, således at den kan anvendes til mange forskellige kronikergrupper. Efter projektperioden skal anvendelse og videreudvikling overgå til almindelig drift som en del af Shared Care Platformen Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har indeholdt et begrænset EU-udbud. Derefter har det været en systemudviklingsperiode på ca. 1 år og primo 2013 sættes systemet i pilotdrift. I pilotdriften vil de første erfaringer med IT-understøttelse af forløbsprogrammer og IT-støttet egenbehandling og hjemmemonitorering kunne indhentes. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der laves en mini-mtv for at afdække, hvilke effekter Shared Care Platformen har, både på de arbejdsgange, der knytter sig til patientforløbene og for den enkelte patient. Resultaterne herfra vil først foreligge ved projektets afslutning medio Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

24 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Foreløbige resultater af projektet: Shared Care Platformen er klar til pilotdrift og pr. 1. marts 2013 inddateres de første hjertepatienter. Der mangler fortsat nogle væsentlige integrationer, førend faktiske resultater kan måles. Det forventes, at Shared Care Platformen giver det kliniske personale er hurtigt overblik over hele den kroniske hjertepatients forløb i et enkelt skærmbillede. Da det bliver muligt at tilgå platformen fra klinikernes eksisterende systemer så forventes det, at det ikke vil medføre øget tidsforbrug at anvende løsningen. Patienterne kan på nuværende tidspunkt se egne udvalgte data, både på PC og Smartphone eller tablet. De kan ligeledes inddatere egne målinger og svare på spørgeskemaer ad samme vej. Det er forventningen at denne funktionalitet i kombination med hjemmemonitorering vil kunne nedbringe antallet af konsultationer / ambulatoriebesøg. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Shared Care Platformen indgår i flere nationale og internationale sammenhænge, bl.a. EIP-AHA Smart Care projektet, UNIK samarbejdet og et kommende projekt omkring Integrated Care. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Shared Care Platformen er blevet og bliver fremadrettet præsenteret ved adskillige lejligheder, både nationalt og internationalt. Som eksempler kan nævnes: MedCom s projektgruppe vedr. Fælles Kronikerdatasæt den 30. april 2012 Telemedicinsk Konference, Region Midtjylland den 26. juni 2012 DSMI-konference den 23. august 2012 Udstilling ved IBM på E-Sundhedsobservatoriet oktober 2012 Region Syddanmarks Kronikerkonference den 21. november 2012 IX Congreso Informática en Salud 2013, Havana den marts

25 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.H.: It-støttet monitorering af kronisk syge patienter i almen praksis (projekt nr. 8 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Allan Nasser. Allan.Nasser@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

26 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Formålet med projektet er at tilbyde IT-understøttelse til monitorering af den kronisk syge i almen praksis f.eks. via trådløst monitoreringsudstyr i patientens eget hjem. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet vil udvikle og afprøve et IT-værktøj i almen praksis til monitorering af patienter med kroniske sygdomme i første omgang Hjertesygdom. IT-værktøjet udvikles som en del af Shared Care Platformen. IT-værktøjet har til formål at: Fremme patienters egenomsorg og egenbehandling Øge kvalitet og dokumentation af behandlingen Optimere anvendelse af ressourcer Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har indeholdt et begrænset EU-udbud. Derefter har det været en systemudviklingsperiode på ca. 1 år og primo 2013 sættes systemet i pilotdrift. I pilotdriften vil de første erfaringer med IT-understøttelse af forløbsprogrammer og IT-støttet egenbehandling og hjemmemonitorering kunne indhentes. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der laves en mini-mtv for at afdække, hvilke effekter Shared Care Platformen har, både på de arbejdsgange, der knytter sig til patientforløbene og for den enkelte patient. Resultaterne herfra vil først foreligge ved projektets afslutning medio Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

27 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Foreløbige resultater af projektet: Shared Care Platformen er klar til pilotdrift og pr. 1. marts 2013 inddateres de første hjertepatienter. Der mangler fortsat nogle væsentlige integrationer, førend faktiske resultater kan måles. Det forventes, at Shared Care Platformen giver det kliniske personale er hurtigt overblik over hele den kroniske hjertepatients forløb i et enkelt skærmbillede. Da det bliver muligt at tilgå platformen fra klinikernes eksisterende systemer så forventes det, at det ikke vil medføre øget tidsforbrug at anvende løsningen. Patienterne kan på nuværende tidspunkt se egne udvalgte data, både på PC og Smartphone eller tablet. De kan ligeledes inddatere egne målinger og svare på spørgeskemaer ad samme vej. Det er forventningen at denne funktionalitet i kombination med hjemmemonitorering vil kunne nedbringe antallet af konsultationer / ambulatoriebesøg. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Shared Care Platformen indgår i flere nationale og internationale sammenhænge, bl.a. EIP-AHA Smart Care projektet, UNIK samarbejdet og et kommende projekt omkring Integrated Care. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Shared Care Platformen er blevet og bliver fremadrettet præsenteret ved adskillige lejligheder, både nationalt og internationalt. Som eksempler kan nævnes: MedCom s projektgruppe vedr. Fælles Kronikerdatasæt den 30. april 2012 Telemedicinsk Konference, Region Midtjylland den 26. juni 2012 DSMI-konference den 23. august 2012 Udstilling ved IBM på E-Sundhedsobservatoriet oktober 2012 Region Syddanmarks Kronikerkonference den 21. november 2012 IX Congreso Informática en Salud 2013, Havana den marts

28 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der samler og videresender slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.I. STarT spørgeskema til brug i primærsektor ved lænderygsmerter (Projekt nr. 9A) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. Projektleder: Lars Morsø Lars.Morsoe@slb.regionsyddanmark.dk tlf: / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

29 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet var at oversætte, validere og implementere STarT spørgeskemaet. The STarT Back Tool (Subgroup for Targeted Treatment) er et lille spørgeskema på 9 spørgsmål designet til brug i primær praksis. STarT er et værktøj, som er udviklet i England til brug for patienter med lænderygsmerter. STarT har i England vist sig at kunne klassificere ryg patienter i relevante undergrupper som har forskellig prognose. Ved at målrette behandlingen til patienter i de forskellige undergrupper har det vist sig at den målrettede behandling var mere effektiv end vanlig behandling, samt samfundsøkonomisk rentabel. Formålet med at oversætte STarT til dansk, validere og implementere dette værktøj var at vurdere hvorvidt spørgeskemaet også kunne være anvendeligt som screeningsredskab til patienter med uspecifikke lændesmerter i dansk primær sektor. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Oversættelsesprocessen af STarT blev afsluttet som den første del af projektet, og viste at spørgeskemaet er let forståeligt og acceptabelt at bruge for både klinikere og patienter i primærsektor. STarT er desuden indskrevet i patientforløbsprogrammet for rygområdet i Region Syddanmark, som skitserer forløb, ydelsestidspunkter, samt overgang mellem sektorer for patienter med lændesmerter. Sideløbende med oversættelsen er der udviklet en elektronisk udgave af STarT som er målrettet til brug hos alment praktiserende læger. Denne elektroniske udgave skulle understøtte implementeringsprocessen ved at gøre udfyldelsen af STarT enkel og smidig. Samtidig leverede den elektroniske udgave af skemaet en øjeblikkelig scoring af patienterne, som den almen praktiserende læge kunne bruge som klinisk støtteredskab i den videre håndtering af patienten. Udover oversættelsen havde projektet fokus på om STarT kunne forudsige prognose for patienter med uspecifikke lændesmerter i dansk primærsektor. Dette blev gjort ved at klassificere patienter efter STarT klassificeringen ved baseline, og dernæst måle deres forbedring ved 3 måneders opfølgning. Denne validering af STarT s prædiktive evne i primærsektor viste, at STarT er i stand til at kunne klassificere patienter i undergrupper som kunne prædiktere prognosen hos lændepatienter i primærsektor ved 3 måneder. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. 2

30 Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet opfyldte målet om oversættelse og validering af STarT i primærsektoren i Region Syddanmark 1,2. Projektets målsætning om en bred implementering af STarT som screeningsredskab i primærsektor i Region Syddanmark blev ikke opfyldt. 1. Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish. Morsø L, Albert H, Kent P, Manniche C, Hill J. Eur Spine J Dec;20(12): The predictive and external validity of the STarT Back Tool in Danish primary care. Morsø L, Kent P, Albert HB, Hill JC, Kongsted A, Manniche C. Eur Spine J Feb Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets manglende opfyldelse af implementeringen af STarT i Regionen kan tilskrives flere grunde. Oversættelses- og valideringsprocessen, som var hovedomdrejningspunktet i det underliggende Ph.d. projekt var omfattende og tidskrævende. Hvilket dog til gengæld resulterede i en grundig validering af skemaet til fremtidige studier. Samtidig har skemaet mødt stor modstand hos praktiserende læger. På trods af tilgængelighed via Datafangstmodul og genkendelighed via standard pop-up version, har de praktiserende læger ikke brugt skemaet i det omfang som var forventeligt. Dette skyldes dels usikkerhed omkring honorering af denne ydelse, og dels modstand mod anvendeligheden af et simpelt skema interagerer med den enkelte læges autonomi. Endelig har udviklingen af patientforløbsprogrammet på området været en dynamisk proces, hvor angivne tidspunkter for udførsel af bestemte ydelser har skullet justeres for at passe til virkeligheden. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater og erfaringer indgår som en naturlig del af diskussionsafsnittet i den netop indleverede Ph.d. afhandling. Udover dette indgår erfaringerne som en del af evalueringsprocessen af både patientforløbsprogram og implementering af STarT. Der er dialog i gang omkring en mere målrettet implementering af STarT, hvori også økonomiske overvejelser vedrørende honorering indgår. Desuden har projektlederen i samarbejde med Regionen udført kursusvirksomhed, som både informerer og uddanner praktiserende læger i brug af STarT, og uddanner klinikere til målrettet håndtering af de patienter der er i højst risiko for dårlig prognose. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I øjeblikket evalueres patientforløbsprogrammet i Region Syddanmark, og der er planlagt en yderligere kursusrække for læger og behandlere i Regionen. Der er kontakt til Region Nordjylland som i øjeblikket også arbejder med udvikling af et forløbsprogram på rygområdet. Desuden planlægges et randomiseret studie i primærsektor mhp. måling af effekt ved brug af STarT som stratificeringsredskab til planlægning af målrettet behandling af lændepatienter med risiko for dårlig prognose. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

31 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojek-ter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1.I. Udvikling af rygområdet: 1. Delprojekt STarT (afrapporteres separat) 2. Delprojekt Indikatorudvikling på almen praksisområdet og klinisk afprøvning. 3. Delprojekt: Revision og videreudvikling af kvalitetsdatabasen FysDB, der anvendes ved ULRUS (Udvidet LændeRygUnderSøgelse) hos Praktiserende Fysioterapeuter 4. Delprojekt: Diagnosekodning i kiropraktorpraksis Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Praksisafdelingen. (Delprojekt 2 (sammen med overlæge Peter Qvist, Center for Kvalitet), 3 og 4) Projektleder: John Banke. John.Banke@regionsyddanmark.dk tlf.: Fremtidige kontaktpersoner: 2. delprojekt: Overlæge Peter Qvist, Center for Kvalitet, Middelfart, Peter.Qvist@regionsyddanmark.dk Telefon: delprojekt: Fysioterapeut Flemming Pedersen, praksiskonsulent på kiropraktorområdet Flemming.Pedersen@regionsyddanmark.dk - Tlf.: delprojekt: Kiropraktor Mikael Busse, praksiskonsulent på kiropraktorområdet mikael@exorlive.com - tlf.:

32 Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 28. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = X Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Forventes afsluttet ultimo marts 2013 for alle delprojekter. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, særligt indsatserne i praksissektoren. I patientforløbsprogrammet for kronisk rygsygdom er et afsnit om monitorering, hvori forudsætningerne for kvalitetsudvikling af patientforløbene beskrives. Disse forudsætninger er dels at patientkontakter og forløb kodes i den enkelte kliniks patientjournal, og dels at data kan opsamles på både patientniveau og aggregeret niveau. Dette giver den enkelte klinik mulighed for kvalitetsudvikling på patientpopulationsniveau men også mulighed for kvalitetsudvikling på regionalt og nationalt plan. Diagnosekodning er desuden en fordel for kommunikationen mellem parterne. Det at data samles på patientniveau, åbner desuden mulighed for, at de opsamlede data på et senere tidspunkt kan blive en del af en samlet patientjournal, hvorved andre faggrupper kan være orienteret om patientens samlede vej i systemet både tværsektorielt og tværfagligt. Dette er særlig relevant på lænderygområdet, hvor mange faggrupper er involveret, men de indhøstede erfaringer kan uden større besvær bruges på nakkeområdet og formentlig på andre bevægeapparatområder, hvor flere faggrupper ofte er involveret. De indsamlede data kan desuden danne grundlag for forskning på området, hvilket der er behov for. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Den oprindelige ansøgning indeholdt udvikling og fordanskning af et engelsk udviklet prognoseværktøj og risikostratificeringsværktøj samt aktiviteter, der kunne bidrage til, at rygpatientens forløb kunne monitoreres i primærsektor og at data kunne opsamles, evt. ved datafangst, som anvendes i almen praksis. 2. delprojekt: Formål er at finde frem til et anvendeligt sæt af indikatorer (hvori STarT fra delprojekt 1 indgår) til brug for kvalitetsmonitorering af den indledende håndtering i primærsektoren af patienter med ryggener i Region Syddanmark på almen praksisområdet samt udføre en pilotaftestning af indikatorsættet i en elektronisk løsning via datafangst til den almenmedicinske database (DAMD). 3. delprojekt: Målgruppen er fysioterapeuter, der udfører den udvidede lænderygundersøgelse (ULRUS, en 2

33 del af patientforløbsprogrammet i regionen) og indtaster disse data i en database kaldet FysDB. Formål med delprojektet er at modernisere databasen, tilpasse den til forløbsprogrammerne, forbedre journalisering og rapportgenerering, forbedre statistikfunktionen, implementere ICPC2 og certificering af dette ved DAK-e på linje med lægesystemerne og forberede FysDB til datafangst 4. delprojekt: Målsætningen var at indføre ICPC2-DK diagnosemodulet og datafangst i alle praksissystemer benyttet af kiropraktorpraksis med ydernummer i Region Syddanmark. (MedWin og Cliniccare), samt at ICPC2 og datafangst certificeres af DAK-e på linje med lægesystemerne. Sentinel datafangst modulet afprøves i 2-3 test-klinikker Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 2. delprojekt: Gennemgang af relevant litteratur med oversigt over eksisterende og/eller pilotafprøvede indikatordata, nedsættelse af ekspertgruppe mhp. udarbejdelse af konkrete forslag til kvalitetsindikatorer, gennemførelse af en høringsrunde mhp. efterfølgende fastlæggelse af et indikatorsæt til pilotafprøvning. Udvikling og pilotafprøvning af et datafangstmodul mhp. elektronisk indberetning af indikatordata og klinisk afprøvning af de udviklede indikatorer samt vurdering af både anvendeligheden af kvalitetsindikatorerne og den elektroniske løsning. 3. delprojekt: Processen som beskrevet i formålet forventes afsluttet om 6 uger. Arbejdet var mere omfattende end forudset. Foruden ICPC2 integration og datafangstforberedelse forbedres statistikfunktioner. Det faglige indhold er gennemgået og revideret. Denne proces udførtes af praksiskonsulenter for fysioterapi i Region Syddanmark og Region Midt bistået af en Ph.D. studerende fysioterapeut. Ændringer er gennemført i tæt dialog med firmaet, som udvikler FysDB. FysDB er en unik database, som kan bruges til andre kvalitetsprojekter end lænderyg og ULRUS. 4. delprojekt: Et enkelt kliniksystem dækkende over 90% af kiropraktorklinikker skulle programmere systemet for ICPC2 kodning og brug af datafangst og certificeres af DAK-e. De andre få systemer i kiropraktorpraksis er samtidig anvendte hos de praktiserende læger og er dermed certificerede. Det viste sig at sundhedsdatanettet som datavej var alt for omkostningstung. Mange kiropraktorer er i forvejen tilknyttet en billeddatabase, KirPACS, og denne datavej kunne for en ringe omkostning ombygges til også at transportere andre data end billeddata. KirPACS serveren blev så forbundet med DAK-e server via datafangst. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 2. delprojekt: Deltagende klinikker har indrapporteret ca. 200 datasæt, som nu evalueres og et afsluttende møde i marts med deltagende klinikker er aftalt. Derefter en afsluttende rapport. 3. delprojekt: Arbejdet er i fuld gang. Opgaven har været stor, både for de deltagende konsulenter og for IT firmaet. Forventes afsluttet primo marts. Vil blive afsluttet med en rapport 4. delprojekt: Det altdominerende kiropraktorsystem Cliniccare er ICPC2- og datafangstcertificeret. Testen på at data kan sendes og opsamles i DAMD via KirPACS systemet er afsluttet om kort tid. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

34 Vil blive afsluttet med en rapport Alle 3 delprojekter forventes at leve op til formålet. Dog var tanken også at forsøge en test med opsamling af data fra alle behandlerne på rygområdet inklusive rygcentret. Dette blev ikke nået. Der er nogle juridiske problematikker, som kræver afklaring, såfremt de forskellige aktører skal have adgang til de monitorerede oplysninger både som led i kvalitetsudvikling og som led i patientbehandlingen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se pkt. 4. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Delprojekterne under et: Projektresultaterne har national interesse både i forhold til evt. dansk klinisk database på lænderygområdet og i forhold til regionale ønsker om at monitorere patientforløbsprogrammer. Overenskomstens parter på fagområderne kan bruge resultaterne i fremtidige aftaler om kvalitetsudvikling på fagområderne. Kiropraktorerne bliver en mere integreret del af det danske sundhedsvæsen. Der vil være skabt en basis for at forsætte arbejdet med monitorering af lænderygpatienter og udvikle dette. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 2. delprojekt: Resultaterne vil indgå i revisionen af patientforløbsprogrammet på rygområdet. Pop-up er meddelt til region Midt og Nord. Formidling er drøftet med Center for Kvalitet. Rygområdet tages op som session på Praksisdag Syd. 3. delprojekt: FysDB er opdateret og bruges af fysioterapeuter i Region Syddanmark og Region Midt. Det er åbent for andre regioner, der vil bruge ULRUS. Samtidig er fysdb en grundstruktur som kan bruges til andre formål og sygdomme. Overenskomstens parter orienteres. 4. delprojekt: De regionale overenskomstparter har været inddraget undervejs i forløbet og orienteres ved projektets afslutning. Projektet videreføres på nationalt plan af NIKKB (Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik) og de nationale overenskomstparter. 4

35 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojek-ter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 2.A Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom (Delprojekt nr. 10 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, HR Personaleudvikling. Projektleder: Rikke.Fisker.Christensen@regionsyddanmark.dk tlf: Chefkonsulent: Lars.Oberlander@regionsyddanmark.dk Tlf Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 14. december 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = 31/

36 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektperioden for projektet er i oktober 2012 blevet forlænget med tre måneder med godkendelse fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Dette er finansieret af ubrugte midler fra projektet svarende til kr. Begrundelsen for forlængelsen ligger i, at der har været afviklet kursusaktiviteter frem til 14. december 2012, hvorfor den ekstra periode skal anvendes til at bearbejde evalueringsdata og færdiggøre evalueringsrapport. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Regionens kronikerstrategi fokuserer på en generel sammenhæng i patientforløb samt på fire specifikke sygdomsområder: Diabetes, KOL, hjerte og ryg. Disse er også centrale elementer i kompetenceudviklingsprojektet. Derfor har projektets uddannelsestilbud fokus på både arbejdsprocesserne i det tværsektorielle sundhedssamarbejde samt opkvalificering af kompetencer i sygdomslære. Dette er gjort ud fra målet om, at udbrede tilbud om kompetenceudvikling med henblik på at styrke personalets viden om og brug af værktøjer i arbejdet med kronisk sygdom. 1 Det overordnede formål med kompetenceudviklingsprojektet er at udvikle og tilbyde uddannelsestilbud, på kronikerområdet, til sundhedspersonale fra almen praksis, sygehuse og kommuner i Region Syddanmark. Målet i projektansøgningen var at uddanne sundhedsprofessionelle fra almen praksis, sygehuse og kommuner i Region Syddanmark. Efter godkendt projektansøgning har der ikke været ændringer i målsætningen. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er i projektperioden udviklet og udbudt følgende aktiviteter til sundhedsprofessionelle i Region Syddanmark Kursus Den komplekse ryg patient en kommunikativ og kognitiv tilgangsvinkel 3 kursusdage for fysioterapeuter og kiropraktorer Diabetes, pleje og behandling 6 moduler for mellemlang videregående uddannelse (er udbudt som enkelt moduler) Diabetes, pleje og behandling 3 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Antal hold Projektbeskrivelse for kompetenceudviklingsprojektet i Region Syddanmark 2

37 (er udbudt som enkelt kursusdage) Introduktion til motivationssamtalen 4 timers kursus for sundhedspersonale KOL, pleje og behandling 3 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse samt social- og sundhedsassistenter KOL-kursus 2 kursusdage for social- og sundhedshjælpere samt lægesekretærer Kronisk hjertesygdom 2 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Motivationssamtalen 2 kursusdage for kortere uddannelse Motivationssamtalen 3 kursuseftermiddage for læger, praktiserende læger og oversygeplejersker Motivationssamtalen 2 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Opfølgning motivationssamtalen 1 kursusdag for kortere uddannelse Opfølgning motivationssamtalen 1 kursusdag for læger, praktiserende læger og oversygeplejersker Opfølgning motivationssamtalen 1 kursusdag for mellemlang videregående uddannelse Smertehåndtering for personer med kronisk sygdom 2 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Sund kommunikation 3 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Sundhedspædagogik 3 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Diabetes 1 kursusdag for kortere uddannelse Hjerte-kar-sygdom 1 kursuseftermiddag for kortere uddannelse Træning af personer med kronisk sygdom 2 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Videndeling blandt sundhedspersonale 3 kursusdage for mellemlang videregående uddannelse Udvikling i klinisk praksis mennesker med kroniske lidelser Diplommodul på UC Lillebælt og UC Syddanmark Borgere med kronisk sygdom Master enkeltfag på SDU Temadag Fysisk aktivitet, livsstil og sundhedsøkonomi fra forskning til praksis Temadag for ledere, planlæggere, læger, afdelingssygeplejersker, sygeplejersker, terapeuter, praksiskoordinatorer, forløbskoordinatorer, praktikere og sundhedskonsulenter Inspirationsdag: Evaluering af tværsektorielle indsatser for borgere med kronisk sygdom Temadag for projektledere, mellemledere, funktionsledere

38 og nøglepersoner Kronikerindsats og motivationssamtalen Temadag for overlæger, læger, oversygeplejersker, afdelingssygeplejersker, direktører, ældrechefer, sundhedschefer, afdelingschefer, centerledere og praktiserende læger Den diabetiske fod Temadag for praktiserende fodterapeuter KOL og ernæring Temadag for mellemlang videregående uddannelse KOL Temadag for specialistsygeplejersker Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 2 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 3 og patientoplevede erfaringer I projektbeskrivelsen for kompetenceudviklingsprojektet er der opsat flere succeskriterier i forhold til udviklingen og afviklingen af kompetenceudviklingen: Uddannelsestilbud til sundhedspersonale med både kortere uddannelse (eks. lægesekretærer, social- og sundhedsassistenter) og mellemlang videregående uddannelse (eks. sygeplejersker, fysioog ergoterapeuter) Uddannelsestilbud af både kortere og længere varighed der anslås afholdt ca kursusdage inden for projektet Uddannelsestilbud til sundhedspersonale tre de tre sektorer: almen praksis, kommuner og sygehuse i Region Syddanmark Uddannelsestilbud til personer fordelt med fra almen praksis, fra kommuner og fra sygehuse. Uddannelsestilbuddene skal udvikles i samarbejde med de sundhedsfaglige parter, der skal aftage kurserne. Ved afslutningen på kompetenceudviklingsprojektet er det muligt at konkludere, at succeskriterierne er blevet indfriet. Der er blevet udviklet og afviklet uddannelsestilbud for sundhedspersonale med både kort og mellemlang videregående uddannelse med deltagelse fra de tre sektorer. Ydermere har projektet også udviklet uddannelser, som har været relevant for læger, hvilket ikke var beskrevet i projektbeskrivelsen. Endvidere har der været variation i varigheden af uddannelsestilbuddene fra halve kursusdage til 6-ugers diplommodul. Størstedelen har haft varighed af to til tre dage, hvormed det i undervisningen er muligt at komme hele vejen rundt om et emne, samtidig er der større mulighed for kursisterne at blive dækket i den daglige drift på arbejdspladsen ved et kortere kursus. Før projektstart var det anslået, at der afholdtes kursusdage i løbet af projektperioden. Dette er længe indfriet, da der i perioden er afholdt gennemførte kursusdage af 4 7 timers varighed. Endeligt var det et succeskriterium, at personer bliver undervist i løbet af projektet fordelt med fra almen praksis, fra kommuner og fra sygehuse. Målet om personer er opfyldt, da hele personer har gennemført et uddannelsesforløb. Målet om en lige fordeling mellem de tre sektorer er 2 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 3 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

39 ikke blevet fuldt opfyldt, da tilmeldinger fra almen praksis ikke er nået personer. Her skal dog tilføjes, at der i gruppen med øvrige er en stor del privatpraktiserende fysioterapeuter og privatpraktiserende fodterapeuter. Til gengæld er både kommuner og sygehuse kommet langt over personer. De gennemførte kursister fordeler sig således på sektorer: Kommuner: 43,3 % - svarende til personer Sygehuse: 42,7 % - svarende til personer Almen praksis: 7,3 % - svarende til 427 personer Øvrige: 6,7 % - svarende til 390 personer 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Ved opstart for projektet var forventningen, at sundhedsprofessionelle i Region Syddanmark skulle deltage i projektet. Dette tal er næsten fordoblet, hvilket er en positiv udvikling i projektet. Den store tilslutning til kursusaktiviteter er udtryk for, at uddannelsestilbuddene har dækket et behov hos hele det syddanske sundhedsvæsen, hvis ikke, havde det ikke været muligt at få så mange deltagere med. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det omfattende kompetenceudviklingsarbejde er forankret i HR Personaleudvikling. Erfaringerne fra projektet videndeles allerede i afdelingen og giver værdifuld input til nye aktiviteter, læringsformer og kommunikation i forhold til målgrupper. Endvidere kan HR Personaleudvikling gøre brug af projektets erfaringer i forhold til tværsektoriel kompetenceudvikling samt drage nytte af de netværk/arbejdsgrupper, som er opstået gennem udvikling af den tværsektorielle kompetenceudvikling. Den vigtigste udbredelse af projektets resultater består i at gøre sygehus- og kommunalledelser opmærksom på, hvilke effekter og kompetenceløft der kan opnås både tværsektorielt og regionalt på baggrund af fælles kompetenceudvikling. Dette med formålet for øje: at sikre et bedre patientforløb. Som afslutning på projektet udarbejdes en evalueringsrapport på baggrund af næsten spørgeskemaer og 276 telefoninterview med kursister og ledere. Dette suppleres med erfaringer om tværsektoriel kompetenceudvikling fra hele projektforløbet. Rapporten vil efterfølgende blive behandlet i relevante fora med henblik på mulig videreførelse. Eftersom Region Syddanmark ikke tidligere har lavet tværsektoriel kompetenceudvikling i denne skala, var det vigtigt at få inddraget alle parter i opstarten. Dette var både for at alle sektorer skulle føle ejerskab for projektet samt muligheden for at få alle relevante input fra sundhedsfaglige personer i de tre sektorer. Der har generelt, fra alle samarbejdspartneres side, været stor villighed til at være en del af samarbejdet med udvikling af kompetenceudvikling på kronikerområdet. Erfaringerne fra dette projekt er, at alle parter, på trods af egeninteresser (kommune sygehus almen praksis), er interesseret i et være en del af udviklingen for at sikre de bedste kompetenceudviklingstilbud til sundhedspersonale på tværs af sektorer, da alle parter ser flere og flere patienter med kronisk sygdom i deres sektor. Både i koordineringsgruppen og de enkelte arbejdsgrupper har arbejdet været yderst konstruktivt, idet alle har arbejdet efter det fælles mål: At udvikle værktøjer til sundhedspersonalet for at håndtere personer med kronisk sygdom i alle tre sektorer og understøtte det sammenhængende patientforløb. 5

40 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der arbejdes regionalt i Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet med flere initiativer i forhold til videndeling og udspredelse af resultater fra regionens projekter. Primo 2013 bliver det undersøgt af Kommunikationsafdelingen i Region Syddanmark, hvorvidt resultaterne fra projektet skal formidles i Sygeplejersken. Endeligt er projektets resultater formidlet i flere regionale nyhedsbreve: Praksisnyt, nyhedsbrev for praktiserende læger i Region Syddanmark Nyhedsbrev for kronikerprojekterne i Region Syddanmark Nyhedsbrev for kompetenceudviklingsprojektet, hvor 805 kursister har tilmeldt sig gennem projektperioden Følgende trykte medier har skrevet om kompetenceudviklingsprojektet: Region Syddanmarks medarbejderblad Puls, sundhedsmagasin for Region Syddanmark Sund i Syd og tidsskriftet Dialog om forebyggelse. 6

41 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.A.: Udvikling af modeller for forløbskoordination i Region Syddanmark (Projekt nr. 11 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet. Projektleder: janne.horsboel@regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på eller Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 4. februar

42 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er gennemført i fuld overensstemmelse med den oprindelige milepælsplan ud over formidlingsindsatsen i slutningen af projektet, der kom til at sprede sig over en længere periode end først forudset. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet var at tilvejebringe praktisk viden om implementering af nye koordinerende funktioner på sygehusene, herunder beskrivelse af forskellige organisationernes konkrete erfaringer med at etablere forløbskoordination på kvalitativt niveau. Projektet, der er gennemført med bistand fra Dansk Sundhedsinstitut, er et rammeprojekt i forhold til fire øvrige puljeprojekter, hvis formål og resultater er individuelt afrapporteret. Der henvises til de fire særskilte slutrapporter: - Forløbskoordination mellem diabetesambulatoriet Sygehus Lillebælt, 2 kommuner samt almen praksis (Projekt nr. 12) - KOL rehabilitering: forløbskoordinator til patientuddannelse (Projekt nr. 13) - Patientforløbskoordinator - Koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen (Projekt nr. 14) - Patientforløbskoordinator - Koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen (Projekt nr. 15) Rammeprojektet bidrager med viden og læring udledt på tværs af de fire delprojekter resultater som kun har kunnet opnås i kraft af at deltagere fra alle tre sektorer i de fire delprojekter beredvilligt har stillet sig til rådighed og medvirket i møder, interviews, observationsstudier m.v. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling I de fire delprojekter er etableret nye forløbskoordinerende funktionerne på hhv. KOL-, hjerte- og diabetesområdet med forskellig organisering. Rammeprojektet har tilbudt støtte til udvikling og etablering af de nye funktioner og det tværsektorielle samarbejde omkring dem samt evaluering af arbejdet i de fire delprojekter. Der er i perioden september 2010 til oktober som led i rammeprojektets dokumentation og procesevaluering af forløbet i de fire delprojekter - gennemført tre fælles temadage på tværs af grupperne, 2

43 udviklingsmøder i de enkelte projektgrupper, interviewrunder (koordinatorer og nøglepersoner) og observationsstudier (koordinatorerne) forestået ved Dansk Sundhedsinstitut. Diabetesgruppen har i projektet fokuseret på koordinering af patientforløbet på organisatorisk niveau. KOLog hjerte-grupperne har både arbejdet med de organisatoriske setup og med egentlig patientkoordinering i KOL- og hjerteforløb. For de patientrettede tilbud og resultater henvises til delprojekternes afrapportering. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har som tilsigtet givet ny, praktisk viden og erfaring med forløbskoordination på sygehusområdet samt erfaring med en række relaterede emner, som i høj grad er anvendelig for egen organisation og andre, der beskæftiger sig med tværsektorielt samarbejde på kronikerområdet. Der er ikke gjort forsøg på at dokumentere kvantitative sundhedsfaglige effekter eller patientoplevede erfaringer i rammeprojektet. Derimod er forløbet i de fire delprojekter i over et år fulgt og dokumenteret via virkningsevaluering ved Dansk Sundhedsinstitut. Projektet har bl.a. vist, at forløbskoordinatorer på kronikerområdet kan introduceres og organiseres på en måde, der gør at funktionen fungerer som løftestang for det tværsektorielle samarbejde og implementeringen af forløbsprogrammer. De involverede fagpersoner rapporterer at de oplever, at arbejdet med forløbskoordination forbedrer muligheden for at tage hånd om sårbare patienter. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet havde som nævnt til hensigt at skabe ny viden om implementering af forløbskoordinerende funktioner. Det er opnået - og i tilgift har projektet også bidraget med værdifulde erfaringer om udvikling af det tværsektorielle samarbejde om patientforløbene. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

44 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Hovedkonklusioner og anbefalinger ved Dansk Sundhedsinstitut er kort resumeret som følger: Konklusion Involveringen af relevante ledere og nøglepersoner i projektet har haft afgørende betydning. Gode relationer har afgørende betydning for det forløbsorienterede samarbejde. Sygehusansatte forløbskoordinatorer har et snævert ansvar for patientens forløb. Patientrettet forløbskoordinering bør forankres i teamstruktur. Stratificeringsfirkanten volder problemer, når den skal anvendes i praksis. Anbefaling Præciser ledelsers fælles ansvar for at udarbejde og indgå aftaler om samarbejdet, inden der ansættes koordinatorer. Lav tilpasset udgave af fælles skolebænk målrettet ledere og nøglepersoner. Eksplicit fokus på relationsopbygning og forløbsprogrammernes principper. Tydeliggør hvor til og hvordan sygehusene henvender sig med/om patienter, der har behov for kommunal støtte. Organiser patientrettet forløbskoordination i teams. Tilbyd redskaber og vejledning heri til stratificering, og tænk dem ind i en systematisk implementeringsplan Resultater og anbefalinger er formidlet i organisationen jf. punkt 7. Arbejdet med at bringe resultater og anbefalinger i anvendelse fortsætter i 2013 blandt andet i regi af systematisk kronikeromsorg, som er en udløber af Region Syddanmarks kvalitetsstrategi Hvor relevant og muligt vil erfaringerne også blive bragt i spil i forberedelserne til næste runde af Region Syddanmarks Sundhedsaftaler ( ). 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektets resultater og erfaringer kan bl.a. læses i rapporten Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom Erfaringer fra Region Syddanmarks modelprojekt om udvikling af forløbskoordination på kronikerområdet ved Dansk Sundhedsinstitut. Rapporten kan findes på eller direkte via linket: Resultaterne blev i juni 2012 formidlet overfor Det Administrative Kontaktforum og Sundhedssamordningsudvalget i Region Syddanmark. Projektets overordnede resultater blev præsenteret på et formidlingsseminar den 4. september 2012: personer deltog i seminaret, heraf størsteparten fra sygehuse og kommuner i Region Syddanmark, men også adskillige repræsentanter fra andre regioner og organisationer. Der er overvejelser om at sammenfatte resultaterne i en såkaldt pixi-bog for at gøre erfaringer og læring mere lettilgængelig. 4

45 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31.december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.A.1 Forløbskoordination mellem diabetesambulatoriet Sygehus Lillebælt, 2 kommuner samt almen praksis (projekt nr. 12 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt (SLB), Medicinsk afdeling Fredericia. Projektleder: Hans Gjessing Hans.Gjessing@slb.regionsyddanmark.dk tlf: / Læs mere på 1

46 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12 Dato for forventet afslutning 2012 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Fokus var endvidere at implementere forløbsprogrammet for type 2 diabetes herunder stratificeringsmodellen. Indholdet var desuden vidensdeling og dialog om behovet for kvalitetsudvikling. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Implementere forløbsprogram for type 2 diabetes med fokus på: Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes Anden vidensdeling og kommunikation bl.a.: Undervisning af personale i kommuner og praksis Undervisning af fodterapeuter Enstrenget henvisningsprocedure til patientuddannelse Bedre kommunikation herunder IT-korrespondance mellem primær og sekundær sektor Stormøder mellem praksis, kommuner og sygehus Projektforløbet 2

47 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) Iht. forløbsprogram implementeret stratificering af patienter såvel i praksis som på sygehus Undervisning af praksispersonale i insulinbehandling. Undervisning i hjemmeplejen i Fredericia Kommune Undervisning af fodterapeuter Studiebesøg for praksispersonale i diabetesambulatoriet Stormøde mellem praksis og diabetesambulatoriet Nyhedsbreve Øget samarbejde mellem praksis, de 2 kommuner og diabetesambulatoriet Halvtids stilling som diabeteskoordinator ved Sygehus Lillebælt (SLB) ansat b) Tværsektoriel patientuddannelse etableret januar 2012 Diabeteskoordinatorer ansat i de 2 kommuner Enstrenget henvisningsprocedure til diabeteskursus IT-kommunikation mellem praksis og kommune og mellem kommune og sygehus Stormøder mellem praksis, kommuner og diabetesambulatoriet Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der er foretaget procesevaluering af DSI herunder observation og interview af nøglepersoner. Ved procesevalueringen konkluderes: - at der er opnået et forbedret samarbejde på tværs af sygehus og kommuner - at flere patienter gennemgår undervisningsforløb på sygehus og i kommuner - at projektet har afdækket sparsomt kendskab til stratificeringsmodeller i primærsektoren og har styrket almen praksis rolle i diabetesbehandlingen Se DSI rapporten her: Center for Kvalitet gennemfører interview med patienter, som har gennemført diabeteskursus på sygehus og i kommuner, samt med udvalgte praktiserende læger rapport foreligger marts Ved interview af 8 praktiserende læger og 1 praksissygeplejersker fremgår det, at stratificeringsmodellen fortsat er ret ukendt og kun anvendes sparsomt i det kliniske arbejde. Audit gennemført på stratificering af diabetespatienter i Region Syddanmark rapport afventes primo Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

48 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vi havde forventet et sparsomt kendskab til stratificeringsmodellen i almen praksis, og denne forventning blev bekræftet. Interview af 8 praktiserende læger og 1 praksissygeplejerske af Center for Kvalitet har vist, at stratificeringsmodellen fortsat er ret ukendt i almen praksis og kun anvendes sparsomt. Sundhedsstyrelsen har den 12. december 2012 udsendt en ny udgave af Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model, hvori der ikke er beskrevet et forløbsprogram for diabetes. Stratificeringsmodellen er derfor ikke genoptrykt, og den fremtidige stratificeringsmodel vedrørende Type 2 diabetes er derfor usikker. Projektet har afdækket et behov for vidensdeling i øvrigt. Dette har medført diverse undervisningstiltag overfor primærsektoren. Projektet har afdækket et behov for nærmere kommunikation mellem diabetesambulatorium, almen praksis og kommuner. Projektet har peget på etablering af et forum for fælles møder, og Underudvalget for Sundhedsfremme og Forebyggelse har foreslået en organisatorisk model, som nu skal afprøves. Der vil fremover løbende blive udsendt nyhedsbreve fra Diabetesambulatoriet. I projektperioden har der været arbejdet med, at diabeteskursus skulle ligge i Diabetesambulatoriet, som det også fremgår af Forløbsprogrammet for Type 2 diabetes fra Region Syddanmark. Som en del af projektet skulle der etableres elektronisk henvisning mellem almen praksis og kommuner og diabetesambulatorium. I løbet af projektperioden er det efter mange vanskeligheder lykkedes at etablere dette henvisningssystem. I efteråret 2012 træffes ledelsesmæssig beslutning om, at Diabeteskursus skal flyttes til kommunerne. Vi forventer, at det nye Diabeteskursus vil få samme indhold med samme undervisere, når kursus flyttes til kommunerne. Det elektroniske henvisningssystem må skrinlægges. Ved projektets start var et af de store problemer at etablere et sammenhængende undervisningstilbud til patienter på tværs af kommuner og sygehus. Det er lykkedes i projektperioden at etablere et sammenhængende undervisningstilbud med et stigende antal patienter igennem tilbuddene både på sygehus og i kommuner. Det er en forhåbning, at undervisningstilbuddene vil forblive uændrede, når kurserne flyttes til kommunerne. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Samarbejdsforum ved Sygehus Lillebælt (SLB) har besluttet, at der etableres: - Lokale samarbejdsgrupper omkring den enkelte kommune - sygehus, dvs. tre mødefora, som mødes to gange årligt. Relevante faglige samarbejdspartnere repræsenteres i de lokale grupper. De praktiserende læger inviteres med og tænkes ind som en opgave i praksiskonsulentordningen. Fodterapeuter kan inviteres ad hoc. - En fælles årlig temadag om diabetes med opdatering af nyeste viden. Underudvalget for sundhedsfremme og forebyggelse har fortsat en opgave som koordinerende på området, og diabeteskoordinatorer fra sygehuse vil kunne søge sparring i underudvalget. Den ene forløbskoordinator i projektet (Ulla Jørgensen) er blevet ansat som diabetes koordinator for Sygehus Lillebælt. Resultater/erfaringer medbringes i det videre arbejde i DURS (Diabetes Udvalg Region Syddanmark). Det er en forhåbning, at man i ledelsessystemet opnår forståelse for, at etablering af forløbsprogrammer på tværs af sektorer er en meget vanskelig sag, som kræver etablering af tillid på tværs af sektorerne. Vores projekt har vist, at dette kan opnås ved, at man arbejder projektorienteret i mindre arbejdsgrupper. Det kan 4

49 være nødvendigt, at arbejdsgrupperne hjælpes med ekstern bistand. I vores projekt har en repræsentant fra Dansk Sundhedsinstitut i perioder fungeret som katalysator og sikret, at arbejdsgruppen holdt sig på sporet. Uden denne eksterne bistand er det usikkert, om der var blevet etableret et sammenhængende undervisningstilbud for patienter med Type 2 diabetes på tværs af sektorerne. Undervejs og når arbejdsgrupperne afslutter sit arbejde er det vigtigt, at der er ledelsesmæssig opbakning til arbejdsgrupperne. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet blev bl.a. diskuteret på et formidlingsseminar den 4. september 2012: personer deltog i seminaret, heraf størsteparten fra sygehuse og kommuner i Region Syddanmark, men også adskillige repræsentanter fra andre regioner og organisationer. 5

50 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.A.2.: KOL rehabilitering: forløbskoordinator til patientuddannelse (Projekt nr. 13 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Odense Universitetshospital (OUH). Projektleder: Projektsygeplejerske Else Birgit Larsen Projektansvarlig: Lilian Møllegaard Lilian.Moellegaard@ouh.regionsyddanmark.dk tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er afsluttet og projektansættelsen ophørt, men der resterer en mindre indsats overfor patienter indlagt i FAM, idet vi ønsker at udarbejde en pjece til de KOL-patienter, der udskrives fra FAM og derfor ikke kommer i berøring med Lungemedicinsk Afdeling. Pjecen skal opfordre disse patienter til at opsøge egen læge efter 6-8 uger og beskrive, hvad de kan forvente der sker. 1

51 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Understøtter Forløbsprogram for KOL Projektet er blevet til i samarbejde med Odense Kommune og skal således understøtte patientforløbet fra indlæggelsen i Lungemedicinsk Afdeling til de er tilbage i eget hjem med en plan for, hvordan rehabiliteringen skal forløbe. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet skal understøtte forløbsprogrammet for patienter med KOL i Region Syddanmark - med særligt fokus på programmets principper for sygdomsspecifik rehabilitering af KOL-patienter. Heri indgår udvikling af tværsektorielle rammer, der bidrager til at understøtte patientens egne ressourcer, handlekompetencer og livskvalitet samt det gode og sammenhængende patientforløb i samspillet og dialogen mellem patient, praktiserende læge, primærsektor og hospital. 2

52 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Elektronisk korrespondance fra sygehusafdeling til hjemmesygepleje ved udskrivelse. Fungerer i Odense og Nordfyns Kommune. Indholdet af korrespondancen gives vha. en skabelon der sætter fokus på KOLpatientens rehabilitering og hele livssituation (status, behandling, sociale forhold og planlægning af rehabiliterende aktiviteter). Obligatorisk besøg af hjemmesygeplejerske kort efter udskrivelsen (opfølgende kontakt med borgeren indenfor en uge) Her følges op på planer udarbejdet under indlæggelsen (fx i form af træning, kost, medicindispensering, anvendelse af peep-fløjte og tilmelding til patientuddannelse). Etablering af tværsektorielt samarbejde mellem Lungemedicinsk Afdeling og Odense Kommune i form af halvårlige KOL-FORUM, hvor samarbejde og fælles interessepunkter omkring KOL, tages op. Etablering af studiedage i Lungemedicinsk Afdeling for hjemmesygeplejersker og evt. primærsygeplejersker. Der har i projektperioden været tilbudt undervisning til hjemmehjælpere i Odense Kommune (75 har modtaget undervisning) Tiltag rettet mod hjemmesygeplejersker i kommunen har generelt øget opmærksomhed på samarbejdet mellem sektorer og gjort borgere med KOL mere synlige i kommunen. Oversigt over iværksatte indsatser: 3

53 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Dokumentation for projektets resultat findes i form af en intern Evalueringsrapport for Projekt Forløbskoordination KOL. Målopfyldelse og erfaringer i forhold til projektets formål/målsætning og målgruppe (Se pkt.2): Tværsektorielle rammer : 117 udskrivelsesforløb i projektperioden, nu implementeret, så alle indlagte KOL-patienter fra Odense og Nordfyns Kommune inddrages understøtte patientens egne ressourcer, handlekompetencer og livskvalitet : den elektroniske kommunikation fokuserer på rehabilitering og videregivelse af planer og giver hermed hjemmesygeplejersken et godt redskab at arbejde videre med, når hun besøger den nyligt udskrevne KOL-borger i dennes hjem. Med afsæt i aktiviteter og samtale under indlæggelsen, kan hun bygge videre på planlægningen af den rehabiliterende indsats. sammenhængende patientforløb : gennem øget tværsektoriel kommunikation og videregivelse af status for rehabilitering dialogen mellem patient, praktiserende læge, primærsektor og hospital : kopi til patientens journal hos egen læge, når der afsendes elektronisk kommunikation ved udskrivelsen sygeplejerskebesøg i hjemmet som opfølgning efter indlæggelsen fælles KOL-forum for personale, der arbejder med patienter/borgere med KOL - afholdes halvårligt. 3 møder afviklet Studie-tilbud på 2 sammenhængende dage i afdeling og ambulatorium.14 sygeplejersker fra primær har deltaget indtil videre. Tilbuddet er fortsat åbent. Undervisning af 75 hjemmehjælpere i KOL-borgeres hjem. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Kompetenceudvikling er sket både i hjemmesygeplejen i Odense Kommune og i Lungemedicinsk Afdeling, idet det fælles redskab (den elektroniske korrespondance), har resulteret i behov for mere viden om MRC-dyspnoe-score, lungefunktionsmåling, inhalationsmedicin og brug af peep-fløjte. Kompetenceudveksling er sket både gennem den elektroniske korrespondance, på studiedage og i KOLforum. Det er lykkedes at etablere fælles tværsektorielle rammer for samarbejdet omkring KOL-patienter og at øge personalets opmærksomhed på rehabilitering. Projektet er et godt udgangspunkt for indsatsen omkring KOL-patienterne, men der er behov for at fortsætte og vedligeholde opmærksomheden på rehabilitering og øge kompetencer omkring motivation og patientinddragelse. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

54 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets model er implementeret og anvendes i Odense og Nordfyns Kommune. Projektet er fremlagt på Afd. M, Svendborg Sygehus og for ledere af sygeplejen i de fynske kommuner med tilbud om samarbejde. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet er blevet præsenteret på Sygeplejesymposiet på Odense Universitetshospital (OUH) i 2012, på møde i Samordningsfora (SOF) og UPF (KOL-udvalget) samt på regionale erfaringsudvekslingsdage. Evalueringsrapporten formidler projektets resultater og erfaringer i skriftlig form. Der er desuden planlagt deltagelse i udformning af PIXI-bog om projektet. Præsentation af poster på regionsmøde, samt på FSLA Fagligt selskab for Lunge og Allergisygeplejersker (Årsmøde i Lungesygeplejerskernes faglige sammenslutning) marts

55 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.A.3 Patientforløbskoordinator - Koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen (Projekt nr. 14) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt, Hjertemedicinsk afdeling Projektleder: Vibeke Brogaard Hansen, overlæge + Vibeke Pind, specialeansvarlig forløbskoordinerende rehabiliteringssygeplejerske Vibeke.Brogaard.Hansen@slb.regionsyddanmark.dk / Vibeke.Pind@slb.regionsyddanmark.dk / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

56 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Udviklingsprojektets overordnede målsætning var at udvikle rammer for en koordinatorfunktion på sygehuset (Hjertemedicinsk afdeling, Sygehus Lillebælt Vejle), der kunne optimere samarbejdet mellem relevante fagpersoner og enheder i hjerterehabiliteringen. Det var centralt, at funktionen skulle øge sammenhængen mellem de forskellige behandlingstiltag på tværs af de interne overgange i behandlingsforløbet på sygehuset, såvel som overgangene til kommune og almen praksis. Herudover skulle projektet skabe mere viden om, hvilke kompetencer og konkrete opgaver en sygehusbaseret koordinatorfunktion med ansættelse i Hjertemedicinsk ambulatorium kan og bør udføre. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Udpluk af de vigtigste udviklingsopgaver/tiltag og resultater: - Optimering af arbejdsgange og udarbejdelse af en funktionsbeskrivelse med konkretisering af forløbskoordinatorens opgaver. - En fysisk overlevering af patienter mellem behandlingstiltagene, hvor det har været relevant og muligt er derfor gennemført medførende, at patienternes oplevelse af sammenhæng er blevet øget samtidig med, at ændringen er tids- og ressourcebesparende. - Forløbsorienteret skriftlig og mundtlig information til patienterne. Der er skabt klarere aftaler for, hvilken mundtlig information patienterne får igennem forløbet med henblik på at minimere unødige gentagelser. De involverede fagpersoner er i den forbindelse blevet mere bevidste om at forberede patienterne på, hvor de skal hen og hvad der skal ske, samt udvise tillid til de fagpersoner, som patienterne bliver præsenteret for næste gang. - Koordinatoren har medført, at patienterne bliver stratificeret og dermed muliggjort særlig støtte og opfølgning ved kompleks sygdom og/eller mangelfund egenomsorg. - Forbedret kapacitetsudnyttelse og minimering af fravalg. - Forbedret kommunikation mellem involverende fagpersoner og overlevering til almen praksis. De nye redskaber og praksis for kommunikation er desuden beskrevet et samlet sted på VISINFOSYD (Region Syddanmarks portal for oplysning om patient rettet forebyggelse Hjertemedicinsk afdeling, Sygehus Lillebælt Vejle har videreført arbejdet med forløbskoordination i den faste drift. I videreførelsen af funktionen er ansvaret for forløbskoordination integreret i det sygeplejefaglige team bestående af 4 frem for 1 specialist. Dette er prioriteret for at gøre arbejdet med forløbskoordination robust overfor medarbejderudskiftning, sygdom o.l., når projektet er slut og hverdagen vender tilbage. Der har også været enighed om nødvendigheden i en kommunal forløbsleder. Opgaven er fremover tilknyttet en fysioterapeut i Vejle Sundhedscenter. 2

57 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet levede fuldt ud op til målsætningen. Jf. ovenstående. Effekten af den forebyggende indsats lokalt og tværsektorielt er kvalitetssikret og dokumenteret i et sideløbende projekt med opfølgning efter 12 måneder gennem kliniske data og patient spørgeskemaer i perioden I alt 183 gennemførte projektet (rate response 75,9 %). Dataindsamlingen til at vurdere kvaliteten af hjerterehabiliteringen er indsamlet og forventes publiceret i Resultaterne vil kunne give indblik i den kliniske effekt af hjerterehabiliteringen, patienternes selvvurderede udbytte samt deres tilfredshed med selve forløbskoordinationen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Jf. ovenstående. Der har ikke været afvigelser i forløbet! Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Arbejdet med forløbskoordination er overgået til drift ved projektets afslutning. Jf. ovenstående. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Samtlige samarbejdspartnere vil blive præsenteret for resultaterne foråret Herudover har vi allerede udbredt konceptet på andre sygehuse efter opfordring/invitation (bl.a. Herlev februar 2012) og for øvrige interessenter i Region Syddanmark gennem formidlingskonferencer. Beskrivelsen af udviklings- og implementeringsprojekt om forløbskoordination af det tværsektorielle rehabiliteringsforløb for patienter med iskæmisk hjertesygdom inddragende ca. 300 patienter årligt er den 12. december 2012 godkendt til publikation i Ugeskrift for Læger: "Tværsektoriel forløbskoordinator kan mindske frafald fra hjerterehabiliteringsprogram". Øvrige resultater i beskrevet sideløbende projekt forventes publiceret i internationale tidsskrifter. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

58 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.A.3 Patientforløbskoordinator - Koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen (Projekt nr. 15) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sydvestjysk Sygehus (SVS) Projektleder: Kristian Korsgaard Thomsen Kristian.Korsgaard.Thomsen@svs.regionsyddanmark.dk Tlf Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 4. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

59 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Regi: Projektet er et udviklingsprojekt, som udgår fra de hjertemedicinske ambulatorier på Sydvestjysk Sygehus (SVS) Esbjerg og Grindsted. A. Formål At etablere og udvikle en patientforløbskoordinerende funktion i hjerterehabiliteringen med henblik på at sikre et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. At sikre at samtlige patienter i målgruppen tilbydes hjerterehabilitering, samt sikre at flest mulige opnår og fastholder de Nationale mål for forebyggelse (1) og genvinder bedst mulig fysisk, psykisk og social funktionsevne ved at gennemføre et effektivt flerstrenget rehabiliteringsforløb integreret i et sammenhængende tværsektorielt patientforløb. B. Målgruppe Alle patienter fra SVS optageområde, med adresse i de deltagende kommuner, som gennemgår hjerteoperation i form af PCI (ballonudvidelse) eller kirurgisk indgreb på hjertet i form af CABG (coronar bypass operation) evt. med ledsagende indgreb på en hjerteklap. Endvidere patienter som udskrives efter et akut coronart syndrom (blodprop i en kranspulsåre). I alt ca. 500 patienter/år. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Patienter motiveres mundtligt og skriftligt i forbindelse med ovennævnte behandlinger og evt. forundersøgelser til disse til efterfølgende aktivt at deltage i Hjerterehabiliteringen. Alle patienter inviteres skriftligt jf. afdelingens register over behandlede samt personer med Akut Koronart Syndrom. Kun demens i betydelig grad og alvorlig psykisk sygdom var diskvalificerende for deltagelse. 1) Første fremmøde foregår inden for 2 uger efter behandling. Mødet finder sted i lokaler ude i byen hvor Hjerteforeningen også har til huse, således at patienten samtidigt introduceres til Hjerteforeningens tilbud. Her møder patienten og ofte også nærmeste pårørende, først en rehabiliteringssygeplejerske, der samtaler om helbredstilstanden, evt. psykiske reaktioner og evt. problemer med medicineringen. Der måles og vejes (hofte, talje, BMI, blodtryk på hver arm), udføres test for depression, tales om rygestop, hvis 2

60 relevant, registrerer patientens fysiske aktivitetsniveau/motionsvaner. Der foretages en stratificering i én af 4 klasser af patienten. Alle resultaterne indføres i et særskilt dokument Rehabiliterings journalen, udviklet i forbindelse med projektet. Dernæst 30 minutters møde med en klinisk diætist, der på baggrund af et hjemme udfyldt kostskema udfærdiger en kost anamnese samt rådgiver om relevante kost ændringer (vægttab, diabetes, kolesterol reduktion, generel hjertevenlig kost). Tager stilling til hvilke patienter, der måtte have brug for et opfølgende individuelt forløb hos klinisk diætist og booker tilsvarende. Til slut 30 minutters lægekonsultation. Gennemgang af kredsløbs/lunge relaterede symptomer. Objektiv undersøgelse inkl. sår med videre efter evt. bypass operation. Gennemgang af samtlige risikofaktorer, anført i rehab. journalen med aktuelt målte værdier og de ideelle målværdier. Der indgås aftaler med patienten om korrektion af risikofaktorer uden for målsatte niveau og disse aftaler dokumenteres i rehab. journalen. Til slut gennemgås medicinen systematisk vedr. virkning, evt. bivirkninger afdækkes, medicin compliance diskuteres og evt. medicinjusteringer udføres og dokumenteres. Det videre rehabiliteringsforløb i såvel hospitalsregi som i kommunalt regi, gennemgås og patienten vælger/fravælger ud fra ønsker og behov. Også dette dokumenteres. Der sendes henvisning til fysioterapien mhp hurtig indkaldelse til træning. Der tilbydes træning på såvel Grindsted som Esbjerg sygehuse og tilsvarende har kommunerne flere træningscentre. Kopi af rehabiliteringsjournalen sendes til den relevante Kommune, til praktiserende læge og til patienten selv. Tilbud til patienten: Fysisk træning 2 gange ugentligt a 1 time i 6 uger. Deltagerne visiteres til hold A (yngre uden væsentlig funktionsindskrænkning) og hold B (ældre og funktionsbegrænsede med f.eks. KOL eller hjertesvigt). Også mulighed for instruktion i et individuelt træningsprogram til hjemme brug. Forud for træning gennemgår patienten en belastningstest på ergometercykel, om muligt. Denne gentages efter ca. 9 mdr. og viser at patienterne forbedrer deres funktionsevne med ca. 20% i gennemsnit. Træningsintensiteten tager udgangspunkt i niveau ca. 70% af maksimale arbejdskapacitet ved test. Ledet af hospitals fysioterapeuter med erfaring inden for hjerterehabilitering. Der deltager hver gang en hjertesygeplejerske til slut, så der er mulighed for at stille spørgsmål vedr. symptomer, medicinering etc. Sygeplejersken konfererer efter behov med rehabiliteringsansvarlig læge. Træningen foregår på hold med løbende ind- og udskiftning, hvilken giver en frugtbar gruppedynamik. Samtlige patienter informeres mundtligt og skriftligt om det fortsættende træningstilbud m.v. i deres hjemkommune, idet samtlige samarbejdende kommuner, som en del af projektet, har udarbejdet info-pjecer om deres fase 2 og 3 tilbud til hjertepatienterne. Der bliver lagt stor vægt på at det kommunale tilbud fortsætter i umiddelbar tilknytning til det Regionale tilbud. Kommunerne tilbyder 2 ugers yderligere træning til alle og derefter yderligere afhængigt af en individuel vurdering og de enkelte kommuners ret forskelligartede tilbuds profil. Hjerteskolen: Alle patienter tilbydes sammen med en pårørende at deltage i 3 eftermiddage med interaktiv undervisning a ca. 2 timer. Dette foregår på fast hold i alt 3 gange. Møderne afvikles henholdsvis ca. 2, 4 og 6 uger efter afsluttet behandling for hjertesygdommen. Første gang undervises af læge om hjertets opbygning og funktion, blodproppers opståen og behandling samt evt. følgetilstande. Anden gang undervises om åreforkalkning og risikofaktorer, rygestop, hjertevenlig kost. Sidste gang omhandler de psykiske reaktioner på sygdom og behandling, angst, arbejdsliv, seksualitet etc. Ledes primært af erfarne hjerterehabiliteringssygeplejersker. 2. kliniske kontrol: Efter 3 mdr. indkaldes patienten til kontrol af symptomer, risikofaktorer og medicin hos en erfaren rehabiliteringssygeplejerske. Patienter med symptomer eller betydelige udfordringer på risikofaktor siden, tilbydes opfølgende konsultation hos sygeplejersken. 3. kliniske kontrol Efter mdr. indkaldes til en sidste kontrol over samme læst: Symptomer, risikofaktor kontrol, medicin gennemgang. Opfølgningen foregår i rehab. team med såvel rehab. sygeplejerske som læge disponibel. 3

61 Forløbskoordinatorens rolle: Patienter, der ikke møder op, får endnu en skriftlig indkaldelse. Såfremt der fortsat ikke er nogen kontakt orienteres forløbskoordinatoren, som tager telefonisk kontakt til patienten og forsøger at afdække årsagen til udeblivelsen. Såfremt patienten ikke ser sig i stand til at give fremmøde eller ikke vil, tilbydes kontakt til den lokale kommunale koordinator. I disse tilfælde opsøges patienten ofte på sin bopæl og orienteres om samt motiveres for deltagelse i et af de lokale kommunale tilbud vedr. træning eller blot samvær for kronikere og med undervisnings muligheder. Samtlige patienter i stratificerings klasse 4 (kompleks sygdom, f.eks. blodprop eller bypass operation) og nedsat egen omsorgs evne (f.eks. alene boende), kontaktes af forløbskoordinatoren. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Det lykkedes at etablere en fast samarbejdsstruktur med først Esbjerg, Varde og Vejen Kommuner og siden i 2012 også Billund og Fanø Kommuner. De involverede sundhedsprofessionelle mødtes 3 gange årligt og koordinerede indsatsen. Efter den første spørgeskema undersøgelse af patienternes ønsker og behov samt grunde til fravalg og frafald i hjerterehabilitering, drøftede man hvordan man bedst kunne imødekomme patienternes ønsker om fleksibilitet og fysisk nærhed i tilbuddene. Fremadrettet opretholdes strukturen med 2 årlige fællesmøder samt gensidige invitationer til relevante møder i henholdsvis kommunalt og hospitals regi. Forløbskoordinator funktionen blev etableret og udviklede sig til en vigtig krumtap for hele samarbejdet med kommunerne og for den interne koordinering og optimering af patient forløbene. I fase 2 af frafalds undersøgelsen påviste man, at kun 2% af samtlige rehabiliterings egnede patienter ikke havde deltaget i nogen del af rehabiliteringen mod 6 % i første undersøgelse (før forløbskoordinatoren). Forløbs koordinatoren er én af de to sygeplejersker involverede i 1. og 3. patient konsultation. Her ud over har hun haft et antal forløb med vanskelige stratificerings klasse 4 patienter. Omfang og antal ses i tabellen: 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

62 Varighed Aktive forløb Pr Afsluttede forløb i 2011 Gennemsnitlige antal kontakter +12 uger 3 2 7,5 (mellem 6-9) 8-12 uger (mellem 3-7) 4-8 uger ,5 (mellem 2-5) 1-4 uger ,5 (mellem 1-2) I alt Varighed Aktive forløb Pr Afsluttede forløb i 2012 Gennemsnitlige antal kontakter +12 uger 2 3 7,5 (mellem 6-9) 8-12 uger (mellem 3-7) 4-8 uger ,5 (mellem 2-5) 1-4 uger (mellem 1-3) I alt Tabel 1: Forløbskoordinatorens kontakter til udeblivere og/eller kategori 4 patienter. Ud over en meget høj deltagelses % (98% deltog i i en del af rehabiliteringen), kan man ikke påvise sikre sundhedsfaglige effekter af forløbskoordinationen. Dette skyldes til dels at den tunge ende af patienterne er relativt lille og en forbedring af målopfyldelsen for risikofaktor reduktion i denne gruppe således ikke vægter så meget i den store sammenhæng samt at man samtidigt ændrede i den lægelige betjening af hjerterehabiliteringen, hvor yngre uddannelsessøgende læger skulle træne og udvikle færdigheder som Sundhedsfremmer og Kommunikator. Dette gav dog en lidt ringere evaluering fra patienterne samt knapt så komplet udfyldte rehab. journaler, som i første fase, hvor erfarne speciallæger forestod 1. konsultation i hjerterehabiliteringen. Der henvises også til ref.1 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er lykkedes at opnå en meget høj grad af deltagelse i Hjerterehabiliteringens første del, med et moderat frafald/fravalg efterfølgende. Dette beskrives i projekt nr. 36 men beror til dels på nyligt gennemført rehab. program, nu recidiv af sygdom og man finder det uden mening at gennemgå programmet igen. Eller konkurrerende somatisk eller psykisk sygdom. En høj andel af patienterne når de nationale behandlingsmål for risikofaktor reduktion inden for de første ca. 3 måneder. Som forventet har patienter årligt været i kontakt med hjerterehabiliteringen. Der er etableret et velfungerende samarbejde omkring hjerterehabiliteringen imellem fagprofessionelle på sygehusene (sygepl., diætister, fysioterapeuter, sekretærer og læger) men også med de kommunale fagprofessionelle, som vi nu kender og har let ved at kontakte telefonisk ved behov for hurtig forløbskoordination. Patienterne har i projekt 36 givet udtryk for stor tilfredshed med rehabiliteringsforløbene. Det er ærgerligt at den iværksatte håndskrevne dokumentation i rehab. journalen har en del missing values vedr. risikofaktorerne, som gør statistikken vedr. ændringer i risikofaktor niveau lidt usikker. Dette må der rådes bod på når DHRB (Dansk Hjerterehabiliterings Database) rulles ud i løbet af

63 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Stratificering af patienterne ved første kontakt, fastholdes. Forløbs koordinator funktionen er gjort permanent som krumtappen i Hjerterehabiliteringen, men med et reduceret timetal. Dette er muligt, da den konkrete opfølgning af de svage eller komplekse patienter nu varetages af de sundhedspersoner (sygeplejersker primært), som møder patienten eller som konstaterer udeblivelse og derpå kontakter patienten. Vi er også vendt tilbage til en model med få gennemgående læger, så teamtanken fastholdes og de involverede læger opnår en betydelig erfaring i funktionen. En effektiv kommunikation imellem de samarbejdende partnere og med patienten, er vigtig. Vi har udviklet en Rehabiliterings journal men kopiering og udsendelse til praktiserende læge, kommune og egen afdeling belaster sekretærerne og bør lægges over i en fornuftig elektronisk løsning med mulighed for kommunikation på tværs af sektorerne samt med patienten og samtidig datafangst. De praktiserende læger involveres meget lidt i de første 4 måneder af forløbet. Derefter i nogen grad og først efter 1 år i fuldt omfang. Måske skal års kontrollen på sigt overgå til almen praksis, men resultaterne (risiko faktor niveau) bør i så fald indberettes til DHRD databasen, så man kan monitorere at patienterne faktisk bliver indkaldt eller dukker op. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Med hjælp fra Region Syddanmark og DSI er udfærdiget en publikation (Martin Sandberg Buch). Resultater blev fremlagt for det lokale Samordningsforum imellem hospital og kommuner d. 27/ Resultaterne fremlægges for de henvisende praktiserende læger ved et møde i Musikhuset Esbjerg, den 30. april Ref. 1: DSI Projekt 2676, april Martin Sandberg Buch 6

64 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.B.: Forløbskoordinator ved Karkirurgisk Center (Delprojekt nr. 16 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt Projektleder: Jørn Michael Jepsen, Ledende Overlæge Joern.Michael.Jepsen@slb.regionsyddanmark.dk Tlf / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

65 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet understøtter karkirurgisk afdelings decentrale patientbetjening med ambulatorier på 3 forskellige sygehuse for patienter med flere kroniske sygdomme og forløb i mange forskellige afdelinger på disse forskellige sygehuse. Prioritering og omprioritering af patienter er en krævende intern opgave, og specielt når denne tunge patientgruppe skal inddrages heri kræves omhyggelig forløbskoordinering. Projektet har anvist veje til forbedring af disse opgaver. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Strategiske og faglige formål: At forløbskoordinatoren med sundhedsfaglig baggrund: Støtter op om patientens evne til at mestre egen hverdag ved at gøre forløbene overskuelige og Koordination af patientens forløb ift. bl.a. undersøgelser, ambulante besøg, indlæggelser, udskrivelse, hjemmeplejen, genoptræning og patienttransporter Således at sundhedsvæsenets ressourcer udnyttes optimalt Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbskoordination adskiller sig fra andre sundhedsfaglige ydelser ved - at være en relation mellem sundhedsfaglige ydelser. 2

66 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Formålet med forløbskoordinatorprojektet i Karkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus var at støtte op om patienternes evne til at mestre egen hverdag ved at gøre forløbene overskuelige, at koordinere patienternes forløb i forhold til bl.a. undersøgelser, ambulante konsultationer, indlæggelser, udskrivelse, hjemmeplejen, genoptræning og patienttransporter, samt at medvirke til optimal udnyttelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Det viste sig vanskeligt i den efterfølgende evaluering at vurdere, hvorvidt disse formål blev opfyldt af funktionen. Det kan der være flere årsager til; bl.a. kan de organisatoriske formål være for langsigtede og sekundære i forhold til den konkrete intervention. Læs evt. mere i den separate rapport Forløbskoordination en nøglefunktion i Karkirurgisk Afdeling. Evaluering af forløbskoordinatorprojektet i Karkirurgisk Afdeling, Kolding sygehus, en del af Sygehus Lillebælt. Se evt. også 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vi opnåede stort set hvad vi forventede: Bedre forløb og stor tilfredshed hos patienterne. Jf. ovenstående kan det være vanskeligt at dokumentere projektets resultater, men der er ingen tvivl om at de der var tilknyttet oplevede at projektet opnåede stort set det, der blev forventet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Afdelingen har nu ansat en permanent forløbskoordinator og vil i fremtiden indbygge forløbskoordination bredere i medarbejdernes tilrettelæggelse af patientforløb 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultaterne er fremlagt både i publikationer og ved møder der er ikke yderligere planer. Se fx artiklen Forløbskoordinator en nøglefunktion. Evaluering af forløbskoordinations-projekt på Kolding Sygehus viste nogle blandede resultater, af forskningsassistent, ph.d. Birgitte Nørgaard, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, maj Kan læses på 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

67 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Delprojekt nr. 17. Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.C.: Etablering af et koordinerende diabetesambulatorium (Delprojekt nr. 17 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Projektleder: Gudrun Lindholm Gudrun.Lindholm@shs.regionsyddanmark.dk Tlf. : mobil Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet skal ses som en del af en større arbejdsgruppe i Sygehus Sønderjylland (SHS). Denne arbejdsgruppes overordnede mål er: At etablere et Diabetescenter ved SHS. Delprojektet er at belyse 1

68 brugerperspektivet (patient og kliniker) og fremkomme med forslag til ændrede patientforløb ud fra dette. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet er tænkt som en forberedelse til et koordinerende diabetesambulatorium ved SHS i fremtiden Der er udarbejdet Delrapport 1 omhandlende det interne samarbejde i sygehuset. Herunder er udarbejdet rapport på 10 patientforløb. Koordinerende Patientforløb i Diabetesambulatoriet Delrapport 2 påtænkes at blive gennemført fremadrettet omhandlende det tværsektorielle samarbejde. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er: - At sikre brugerinddragelse og belyse behandlerperspektivet i udvikling af et tværfagligt, tværspecialiseret og tværsektorielt Diabetescenter med henblik på at optimere forløbet for den kroniske Type 2 Diabetiker. Succeskriterier: - At forløbsprogram for Type 2 Diabetikere opfyldes - At den enkelte patient oplever et struktureret og sammenhængende forløb såvel internt på sygehuset som i overgangen mellem de forskellige sektorer. - At der sker en videndeling på tværs af sektorer og specialer Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har påvist at den fysiske træning der er nyt i forløbet giver gode resultater og god mening. Dette er afprøvet på 10 patientforløb. Diabetesskolen er et godt tilbud Der kan satses mere på egenbehandling og samarbejde på patientuddannelse tværsektorielt. Samtaler med patienterne i de 10 forløb var målrettet egenbehandling samt kommunale tilbud 2

69 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet levede op til Brugerperspektivet og Behandlerperspektivet i Sygehus Sønderjylland (SHS). Det tværsektorielle område er ikke opfyldt. Kvantitative data: Blodtryk (BT), puls, vægt, BMI, taljemål, HbA1C, muskelstyrke vha. rejse sig/sætte sig test, trivselstest før og efter forløbet Kvalitative data: Der blev gennemført semistrukturerede interview med 10 patienter Det mest markante ved undersøgelsen var, at HbA1C faldt så meget og trivselstesten blev væsentlig forbedret på trods af det korte forløb. Ved interviewene gav samtlige patienter udtryk for et rigtig godt forløb. De mente, at diabetesambulatoriet gav en god information og feedback. Patienterne oplevede, at de fik et bedre overblik og kontrol med sygdommen og behandlingen. De udviklede kompetencer til egenomsorg omkring medicin, motion og målinger, idet de i større udstrækning kunne selvmonitorere og styre deres diabetes på egen hånd. Videndeling er sket i Sygehus Sønderjylland på tværs af specialer. Indhold i undervisningen har været generel viden om diabetes, undervisning i sårbehandling og sårpleje og motiverende samtale. Desuden er uddannet 2 projektledere til at indgå i fremtidens planer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I det fremtidige tilbud til personen med diabetes med særlige behov, viser dette projekt, at det er muligt at medinddrage patienten som medspiller og aktiv deltager i sin egen sygdomsbehandling, såfremt grundviden formidles kompetent. Tidspunktet for denne information er særdeles gunstig, netop hvor patienten er henvist til specialisten fra egen læge (de 10 patientforløb var nyhenviste) Patienten er topmotiveret for at yde en indsats og skal have hjælp til at prioritere virkemidlerne. At tilbuddet om information gives af et tværfagligt team, øger muligheden for, at patienten opnår lige den viden, der er behov for på nuværende tidspunkt. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der bør fokuseres på et intensivt organiseret forløb med et specialuddannet personale. Personalet skal være klædt på til at kunne udøve fagligheden, sundhedspædagogikken og individualisere i forhold til den enkelte patient. Et stort kendskab til patienten og dennes situation er særdeles vigtig, for at kunne vejlede patienten på en tilfredsstillende og givtig måde. Kontaktpersonen er for patienterne betydningsfuld, da denne tager hånd om den enkelte og kender patienten. Patienten støttes i at holde fast i den udarbejdede plan og bliver kontinuerligt motiveret. Patienten 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

70 bør henvises til specialisten ved diagnosticering og her udarbejdes planen. Herefter vil patienten kunne overgå til delvis selvmonitorering og egen læge. Tilgængeligheden bør dog være bedre, hvorfor det anbefales, at der oprettes telefontid direkte til sygeplejerskerne eller at /sms funktion optimeres. Patienterne lagde stor vægt på et sammenhængende forløb og mødet med de samme kompetente specialister. Fysioterapeuten motiverede patienterne til øget fysisk aktivitet og bør i fremtiden være en del af diabetesteamet. Da det viste sig, at det kan være svært at vurdere patienten ved første besøg, bør der være en enkelt opfølgning - så forløbet til den enkelte individualiseres yderligere. Diabetesskolen bør fortsat være et tilbud - men den praktiske del som madlavning og motion bør ligge i kommunalt regi, som den gør nu, dog bør samarbejdet med kommunerne optimeres, så patienterne kan få et sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Anbefalinger til fremtidens diabetesambulatorium. 1. Personale med specialviden indenfor diabetesbehandlingen 2. At patienter med diabetes får tildelt en kontaktperson/forløbssygeplejerske 3. At tilgængeligheden til sygeplejersken øges via IT muligheder eller direkte telefontid til sygeplejersken 4. At der er tilbud fra fysioterapeuten ved starten og som opfølgning efter ½ år, som led i behandlingen og motivationen af egenomsorgen 5. At diabetesskolen er et rigtig godt tilbud, som fortsat skal være et tilbud ved sygehusene med opfølgning af et kommunalt tilbud. 6. At der er fokus på tværsektorielt samarbejde omkring patienter med diabetes. Dette kunne eks. præciseres i kommende sundhedsaftaler 7. At det regionale diabetesambulatorium i Sygehus Sønderjylland indføres, som en tidlig indsats, for at ruste patienterne til en øget egenomsorg tidlig i forløbet, i forventning om at kunne udskyde alvorlige senkomplikationer og dermed reducere de samlede sundhedsudgifter. 8. At den kroniske patient med diabetes støttes i sin rehabilitering til at forbedre sin livskvalitet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? De involverede specialister omkring diabetes patienten mødes i en gruppe, hvor der udarbejdes retningslinjer for det interne forløb på Sygehus Sønderjylland. Dette er sat lidt i bero, da der i øjeblikket arbejdes på centerdannelse (læge og sygeplejerske) Gruppen består ligeledes af repræsentanter fra de praktiserende læger, som skal involveres om det fremtidige forløb. Der skal udpeges repræsentanter fra kommunerne. Der skal tages beslutning om at fysioterapeuttilbuddet implementeres i forløbene Der er afrapporteret til Center For Kvalitet og der arbejdes videre med videnspredning i regionen. Fremlæggelse for Diabetesudvalg Region Syddanmark (DURS) ville være givtigt. 4

71 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 3.D.: Forløbsprogram for patienter med hvirvelsøjlegigt (Delprojekt nr. 18) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Odense Universitetshospital (OUH) Projektleder: Hans Chr. Horn, overlæge hans.horn@ouh.regionsyddanmark.dk Tlf. : Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet har fulgt tidsplanen for projektet og overholdt de opstillede mål for planlægningsfase 1

72 ( til ), patientkontakter ( ) og evalueringsfasen ( ). Vi har som et sidste initiativ indenfor vidensdeling en artikel under udarbejdning til fagtidsskriftet Fysioterapeuten foråret Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Vi har med dette projekt fokuseret på fysioterapi og træningsaspektet hos vores kronikergruppe med hvirvelsøjlegigt. Hvirvelsøjlegigt også benævnt spondylartritis - består af en gruppe af sygdomme, som kendetegnes ved inflammation (gigtbetændelse) i knogleområder i ryg og bækkenled, hvor sener, ledbånd og ledkapsler hæfter på knoglerne. Desuden kan ledhinden, slimhinden inde i leddene, blive påvirket. Mb. Bechterew er den mest alvorlige form for spondylartritis, hvor bækkenled, rygsøjlens led og ledbånd angribes symmetrisk og hos en gruppe af patienter medfører knoglenydannelse svarende til ledbånd i bækken og rygsøjle og dermed invaliderende stivhed. En anden væsentlig gruppe er patienter med psoriasisgigt, som kan udvikle samme påvirkning af rygsøjlen. Bevægetræning og konditionstræning er et væsentlig element i behandlingen af denne kroniske sygdom. Vores forløbsprogram er rettet mod fysioterapibehandlingen af denne patientgruppe og har været lokalt funderet og målrettet mod patienter indenfor eget optageområde ved Odense Universitetshospital mens vidensdelingen har været rettet regionalt mod Region Syddanmark. Målgruppen for vidensdeling har været vores primære samarbejdspartnere indenfor vedligeholdende træning af disse patienter de praktiserende fysioterapeuter i regionen. Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, hvor regionen blandt indsatsområderne prioriterer indsatsen mod sygdomme i bevægeapparatet.. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgruppe for projektet har været patienter med etableret eller nydiagnosticeret hvirvelsøjlegigt i vores optageområde. Formålet med projektet har været: At etablere et forløbsprogram for patienter med nydiagnosticeret og etableret spondylartritis, så patienterne får et fysioterapeutisk tilbud i tilknytning til den lægelige behandling i reumatologisk ambulatorium C, Odense Universitetshospital (OUH). At give patienter med spondylartritis viden om træning og ledbeskyttelse i relation til deres sygdom. At udsætte eller eliminere kropslig svækkelse samt degeneration og derved bibeholde evnen til almindelig aktiv livsførelse og deltagelse i samfundet, herunder tilknytningen til arbejdsmarkedet. 2

73 At evaluere bevægelse og funktion hos denne gruppe før og efter vores intervention ved registrering af data i den danske kvalitetsdatabase DANBIO. At sikre vidensdeling til vores primære samarbejdspartnere i Region Syddanmark de praktiserende fysioterapeuter i vores region med kursustilbud om træningsprincipper og sygdomsforståelse. At integrere forløbsprogrammet for træning og fysioterapi i afdelingens tilbud til vores patienter efter ophør med projektet. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Kort beskrivelse af forløbsprogrammet. Forløbet indeholdt 3 ambulante konsultationer over 12 måneder. Ved 1. besøg hos læge og fysioterapeut blev flg. punkter afdækket. Anamnese: Gener i dagligdagen på krops-, aktivitets- og deltageniveau samt afdækning af tanker/forventninger om funktionsevne. Udfyldelse af spørgeskema vedr. deltagelse i tidligere og aktuelle træningsforløb og træningsmodaliteter, tilknytning til arbejdsmarkedet Undersøgelse: Opmåling af bevægeliglighed af aksiale led og registrering i DANBIO databasen Behandling og vejledning: Udarbejdelse af et individuelt træningsprogram i henhold til fund efter ovenstående undersøgelse. Instruktion i ledbeskyttelse og ergonomi Information om træningsprincipper, selvtræning og motion Information om hjælpemidler Diskutere realistiske mål med patienten på krops-, aktivitets- og deltageniveau. Informere om behandlingsmuligheder i primærsektoren Ved 2. besøg hos fysioterapeut efter 3 uger gøres status på det igangsatte selvtræningsprogram og der justeres i programmet, hvis der er behov for dette. Ved afsluttende 3. besøg efter 12 mdr. gøres status for det igangsatte selvtræningsprogram med Opmåling af bevægeliglighed af aksiale led og registrering i DANBIO databasen Spørgeskemaundersøgelse vedr. aktuel træningsindsats Patienttilfredshedsundersøgelse Sikre plan for vedligeholdende træning hos fysioterapeuter i primærsektoren Etablering af sygdomsforståelseskursus Sideløbende med ovennævnte program etableres sygdomsforståelseskursus for 3

74 nydiagnosticerede patienter med spondylartritis. Kurset indeholder information om: Sygdomsforstålse og behandlingsmuligheder Principper for træning. Redskaber til mestring af kronisk sygdom Kurset gennemføres hver 6. måned med deltagere pr. gang (foreløbig 3 afholdte kurser) og skal efter projektperioden være en del af afdelingens permanente tilbud til patienterne. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1. Antal af igangsatte/gennemførte forløb i programmet: I alt 169 patienter identificeredes med spondylartritis i reumatologisk ambulatorium C, OUH. 128 accepterede og påbegyndte deltagelse i forløbsprogrammet. 41 patienter med SpA deltog ikke i forløbsprogrammet af flg. årsager 17 patienter ekskluderedes pga. anden alvorlig sygdom, manglende danskkundskaber, forudgående afslutning ved reumatologisk ambulatorium eller død. 14 ønskede ikke deltagelse pga. travlhed eller oplyste, at deres behandlingsbehov var fuldt ud dækket med nuværende fys. tilbud, oplevede intet behov for yderligere træning eller udeblev fra 1. besøg i projektet. 10 kunne ikke opspores pga. manglende telefonnr. eller adresse og manglende genindkaldelse efter afbud. 108 patienter gennemfører hele forløbsprogrammet. I løbet af de 12 måneders forløb udgik i alt på 20 personer pga. udeblivelse: 15 personer; anden sygdom: 4 personer og fraflytning fra landsdelen: 1 En tilslutning til projektet på 76% vidner om en stor interesse for rehabilitering og forebyggelse af funktionstab hos denne gruppe kronikere. En høj gennemførselsprocent på 84% vidner også om interesse og motivation hos vores deltagere i programmet. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

75 2. Data for patienter ved inklusion i projektet Karakteristik af patienter ved inklusion i forløbsprogrammet. Data for patienter baseline i alt n=128 Mand/Kvinde (antal) 89/39 Alder (år/middelværdi) 44 Spondylartritis/mb. Bechterew (antal) 99 Spondylartritis og psoriasis (antal) 27 Spondylartritis og inflammatorisk tarmsygdom (antal) 2 Karakteristik af patienter ved baseline Anvendelse af fysioterapi. Data for patienter baseline ialt n=128 Aldrig haft kontakt til fysioterapeut 14% Sidste kontakt til fysioterapeut over et år siden 42% Påbegyndt fysioterapi inden for det sidste år 12% Pt. har fast og regelmæssig kontakt til fysioterapeut i en årrække 31% Uoplyst 1% Behandlingsmodaliteter, som patienterne har afprøvet hos deres fysioterapeut. Data for patienter baseline i alt n=128 Instruktion i udspændingsøvelser 50% Instruktion i styrketræningsøvelser 51% Holdtræning 18% Varmtvandsbassin 14% Varmepakning 23% Massage 52% Ultralyd 25% Laser 7% Akupunktur 9% Ovenstående data udgør et tværsnit af vores gruppe af kronikere med spondylartritis. 14% har ikke haft kontakt til fysioterapeut og andre 42% har ikke haft kontakt til deres fysioterapeut det seneste år og modtager ikke aktuelt vedligeholdende fysioterapi individuelt eller som holdtræning. Vi bemærker endvidere under behandlingsmodaliteter, at en relativ stor del af vores patienter har modtaget passiv behandling (varmepakning, massage, ultralyd, laser), hvor anbefalinger i dag retter sig mod bevægetræning af rygsøjlen forebyggende mod stivgørelse og konditionstræning forebyggende mod hjerte/kar sygdomme, som er overrepræsenteret i denne patient population. Vores data underbygger, at en større gruppe af patienter ikke er instrueret i træningsøvelser af fysioterapeut og at en stor gruppe ikke modtager aktuel vedligeholdende behandling. Vores data indikerer også, at passive behandlingsformer stadig fylder forholdsvis meget i den vedligeholdende behandling. 5

76 3. Resultater for opmåling af bevægelighed før og efter intervention med selvtræningsprogram. Her anvendes internationalt anerkendte og validerede mål for bevægelighed af halshvirvelsøjlen, afstand mellem væg og øregang, bevægelighed af lænderyg ved foroverbøjning og sidebøjning, afstanden mellem ankelled ved benspredning og endelig bevægelig af brystkasse før og efter inspiration. Resultatet samles i målet indekset BASMI (0-100), som udtrykker graden af bevægeindskrænkning hos denne gruppe patienter. En høj BASMI er udtryk for svær nedsat bevægelighed af aksiale led, hvorimod en værdi på 0 udgør fuld bevægelighed af de undersøgte ledområder. Resultater vedr. aksial bevægelighed (BASMI) baseline og ved afslutning af projektet Parametre for bevægelighed Baseline 12 mdr. P-værdier n=128 n=108 Non-parametrisk test (Wilcoxon Signed Rank test) Middelværdi Middelværdi BASMI 25,6 21,7 0,01 Cervikal rotation/grader 55,9 59,5 0,001 Afstand fra tragus til væg/cm 14,9 14,2 0,004 Lumbal sidefleksion/cm 12,8 13,6 0,02 Modificeret Schobers mål/cm 5,1 5,2 0,2 Intermalleolafstand/cm 100,0 104,8 0,04 Thoraxekskursion/cm 4,4 4,7 0,02 Vores resultater viser en signifikant forbedring af bevægeligheden af de målte bevægeudslag i det samlede index BASMI og i de enkelte parametre fraset i bevægelighed af lænderyg ved foroverbøjning (modificeret Schobers mål). I tolkningen af data skal det understreges, at projektet ikke er et klinisk kontrolleret projekt med kontrolgruppe. 4. Patienttilfredshedsundersøgelse. Ved det afsluttende besøg efter 12 måneder svarer patienterne på spørgsmål om forløbet hos os. Der er i spørgeskemaet desuden mulighed for at uddybe svarene og skrive ændringsforslag. Parametre for patienttilfredshed ved 12 mdr. (n = 108) Ja Nej Tilfreds med vores organisering (n=105) 94% 6% Tilfreds med vores vejledning (n=101) 95% 5% Tilfreds med det udleverede materiale (n=102) 95% 5% Patienternes uddybning af svarene og ændringsforslag I alt 26 patienter uddyber deres svar, hvis indhold fordeler sig på følgende måde: 15 udtaler sig positivt 2 udtaler sig negativt 3 savner informationen online 4 føler behov for et mere intensivt forløb med flere besøg 2 udtaler sig om andre emner 6

77 Langt de fleste patienter er tilfredse med forløbsprogrammet, hvilket skal ses i relation til, at patienterne kun er instrueret to gange. Vores materiale ligger nu frit tilgængeligt på Odense Universitetshospitals hjemmeside, hvor også eksempelvis privatpraktiserende fysioterapeuter frit kan hente træningsvejledning og øvelsesark til deres patienter. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vores forløbsprogram har som målsætning, at kvalitetssikre at vores patienter modtager en opdateret instruktion i træningsøvelser og konditionstræning og med vidensdeling sikre, at dette videreføres i primærsektoren hos vores samarbejdspartnere de praktiserende fysioterapeuter i regionen. Vores data ved inklusion viser, at en gruppe af vores patienter mangler en grundlæggende instruktion i selvtræning og information om vedligeholdende træning i primærsektoren. Her er afdækket et indsatsområde, som vi i reumatologisk afdeling C vil optimere fremadrettet. Endvidere afdækker spørgeskemaundersøgelser også, at patienter i primærsektoren hos nogle praktiserede fysioterapeuter behandles med passive behandlingsformer som massage, laser og ultralyd, hvor man i internationale anbefalinger lægger vægt på bevægetræning og konditionstræning. Resultater vedr. bevægelighed før og efter selvtræningsprogrammet påviser en lille men signifikant forbedring af bevægeudslag i alle parametre fraset bevægelighed af lænderygsøjlen ved foroverbøjning. Da programmet ikke er designet som et forskningsprojekt med kontrolgruppe kan vi ikke sikkert konkludere, at vores intervention med selvtræning er årsag til denne bedring af funktion, men giver en indikation på at funktionstab kan forebygges med vores program. Resultatet er i overensstemmelse med studier, som dokumenterer forebyggelse af funktionstab ved målrettet træning. Vi har registeret en gevinst på bevægelighed og funktion og udfordringen er at vedligeholde denne træningsindsats ved motivation af vores patienter, og ved at fysioterapeuter er opdaterede på den korrekte behandling. Det er selvsagt vanskeligt for den enkelte fysioterapeut at være opdateret på alle sygdomme, og ofte har den enkelte fysioterapeut kun 2-4 patienter med spondylartritis i sin praksis. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vi har implementeret dele af forløbsprogrammet for alle nydiagnosticerede spondylartritpatienter i vores afdeling og sikret en specialiseret fysioterapi vurdering og instruktion i relevante øvelser og sikret, at alle henvises til vedligeholdende træning i primærsektoren. Vi har oprettet patientkurser for nydiagnosticerede patienter med fokus på sygdomsforståelse, behandlingsmuligheder, træning og redskaber til mestring af kronisk sygdom Vi vil arbejde for, at fysioterapiindsatsen under ordningen for vedligeholdende træning ved progressiv sygdom opdateres, og at alle patienter sikres en korrekt instruktion i øvelser og selvtræning. Her ligger et indsatsområde, som vi regionalt vil forsøge at udvikle sammen med kommunerne i regionen og sammen med kollegaer på de øvrige reumatologiske afdelinger. 7

78 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Vidensdeling af resultater i region Syddanmark. Vi har fremlagt projektresultater og opdateret fysioterapibehandling af hvirvelsøjlegigt ved 4 aftenkurser i Region Syddanmark (Odense, Kolding, Haderslev og Esbjerg). De praktiserende fysioterapeuter har udvist stor interesse for dette kursusinitiativ med deltagelse af 110 praktiserende fysioterapeuter. Vidensdeling nationalt. Vi er i gang med at udarbejde artikel til fagbladet Fysioterapeuten omkring projektresultater og anbefalinger vedrørende træning af denne patientgruppe. 8

79 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntnings-plan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 4.A. Optimalt ernæringsforløb for patienter med kroniske medicinske sygdomme (delprojekt nr. 19 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Kontakt: Projektleder: Diætist Clara Sørensen, Sydvestjysk Sygehus (SVS) Tlf.: , clara.soerensen@svs.regionsyddanmark.dk Læs mere på og Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 31. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

80 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets overordnede formål er at vurdere, hvorvidt den ernæringsindsats, der bygger på Den Danske Kvalitetsmodels indikatorer er implementeret på de medicinske afdelinger på Sydvestjysk Sygehus samt hvorvidt indsatsen er videregivet til kommunalt regi. Projektet afgrænses til at omhandle patienter med kronisk medicinske sygdomme fra afdeling 242 og 651 på Sydvestjysk Sygehus (SVS), Esbjerg Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er gennemført en målrettet implementeringsindsats på deltagende sygehusafdelinger til sikring af overholdelse af Den Danske Kvalitetsmodels standarder på området. Der er i den forbindelse udarbejdet instrukser for vurdering af ernæringsrisiko, screening, ernæringsplan for risikopatienter og kostplan iht. resultatet af screeningen (se Infonet). Intern undervisning for relevant personale er sat i system, herunder er der anskaffet et e-læringsprogram, som understøtter DDKM s standarder. Der er endvidere afholdt en temadag med bl.a. undervisning for relevante medarbejdere i de omkringliggende kommuner. Endvidere er der gjort forsøg på at få udsendt et ernæringsnotat via SAM:BO. SAM:BO omhandler den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb i Region Syddanmark. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

81 Resultaterne af de tre afholdte journalaudit viser overordnet, at de to sygehusafdelingers målopfyldelse af DDKM-standarder vedr. ernæring er forbedret i projektperioden fra 2010 til Betragtes antallet af ernæringsscreenede patienter fremgår det af Figur 1, at der i 2010 var 4 patienter på afd. 242 samt 16 patienter på afd. 651, der var screenet i de 20 journaler, der blev gennemgået på hver afdeling. I 2012 var dette steget til henholdsvis 13 og 18 patienter. Der ses således en stigning i antallet af patienter, der er screenede i forhold til retningslinjen, på begge afdelinger fra 2010 til På afd. 651 er stigningen meget lille, hvorimod der ses en væsentlig fremgang på afd. 242 fra 2010 til Figur 1: Antal ernæringsscreenede patienter på afd. 242 og afd. 651 fordelt pr år. I forhold til ordination af en passende kostform viser journalauditten en lille stigning på afd I 2011 fik 11 patienterne ordineret en passende kostform, hvilket var steget til 13 patienter i På afdeling 242 er der sket et fald i ordineret kostform fra 15 patienter i 2011 til 10 patienter i Sammenholdes dette med antallet af screenede patienter fra 2011 til 2012 fremgår det tydeligt, at ændringer i ordination af passende kostform skyldes en ændring i antallet af screenede patienter. I forhold til beregning af kostindtag, behovsdækning samt notat om kostform fremgår det af journalauditten, at der er tale om mindre forskelle fra 2010 til Hvorvidt disse forskelle skyldes en forbedret ernæringsindsats, andre patientkarakteristika eller andet er uvist. Samarbejde mellem sygehus og kommuner Nærværende afsnit indeholder dels resultater fra spørgeskemaundersøgelsen med drift/udfører og visitation/bestillerfunktionen samt dels spørgeskemaundersøgelse af nøglepersoner. Endelig suppleres der med information fra møder med de kommunale nøglepersoner. Drift/udfører og visitation/bestillerfunktion Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen med de kommunale drift/udførerfunktioner samt visitation/bestillerfunktion er begrænsede grundet en lav svarprocent. Der er således kun 11 besvarelser er spørgeskemaet, hvoraf de 7 respondenter angiver, at de ikke ser udskrivelsesrapporten. Datagrundlaget er 3

82 således for mangelfuldt til videre analyser. Nøglepersoner Det fremgår indledningsvist af spørgeskemaundersøgelsen er der er meget stor diversitet i forhold til prioriteringen af ernæringstiltag for undervægtige/overvægtige i de enkelte kommuner. Der er dog mere enighed i forhold til, at det er hjemmesygeplejersker og sosu-hjælpere, der er ansvarlige for at videregive information omkring ernæring til og fra sygehuset. Alle nøglepersoner giver endvidere udtryk for, at et ernæringsnotat har stor betydning for overtagelse af ernæringsindsatsen, ligesom flertallet ønsker et forpligtende samarbejde om opfølgning af ernæringsindsatsen for risikopatienter. Endelig angiver alle nøglepersoner, at projektet har haft nogen/stor betydning for kommunen. Af det efterfølgende interview samt møder med kommunerne fremgår det, at en stor svaghed ved de nuværende udskrivelsesrapporter er, at indholdet angives i prosaform af den enkelte forfatter. Det betyder dels, at indholdet er meget varierende, ligesom nogle sygeplejersker helt glemmer at angive ernæringsoplysninger. Det er således et stort ønske, at der fremadrettet indarbejdes faste fraser, der indikerer relevante oplysninger vedrørende ernæring. Der er i relation til dette taget kontakt til Region Syddanmark i forhold til at indarbejde dette i SAM:BO. Der afventes tilbagemelding. Nøglepersonerne angiver endvidere, at det er væsentligt, at de rette personer og kommandoveje udpeges fra projektstart. Overordnet set vurderes den danske kvalitetsmodels standarder vedr. ernæring at være implementeret. Der ses en fremgang på flere indikatorer gennem projektperioden. Der er dog stadigvæk indikatorer, der endnu ikke er fuldt ud implementeret. Væsentligt er dog, at der er udarbejdet instrukser for blandt andet ernæringsscreening og udskrivelse af patienter i ernæringsmæssig risiko, ligesom der er udarbejdet retningslinjer for intern undervisning. Endvidere er der anskaffet et e-læringskursus vedr. ernæringsindsatsen, som samtlige læger og plejepersonale skal gennemføre. Vedrørende samarbejdet med kommunerne herunder videregivelse af ernæringsoplysninger fungerer dette endnu ikke hensigtsmæssigt. Foruden et begrænset kendskab til kommandoveje i de enkelte organisationer udgør manglen på faste fraser til ernæringsoplysninger i SAM:BO en problemstilling. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I forhold til resultaterne fra afd. 651 må det formodes, at disse er påvirkede af, at afdelingen har udskriftet afdelingssygeplejerske to gange i den mellemliggende periode. Det kan således formodes, at der ikke har været det optimale fokus på området. Projektet har vist, at kommunikationsvejene i det tværsektorielle samarbejde kan være utydelige og vanskelige. Antallet af besvarelser i spørgeskemaundersøgelsen for drift/udfører og visitation/bestillerfunktion er meget lavt, hvilket tyder på, at spørgeskemaet ikke er kommet ud til alle relevante medarbejdere. Derudover fremkommer flertallet af besvarelserne fra personer, der ikke ser udskrivelsesrapporterne. Dette sker til trods for, at der blandt projektlederen var en klar opfattelse af, at udskrivelsesrapporterne blev modtaget dette sted. Et praktik ophold i de enkelte kommuner kunne have været en måde at få indblik i de kommunale forhold. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? DDKM s standarder på ernæringsområdet har medvirket til at sætte fokus på behovet for optimering af ernæringsindsatsen på landets sygehuse. Dette projekt har påvist, at en målrettet indsats på udvalgte 4

83 afdelinger kan have positiv effekt på overholdelse af ernæringsstandarder. Projektet har også sat fokus på problematikken vedrørende videreførelse af ernæringsindsatsen i kommunalt regi. Behovet herfor har været stigende med afkortning af den gennemsnitlige indlæggelseslængde. Imidlertid viser projektet, at forudsætningerne for videreførelse af ernæringsindsatsen i kommunerne ikke er til stede i tilstrækkeligt omfang. Til trods for en relativt begrænset evaluering, vil projektet være relevant at præsentere for en bred gruppe af interessenter jfr. nedenstående. Projektets erfaringer vurderes at være vigtige at formidle til en lang række kliniske sygehusafdelinger og kommuner. Ikke mindst basispersonalet vil være relevant at formidle erfaringer til. Resultaterne bør sammenholdes med andre puljeprojekter, der har adresseret ernæringsproblematikker i det tværsektorielle samarbejde. Projektet er formidlet som poster ved Region Syddanmarks kronikerkonference i november Herudover gennemføres lokal videnspredning mhp. forsættelse af den sygehusrettede indsats og fortsatte tilbud om undervisning for relevant personale i kommuner. Projektets resultater fremlægges for Det Lokale Samordningsforum. Der vil ligeledes fremadrettet være fokus på at forbedre ernæringsepikrisen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Se pkt. 6. 5

84 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Delprojekt nr. 20. Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 4.A. Ernæringsscreening af patienter med kronisk sygdom (Sygehus Sønderjylland) (Delprojekt nr. 20 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Sønderjylland Projektleder: Gudrun Lindholm Gudrun.Lindholm@shs.regionsyddanmark.dk Tlf.: / Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

85 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Der forventes formidling til øvrige sygehuse i regionen. I øvrigt kan der være andre interessenter Tværsektorielt har Samordningsforaet i Syd (SOF i Syd) nedsat en arbejdsgruppe til at fremkomme med forslag vedr. implementeringsplan i Sygehus Sønderjylland (SHS) og de 4 samarbejdende kommuner. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At forbedre den kroniske patients ernæringstilstand og minimere genindlæggelser vha. pilotprojekt til kortlægning af et patientforløb. Patientgruppen KOL Succeskriterier: - At der leves op til akkrediteringsstandarder på ernæring i Sygehus Sønderjylland (SHS) - At der skabes sammenhæng om ernæringsindsatsen mellem sygehus, kommune samt praktiserende læger. - At patienten oplever et sammenhængende forløb af indsatsen fra sygehus til hjemmet. - At patient/borger opnår en hurtigere rehabilitering. - At indsatsen gør en forskel i patientens/borgerens hverdag - At minimere genindlæggelser % af patienter der indlægges på medicinske afdelinger er underernærede. Der opstartes tværsektorielt samarbejde med henblik på opfølgning af patientens ernæringstilstand. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet er forløbet i medicinsk afdeling SHS Sønderborg i samarbejde med Sønderborg Kommune. Udgangspunktet er bl.a. retningslinjer for ernæringsscreening i SHS/ HVEM skema som er kommunens screeningsredskab. Der er udarbejdet fokuspunkter som fælles ramme for stratificering: 1. BMI 2. Vægt 3. Udlevering af ernæringsplan ved diætist 4. Indkøb/Madlavning/Appetit 5. Behov for tiltag vedr. madbestilling, indkøb og andet ernæringsmæssigt 6. Fremtidige aftaler/genbesøg/opfølgende hjemmebesøg 7. Samarbejde med primær sektor. 8. Info/udlevering af projektmateriale ( kostpjece, ernæringsplan, aftaler) 2

86 Individuelle samtaler med patient/borger. Ernæringsscreening. Dokumentation af aftaler elektronisk og i projektmappe som er udleveret til patient/borger Besøg i hjemmet samt kontakt mellem projektmedarbejder fra SHS 3 måneder og 1 år efter opstart. Samarbejde med kostkonsulent i kommunen. Herudover foretog kostkonsulenten besøg i hjemmet 14 dage og ½ år efter udskrivelse. I enkelte forløb var det nødvendigt med ekstra indsats med individuelle besøg. Der er afholdt patientinterview hos 2 af projektets deltagere. (7 inkluderede med svær KOL, hvoraf 4 døde). På baggrund af disse erfaringer blev målgruppen udvidet fra KOL patienter/borgere til at omhandle alle patienter/borgere i ernæringsmæssig risiko. Kompetenceudvikling af medarbejdere i SHS og Sønderborg Kommune: - Undervisning ved diætist af sygeplejersker og hjælpepersonale i kommunen - Undervisning af kolleger i medicinsk afdeling SHS Sønderborg ved personalemøder og temadage Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Markant øgning af Vægt og BMI. Fokuspunkter er anvendt til evaluering 1 patient ikke indlagt i 14 måneder (ud af 3 nulevende patienter) 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Ved patientinterview gav patienterne udtryk for, at det har gjort en forskel i ernæringstilstand og livskvalitet/øget egenomsorg Patienterne udviklede kompetencer i motion, medicin, ernæring og håndtering af sygdom som gjorde at de i større udstrækning fik en bedre hverdag. På trods af et meget lille datamateriale er resultaterne markante. 7 inkluderede patienter/borgere med svær KOL hvoraf 4 er døde BMI status mellem 16 og patienter/ borgere er ved den øgede indsats blevet mere bevidste om kostens betydning for deres sygdom. Alle inkluderede er år. 4 patienter/borgere har taget på i vægt. 3 har haft et vægttab af forskellige udefrakommende årsager. 6 patienter/borgere har haft gentagne indlæggelser. 1 har ikke været indlagt i 14 måneder. Eks. 68 årig kvinde. Spinkel og med en vægt på 42 kg. BMI 16. Vægtmål 50 kg. Har altid været en slank kvinde. Præget af sin sygdom og med behov for hjemmeilt. Har velfungerende ægtefælle/netværk. Interview efter 10 måneder i projektet: Ernæringsmæssigt. Vægtøgning på 6 kg. BMI 18. Bevidst om små mellemmåltider/indtagelse af protein og drikke. Bedre appetit, superkost. Har øget viden om hvad der skal spises/indkøbes. Sygdomsmæssigt. Immunforsvaret er øget, ingen indlæggelser gennem 14 måneder. Rehabilitering. Har genoptaget træning i sundhedscenter v. ergoterapeut. Laver selv øvelser i hjemmet. Er begyndt at køre bil igen. I det fremtidige tilbud til patient/borger i ernæringsmæssig risiko, viser dette projekt (på trods af lille data 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

87 materiale) at en øget ernæringsmæssig indsats giver betydningsfulde resultater for den enkelte patient/borger Disse resultater betyder bl.a. at der er øget livskvalitet samt færre genindlæggelser. Ud fra disse resultater er målet at kunne implementere tiltagene i den bestående hverdag i fremtiden både i kommunerne og sygehuset. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Alle patienter/borgere i ernæringsmæssig risiko ernæringsscreenes. Medarbejdere i SHS og Kommuner får viden om ernæringsscreening, opfølgning samt brug af kommunikationsredskab. Kommunikation via SAM-BO i ernæringsepikrise /fraser (Indlæggelsesrapport, Forløbsplan, Udskrivningsrapport). Fokus på tværsektorielt samarbejde omkring patienter/borgere i ernæringsmæssig risiko. Der udføres audit på det tværsektorielle samarbejde vedr. ernæringsscreening. Der er nedsat en tværsektoriel gruppe til udarbejdelse af implementeringsplan. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Den nedsatte tværsektorielle arbejdsgruppe fortsætter arbejdet lokalt på Sygehus Sønderjylland (SHS) og i de 4 kommuner i I øvrigt vurderes projektets erfaringer til at være vigtige at formidle til en lang række kliniske sygehusafdelinger og kommuner. Ikke mindst til basispersonalet. Resultatet bør sammenholdes med andre puljeprojekter, der har arbejdet med ernæringsproblematikker i det tværsektorielle samarbejde. Der bør være øget fokus på ernæring hos den kroniske patient/borger. 4

88 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 4.B: Indførelse af KOL-pakker i lungemedicinsk ambulatorium, Fredericia Sygehus (21A) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Sygehus Lillebælt Kontakt: Oversygeplejerske Hanne Andersen Medicinsk Afd., Fredericia Sygehus Tlf.nr hanne.andersen4@slb.regionsyddanmark.dk Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/5-12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

89 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet hænger sammen med Sygehus Lillebælts strategi om at udvikle effektive pakkeforløb af høj kvalitet samt en kontinuerlig kompetenceudvikling af medarbejderne gennem uddannelse, udvikling og forskning, så der skabes rammer for et professionelt sygehus, der møder patienten med de kompetencer, der efterspørges. Projektet hænger også sammen med Strategi vedr. opgaveflytning De somatiske sygehuse i Region Syddanmark. Denne strategi omhandler opgaveflytning i og mellem regionens sygehuse. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet er implementering af seks effektive pakkeforløb, som medfører, at KOL patienten følges systematisk fra henvisning til afslutning i lungeambulatoriet, for så hurtigt som muligt, med så høj kvalitet som muligt og så smidigt for patienterne og os som muligt at stille diagnoser, medicinere, igangsætte andre tiltag og afslutte patienten velindstillet til egen læge/henvisende læge. Målgruppen er patienter henvist til lungeambulatoriet på Fredericia Sygehus med diagnosen KOL obs pro. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er udviklet strukturerede pakkeforløb til KOL-patienterne i lungeambulatoriet. Pakkeforløbene er baseret på nationale og internationale retningslinjer for udredning og behandling af KOL. 1. Udredningspakke, der består af 2 besøg: forundersøgelse hos lungesygeplejerske og efter 6-8 uger kontrol hos lungesygeplejerske og læge. Herefter afsluttes patienten 2. Iltpakke, der indeholder et hurtigt view om patienten er kronisk respirationsinsufficient og skal have LTOT (Langtids oxygenterapi) 3. LFU pakke, hvor der gennemføres lungefunktionsundersøgelse (LFU) hos lungesygeplejerske 4. Opfølgningspakke, hvor der gennemføres kontrol af KOL hos lungesygeplejerske og ikke andet 6-8 uger efter indlæggelse 5. Rehabiliteringspakke med kontrol hos lungesygeplejerske om kriterierne for at starte på KOL rehabiliteringshold er til stede 6. Udeblivelsespakke, hvor patienter, der udebliver skal kontaktes med spørgeguide for at finde årsag og evt. se behov for udekørende specialistsygeplejerske Alle patienter henvist til ambulatoriet med diagnosen KOL obs pro i projektperioden blev inkluderet i KOLudredningspakken. Ved projektets start oplevede lungeambulatoriet en markant øget tilgang af KOL-patienter til udredning og behandling. Derudover var der en generel mangel på speciallæger indenfor det lungemedicinske speciale, samt 3 yngre læger, der forlod lungeteamet i forbindelse med videreuddannelse. Vi så derfor et behov for at strukturere og organisere KOL-udredningen mere effektivt for at sikre og øge kvaliteten af KOL-patientens 2

90 forløb fra patienten blev henvist fra praktiserende læge og til patienten igen afsluttes til praktiserende læge. Der blev udviklet værktøjer til sygeplejerskerne med det formål at understøtte opgaveflytningen og sikre fortsat høj kvalitet: Patientforløbsbeskrivelse og instrukser på Infonet EPJ tjeklister og frasetekster til dokumentation. Perioden 1. maj 2010 til 1. juni 2010 pilotprojekt med henblik på at finde rette struktur og organisering af selvstændige sygeplejerskekonsultationer Perioden 1. juni maj 2012 afvikling af sygeplejerskekonsultationer 1. juni december 2012 evaluering Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet havde følgende succeskriterier: 1. At nedsætte ventetiden for patienterne med diagnosen KOL obs pro 2. At KOL patienter bliver diagnosticeret hurtigt, korrekt og effektivt 3. At tilvejebringe mulighed for kvalificeret opgaveflytning I projektperioden har 102 nyhenviste patienter været igennem KOL-udredningspakken. Opfyldelse af succeskriterierne: Ad 1) Det lykkedes ikke at nedsætte ventetiden for patienter med diagnose KOL obs pro Ad 2) Det lykkedes at diagnosticere patienterne korrekt, men ikke hurtigt og effektivt Ad 3) Det lykkedes at tilvejebringe mulighed for kvalificeret opgaveflytning Der henvises til evalueringsrapporten for nærmere uddybning af resultaterne. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det viste sig dog, at det ikke var muligt at nedbringe ventetiden for patientgruppen, dels fordi sygeplejerskekonsultationerne ikke var effektive. Sygeplejerskerne kunne ikke gennemføre så mange konsultationer i løbet af et dagsprogram, som en læge, dels pga. mangel på tider til patienterne inden for de givne rammer, hvor også andre patientgrupper skal udredes og behandles. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

91 Nu er der ingen mangel på speciallæger i lungeambulatoriet og der er yngre læger i uddannelsesforløb. Derfor er det besluttet, at sygeplejersker ikke længere skal varetage selvstændige forundersøgelser i KOLudredningen. Pakkeforløbene videreføres dog i modificeret form fremadrettet. Nu gennemføres forundersøgelsen af lungelæger, men instrukserne modificeres og anvendes tillige med tjeklisterne og fraseteksterne i EPJ. Selve kompetenceudviklingen af sygeplejerskerne har under alle omstændigheder givet et løft hos de involverede og i ambulatoriet generelt. Det er nu ingen barriere at give sig i kast med nye ting, og vi har set nye veje for kompetence- og opgaveflytning, således at der nu er selvstændige sygeplejerskekonsultationer inden for søvnapnøe behandling, astmaudredning, iltpakke, LFU pakke, KOL-rehabiliteringsvurdering, etc. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Poster om projektet udarbejdet og præsenteret på Inspirationsmessen den 16. juni 2011 i Vingstedcentret Overvejer præsentation på sygeplejefaglig fagdag i Medicinsk Afdeling. 4

92 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntnings-plan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet: Steen.Broenlund.Olesen@ regionsyddanmark.dk der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 4.B Indførelse af KOL-pakker (Projekt nr. 21B Vejle-delen) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Sygehus Lillebælt Kontakt: Kirsten Damgaard Bisgaard, Oversygeplejerske, Sygehus Lillebælt, Kabbeltoft 25, 7100 Vejle Tlf.: eller Kirsten.Damgaard.Bisgaard@slb.regionsyddanmark.dk Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

93 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet var lokalt forankret i Lungemedicinsk Ambulatorium med henblik på at styrke indsatsen for patienter med mistanke om KOL. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål: At reducere ventetiden på patienter henvist fra almen praksis og sygehusafdeling på mistanke om KOL At effektivisere udredning af KOL via pakkeforløb At undersøge muligheder for opgaveflytning via opkvalificering af sygeplejerske(r) At sikre den faglige kvalitet, bl.a. gennem opfyldelse af NIP-indikatorer (Det Nationale Indikatorprojekt) Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der blev primært ansat og uddannet/oplært en sygeplejerske med henblik på varetagelse af udredning af patienter mistænkt for KOL. Som led i videreuddannelsen gennemgik sygeplejersken bl.a. diplommodul vedrørende KOL. Retningslinjer for selvstændige sygeplejekonsultationer og KOL udredningspakker blev udviklet og implementeret som led i projektforløbet. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

94 Evaluering Der blev gentagne gange gennemført journalaudit ved lungemedicinsk speciallæge til sikring af den faglige kvalitet af den sygeplejefaglige indsats. NIP data blev fulgt og opgjort til supplerende kvalitetsdokumentation. Desuden registreredes andelen af patienter, der i udredningsforløbet havde behov for at blive set af en læge. Ventetider + andel afsluttede patienter efter 1. konsultation blev opgjort løbende som mål for den organisatoriske kvalitet. Projektet levede på alle parametre op til målene i projektprotokollen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se ovenfor. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det er i dette projekt påvist, at det er muligt at kompetenceudvikle sygeplejersker til at varetage forundersøgelser af ukomplicerede patienter mistænkt for KOL. Opgaveflytningen forudsætter i første omgang en lægelig visitation af henvisninger og løbende journalaudit m.v. for at sikre den faglige kvalitet. Projekterfaringerne peger på, der kan visiteres en stigende andel af henviste patienter til sygeplejekonsultationer, efterhånden som sygeplejerskens erfaring udbygges. Projektet er implementeret og finansieret til fortsættelse i daglig drift efter endt projektperiode. Det vurderes, at projektets resultater bør kunne inspirere andre kliniske afdelinger i regionen, der har behov for effektivisering af den ambulante drift. Projektets erfaringer er væsentlige for alle faggrupper, der arbejder med optimering af KOL forløb; Primært lungemedicinske ambulatorier (ledelser, læger og sygeplejersker). Sekundært andre (medicinske) ambulatorier og fagfolk på tværs af sektorer med ansvar for KOL patienter. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Deltagelse i Sygehus Lillebælt (SLB) symposium maj 2013 (posterpræsentation). Der er ikke planlagt selvstændig rapport. Der planlægges medvirken ved videnspredningsarrangement vedrørende KOL i Region Syddanmark den 6. juni

95 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 4.C.: Kan en Fast Track strategi reducere ressourceforbruget ved ambulant undersøgelse og behandling af kroniske medicinske sygdomme samtidig med at kvaliteten bevares. (Delprojekt nr. 22 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt, Kolding sygehus. Projektleder: Overlæge Ole Rasmussen Ole.Winther.Rasmussen@slb.regionsyddanmark.dk Tlf. : / 2257 Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet x Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Inklusion stoppet , sidste kontrolbesøg senest , endelig rapport og resultat senest 1

96 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projekt er et telemedicinsk projekt omhandlende en hurtig, Fast Track, strategi til optimering af behandlingen af diabetespatienter. Patientgruppen er patienter med diabetes type 2, henvist til diabetesambulatoriet, Kolding Sygehus mhp. regulering af deres diabetesbehandling. Hvis patienterne er egnede og har lyst til at deltage, randomiseres de i forholdet 1:1 til enten vanlig behandling i ambulatoriet eller et Fast Track telemedicinsk forløb, hvor de behandles hjemmefra via telekonsultationer med en sygeplejerske i diabetesambulatoriet (samme princip som Skype). Behandlingstiden i det telemedicinske forløb er fastlagt til max. tre ugers aktiv behandling. Patienter med diabetes type 2 har for langt de flestes vedkommende et aktivt behandlings- og kontrolforløb hos deres praktiserende læge. Ved behov henvises patienterne til behandlingsoptimering i Diabetesambulatoriet. Dette forløb kan være af kortere eller længere varighed, hvorefter patienterne returnerer til kontrol hos egen læge. Med et Fast Track telemedicinsk forløb er optimerings perioden generelt afkortet en del, og patienterne returnerer hurtigere tilbage til kontrolforløb hos egen læge. De patienter der har været i det telemedicinske forløb, har følt sig trygge, mere inddraget i eget behandlingsforløb, har følt at det har grebet mindre ind i deres hverdag samtidig med, at de har været utrolig glade for et intensivt forløb (telekonsultationer 2 gange om ugen i tre uger). Netop intensiteten har betydet at de har fået stører forståelse for vigtigheden af at overholde behandlingsregimerne og har fået mere lyst til at gøre noget aktivt for at bedre deres blodsukkerregulering. Sammenholdt med, at alle deltagere i projektet er blevet henvist til et forløb i Diabetesskolen, som er et samarbejde mellem Kolding Kommune og Diabetesambulatoriet, Kolding sygehus, mener og tror vi, at det har styrket patienternes egenomsorgsevne/empowerment og dermed deres muligheder for at leve mere hensigtsmæssigt og forhåbentlig undgå senkomplikationer eller forsinke udviklingen heraf. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Se ovenstående Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Se ovenstående 2

97 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets målsætning var, at kvaliteten i behandlingen ved telekonsultationer skulle være lige så god som ved vanlige fremmøde konsultationer i diabetesambulatoriet. Selvom ikke alle data er indsamlet og opgjort, viser de foreløbige resultater, at behandlingskvaliteten stiger, målt på patienternes blodsukkerregulering, og at kvaliteten faktisk er bedre ved telekonsultationer end ved vanlige konsultationer. Patienterne i telemedicinske forløb har udtrykt stor tilfredshed med behandlingsformen og frekvensen. De har fremhævet at forløbet var intensivt, de hyppige kontakter har haft stor betydning for deres engagement, interesse og forståelse for deres sygdom og de behandlings- og livsstilsmæssige ændringer, der har været nødvendige at foretage. Der har ikke været negative kommentarer vedr. det faktum, at behandler og patient ikke fysisk er i samme rum, og at man kun ser hinandens ansigter på videoskærmen. Tværtimod har patienterne sagt, at det ingen betydning har, at det har føltes som om sygeplejersken var der (fysisk) alligevel. Patienterne har også udtrykt at det giver en tryghedsfølelse at vide, at der kun går to-tre dage mellem hver konsultation, så hvis der er noget de er i tvivl om, så dukker sygeplejersken jo op igen om to dage. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets resultater er positive på flere punkter. Som ovenfor beskrevet er der er positivt resultat på behandlingen ved telekonsultationer og patienterne er rigtig glade for et Fast Track forløb. Derudover er der et tidsbesparende aspekt idet en telekonsultation i gennemsnit varer 18,5 min. mod en vanlig fremmødekonsultation som varer 30 min. Dette betyder, at sygeplejersken reelt kan have tre telekonsultationer pr. time mod to fremmødekonsultationer pr. time. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vores forhåbninger er, at telekonsultationer kan blive en del af behandlingstilbuddet i Diabetesambulatoriet, Kolding sygehus. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

98 Derudover håber vi at kunne bruge vores erfaringer med telemedicin hos andre patientgrupper, f.eks. til bariatriske patienter eller diabetespatienter med behandlingskrævende sår. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet har været præsenteret med poster og oplæg på Region Syddanmarks Kronikerkonference november Der har været bragt en artikel om projektet i tidsskriftet Dialog om forebyggelse nr og en anden artikel i Magasinet Sund i Syd nr Se evt. og Projektet er beskrevet som en kundecase hos vores samarbejdspartner, TDC Projektet har været præsenteret for embedsmænd fra Økonomi- og Indenrigsministeriet Projektet skal præsenteres på en temadag, januar 2013, hvor Region Nord, Region Midt, Region Syd, TDC, CISCO samt andre indbudte deltager. Projektet bliver præsenteret i en video på TDCs intranet. Denne video er sendt til flere journalister som inspiration. Ovenstående video ligger på Sygehus Lillebælts hjemmeside samt intranet. Se fx Herudover vil projektresultaterne blive præsenteret i en eller flere artikler, som søges publiceret i videnskabelige tidsskrifter. 4

99 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. t. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Bedre liv med svær KOL (Sydvestjysk Sygehus) (Delprojekt nr. 23 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Dorte Folmer, Sydvestjysk Sygehus (SVS) Dorte.Juhl.Folmer@svs.regionsyddanmark.dk Tlf. : Læs mere på og Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

100 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er at introducere sygeplejebaseret hjemmebehandling af KOL patienter og iltbrugere via kompetenceudvikling af de kommunale plejegrupper. Projektets målgruppe er todelt og omfatter dels hjemmesygeplejersker og SOSU-medarbejdere fra kommunerne samt dels patienter, der udskrives fra Sydvestjysk Sygehus (SVS) med svær KOL eller mellemsvær KOL kombineret med ringe egenomsorg. Endvidere er der følgende krav til de inkluderede patienter: henvist af projektlægen behandlingen er ordineret og iværksat accept/ønske om hjemmebehandling Følgende patienter er ekskluderet fra projektet: Svær sygdom ved behov for intravenøs/intensiv behandling EKG forandringer eller symptomer tydende på iskæmiske hjerte sygdomme Ikke-stabile incompenseret Mb. Cordis Påvirket sensorium Ustabil psykisk/ikke vurderet egnet til behandlingen Anden svær medicinsk/kirurgisk lidelse Ingen telefon i hjemmet Bosiddende uden for sygehusets optageområde Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projekt Bedre liv med svær KOL giver mulighed for at undervise primærsektoren i sygepleje og behandling til KOL patienter. I samarbejde med primær sektor giver det derudover mulighed for at aflægge akutte hjemmebesøg ved behov. Dette skulle gerne medføre en oplæring og en kompetenceudvikling af diverse plejegrupper indenfor KOL-behandling. Rent praktisk er der med projektet forsøgt tilrettelagt bedside undervisning. Projektsygeplejerskerne har således forsøgt at mødes med hjemmeplejen i patientens hjem. Endvidere har hjemmeplejen (og patienterne) haft mulighed for at kontakte projektsygeplejerskerne på en hotline telefon i hverdagen mellem 8 og 14 med specifikke såvel som generelle KOL-relaterede spørgsmål. Herudover har projektsygeplejerskerne afholdt undervisningsseancer i kommunerne og på sygehuset med fokus på KOL-pleje og behandling 2

101 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Journalaudit Der er udført en journalaudit af 50 journaler. I journalauditten indgik der 36 (72 %) kvinder og 14 mænd (28 %). Stikprøvepopulationen var i gennemsnit 75 år (var år). Den gennemsnitlige inklusion i projektet har blandt stikprøvens deltager udgjort 14 måneder, varierende fra 1 måned til 27 måneder. Antal iltbesøg/hjemmebesøg Journalauditten af de 50 journaler viser, at 36 ud af de 50 patienter har fået foretaget iltbesøg. I gennemsnit er der udført 5,6 iltbesøg pr. patient (var.1-14). Et stort set tilsvarende antal patient (35) har modtaget hjemmebesøg. Patienterne har dog i gennemsnit kun modtaget 3,1 hjemmebesøg (var. 1-11). Medicinsk behandling Projektsygeplejerskerne har gennem forløbet opstartet medicinsk behandling i hjemmet 50 gange hos de 50 tilfældigt udvalgte patienter. Opstarten af medicinsk behandling er fordelt på 22 patienter og hver patient har således modtaget 2,3 opstartende behandlinger (var.1-8). Der er i den udvalgte stikprøve ligeledes blevet foretaget adskillige medicinjusteringer. 54 gange, fordelt på 23 patienter, har projektsygeplejerskerne gennem perioden ændret på medicinen for stikprøvens patienter. Iltbehandling Projektsygeplejerskerne har via deres besøg i de udvalgte patienters hjem identificeret fem patienter med behov for iltbehandling samt opstartet disse patienter i iltbehandling. Derudover har de hos 22 af stikprøvens patienter ændret iltbehandlingen. Iltbehandlingen er i gennemsnit blevet ændret 47 gange, hvilket svarer til i gennemsnit 2,2 gange (var. 1-6). Projektsygeplejerskerne har endvidere været i stand til at afslutte otte af stikprøvens patienter i iltbehandling. Ambulante besøg og indlæggelser 20 af stikprøvens 50 patienter har været til ambulant undersøgelse/behandling på Sydvestjysk Sygehus, mens de har deltaget i projektet. Patienter har haft i gennemsnit 1,7 besøg i ambulatoriet (var. 1-3). Lidt flere (25) patienter har været indlagt på Sydvestjysk Sygehus gennem projektperioden. Der ses dog, at der er meget stor forskel på antallet af gange patienterne har været indlagt. Én patient har været indlagt 20 gange i projektperioden, hvorimod medianen er 2 indlæggelser pr. patient. Hotline Godt halvdelen (30) af stikprøvens patienter har anvendt hotline telefonen. Der er blandt disse blevet foretaget 101 opkald i projektperioden, svarende til 3,4 opkald pr. patient. Aktiviteter i projektet Udtræk fra e-sundhed viser, at projektsygeplejersker har udført 2470 hjemme/iltbesøg i projektperioden. I Tabel 1 ses antallet af hjemmebesøg fordelt pr. år. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

102 Tabel 1. Antal hjemmebesøg pr år. Hjemmebesøgene er fordelt med 402 besøg i 2010 (fra august til december), 1104 besøg i 2011 samt 964 besøg i Udover hjemme/iltbesøgene har projektsygeplejerskerne afholdt 812 telefonkonsultationer med pårørende eller hjemmesygeplejen. Endvidere har projektsygeplejerskerne 489 gange givet hjemmeplejen elektronisk besked omkring råd og vejledning i forhold til KOL-behandling. 58 gange er der i projektet afholdt undervisning af projektsygeplejerskerne. De fagprofessionelles oplevelser Af de individuelle møder med hver kommune fremgik det, at der var stor tilfredshed med hotlinen. Alle kommuner roste funktionen, det er dog med forskellig hyppighed, at den blev anvendt. Der var endvidere bred enighed om, at de kommuner, der har benyttet sig af undervisningen har oplevet et væsentligt kompetenceløft hos personalet. Kommunerne har derfor et ønske om fortsat undervisning. To kommuner har fravalgt tilbuddet, da de mener personalet er opkvalificeret. Der fremgik af flere af møderne, at der mangler sparring og samarbejde med de praktiserende læger. Praksiskonsulenten blev således indkaldt til fællesmødet, hvor samtlige kommuner deltog. Desværre havde praksiskonsulenten ikke mulighed for at deltage. Nøglepersonerne fra kommunerne gav endvidere klart udtryk for, at projektet foruden at give et kompetenceløft til personalet har medvirket til et større fokus på KOL i dagligdagen, herunder fokus på motion og ernæring. Vedrørende det afsluttende møde blev dette aflyst grundet flere afbud. Kommunerne blev derfor bedt om at fremsende deres oplevelser og erfaringer med projektet skriftligt. En kommune har meldt tilbage. Denne kommune giver udtryk for, at projektet har fungeret godt set fra et borgerperspektiv. Borgerne har udtrykt stor tilfredshed med hjemmebesøg/iltkontrol i eget hjem samt behandlingstiltag i form af opstart af Prednisolon og antibiotika behandling. Borgerne har udtrykt glæde over ikke at skulle bruge kræfter på kørsel mm. Kommunen påpeger dog, at det tværsektorielle samarbejde ikke har fungeret optimalt. Dette skyldes ifølge kommunen særligt, at projektet ikke har været udbredt tilstrækkeligt. Fx angives, at de praktiserende læger i kommunen ikke har haft kendskab til projektet, ligesom det medicinske ambulatorium på Sydvestjysk Sygehus (SVS) Grindsted ikke fra start har været tilstrækkeligt informeret omkring projektet. Derudover nævnes kendskab til det kommunale serviceniveau samt information vedrørende besøg hos borgere som punkter, der ikke har været håndteret tilstrækkeligt. 4

103 I forhold til undervisningen angiver kommunen stor tilfredshed med dette. Blandt det underviste personale er der enighed om, at det er opnået et kompetenceløft. Oplevelserne med hotlinen er også positive fra kommunen, der generelt oplever en stor tilfredshed med den, da de på denne måde har muligheden for faglig sparring med specialister fra sygehuset. Patientens oplevelser I det nedenstående afsnit fremgår resultaterne af interviewundersøgelsen. Afsnittet er underopdelt med en beskrivelse af patienternes oplevelser med hjemmebesøg og hotlinen. Alle fem informanter har deltaget i projektet fra start af (efterår 2010). Fire informanter blev spurgt om deltagelse i projektet, i forbindelse med en indlæggelse på lungemedicinsk afdeling, mens den sidste informant blev kontaktet telefonisk. Flere informanter havde tidligere deltaget i projekter, grupper eller initiativer omkring livet med KOL og generelt sygdomsforløbet. Hjemmebesøgene Informanterne angiver alle i et vist omfang at have oplevet en forværring af deres sygdomstilstand gennem projektperioden, men der angives dog i forlængelse heraf, at de med projektet har fået flere redskaber, råd og vejledninger til at håndtere deres sygdom. Alle informanter angiver, at det er den snak, de har med projektsygeplejerskerne, der har haft den største værdi for dem. Flere angiver, at de trygge rammer i hjemmet og muligheden for at kunne tale om udfordringer med sygdommen har været rare. Få informanter angiver, at de har fået råd og vejledning, de ikke var bekendte med i forvejen. Af de modtagne råd var det generelt råd omkring reaktioner på angst, hosteanfald og åndenød, som har været rare for patienterne at få/blive mindet om. En enkelt informant har i høj grad benyttet sig af projektsygeplejerskens råd om at komme ud og gå tur og rette ryggen på dårlige dage, som har haft en positiv effekt. Det har været rart at vide, at projektsygeplejersken vil komme på et tidspunkt, og følelsen af at blive taget hånd om har haft stor effekt på patienterne. Desuden angiver de informanter, der har iltapparat, at målingerne ved besøgene har været gode og rare at få foretaget i eget hjem. En enkelt informant har desuden fået vejledning om indtagelse af medicin, der før ikke blev foretaget helt korrekt. Alle informanter vurderer, at de har haft en meget god og tryg kontakt og gode relationer til projektsygeplejerskerne. En enkelt informant angiver, at der i starten blev givet råd om, at han skulle holde pause med ilt, hvilket resulterede i flere kollapser og indlæggelser. Dette gav et knæk i tilliden til lungesygeplejersken, da rådet resulterede i ubehagelige oplevelser. Der er dog enighed om, at det bedste ved besøget er, at man kan få en snak om sygdommen, mens en enkelt informant angiver at kunne tale om alt mulig andet end sygdommen med projektsygeplejerskerne. Generelt angiver informanterne, at antallet af besøg fra projektsygeplejerskerne har været passende, men der måtte da gerne være flere. Dette virkede dog ikke som et reelt behov. Der har ikke været de store fornemmelser af medbestemmelse, men da besøget ofte har taget udgangspunkt i en snak, føler informanterne de har haft mulighed for at tale om de emner, de har følt behov for. Hotlinen En enkelt informant har benyttet hotlinen, der har været tilgængelig, og her ligeledes følt, at denne har givet patienten en stor tryghed. Det at vide, man kan ringe et sted hen med vanskeligheder har haft en aldeles beroligende effekt. To af de adspurgte viste dog slet ikke, der eksisterede en hotline man kunne ringe til, mens de resterende to informationer ikke har haft behov for at ringe. Overordnet vurderer de fem tilfældigt udvalgte informanter, at de med projektsygeplejerskerne har modtaget 5

104 råd og vejledning samt opnået flere redskaber til at håndtere deres sygdom. Informanterne giver udtryk for, at særligt tryghed og en beroligende effekt er væsentlige nøglebegreber i forbindelse med projektet. Reguleringen af ilt og følelsen af at få besøg, der tager hånd om borgeren/patienten og bekymrer sig, fremhæver flere informanter som essentielle. Informanterne udtrykker alle have haft et godt forhold til projektsygeplejerskerne præget af tryghed, tillid og gode relationer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det har desværre kun været muligt i få tilfælde, at mødes med hjemmeplejen i patientens hjem. Dette skyldes primært logistiske problemer. Derudover har der været vanskeligheder ved at inddrage kommunerne og få dem til at føle ejerskab. Der er således ikke afholdt så mange hjemmebesøg med deltagelse af hjemmeplejen som tiltænkt. De praktiserende læger har henvist et langt mindre antal patienter end forventet. Det kan efterfølgende overvejes om der kunne være gjort en større indsats i denne fase for at orientere og inddrage de praktiserende læger i projektet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De dårligste patienter vil stadig blive tilbudt observation af iltbehandlingen i hjemmet. Erfa gruppe med de 5 kommuner med 2 årlige møder Hotline for hjemmeplejen omkring generelle spørgsmål vedr. KOL Undervisning 2 gange årligt for kommunerne 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der vil blive holdt et oplæg omkring projektets resultater for Det Lokale Samordningsforum Evalueringsrapport vil blive lagt på hjemmesiden. 6

105 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Pulje-projekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den t. genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 5.A. Kronikerportal i informationsportalen VisInfoSyd til at understøtte den tværsektorielle Kronikerindsats (Delprojekt nr. 24) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Anne.Smetana@regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 27. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet x Dato for afslutning Dato for forventet afslutning: Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

106 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Der kan bl.a. nævnes, at praktiserende læger i Region Syddanmark benytter sig af VisInfoSyd for hurtigt at kunne hjælpe kronisk syge borgere gennem opdaterede, præcise og velbeskrevne patientforløb og forløbsbeskrivelser - tilgængeligt online 24 timer. VisInfoSyd skal bygges til at blive stedet, hvor al relevant information er tilgængelig for alle parter, der på tværs samarbejder målrettet om kronikerindsatsen. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målsætningen med projektet er at genopbygge VisInfoSyds brugergrænseflade og informationsstruktur og gøre indholdet mere overskueligt og nemt at benytte. Projektets primære målgruppe er sundhedsfagligt personale i Region Syddanmark: praktiserende læger og sygehuse, med involvering af kommunerne, som er indholdsleverandør til VisInfoSyd. Det overordnede formål med projektet er, at VisInfoSyd skal være det centrale redskab for, at alle sundhedsfaglige hurtigt og let kan få adgang til kontaktinformation, vejledninger, forløbsbeskrivelser, sundheds- og forebyggelsestilbud osv. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Opbygning af en informationsplatform for sundhedsfaglig information om kronikerunderstøttelse, indeholdende bl.a. - kontaktinformation fra alle parterne - de fælles forløbsprogrammer, procedurer og samarbejdsaftaler - beskrivelse af de forskellige tilbud til kronisk syge: forebyggelse, rehabilitering, genoptræning, egenbehandlingsmuligheder, patientuddannelsestilbud, information om arbejdsmarkedsforhold mv. - nyhedsformidling imellem parterne Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

107 Der er, i perioden juli - september 2012, foretaget en større analyse i form af kvalitative interviews med interne og eksterne interessenter, sygehuse, kommuner, praktiserende læger og ansvarlige for praksisinformation i andre regioner. Formålet var bl.a. at identificere brugernes behov igennem inddragelse, synliggørelse af interessenters ønsker og visioner og klargøre indholdets struktur. Analysens hovedkonklusioner er, at indholdet på VisInfoSyd har stor værdi og at indholdsdele som kontaktinformation, forløbsbeskrivelser, pakkeforløb og tilbud og Specielt for praksis bruges mest. Analysen har desuden vist, at brugerne forventer, at VisInfoSyd bliver et intranet for praksissektoren, hvor informationen bliver let tilgængelig og målgrupperelevant. Resultatet af denne analyse fremgår af et separat dokument (Se evt. Analyse-Visinfosyd.pdf). 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets første fase var at identificere brugernes behov og ønsker til forbedring, afklare hvorvidt VisInfoSyd lever op til deres forventninger og sammenligne de to nuværende udgaver af sundhed.dk og visinfosyd.dk med henblik på en eventuel migrering af indholdet fra VisInfoSyd over på den nationale sundhedsplatform. Resultatet kan betragtes som positivt: idet der er opnået en meget bedre forståelse for brugerens behov. Det er nu tydeligt, at brugerne interesserer sig i for en velfungerende platform, uanset om den fortsat ligger forankret i Region Syddanmark eller om det flyttes på sundhed.dk Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De erfaringer, der er samlet i første fase, kan med fordel bruges i projektets anden fase: implementeringsfasen. Der er bl.a. opnået en mere direkte dialog med brugerne og en lang bedre forståelse for, hvordan VisInfoSyd påvirker deres daglige arbejde. Dette vil blive benyttet både når der skal afholdes workshops, men også når platformen VisInfoSyd moderniseres, hvor alle ideer, forslag og ønsker samles, vurderes og integreres. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Inden implementeringsfasen sættes i gang er der planlagt at holde flere workshops med deltagelse af primærgruppen: praktiserende læger, sundhedsfaglige på sygehuse og i kommuner, samt andre interessenter. På disse workshops vil vi samle input og forslag fra deltagerne, samtidig med, at vi vil prøve at vise nye muligheder til en effektiv brug af VisInfoSyd, til gavn for patienter og kronisk syge. Ydermere vil vi forsøge at sprede kendskabet til VisInfoSyd til hele regionen, idet der stadig er områder i Syddanmark, hvor der ikke gøres brug af VisInfoSyd i lige så høj grad som i andre områder. Der er også en national side i dette projekt, da vi løbende har haft dialog med både de andre danske regioner og den offentlige sundhedsportal, sundhed.dk, med henblik på at dele erfaringer og forbedre den nationale platform. 3

108 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 5.C. Kronikerdatabase med datafangst fra EPJ (Delprojekt nr. 25 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Allan.Nasser@regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

109 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formålet med Kronikerdatabasen er at IT-understøtte kronikerforløbsprogrammerne. Kronikerdatabasen er en tværsektoriel Shared Care Platform, der præsenterer kliniske data fra alle parter i det tværsektorielle samarbejde omkring den kronisk syge for behandleren og patienten selv. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er at udvikle en tværsektoriel Shared Care Platform til brug for de sundhedsfaglige parter i Region Syddanmark, som har det tværsektorielle behandlingsansvar for kronisk syge patienter. Shared Care Platformen afprøves i relation til en enkelt diagnosegruppe - fx hjerterehabilitering. Shared Care Platformen skal dog opbygges efter en generisk model, der gør det muligt let og hurtigt at udvikle planer for nye diagnosegrupper. Platformen skal desuden udvikles, så der let etableres datafangst og integration fra EPJ på sygehus, lægesystemer i almen praksis og evt. de kommunale it-systemer. Formålet med den fælles Shared Care Platform er: At befordre videndeling og kommunikation mellem parterne fra de 3 adskilte sektorer inklusiv patienten selv, så behandlerne og patienten får et samlet billede af det sammenhængende patientforløb Dermed skabes det bedst mulige beslutningsgrundlag for en effektiv og koordineret behandlingsstrategi for den enkelte patient med fokus på at højne livskvalitet og patientsikkerhed Hermed øges behandlingskvaliteten og ressourceindsatsen optimeres Den kronisk syge skal i projektet kunne tilgå journalen og se egne data. Projektet omfatter også forsøg med egenmonitorering fra den kronisk syge altså inddatering af måledata fra den kronisk syge eller tilkobling af måleudstyr til hjemmemonitorering. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har indeholdt et begrænset EU-udbud. Derefter har det været en systemudviklingsperiode på ca. 1 år og primo 2013 sættes systemet i pilotdrift. I pilotdriften vil de første erfaringer med IT-understøttelse af forløbsprogrammer og IT-støttet egenbehandling og hjemmemonitorering kunne indhentes. 2

110 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der laves en mini-mtv for at afdække, hvilke effekter Shared Care Platformen har, både på de arbejdsgange, der knytter sig til patientforløbene og for den enkelte patient. Resultaterne herfra vil først foreligge ved projektets afslutning medio Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Foreløbige resultater af projektet: Shared Care Platformen er klar til pilotdrift og pr. 1. marts 2013 inddateres de første hjertepatienter. Der mangler fortsat nogle væsentlige integrationer, førend faktiske resultater kan måles. Det forventes, at Shared Care Platformen giver det kliniske personale er hurtigt overblik over hele den kroniske hjertepatients forløb i et enkelt skærmbillede. Da det bliver muligt at tilgå platformen fra klinikernes eksisterende systemer så forventes det, at det ikke vil medføre øget tidsforbrug at anvende løsningen. Patienterne kan på nuværende tidspunkt se egne udvalgte data, både på PC og Smartphone eller tablet. De kan ligeledes inddatere egne målinger og svare på spørgeskemaer ad samme vej. Det er forventningen at denne funktionalitet i kombination med hjemmemonitorering vil kunne nedbringe antallet af konsultationer / ambulatoriebesøg. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Shared Care Platformen indgår i flere nationale og internationale sammenhænge, bl.a. EIP-AHA Smart Care projektet, UNIK samarbejdet og et kommende projekt omkring Integrated Care. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Shared Care Platformen er blevet og bliver fremadrettet præsenteret ved adskillige lejligheder, både nationalt og internationalt. Som eksempler kan nævnes: MedCom s projektgruppe vedr. Fælles Kronikerdatasæt den 30. april 2012 Telemedicinsk Konference, Region Midtjylland den 26. juni 2012 DSMI-konference den 23. august 2012 Udstilling ved IBM på E-Sundhedsobservatoriet oktober 2012 Region Syddanmarks Kronikerkonference den 21. november 2012 IX Congreso Informática en Salud 2013, Havana den marts Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

111 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 5.D. Elektronisk kommunikation implementering af strukturerede MedCom-standarder (Delprojekt nr. 26) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Karina Hasager Karina.Hasager.Hedevang@regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 10. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

112 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er at understøtte Sundhedsaftalerne med elektronisk kommunikation til gavn for de gode sammenhængende patientforløb. Konkret skal de nye MedCom standarder indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, udskrivningsrapport samt genoptræningsplan implementeres i IT-systemerne på de 4 sygehusenheder i Region Syddanmark. Projektet er en del af MedCom7 projektperiode og således også et nationalt projekt. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Det væsentligste tiltag i projektet, er at få implementeret de nye standarder. Der bliver udbudt et undervisningsforløb i brugen at standarderne. Et undervisningsforløb der har udpeget nøglepersoner, undervisere og projektledere til sikring af fuld udbredelsen i hele Region Syddanmark både på sygehusene og i kommunerne. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer De nye standarder er leveret og vi går i pilotfasen den 25. februar Pilotperioden kører fra 27. februar til 1. april 2013 hvorefter de resterende kommuner kan komme til at sende og modtage de nye standarder fra Odense Universitetshospital (OUH) samt Sydvestjysk Sygehus (SVS) i Region Syddanmark. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

113 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Resultatet er som forventet. Vi har udarbejdet de nye MedCom standarder, og der skal nu ske en trinvis implementering på de 4 sygehusenheder i Region Syddanmark. Tidsplanen er skudt i forhold til projektbeskrivelsen, idet vi har været afhængig af udrulningen af Cosmic i Region Syddanmark, hvorfor implementeringen sker trinvis på sygehusene. Kommunerne kan alle komme på fra 1. april da MedCom har udarbejdet et stylesheet der gør, at vi kan have en smidig overgangsfase fra de ustrukturerede standarder til de nye strukturerede MedCom standarder Man kan dermed konkludere, at projektet ikke har indfriet sit mål inden for projektperioden pga. forsinkelser, men at det indhentes inden for de første måneder af Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De nye standarder bliver udbredt på alle sygehusenheder og i alle kommuner i Region Syddanmark. Der bliver undervist i brugen af de nye standarder. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Vi underviser lokalt i brugen af de nye standarder. Region Syddanmark deltager ligeledes i MedCom s nationale projekt vedr. udbredelse af de nye MedCom standarder 3

114 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Regional koordinatorfunktion (Delprojekt nr. 27 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, Damhaven 12, 7100 Vejle. Projektleder: Kurt Æbelø Tlf. : / Læs mere på: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Januar 2013 (Denne afrapportering gælder aktiviteter frem til udgangen af 2012) Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning: 31. oktober 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

115 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, at der etableres en regional koordinatorfunktion, der i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer skal bidrage til at skabe overblik og dermed grundlag for en samlet vurdering af uddannelsesbehov, organisatoriske ændringer, ressourcebehov m.v. Den regionale koordinatorfunktion i Region Syddanmark har til opgave at: 1. Varetage den overordnede koordinering af den række af kronikerprojekter, som blev sat i gang pr , herunder koordinere med kronikerprojekter i kommunalt regi. 2. Bidrage til at sikre fremdrift i de enkelte projekter gennem bl.a.: a. processuel konsulentbistand b. etablering af faglige netværk for projektansvarlige c. afholdelse af fælles temadage m.v. 3. Varetage formidling og koordinere erfaringsudveksling gennem hjemmeside og temadage. 4. Yde sekretariatsbetjening til en tværsektoriel kronikerstyregruppe, hvis formål er at sikre den overordnede koordinering og sikre ledelsesmæssig forankring på sygehuse, i praksissektoren og i kommuner. 5. Bidrage til at projekterfaringer indlejres i organisationen. 6. Sikre at den overordnede økonomiske ramme overholdes. 7. Fungere som tovholder for indsamling af halvårlige statusrapporter fra de enkelte projekter samt koordinere midtsvejs- og slutevalueringer. 8. Udvikle og implementere den regionale koordination af indsatsen for kronisk syge. Succeskriterier for funktionen er bl.a.: o Videreformidling af erfaringer og best practice fra lokale projekter til relevante parter, så dobbeltarbejde undgås og gode erfaringer videregives. o Ledelsesmæssig forankring, så de igangsatte projekter indlejres i organisationerne snarere end at de fungerer som selvstændige og uafhængige aktiviteter. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 2

116 De væsentligste konkrete tiltag frem til årsskiftet 2012/13 er følgende: Ad 1. Den overordnede koordinering: - En projektmedarbejder er ansat til at varetage den overordnede koordinering af de 39 projekter, dvs. at koordinere de opgaver, der er nævnt i punkterne 2-8, samt at stå for kommunikationen mellem projekterne og ministeriet og andre, fx Implement. Ad 2. Sikring af fremdrift: - Der har været afholdt tre dage for projektlederne mhp. at yde processuel bistand og etablering af netværk. Desuden har dagene været anvendt til at drøfte forskellige temaer af fælles interesse. Ad. 3. Formidling: - Der er etableret hjemmesider om indsatsen: og - Der er udsendt 9 nyhedsbreve til projektledere og andre interesserede. - Der er afviklet større og mindre konferencer i nogle af projekterne, især de større, afsluttede modelprojekter, fx Projekt forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom (Projekt 11) og Projekt 29: Egenomsorg som led i patientuddannelse. - Der er afholdt en konference den , hvor der både var fokus på de fremadrettede perspektiver og en præsentation af de første projektresultater. Se - Der er igangsat et arbejde med at kortlægge alle projekters videnspredningspotentiale, som afsluttes marts Der er med afsæt i ovenstående en række videnspredningsarrangementer under planlægning til afvikling fra april til august Ad. 4. Kronikerstyregruppe: - Der er etableret en styregruppe, med tværsektoriel repræsentation. Styregruppen har til dato afholdt 7 møder. Se Ad. 5. Indlejring af projekterfaringer i organisationen - Der er til dato gennemført et antal projektlederdage (se pkt. 1 ovenfor). - Der drøftes forankring med de enkelte projekter i forbindelse med kortlægningen af projekternes videnspredningspotentialer (se pkt. 3, bullet 5 ovenfor). - Der er planlagt andre tiltag til opsamling på strategisk niveau af anbefalinger og erfaringer fra projekterne, som gennemføres fra foråret 2013 og frem. Ad. 6. Den økonomiske rammes overholdelse - Der foretages økonomiopfølgning på de enkelte projekter og samlet på månedlig basis. Ad. 7. Statusrapporter og evalueringer - Der er indhentet statusrapporter fra projekterne senest i sommeren Der er formidlet kontakt til projekter i forbindelse med Implements evaluering. - Der indhentes pt. slutrapporter fra projekterne, som formidles efterfølgende til ministeriet. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Ja. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

117 Dokumentation for dette foreligger først ved projektets afslutning i oktober Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet har skabt resultater på den måde at opgaverne 1-8 i den oprindelige projektbeskrivelse (jf. også punkt 2 ovenfor) løbende er blevet løst og fortsat vil blive det frem til projektafslutning i oktober d.å. Succeskriterier for funktionen er derved godt på vej til at blive opfyldt, idet o Der allerede er og fortsat vil blive arbejdet med videreformidling af erfaringer og best practice fra lokale projekter til relevante parter, så dobbeltarbejde undgås og gode erfaringer videregives. o Der er allerede med projektets igangsætning foretaget en ledelsesmæssig forankring og der vil i den afsluttende fase, vi er i på nuværende tidspunkt, blive gjort en fokuseret indsats for at de igangsatte projekter indlejres i organisationerne. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der er bl.a. planlagt en række videnspredningsarrangementer i foråret Nogle vil være diagnosespecifikke workshops med fokus på fx Diabetes, KOL, hjerte-området eller gigt-området. Andre vil have mere fokus på brede temaer som fx patientuddannelse. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Se under pkt. 3, 5 og 6. I tillæg hertil kan det nævnes, at Danske Regioner har igangsat en proces omkring udvælgelse af en række regionale projekter mhp. videnspredning mellem regioner og eventuel udbredelse til alle regioner. 4

118 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.A. Udvikling af kommunalt patientuddannelseskoncept på tværs af hjerte-, diabetes- og KOL-området (Delprojekt nr. 28 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sundhedsstaben, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Kontakt: Projektleder: Malene Norborg, Komiteen for Sundhedsoplysning, mn@sundkom.dk, Læs mere på og hvor der findes forskellige rapporter og informationer vedr. projektet. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Der foreligger pt. en evaluering af pilottesten fra KORA. På baggrund af resultaterne foretages enkelte justeringer i programmet. Når disse er gennemført anses projektet som afsluttet. 1

119 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet Patientuddannelse på tværs af diagnoser er et led i udmøntningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi, lige såvel som projektet understøtter sundhedsaftalerne med de fire deltagerkommuner. I projektet har vi arbejdet på flere niveauer i forhold til indsatsen over for kronisk sygdom, dels borgerrettet hvor projektets fokus på sundhedspædagogik har fyldt meget, men også det organisatoriske arbejde i kommunerne og på tværs af sektorer har været i fokus. Baggrunden for projektet er, at flere og flere danskere lever en dagligdag med kronisk sygdom. Samtidig stiger antallet af danskere, der lever med mere end én kronisk sygdom. Kronisk sygdom medfører for den enkelte en forringet livskvalitet og øger samtidig presset på de offentlige udgifter. En af sundhedsvæsenets store udfordringer er at mobilisere og understøtte personer, der lever med kronisk sygdom, i at udøve egenomsorg eksempelvis ved at gennemføre livsstilsændringer. Evnen til at udøve egenomsorg kan blandt andet opbygges gennem patientuddannelse. Region Syddanmarks udfordringer i forhold til kronisk sygdom adskiller sig ikke fra resten af Danmarks. Det skønnes, at der i Region Syddanmark er ca personer med KOL, personer med hjertekarsygdom og med type 2-diabetes. Der påhviler sygehuse, kommuner og almen praksis et fælles ansvar for at sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløb for borgerne. Alle parter har et ansvar for at varetage eller understøtte gennemførelsen af sygdomsspecifik patientuddannelse. Det er dog en kendsgerning, at en del kommuner i Region Syddanmark ikke har et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag delvist pga. den geografiske spredning af borgerne - og/eller ressourcer til at etablere sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud. Der var derfor behov for at udvikle et koncept for patientuddannelse, der går på tværs af diagnoser for på den måde at øge befolkningsgrundlaget og dermed kommunernes mulighed for at tilbyde patientuddannelse til sine borgere. Patientuddannelsen udvikles til at blive udbudt i kommunalt regi og er dermed et supplement til den specialiserede sygehusbaserede patientuddannelse. Projektet retter sig mod borgere med kronisk hjertesygdom, type 2-diabetes og KOL. I december 2009 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologivurdering (MTV) af patientuddannelser med fokus på sygdomsspecifik patientuddannelse til personer med KOL, type 2- diabetes samt generel patientuddannelse. MTV en konkluderer, at der er stort behov for at skabe mere viden om effekten og organiseringen af patientuddannelse. I MTV en påpeges ligeledes, at fremtidig patientuddannelse bør baseres på pædagogiske strategier og udformes, så der er sammenhæng mellem teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. På baggrund af de opridsede forhold ønskede Komiteen for Sundhedsoplysning og Region Syddanmark at udvikle, afprøve og implementere et koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af hjerte-, type 2-diabetes og KOL-området. Fire kommuner deltog i projektet, som samlet set har involveret ca. 25 kommunale sundhedsprofessionelle og ca. 300 borgere. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Formål Formålet med projektet er at udvikle, afprøve og evaluere et implementerbart koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og hjertesygdom. Selve patientuddannelsen har til formål at styrke deltagernes self-efficacy og forbedre deres sundhedsadfærd, for derigennem at øge deltagernes livskvalitet og forbedre deres helbredsstatus. 2

120 Mål at der i projektperioden bliver udviklet et patientuddannelsesforløb med seks moduler med tilhørende undervisningsmanualer at de sundhedsprofessionelle, der skal varetage undervisningen, uddannes til denne opgave. at patientuddannelsen pilottestes i fire kommuner med deltagelse af 200 borgere at pilottesten bliver evalueret med henblik på at give anbefalinger til en justering af konceptet, dets organisering og implementering, deltagernes udbytte og effekt samt pædagogik og metoder. at skabe viden om patientuddannelsesforløb på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og kronisk hjertesygdom, herunder: - Viden om patientuddannelsens effekter/udbytte - Viden om undervisningsmetodernes betydning for deltagernes forandringsprocesser - Viden om organiseringen af patientuddannelsen Målgruppe Patientuddannelsen kan tilbydes borgere med KOL, kronisk hjertesygdom og/eller type 2-diabetes - som lever op til inklusionskriterierne, og - som er stratificeret til gruppe 3 jf. forløbsprogrammerne for KOL, hjertesygdom og type 2 diabetes i Region Syddanmark. Borgere, som falder i gruppe 2 og 4, kan visiteres til patientuddannelsen, såfremt det skønnes relevant. Gruppe 1: God egenomsorgsevne Enkel sygdom Gruppe 3: Ringe egenomsorgsevne Enkel sygdom Gruppe 2: God egenomsorgsevne Kompleks sygdom Gruppe 4: Ringe egenomsorgsevne Kompleks sygdom Inklusionskriterier Deltagerne i patientuddannelsen skal være over 18 år være diagnosticeret med KOL, kronisk hjertesygdom og/eller type 2-diabetes forstå dansk kunne indgå i en gruppe og have gavn heraf kunne deltage i et undervisningsforløb af mindst 6 ugers varighed med fremmøde 3,5 timer om ugen have et ønske om at deltage i patientuddannelsen efter at være blevet informeret om dens indhold kunne deltage i fysisk træning mindst én gang om ugen af mindst én times varighed i 6-12 uger have et rehabiliteringsbehov Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 3

121 I det nedenstående har vi beskrevet arbejdet med udviklingen af patientuddannelsen Vejen videre. Vejen videre er bygget op af seks moduler: Patientuddannelsen består af et grundmodul målrettet patienter med KOL, hjertesygdom og/eller type 2- diabetes. Patienter med multisygdomme er også inkluderet i målgruppen. Grundmodulet udgør seks mødegange a 2,5 time pr. gang fordelt over seks uger. Der er desuden et træningsmodul, der består af mindst én træningsgang om ugen i op til 12 uger. Det er op til underviserne i de enkelte forløb at fastlægge længden og antallet af træningsgange ud fra borgerens behov. Patientuddannelsesforløbet begynder med en individuel samtale, hvor deltagernes behov, motivation og ønsker for det videre forløb kortlægges. Der kan tilrettelægges særlige understøttende foranstaltninger for borgere, der har behov for det. Disse understøttende foranstaltninger tager afsæt i kommunernes praksis. I forlængelse af grundmodulet kan borgerne deltage i et sygdomsspecifikt modul inden for KOL, hjertesygdom (med primært fokus på diagnoserne hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom) eller type 2- diabetes. Disse moduler består hver af to mødegange af 2,5 time fordelt på to uger. Derudover kan borgerne deltage i et modul om mad. Dette modul henvender sig til alle tre sygdomsgrupper og består af tre mødegange af 2,5 timer. Der er desuden mulighed for at deltage i et rygestopkursus som led i forløbet. Antallet af mødegange i de enkelte moduler samt længden af mødegangene er dels fastlagt ud fra de besluttede emner og læringsmål, dels ud fra kommunernes erfaringer med afholdelse af sygdomsspecifikke patientuddannelser. Derudover er de fastlagt ud fra danske og internationale erfaringer med afholdelse af patientuddannelsen The Chronic Disease Self-Management Program i Danmark kaldet Lær at leve med kronisk sygdom. Emner og læringsmål Oversygeplejersker, kliniske diætister og fysioterapeuter tilknyttet sygehuse i Region Syddanmark samt sundhedsprofessionelle i de fire pilotkommuner har deltaget i processen med at fastsætte læringsmål og emner for Vejen videre. Processen har bestået af en workshopdag, hvor første udkast til læringsmål og emner blev defineret. Disse blev efterfølgende kommenteret og uddybet af relevante fagpersoner tilknyttet følgende sygehuse: Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus og Odense Universitetshospital. Fagpersonerne sikrede en faglig konkretisering og at anbefalinger og retningslinjer var indeholdt i emner og læringsmål. Efterfølgende blev kommunale sundhedsprofessionelle inddraget for at sikre det rette fokus på borgerens behov i hverdagen samt en tilpasning til det kommunale opgaveområde. Tilbagemeldingerne er indgået i det videre arbejde med udviklingen af modulerne i Vejen videre, hvor emner og læringsmål er prioriteret i forhold til den sundhedspædagogiske model og en passende tidsramme for modulerne og kursusforløbet. Vejen videre tager afsæt i det kommunale helhedsperspektiv på den enkelte borger. Derudover hviler patientuddannelsens pædagogiske praksis på de konklusioner om evidensen for pædagogik i patientuddannelse, der foreligger i publikationen Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2009 samt på en sundhedspædagogisk model Det balancerende menneske, som Steno Diabetes Center har udviklet til projektet. På denne baggrund udviklede og afprøvede vi sundhedspædagogiske metoder i et tæt samspil mellem projektets parter. Fokus for det samlede patientuddannelsesforløb er håndtering af hverdagen med kronisk sygdom samt overgangen fra patient til borger forstået på den måde, at borgeren oplever en overgang fra en tilstand, hvor sygdommen har fyldt en stor del af hverdagen til at leve et hverdagsliv med en sygdom. Formålet med patientuddannelsen er 4

122 således, at deltagerne bliver bedre til at håndtere deres hverdag med kronisk sygdom. Patientuddannelsens teoretiske grundlag og pædagogiske strategier er primært baseret på begrebet selfefficacy, defineret af Albert Bandura. Valget af self-efficacy er begrundet i konklusioner fra Sundhedsstyrelsens rapport Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering. Derudover er undervisningsmaterialet udviklet ud fra en sundhedspædagogisk model, der er udviklet af Steno Center for Sundhedsfremme. Modellen er blandt andet udviklet på baggrund af interviews med patienter, der er målgruppen for patientuddannelseskonceptet og fokuserer på patienternes perspektiv og behov. En væsentlig forudsætning for at arbejde systematisk med sundhedspædagogiske metoder i patientuddannelse og dermed skabe mulighed for at dokumentere metodernes effekter er, at konceptet hviler på en række effektmål. Vi har haft fokus på: helbredsstatus (selvvurderet) livskvalitet sundhedsadfærd self-efficacy For at styrke kommunernes mulighed for implementering af patientuddannelsestilbuddet integreres patientuddannelsesforløbet i et samlet koncept. Det betyder, at der som et led i projektet er udviklet et kompetenceudviklingsforløb for det kommunale personale, undervisningsmaterialer til selve patientuddannelsesforløbet samt undervisningsvejledninger til fagpersonerne, der varetager undervisningen. Patientuddannelseskonceptet er med andre ord generisk, idet det er udviklet med henblik på at kunne implementeres i alle kommuner uanset størrelse, befolkningsgrundlag og andre strukturelle vilkår. Rammerne for indholdet i det kommunale patientuddannelsestilbud er baseret på anbefalinger i nationale kliniske retningslinjer sammenholdt med den arbejdsdeling, der er aftalt i sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen og patientforløbsprogrammerne for de tre sygdomme. Al undervisningsmateriale der er udviklet i forbindelse med projektet er blevet redigeret af fagpersoner i Sundhedsstyrelsen eller udpeget af Sundhedsstyrelsen samt af fagpersoner i fødevarestyrelsen. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har i høj grad levet op til sine målsætninger. I den gældende projektbeskrivelse er angivet nedenstående mål. Det er angivet hvorledes projektet har levet op til de enkelte mål. Målene er at der i projektperioden bliver udviklet et patientuddannelsesforløb med seks moduler med tilhørende undervisningsmanualer. Der er i projektperioden blevet udviklet et patientuddannelsesforløb med følgende seks moduler: Grundmodul, træningsmodul, madmodul (alle tre på tværs af diagnoser) samt 3 sygdomsspecifikke moduler. Kurset hedder Vejen videre. Der foreligger en velbeskrevet undervisningsvejledning som de sundhedsprofessionelle underviser efter (Vejen videre kursus til et bedre liv med KOL, hjertesygdom og type 2-diabetes. Undervisningsvejledning. Komiteen for Sundhedsoplysning, udgave, 1. oplag, 2011). Desuden er der udviklet en værktøjskasse med undervisningsmateriale, fx billedkort. Til borgerne er udviklet en kursusbog (Vejen videre kursus til et bedre liv med KOL, hjertesygdom og type 2-diabetes Komiteen for Sundhedsoplysning, udgave, 1. oplag, 2011). 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

123 at de sundhedsprofessionelle, der skal varetage undervisningen, uddannes til denne opgave. Der er udviklet et 2x2 dages kompetenceudviklingskursus som sundhedsprofessionelle, der skal varetage undervisningen på Vejen videre, skal gennemføre. Der er til dette forløb lavet en undervisningsmanual som beskriver forløbet af kompetenceudviklingskurset. I alt gennemførte 40 sundhedsprofessionelle kompetenceudviklingskurset. at patientuddannelsen pilottestes i fire kommuner med deltagelse af 200 borgere Vejen videre er blevet pilottestet i Odense, Varde, Langeland og Esbjerg kommune. 254 borgere er blevet henvist eller har selv henvist sig selv til at deltage i Vejen videre (254 er antallet der har besvaret spørgeskema 1, som blev udfyldt før visitationssamtalen). Heraf er størstedelen blevet visiteret til at deltage. 190 borgere har gennemført Vejen videre i de fire kommuner. at pilottesten bliver evalueret med henblik på at give anbefalinger til en justering af konceptet, dets organisering og implementering, deltagernes udbytte og effekt samt pædagogik og metoder. KORA (tidligere DSI) har evalueret pilottesten af Vejen videre. Evalueringen bestod af en kvantitativ og en kvalitativ del. Rapporten forventes offentliggjort i marts 2013 og vil kunne ses på Vejen videre kursus til et bedre liv med KOL, hjertesygdom og type 2-diabetes. Evaluering af en pilotafprøvning i fire kommuner i Region Syddanmark. Spørgeskemaundersøgelsen blev foretaget blandt kursusdeltagerne. De fik 3 spørgeskemaer, et inden de startede på Vejen videre, et umiddelbart efter de sluttede, og endnu et efter 3 måneder. Af de 190 der gennemførte Vejen videre, besvarede 184 alle 3 skemaer. Den kvalitative del af evalueringen bestod af følgende: observationer på 3 undervisningsgange i hver kommune 16 individuelle interview med borgere 4 fokusgruppeinterview med borgere 4 fokusgruppeinterview med kommunale koordinatorer 4 fokusgruppeinterview med undervisere på Vejen videre 16 telefoninterview med samarbejdspartnere Gennemgang af skriftligt materiale, fx mødereferater Evalueringen afsluttes med en evalueringsrapport der forventes offentliggjort marts Rapporten indeholder anbefalinger til justering af konceptet mv. at skabe viden om patientuddannelsesforløb på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og kronisk hjertesygdom, herunder: - Viden om patientuddannelsens effekter/udbytte (jf. nedenstående punkt om mål for selve patientuddannelsen) - Viden om undervisningsmetodernes betydning for deltagernes forandringsprocesser. Dette er i mindre grad besvaret, men der foreligger dog klare eksempler fra interviews med kursusdeltagerne. Følgende er uddrag fra rapporten: Øvelsen i at udveksle erfaringer samt øvelsen om kommunikation har ifølge deltagerne betydet, at de er blevet bedre til at lytte og til at fortælle andre om deres sygdom. En deltager fortæller om at være blevet bedre til at tale med sin familie, mens en anden stolt fortæller, at hun for første gang har stillet krav til sin læge og ikke fundet sig i at blive affejet...(..) En anden deltager forklarer, hvordan denne positivitet er noget, man må arbejde med, når de tunge tanker vinder indpas. En tredje deltager fortæller, at han efter kurset har flyttet fokus fra at tænke på sygdommen til at tænke på muligheden for at blive bedre. Det mere positive syn på egen situation udspringer fra en erkendelse af, for det første ikke at være alene om at have en kronisk sygdom og for det andet, at nogle mennesker har mere komplicerede sygdomme og stadig formår at have en god hverdag. En deltager forklarer, hvordan mødet med andre syge har givet ham et nyt perspektiv på sin egen situation. Fra at have haft ondt af sig selv og være handlingslammet, fortæller deltagere om en erkendelse af, at man ikke er alene om at være syg, og at man selv kan gøre noget. Oplevelsen af at være flere i samme situation har således i sig selv en værdi. Derudover er der en pædagogisk pointe i at samle en gruppe af mennesker med nogle af de samme udfordringer og dermed skabe et trygt rum for samtale. En deltager fortæller, hvordan mødet med andre mennesker på Vejen videre har givet hende en oplevelse af at blive anerkendt, men også at det har givet hende en generel erfaring med at tale med andre og komme ud blandt mennesker...(..)..en større selvtillid og tiltro til, at hverdagens problematikker kan overkommes samt mod på nye tiltag er deltagernes egne beskrivelser af, hvad de oplever at have fået ud af deltagelse i Vejen videre. 6

124 Eksempelvis har deltagelse i træningen overbevist flere om, at det godt kan lade sig gøre at træne trods sygdommen. - Viden om organiseringen af patientuddannelsen Rapportens afsnit 4 belyser denne del. Det konkluderes bl.a. følgende i forhold til implementering og organisering: Det er en udfordring for kommunerne at få nok deltagere til de valgfrie moduler særligt de sygdomsspecifikke. Det kan betyde et langt interval fra endt grundmodul til at deltagerne påbegynder et sygdomsspecifikt modul. Evalueringen viser både fordele og ulemper ved længere forløb. Træning kan fungere som bindeled mellem modulerne og kan medvirke til at fastholde borgere, hvis der går lang tid før de valgfrie moduler starter. Desuden har det generelt fungeret godt at placere grundmodul og træning samme dag. Underviserne vurderer, at det kan være svært for de borgere som underviserne oplever som ressourcesvage, at overskue at møde ind flere gange i ugen. Ressourcesvage borgere er i underviserne borgere med lav egenomsorg og/eller få socioøkonomiske ressourcer. Der er brug for at kunne lave mere fleksible og differentierede forløb, evt. suppleret med individuelle samtaler eller forløbskoordination for at indfange denne gruppe. Kommunerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af at henvise de i deres øjne mest ressourcesvage til forløbskoordination. Det er værd at undersøge baggrunden for dette nærmere, da netop denne gruppe kan have brug for særlige indsatser. Selve patientuddannelsen har til formål at styrke deltagernes self-efficacy og forbedre deres sundhedsadfærd, for derigennem at øge deltagernes livskvalitet og forbedre deres helbredsstatus. KORA finder følgende effekter af deltagelse i Vejen videre: Oplevet udbytte og selvrapporteret effekt: I forhold til den selvrapporterede sundhedsadfærd viser evalueringen en positiv udvikling i deltagernes udøvelse af anstrengende fysisk aktivitet, fra før til både umiddelbart efter og tre måneder efter deltagelse. Hvad angår de øvrige sundhedsadfærdsmål rygning, alkoholindtag og madvaner, er der ikke tale om en statistisk signifikant udvikling i den selvrapporterede adfærd. Hvad angår deltagernes self-efficacy er der sket en positiv udvikling fra før til umiddelbart efter på tre ud af seks elementer i skalaen. Ved målingen tre måneder efter deltagelse er scoren dog faldet en anelse tilbage igen hvilket betyder, at der samlet set ikke er sket signifikante ændringer fra før til tre måneder efter deltagelse. Samlet set kan der ikke konkluderes at være en statistisk signifikant selvrapporteret effekt hvad angår deltagernes self-efficacy. Når vi ser på deltagernes selvrapporterede helbredsstatus kan vi konstatere en lille men signifikant udvikling i BMI fra før til efter og tre måneder efter deltagelse. Endvidere har deltagerne rykket sig signifikant i positiv retning hvad angår selvvurderet fysisk form. Analyserne viser også et fald i den selvrapporterede grad af oplevede smerter. Der kan ikke konstateres nogen statistisk signifikant udvikling i forhold til psykiske tilstande som tristhed, træthed, at føle sig rolig og afslappet eller fuld af energi. Deltagernes samlede livskvalitetsmål har rykket sig positivt. I evalueringen er skalaen EQ-5D-5L anvendt til at måle livskvalitet. Skalaen består af fem dimensioner vedrørende bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depression, som hver i sær måles og vægtes til et samlet livskvalitetsmål. De enkelte forhold, som indgår i skalaen, har ikke ændret sig fra før til efter deltagelse, mens der kan spores en selvrapporteret effekt i forhold til det samlede mål. Deltagernes egne vurderinger af kurset er gennemgående positive, både i spørgeskemaundersøgelsen og i den kvalitative interviewundersøgelse. I de kvalitative interview fortæller deltagerne, at de har opnået større selverkendelse, bedre tiltro til egne evner og en større forståelse for at indarbejde fysisk aktivitet og god sundhedsadfærd i deres hverdag. Størstedelen af de interviewede deltagere finder både moduler og redskaber relevante og anvendelige. Desuden sætter deltagerne pris på sammenholdet og erfaringsudvekslingen i gruppen. Udover udveksling at tips bruger gruppen også hinanden til at tale om svære følelser, som følger med en kronisk sygdom. De kvalitative interview byder imidlertid også på mere kritiske kommentarer. Nogle deltagere pointerer, at de havde svært ved at forstå øvelserne på grundmodulet, at undervisningen på modulerne var for langtrukken og at der var for meget stillesiddende undervisning. KORA konkluderer overordnet set følgende om patientuddannelsesprogrammet Vejen videre: 7

125 Det er evalueringens overordnede konklusion, at det er lykkedes at udforme et koncept for patientuddannelse, som har haft positive effekter på såvel selvoplevet udbytte som på enkelte selvrapporterede mål. At undervisere og kommuner overordnet set har været glade for at arbejde med konceptet, og at deltagerne udtrykker tilfredshed med deltagelsen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Overordnet set vurderes projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen som meget positive. Der ses stort set ingen afvigelser mellem forventede og faktiske resultater. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? På baggrund af resultater og anbefalinger i KORAs evalueringsrapport vil patientuddannelsesprogrammet blive justeret. Det primære område hvor der skal foretages justeringer, er i forhold til kompetenceudviklingskurset for sundhedsprofessionelle. Når undervisningsmateriale mv. er justeret orienteres pilotkommunerne om ændringerne og det færdige produkt overleveres til Region Syddanmark. Projektet betragtes derefter som afsluttet. Region Syddanmark planlægger et dialogmøde med KL og en række nøglekommuner med henblik på drøftelse af hvordan yderligere udbredelse af programmet eller en tilpasset version af programmet gøres mest realistisk. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektets resultater formidles udover evalueringsrapporten i Dialog om forebyggelse. 8

126 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.B. Egenomsorg som led i patientuddannelse. (Delprojekt nr. 29 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Projektleder: Birgitte.Lund.Moeller@regionsyddanmark.dk Tlf. : / Læs mere på Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 8. maj 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

127 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Herudover har projektet udviklet et nyt begrebsapparat til planlægning og gennemførelse af patientuddannelse, hvor arbejde med at styrke egenomsorg er konkretiseret. Guide til arbejdet med egenomsorg giver anbefalinger til virkemidler med henblik på at øge evnen til egenomsorg, som bl.a. er målet for kronikerindsatsen i Syddanmark, men også for patientuddannelse generelt jf. Sundhedsstyrelsen anbefalinger i publikationen Kvalitetssikring af patientuddannelse Projektets resultater er formidlet på national konference den 8. maj 2012, i en efterfølgende konferencepublikation og materialerne er sendt ud til kommuner og sygehuse i juni Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projekt "Egenomsorg som led i patientuddannelse" har været, at undersøge, udvikle og kvalificere arbejdet med egenomsorg som led i patientuddannelser på tværs af organisatoriske og metodemæssige forankringer. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Følgende aktiviteter er fulgt og gennemført jf. tidsplan i projektbeskrivelsen Feltarbejde færdig (aug jan. 2011) Kodning/analyse færdig (jan. - feb.2011) Skriveproces/analyse: marts oktober projektgruppemøde den 7. september 2011 Workshop 1 og 2 afholdt den 1. juni og 28. september Deltagerkredsen blev udvidet, så koordinatorer og planlæggere vedr. patientuddannelserne i Syddanmark deltog på workshop 2, derved blev formål med temamøde 2011 jf. tidsplanen indfriet som led i workshop 2, samt ved formidling af guide til egenomsorg både lokalt og nationalt i maj Artikel om egenomsorgsbegrebet: Egenomsorg som grænseobjekt i kronikeromsorgen offentliggjort i Klinisk Sygepleje november 2011 DSI rapport: Egenomsorg som led i patientuddannelse Guide til arbejdet med egenomsorg som led i patientuddannelse National konference afholdt den 8. maj 2012 med 200 deltagere fra både kommuner, sygehuse og almenpraksis, fra hele Danmark. DSI rapport og Guide til egenomsorg blev præsenteret Konferencepublikation udgivet mhp. spredning af viden fra projektet. Er sendt ud til deltagere, samt til alle sundhedschefer i kommuner i Syddanmark, og formidlet til SSU, DAK og SKU. Guide til arbejdet med egenomsorg i patientuddannelse Sociale forandringsfællesskaber er også formidlet på afdelingens hjemmeside, på Dialog-Net.dk og den er sendt til alle sundhedschefer i kommuner i Syddanmark. Udsendelsen er fulgt op med telefonisk kontakte til enkelte sundhedschefer og sygeplejedirektører mhp. på at høre hvilke udfordringer og muligheder de ser for anvendelse af den nye Guide til egenomsorg. 2

128 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har udviklet nyt begrebsapparat til planlægning og gennemførelse af patientuddannelse, hvor arbejde med at styrke egenomsorg er konkretiseret. Den giver anbefalinger til virkemidler mhp. at øge evnen til egenomsorg, som bl.a. er målet for kronikerindsatsen. Se de udviklede materialer på og på ligesom der kan læses mere om konferencen den 8. maj 2012 på 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der er ikke afvigelser mellem forventede og faktiske resultater. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets resultater er formidlet på national konference den 8. maj 2012, i en efterfølgende konferencepublikation og materialerne er sendt ud til kommuner og sygehuse i juni Vedr. forankring og anvendelse af projektets erfaringer og resultater på sygehuse og i kommuner: Vi har inddraget lokale patientuddannelser i projektet, både som cases, i review processen, samt som kommentatorer på den nationale konference, hvor et panel af ledere fra sygehus, kommune, frivillig organisation og Sundhedsstyrelsen gav deres bud på muligheder og udfordringer ved implementering og anvendelse af guide til egenomsorg. Artikel om egenomsorg som begreb formidles som led i enkeltmodul på master om rehabilitering i projekt vedr. kompetenceudvikling i Region Syddanmark, projekt nr. 10. Projektets resultater formidles til sundhedschefer i kommuner, sygehusledelse og regionale kronikerprojekter i Syddanmark (ved nyhedsbrev for projektledere). Herudover er det foreslået, at projektets bidrag vedr. egenomsorg som begreb anvendelse og konkretisering at det medtages i det videre arbejde med stratificering af egenomsorgsevnen jf. kronikerstrategien i Syddanmark. Både ledere og medarbejdere som arbejder med patientuddannelse i kommuner og sygehuse i Syddanmark / Danmark kan have gavn af at få viden om projektets erfaringer / resultater. Vi er derfor i dialog med denne målgruppe mhp. på at afklare, hvordan resultater og anbefalinger kan implementeres og eller videreudvikles. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

129 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Se svar punkt 6. 4

130 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6. Forebyggelse af komplicerede helbredsproblemer blandt patienter med anden etnisk herkomst (Projekt nr. 30 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Odense Universitetshospital (ÒUH) Projektleder: Professor, Overlæge Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk Klinik, Infektionsmedicinsk Afdeling Morten.Sodemann@ouh.regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 1

131 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Har givet input til udformning af - og støtter - den endeligt vedtagne ligheds politik i Region Syddanmark (RSD). Støtter Odense Universitets Hospitals og Region Syddanmarks satsning på web baserede kliniske værktøjer (Video tolke systemet). Direkte støtte i specifikke kommuner i forhold til projekter med ændrede screenings procedurer for flygtninge/indvandrere, familie arbejde. Videreført det tidligere kulturformidler projekt til et mere praktisk patient advokat projekt på flere sygehuse. Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) er i forhandlinger med Odense kommune om fælles klinik i Vollsmose med henblik på udsatte og sårbare patient grupper. IMK har i samarbejde med Center for Mellemøststudier (SDU) etableret et særligt master modul i tværkulturel rehabilitering under den eksisterende master i rehabilitering på SDU. Dette modul er populært blandt kommunalt ansatte fra hele landet og som arbejder med rehabilitering af kronikere med sprogbarrierer. IMK underviser derudover fast alle studerende på Master i rehabilitering 4 timer IMK har tilpasset konceptet om medicin gennemgang ved klinisk farmaci til de særlige behov der kan være for kronikere med sprogbarrierer gennem et projekt med tosproget klinisk farmaceut Sammenhængen mellem kronisk sygdom, depression og livskvalitet er inddraget i det daglige kliniske arbejde gennem fælles ambulatorier med psykiatrisk afdeling Sammenhængende patientforløb for kronikere med flere sygdomme er søgt skabt gennem særlige kontakt læger, sygeplejersker på relevante afdelinger (inkl. fælles projekter) Opnåelse af vægttab har vist sig meget svært i kommunalt regi. IMK har i samarbejde med endokrinologisk afdelings ernæringsekspert og anvendelse af tolke opnået vægttab hos over 90 % af de henviste. En del erfaringer fra IMK har direkte været grundlaget for den seneste finanslov for 2013 vedr. forbedret helbredsmæssig indsats i forbindelse med modtagelse og integration af flygtninge/indvandrere (screening og individuelle integrationsprogrammer for flygtninge med kroniske mentale eller somatiske helbredsproblemer). Efter etableringen af det kommunalt drevne flygtninge center på Langeland har IMKs tilbud været hyppigt anvendt pga. den lokale mangel på praktiserende læger. 2

132 Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Patient uddannelsesforløb for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Kompetenceudvikling af ansatte i sundhedsvæsenet og i den sociale sektor. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling - Gennemførte aktiviteter: der er gennemført 620 foredrag rettet mod ansatte i social og sundhedssektoren og 43 borgerrettede undervisningssituationer - IMKs resultater har været i trykt presse ca. 75 gange, i TV 3 gange og national radio 9 gange. - Der er afholdt regelmæssige fyraftensmøder for alle praktiserende læger i Odense og omliggende kommuner med dels præsentation af IMKs erfaringer og feedback fra de praktiserende læger, der alle udtrykte stor tilfredshed med det gode samarbejde og at arbejdet med denne tunge gruppe i almen praksis nu er blevet lettere og har fået mening - Vægttabs projekt for patienter med særligt højt BMI sammen med afd. M har været en stor succes - 2 Pilot projekter omkring medicin gennemgang i IMK ved arabisk talende klinisk farmaceut en stor succes og fortsætter formentlig som fast tilbud (i alt 53 patienter) - Projekt om inkontinens og stigma færdig (resulterede i ændring af skema og tilgang til patientgruppen) - Projekt om misforståelser mellem læge og patient ved sprogbarrierer færdigt - Projekt om holdningen til underlivskræft (herunder HPV) blandet arabiske og somaliske mødre og deres døtre er færdigt - Andre aktiviteter grænsende op til projektet: der er etableret fælles ambulatorium med psykiaterne på OUH i projektregi med stor succes, fælles patient møder med REVA integration og RCT/CETT, Muhabet Odense værested under etablering, det etniske patient koordinator på OUH udbredes til sygehuse under sygehus Lillebælt, der er nu etableret et mastermodul i rehabilitering i tværkulturelt perspektiv på SDU (specialiseringsspor fra 2013), Odense kommune har taget godt imod forslag fra Indvandrermedicinsk klinik (IMK) om et forsøg med en fælles sygehus og primærsektor fællesklinik i Vollsmose Odense under Østerhøj 2020 projektet, synergeia familie rehabiliteringsprojektet er udvidet, IMK er tæt involveret i at udarbejde et idekatalog til en bedre integration gennem bedre helbred til den nye integrationslov og modtagelse/screening, IMK er repræsenteret i den nationale lighedstænketank og er leder af gruppen om etniske minoriteters sundhed, IMK har bidraget til en bog om KOL sygdom med kapitel om kroniske lungesygdomme hos flygtninge/indvandrere, der er løbende god pressedækning af klinikkens erfaringer og ideer. - Det har vist sig meget tidskrævende og langsommeligt at arrangere borgerrettede aktiviteter særligt i mindre kommuner: Der er meget lidt kontinuitet og personale ressourcerne på området er små. Der eksisterer stort set ikke fremmedsproget informationsmateriale i kommunerne og det hæmmer kommunikationen. Vi har måttet betale for tolkebistand i tilfælde hvor vi skønnede, at det var nødvendigt for at komme videre. - Der er afholdt 4 nationale seminarer: a) Forløbskoordination, b) compliance, c) tolkning, sprog og helbred i sundhedssektoren (internationalt seminar) og d) etniske ældre (samt IMKs jubilæums seminar ) Der er p.t. forhandlinger med Odense Kommune om tættere samarbejde omkring sundhedstilbud for etniske minoritets patienter i kommunen, herunder en fælles lægeklinik/fremskudt ambulatorium i Vollsmose området. Erfaringer fra IMK har direkte været grundlaget for den seneste finanslov for 2013 vedr. forbedret 3

133 helbredsmæssig indsats i forbindelse med modtagelse og integration af flygtninge/indvandrere (screening og individuelle integrationsprogrammer for flygtninge med kroniske mentale eller somatiske helbredsproblemer) IMKs aktiviteter er p.t. genstand for en MTV undersøgelser, der forventes færdig i januar Region Hovedstaden har kopieret IMK konceptet, der skal ligge på Hvidovre hospital og projektansvarlige har løbende haft (ulønnet) konsulent funktion i strategi og budgetlægning. Region Nord har planer om tilsvarende klinik med politisk opbakning, og Region Midt har planer om at etablere klinik på Skejby Sygehus efter vores model. Der er international bevågenhed om IMK: Norge har oprettet kopi af klinikken og ICAR (Europæisk FN tortur behandlingsorganisation) har valgt IMK modellen som den model de vil anvende efter at de har besøgt flere PTSD behandlingssteder. Et universitetshospital i Tokyo har været på studiebesøg (kommer igen i januar 2013) mhp at kopiere konceptet. Et fælles projekt mellem Varde Kommune og IMK omkring screening og tidlig helbredsmæssig intervention overfor nyankomne flygtninge/indvandrere vandt Social- og Integrationsministeriets integrationspris Projektet involverer som noget nyt at IMK læger over videotolkesystemet har konsultationer med flygtninge sammen med de praktiserende læger i Varde Kommune som en kombineret faglig støtte og læringsproces. Denne model vil efter al sandsynlighed danne model i Social- og integrationsministeriet for den kommende landsdækkende screening af ny ankomne flygtninge i kommunerne. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Før en gennemgang af projektets mål og resultater er det nødvendigt at beskrive Indvandrermedicinsk kliniks præmisser: Kronikerprojektet blev placeret i en klinik der siden start har været i konstant udvikling metode- og opgavemæssigt såvel som i forhold til samarbejdspartnere. Kronikerprojektet var fra starten kun en mindre del af klinikkens aktiviteter, men fik en stor plads. Projektet har været præget af en række uventede forhindringer som i høj grad har belastet Indvandrerklinikkens ansatte og selve klinikkens drift. Problemet er at dette projekts kerneydelse, kompetenceudvikling af hele Region Syddanmark (RSD), automatisk har genereret en hurtig øgning i antallet af henvisninger fra hele regionen, som har måttet afvises da klinikken ikke har tilladelse til at modtage patienter udenfor Odense Kommune. Hovedsagen er at projektets, regionens og sygehusets præmisser fra starten har været meget forskellige, men forsøg på at skabe ensartede præmisser er blevet afvist af sygehusledelsen og af sundhedsstaben i Region Syddanmark. Det centrale problem med dette projekt har været at Sundhedsstaben i regionen har ignoreret adskillige anmodninger om at tilpasse klinikkens personale til den hastigt voksende venteliste skabt af dette projekt. Denne venteliste er alene opstået pga. den personale uddannelse og generelle kompetenceudvikling der var kernen i nærværende kronikerprojekt. Sygehusledelsen ønskede ikke i starten at ophæve venteliste garantien med det resultat at en alt for stor mængde patienter blev presset ind i klinikken, der ikke havde 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

134 mulighed for at følge patienterne forsvarligt. Der er udfærdiget 3 notater til sygehusledelsen på RSD via OUH ledelsen med anmodning om finansiering af klinikkens drift, men de er alle blevet afvist af sundhedsstaben. Resultatet er at klinikkens personale, særligt den lægelige del, har været overbelastede i hele projektperioden og nu står med en uoverskuelig venteliste, over 1 års ventetid og uden udsigt til at kunne ændre situationen. Undertegnede (Morten Sodemann) har i hele projektforløbet haft en velbegrundet opfattelse, støttet af sygehusledelsen, af at klinikkens drift ville blive finansieret af regionen. Der har på den baggrund, i hele projektforløbet, gentagne gange været forsøg på fra OUHs side at sikre finansiering af driften fra regionen, men uden held. Infektionsmedicinsk afdeling Q har båret det driftsmæssige underskud før og under projektperioden. Det har kompliceret sagen yderligere at sundhedsstaben nu lægger op til at IMK skal fortsætte kompetenceudviklingen i regionen og etablere et nationalt kompetencecenter, stadig med det samme personale og uden finansiering af drift fra regionen. Hovedkonklusionen ved projektets afslutning er todelt: A) Projektets kerneopgave medførte at der blev trukket klinisk personale væk fra et i forvejen meget lille og dermed skrøbeligt klinisk team ud af de daglige aktiviteter for at varetage undervisningsopgaver. Denne undervisning havde tre uventede konsekvenser: Den mest alvorlige og ikke forudsete effekt var 1) at antallet af henvisninger steg eksplosivt så der hurtigt kom en meget lang venteliste, 2) en uforholdsmæssig stor del af den tid det kliniske personale brugte på undervisning gik med kørsel til og fra sygehuse og kommunale afdelinger i hele regionen, hvilket i urimelig grad kom til at trække timer ud af klinikkens daglige funktioner og den meste alvorlige konsekvens 3) at antallet af nye anmodninger om undervisning ligeledes steg voldsomt som følge af meget udtalt tilfredshed med foredrag/undervisning. Det betød at klinikken har måttet levere 3 gange så mange timer til projektet end budgetteret og dermed en reel udgift for klinikkens afdeling (Infektionsmedicinsk afdeling Q). En betragtelig stor del af disse timer blev leveret i de ansattes fritid (aftener og weekender) uden mulighed for aflønning. Den anden hovedkonklusion er B) at sundhedsstaben i Region Syddanmark på trods af at ovenstående har været nævnt i evalueringer løbende under projektet, ikke har ønsket at indgå i en løsning ifht. til projektet og at sundhedsstaben herudover ikke har ønsket at bidrage til hverken udvikling eller drift af Indvandrermedicinsk klinik. Har projektet nået sine mål? Samlet set har projektet til fulde nået sine mål, men de uventede omkostninger i form af en meget lang venteliste og en reduktion i det kliniske arbejde pga. den store undervisningsbyrde har sat Indvandrermedicinsk klinik i en svær situation som ikke kan løses uden regionens hjælp til drift og udvikling. Det skal erindres at kronikerprojektets uventede effekter kun er en del af de udfordringer som IMK står med: nationalt er der bud efter IMKs erfaringer ifht. at opbygge andre klinikker, ifht. en ny integrationslov og ifht. nationale konferencer, delegationsbesøg, praktikophold og forskning. 1) Projektet blev efter regionens krav tvunget ind i et uhensigtsmæssigt kroniker koncept og de sagsbehandlere som var tilknyttet så projektet i en forkert Længst tid i egen seng optik som ikke giver mening i sammenhæng med etniske minoriteter. 2) Projektet er placeret i en klinisk enhed, der er underlagt normale drifts krav på et sygehus, herunder ventetids garanti og produktivitetskrav. Trods flere forsøg er det ikke lykkedes officielt at få godkendelse til at have venteliste til projektet og til klinikken (til trods for at klinikken er den eneste af sin art i Danmark). Klinikkens officielle optageområde er fortsat kun Odense Kommune. 3) Projektets primære formål har været at udvikle kliniske etniske kompetencer blandt sundhedsprofessionelle og ansatte i kommunerne med berøring med etniske minoritetsborgere med kroniske lidelser. Det var forudset at undervisningen i hele regionen og i alle sektorer naturligt ville medføre en stigning i antallet af henvisninger til klinikken. Regionen har i flere omgange afvist at diskutere en udvidelse af optageområdet fra som nu kun Odense kommune til at omfatte hele regionen. Regionen har ligeledes afvist at finansiere en personalemæssig normering der svarede til antallet af patienter henvist fra Odense Kommune. 4) Projektet blev forsinket ca. 9 måneder i opstart af uforudsete problemer ifht. regionens krav til samarbejde med Odense Kommune (som var uenige i regionens vurdering). 5) Samlet set har regionens holdning til den klinik hvor projektet er udført medført 1) at ventelisten til klinikken har været støt stigende i projektperioden og nu har over 12 måneders ventetid og 2) at praktiserende læger i resten af regionen er vrede og uforstående overfor at de ikke har mulighed for at henvise til IMK. F.eks. bosættes FN kvoteflygtninge i små yderkommuner med meget få klinisk etniske kompetencer. IMK har undervist de praktiserende læger i screening af 5

135 flygtninge/indvandrere. Denne screening har et formål og resultatet i nogle tilfælde at der påvises komplicerede helbredsproblemer, der ikke kan håndteres i almen praksis. Men fordi IMK ikke må modtage patienter udenfor Odense (og mangler personale til det), så stiller vi de praktiserende læger og IMK i en uacceptabel og besynderlig situation. Det har påført IMK et troværdigheds og forklaringsproblem som i urimelig grad har påvirket klinikkens omdømme i læge kredse. De praktiserende lægers organisationer i regionen har derfor skriftligt henvendt sig til regionen om problemet, men regionen ønskede ikke at imødekomme deres ønske om henvisnings mulighed. 6) I stedet for en tilpasning af det eksisterende tilbud i IMK har Regionsrådet besluttet at IMK konceptet skal udbredes til hele regionen, mens klinisk drift, kompetenceopbygning og udvikling i IMK ikke er prioriteret af regionen. Ud fra en samlet vurdering af a) denne slutevaluering af kronikerprojektet og b) IMKs betydning nationalt ifht. en lang række nye tiltag der direkte bygger på IMK erfaringer, nye klinikker efter IMK princip i Region Hovedstaden, Region Nord og Region Midt, samt c) det faktum at klinikken i praksis er en højt specialiseret klinisk afdeling, er Regionsrådets beslutning helt uforståelig og bygger efter IMKs opfattelse ikke på erfaringerne fra IMK. Projektet blev forsinket 7 måneder i opstart pga. en længere kommunikationsproces mellem regionens sundhedsstab og OUH/Indvandrermedicinsk klinik omkring projektprotokollen og regionens krav om samarbejde med Odense kommune (Sundhedscenter Vollsmose). Forsinkelse medførte IKKE en reduktion i forventede outputs og det har præget projektet at man IMK på den ene side var uden reel finansiering til den kliniske drift og samtidig producere 36 måneders output på 29 måneder. Det komplicerede yderligere IMKs råderum og handlemuligheder, at det samarbejde med Sundhedscenter Vollsmose og Odense Kommune som regionen krævede aldrig blev en realitet fordi Odense kommune ikke fandt, at det var deres opgave og fordi Odense Kommune hurtigt efter påførte sundhedscenteret så store nedskæringer at den lægelige leder tog sin afsked og derefter afskedigede samtlige tosprogede sundhedsformidlere. Det betød at det output, som regionen havde presset igennem, var umuligt at gennemføre. Regionen har ikke efterfølgende sørget for at fastholde Odense Kommune i deres del af aftalen og det har i høj grad påvirket ideen med dette projekt. Det er beklageligt at sundhedsstaben i regionen ikke har haft en klar strategi på dette område og det har betydet at IMK selv har måttet definere nye outputs. Mht. til opnåede resultater for projektets arbejde med at udvikle faglig forløbskoordination og samarbejdspartneres vurdering af IMKs indsats henvises til a) Rapport om hospitalsbaseret forløbskoordination blandt etniske minoritetspatienter og Rapport fra Inspirationsseminar om forløbskoordination b) Særligt kan bemærkes at 75 % af patienterne flyttede sig til et mindre kompliceret behovsniveau og at 22 % flyttede sig mere end to trin på en 5 trins behovs skala. Over 95 % af de praktiserende læger oplevede at deres konsultationer med de henviste patienter var blevet meget lettere og at de havde bedre overblik, mens % af sagsbehandlerne i kommunen oplevede bedre overblik og hurtigere sagsbehandling. En mini business case viste en samlet samfundsmæssig besparelse på tværs af sektorerne på kr. per patient. Denne rapport førte direkte til a) ansættelse af en særlig rød knap koordinerende sagsbehandler i Odense Kommune og b) en fast fuldtids socialrådgiver i Indvandrermedicinsk klinik. Det er vores klare erfaring at sygehusafdelinger er mere omstillingsparate nu end for 4 år siden og at de hyppigere ringer om gode råd og støtte eller henvisninger og at de tidligere barrierer patienterne oplevede på visse afdelinger er erstattet af tilpasset information, empati og lydhørhed. De praktiserende lægers henvisninger er blevet bedre og mere præcise og de har forsøgt mere før de henviser. Herudover skal nævnes at vi i bestræbelserne på at skabe hensigtsmæssige patient forløb i projekt regi har modtaget støtte til et forsøg med psykiatrisk fællesambulatorium i somatisk regi. Det var en succes og der arbejdes nu på et egentligt 3-årigt projekt. Der er netop opnået støtte til et 3-årigt projekt mhp. en detaljeret praksis beskrivelse af forløbskoordination, hensigtsmæssige patient forløb og behandlerkæder (samarbejde med center for selvmordsforebyggelse, Odense) efter et meget informativt pilot studie som viste at det største problem med forløbskoordination er at de dygtige behandlere i kæden hæmmes af at andre led ofte har forkert, ingen eller lav faglighed. Mht. opnåede resultater af kompetenceudviklingen: a) Samtlige sygepleje, jordemoder, fys/ergo og SOSU studerende i regionen har modtaget undervisning fra IMK i projektperioden (12 timer i alt) b) Samtlige lægestuderende på SDU har modtaget minimum 90 timers undervisning af IMK (Bachelor; 8 dage á 3 timer, to gange om året. Kandidat; 7 dage á 3 timer, to gange om året) c) Alle praktiserende læger under uddannelse (U-kursus) modtager 7 timers undervisning af IMK d) Alle samfundsmedicinere (SST kursus) modtager 8 timers undervisning af IMK 6

136 e) Alle kliniske genetikere (SST kursus) modtager 2 timers undervisning af IMK f) Etableringen af patient advokat systemet på OUH og sygehus Lillebælt (ledet af IMK) bidrager til at højne og sikre etniske kompetencer på afdelingsplan. Andre sygehuse er indbudt men har ikke meldt tilbage (3 timers supervision og undervisning per måned) g) Alle sygehus afdelinger i regionen er 3 gange skriftligt blevet tilbud gratis undervisning. Afdelinger der ikke har svaret på de 3 henvendelser har fået en 4. reminder. h) Studerende på Master i rehabilitering modtager 4 timers undervisning (hvis de vælger tværkulturel rehabiliteringsmodul modtager de 42 timers undervisning) For en fuldstændig liste over undervisning, foredrag og workshops se evt. oversigter for 2010 og for i særskilt dokument. Andre kompetenceudviklings aktiviteter: a) lægestuderende på Århus Universitet (2 timers undervisning), b) kliniske praktikanter (sygeplejersker, praktiserende læger, overlæger, socialrådgivere, ernæringseksperter, fysioterapeuter, kliniske farmaceuter, etniske koordinatorer) c) Praktisk træning af praktiserende læger (Varde kommune) i det klinisk etniske screenings interview for nyankomne gennem video tolkesystemet. d) Der er oprettet, løbende udviklet og vedligeholdt en hjemmeside med patient informationsmateriale på fremmedsprog e) Der er udfærdiget og tilpasset en on-line (og pdf) akut ordbog til sundhedsvæsenet på 36 fremmedsprog f) Akutlæger (lægeambulancer) er undervist og der er aftalt en række træningsseancer ifht. akutte situationer, herunder udvikling af IPAD/smartphone baseret akut tolkning i projekt regi. g) Der er stigende behov for IMKs akutte assistancer i.forb.m. kræftbehandling og lignende. Formidling i andre sammenhænge (se evt. særskilt dokument) a) Klinikkens resultater har været genstand for en løbende mediebevågenhed. Et udpluk kan ses/høres her: b) Rigsrevisionen besøgte klinikken i oktober 2012 til et fagligt møde til inspiration til hvordan udsatte og sårbare patienter kan sikres lige adgang til sundhed c) Kaiser Permanente delegationen blev i 2012 præsenteret for IMK konceptet d) En delegation fra HOPE på besøg på OUH blev i 2012 præsenteret for IMK konceptet e) Region Syddanmarks særlige udvalg om lighed blev i 2011 præsenteret for IMK konceptet f) IMK er repræsenteret (for etniske minoriteters sundhed) i Dagens Medicins Lighedsparlament g) IMK har ved oplæg for kontor chefer i Social og integrationsministeriet præsenteret modeller for bedre helbredsmæssig modtagelse af flygtninge og oplægget er en del af den kommende revision af integrationsloven. h) IMK har formidlet erfaringer gennem foredrag ved KOL-parlamentet i 2012 i) IMK er faglige konsulenter på projektet sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere (Esbjerg, Odense og Kolding kommuner ved Pharmakon A/S) og varetager undervisningen af de praktiserende læger under projektet. j) Kapitel om kronisk sygdom blandt etniske minoritetspatienter i: KOL inspiration i almen praksis: Opskrifter på bedre behandling af KOL i praksis. red. / Nille Landrock. Dagens Medicins forlag, 2012 k) Oplæg hensigtsmæssige patient forløb blandt sårbare og udsatte patienter. Sundhedsstyrelsens konference: Forebyggelse af ulighed i sundhedsvæsenet, Eigtveds pakhus, København, 10.dec Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se pkt. 4. Projektet har en meget sammensat aktivitetsprofil på tværs af sygehus specialer og sektorer. Samlet set er det vores egen vurdering at vi har leveret langt mere end projektbeskrivelsen lagde op til. Projektbeskrivelsen er meget snæver i forhold til de egentlige kliniske problemstillinger. IMK har været under konstant udvikling siden maj 2008 og det har været en udfordring at tilpasse en broget 7

137 klinisk virkelighed til de meget stramme og upraktiske rammer som kronikermidlerne har været bevilget under. Den største og væsentligste udfordring, som stadig ikke er løst, tværtimod, har været Regionens manglende vilje til i første omgang at anerkende klinikkens eksistens og at finansiere dens drift og udviklingsarbejde. Det har været en umulig opgave for et meget lille team hvoraf 75 % er projekt ansatte både at skulle holde trit med a) en hastigt stigende venteliste, b) det enorme behov for undervisning overalt i landet og c) så de meget tunge problemer som patienterne har og som kræver langsigtede løsninger på tværs af specialer og sektorer. Klinikken må officielt stadig ikke tage patienter udenfor Odense, men det har medført store troværdighedsproblemer at der samtidig med kompetenceudviklingen qua kroniker bevillingen er kommet et støt stigende regionalt og nationalt krav om a) henvisningsmuligheder og b) yderligere undervisning. Krav fra de praktiserende lægers organisationer indenfor regionen om henvisningsmuligheder er blevet afvist uden begrundelse af sundhedsstaben. Der er ikke etableret økonomi til at fortsætte kompetenceudviklingen i regionen med udløbet af kronikermidlerne Det er politisk vedtaget at IMK konceptet skal udbredes til hele regionen, men det er besluttet at det skal være en 0 løsning og dermed er beslutningen i realiteten indholdsløs og uden betydning. Hvis ikke regionen finder en økonomisk løsning fra januar 2013 vil alle aktiviteter nævnt ovenfor derfor blive indstillet da de er ufinansierede. En udbredelse af konceptet til hele regionen vil heller ikke have betydning for den lange venteliste (135 på venteliste og 13 måneders ventetid), da ventelisten udelukkende består af borgere/patienter fra Odense Kommune. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 1. Udbredelse af IMK konceptet regionalt (givet der følger økonomi med) 2. Etablering af et nationalt kompetencecenter for klinisk etniske kompetencer på OUH (givet der følger økonomi med) 3. Specialiseringsspor i tværkulturel rehabilitering på SDU (4 uger) 4. IMK leder screening af nyankomne flygtninge i regionen, samt projekter vedr. screening i regionen 5. Støtter etableringen af IMK i Hovedstaden, Region Nord og Region Midt 6. Fælles forsøgs klinik med Odense kommune i Vollsmose 7. Udvide antallet af fælles ambulatorier med andre specialer omkring multimorbide komplekse patienter (gyn, endokrin, psyk, neurologi, ortopæd, pædiatri) 8. Uddannelse af praktiserende læger i andre regioner 9. Indflydelse på curriculum for kommende UCL uddannelser 10. Forfølge de internationale kontakter ifht. international udbredelse af konceptet. 11. Udvikle værktøjer til ambulance (og akut-) læger til hurtigt overblik, sikring af tolkning og konflikthåndtering i ophedede situationer. Herunder udvikle videotolkesystemet til afprøvning på smartphones eller IPADS i akutte situationer udenfor hospital (og i skadestue/vagtlæge) 12. Løbende dokumentere barrierer i sundhedsvæsenet mhp. forebyggelse og undervisning og struktur forbedringer for at hindre ulighed i sundhed (medier, videnskabelige kongresser og artikler, undervisning, foredrag) 13. Flere ansatte i IMK er på frivillig basis i bestyrelsen for MUHABET et kommende frivilligt værested for psykisk syge etniske minoritetspatienter og som skal fungere som et forbindelsesled mellem sygehus, hjem og kommune. 14. En bedre beskrivelse af hvad forløbskoordination indebærer, hvad der virker og hvad der udgør 15. Arbejde hen imod etablering af et center for komplekse compliance svigt på OUH til støtte for udsatte og sårbare patienter og de sundhedsprofessionelle der har behov for særlig støtte i opbygning af patienters egenomsorg. 8

138 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Fremgår af de foregående punkter, men 1. Udbredelse af IMK konceptet regionalt (givet der følger økonomi med) 2. Etablering af et nationalt kompetencecenter for klinisk etniske kompetencer på OUH (givet der følger økonomi med) 3. Specialiseringsspor i tværkulturel rehabilitering på SDU (4 uger) 4. Støtter etableringen af IMK i Hovedstaden, Region Nord og Region Midt 5. Løbende presse omtale 6. Rapporter 7. Inspirationsseminarer 8. Medvirker til at opbygge Integrationsministeriets videns portal om flygtninge/indvandrere på sundhedsområdet: nyidanmark.dk (igangværende proces) 9

139 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.C. Indførelse af sundhedssamtaler på akut medicinsk modtagelse (Projekt nr. 31) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Anne Spanggård Rasmussen Projektleder sygeplejerske, SD Medicinsk Afdeling Haderslev/Aabenraa, M 10 / MAM (Medicinsk akut modtagelse). Haderslev sygehus Skallebækvej 7, 6100 Haderslev. Anne.Rasmussen2@shs.regionsyddanmark.dk Direkte tlf eller mobil Kresten Philipsens Vej 15, 6200 Aabenraa Tlf Læs mere på Redskaberne der er udviklet: Bladet Dialog om forebyggelse hvor projektet er omtalt. Blad nr. 6 side 13 og blad nr. 8 side

140 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 24/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet har været med til at hjælpe patienter videre til de kommunale tilbud der findes. Har opsporet patienter som havde en uhensigtsmæssig livsstil, som senere kunne medføre kronisk sygdom. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At opnå tidlig opsporing af sundhedsproblemer, ved 1. gangs indlagte patienter, på MVA Haderslev Sygehus. Ved at gennemføre sundhedssamtaler med patienterne, opnå at pateinterne får en større viden, bliver motiveret og får forbedret sundhed. Se evt. Projektrapporten i separat dokument for en uddybning. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Patienterne der indlægges på MAM (medicinsk akut modtagelse) og som har en uhensigtsmæssig livsstil tilbydes en screening og motiverende samtale under indlæggelsen. Efter samtalen informeres de om mulige tilbud i kommunalt eller foreningsregi, som kan være aktuelt for den enkelte patient, som de kan bruge eller som vi kan hjælpe til med at få kontakt til. De tilbydes et opfølgende telefoninterview efter 3 måneder. 2

141 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Det opfølgende telefoninterview efter 3. mdr. blev gennemført hos de 46 som havde minimum et livsstilsproblem, som de ønskede at gøre noget ved efter udskrivning. 26 af patienterne havde samlet set ændret på i alt 43 livsstilsproblemer, heraf flest på kost, motion og rygevaner. 20 patienter havde ikke foretaget ændringer. Af årsager hertil angives bl.a. manglende overskud, er selv tilfreds med som det går, vil gerne ændre rygevaner, men synes det er for svært. Hovedparten af de adspurgte fik angiveligt ikke noget at vide om sundhed, som de ikke vidste i forvejen, men flertallet giver udtryk for, at den motiverende samtale har ændret deres opmærksomhed i forhold til deres egen sundhed, og dermed ført til ændring i deres livsstilsvaner. Mange har fået større bevidsthed om betydningen af sund kost og mere motion, rygestop og arbejdsmæssige forhold. Vi har udviklet nogle redskaber som kan bruges når samtalerne gennemføres Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se punkt 4. Den kvantitative evaluering kan ikke bruges til at fortælle noget om effekten. Da der er for lille svarprocent til at kunne slutte noget ud af det. Der var ca. 36% af de oprindelige deltagere der svarede på spørgeskemaet efter 2 år. Derfor kan man ikke vide om den mulige forbedring der er skyldes, at det kun er de der har forbedret noget, der svarer. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vi har fået mulighed for at fortsætte samtalerne i første omgang, de første 3 måneder af Derefter skal der tages stilling til det videre forløb, herunder hvordan der findes ressourcer. Kan spredes til andre, hvis der er interesse for det og mulighed for kompetence udvikling. Vi håber der bliver mulighed for at få det med til Åbenrå, når Haderslev og Åbenrå sygehus lægges sammen. Så kunne det bruges på tværs af alle afsnit. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der bliver afholdt en videnspredningskonference i maj måned, hvor der kan drøftes ansvars- og opgavedeling i relation til sundhedsfremme og tidlig opsporing. Projektet var i starten af projektperioden omtalt i det interne personaleblad Regnbuen som udkommer i Sygehus Sønderjylland. Det har også været omtalt i 2 numre af bladet Dialog om forebyggelse, se link og numre på side 1. Der er udarbejdet en projektrapport som bliver lagt på nettet på de angivne link på side 1. Det samme gør implementeringsplanen. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

142 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.D. It-støttet egenbehandling (Delprojekt nr. 32 ud af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Allan Nasser Allan.Nasser@regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning = Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

143 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formålet med projektet er at tilbyde IT-understøttelse til patientens egenmonitorering og -behandling, f.eks. via adgang til egne data og trådløst monitoreringsudstyr i patientens eget hjem. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet vil udvikle og afprøve et IT-værktøj i almen praksis til patienters egenmonitorering af kroniske sygdomme i første omgang Hjertesygdom. IT-værktøjet udvikles som en del af Shared Care Platformen. IT-værktøjet har til formål at: Fremme patienters egenomsorg og egenbehandling Øge kvalitet og dokumentation af behandlingen Optimere anvendelse af ressourcer Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet har indeholdt et begrænset EU-udbud. Derefter har det været en systemudviklingsperiode på ca. 1 år og primo 2013 sættes systemet i pilotdrift. I pilotdriften vil de første erfaringer med IT-understøttelse af forløbsprogrammer og IT-støttet egenbehandling og hjemmemonitorering kunne indhentes. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der laves en mini-mtv for at afdække, hvilke effekter Shared Care Platformen har, både på de arbejdsgange, der knytter sig til patientforløbene og for den enkelte patient. Resultaterne herfra vil først foreligge ved projektets afslutning medio Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

144 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Foreløbige resultater af projektet: Shared Care Platformen er klar til pilotdrift og pr. 1. marts 2013 inddateres de første hjertepatienter. Der mangler fortsat nogle væsentlige integrationer, førend faktiske resultater kan måles. Det forventes, at Shared Care Platformen giver det kliniske personale er hurtigt overblik over hele den kroniske hjertepatients forløb i et enkelt skærmbillede. Da det bliver muligt at tilgå platformen fra klinikernes eksisterende systemer så forventes det, at det ikke vil medføre øget tidsforbrug at anvende løsningen. Patienterne kan på nuværende tidspunkt se egne udvalgte data, både på PC og Smartphone eller tablet. De kan ligeledes inddatere egne målinger og svare på spørgeskemaer ad samme vej. Det er forventningen at denne funktionalitet i kombination med hjemmemonitorering vil kunne nedbringe antallet af konsultationer / ambulatoriebesøg. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Shared Care Platformen indgår i flere nationale og internationale sammenhænge, bl.a. EIP-AHA Smart Care projektet, UNIK samarbejdet og et kommende projekt omkring Integrated Care. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Shared Care Platformen er blevet og bliver fremadrettet præsenteret ved adskillige lejligheder, både nationalt og internationalt. Som eksempler kan nævnes: MedCom s projektgruppe vedr. Fælles Kronikerdatasæt den 30. april 2012 Telemedicinsk Konference, Region Midtjylland den 26. juni 2012 DSMI-konference den 23. august 2012 Udstilling ved IBM på E-Sundhedsobservatoriet oktober 2012 Region Syddanmarks Kronikerkonference den 21. november 2012 IX Congreso Informática en Salud 2013, Havana den marts

145 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.E. Videokonference til rehabilitering/træning af patienter med svær KOL (delprojekt nr. 33 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Odense Universitetshospital (OUH) Projektleder: Udviklingsfysioterapeut OUH Lisbeth Kirstine Rosenbek Minet lisbeth.minet@ouh.regionsyddanmark.dk Tlf Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 29/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

146 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål/målsætning og målgruppe: Formålet med dette forsøg er at udvikle en tidlig indsats via et individuelt tilpasset hjemmetræningsprogram baseret på telemedicin, som kan skabe ramme for at patienter med svær KOL får superviseret evidensbaseret træning i eget hjem under trygge vilkår. Målet er at udvikle et træningsprogram, der bedrer muligheden for at udføre daglige aktiviteter gennem øget funktionsniveau og livskvalitet hos patienter med svær KOL lige efter indlæggelse med forværring i sygdommen. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Indsatsen: Patienter indlagt med exacerbation i KOL tilbydes daglige sygeplejesamtale via videokonference i den første uge efter udskrivelse. Dette tilbud udvidedes i dette projekt med træning og vejledning ved fysioterapeut og ergoterapeut. Træning i fysioterapi og ergoterapi indeholdt: Superviseret træning via videokonference ved en fysioterapeut, 3 sessioner ugentligt i 3 uger (dvs. i alt 9 træningssessioner). Hver session varede omkring ½ time. Vejledning via videokonference ved en ergoterapeut om energibesparende arbejdsmetoder, 2 sessioner på 3 uger. Hver session varede mellem ½ til 1 time. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 2

147 Sammenfatning af resultater for projektet: Tilfredshedsundersøgelse af Telemedicinsk træning og vejledning 31 undersøgelsesdeltagere, som har gennemført et telemedicinsk træningsforløb, har besvaret tilfredshedsundersøgelsen ved at indsende postkort. På postkortet bedes deltagerne skrive deres mening og erfaring med den telemedicinske træning og vejledning. Postkortet er fortrykt med følgende indledning: Kære Rehabiliteringsafdeling. Med træning og vejledning via KOL-kufferten har jeg oplevet at. De temaer som fremkom ved en tematisk analyse af patienternes besvarelser kan inddeles i 4 overordnede temaer: Kuffertens funktionalitet, kufferten skaber tryghed, interventionen giver støtte til at være fysisk aktiv og træning giver bedre fysisk og psykisk kapacitet. Overordnet tilkendegiver deltagerne en stor tilfredshed med den tekniske løsning herunder træning via videokonference. Tabel 1. Tema fra tilfredshedsundersøgelsen Tema Beskrivelse Sigende citat Kuffertens funktionalitet Kufferten opleves at give let adgang til træning og for nogens vedkommende den eneste mulighed for at få træning. Det var en god hjælp at komme i gang for når man bare sidder selv får man det ikke gjort. Især når man ikke rigtigt kan komme ud lige efter man er kommet hjem er det da smart at man lige kan tænde for kufferten og få rørt sig. (Patient nr. 37). Kufferten skaber tryghed Interventionen giver støtte til at være fysisk aktiv Træning giver bedre fysisk og psykisk kapacitet Det er vigtigt at den tekniske løsning fungerer optimalt for, at der er en god oplevelse ved at bruge den (i få tilfælde opleves dårlig forbindelse). Patient-kufferten opleves at have hjælp tæt på. Det kan opleves svært for nogle patienter, at kufferten ikke er et varigt tilbud. Superviseret træning fremmer vedholdenhed. Kommer i gang med at være fysisk aktiv Oplever at træning hjælper til med at bruge behandlingsredskaber, som opleves at få en positiv virkning på helbredet. Med træning og vejledning via KOLkuffert har jeg oplevet at man af og til falder ud (dårlig forbindelse) både med lyd og billede. Det er ret irriterende for begge parter. Hvis det kunne forbedres er det rigtigt godt med KOL-kufferten. (Patient nr. 53). Det er betryggende at komme hjem og have hjælpen ved min side. Alle tre uger. (Patient nr. 27). Da KOL-kufferten blev fjernet var det et tomrum ikke at skulle være klar ved et givet klokkeslæt. (Patient nr. 24). Jeg fik lavet mere når terapeuten var der end når jeg skulle stå alene med øvelserne. (Patient nr. 29) Jeg fik trænet og lyst til at gøre det. Uden kufferten var jeg ikke kommet i gang. Fået lyst til og motiveret for at træne og bruge kroppen og tage initiativ til at gøre det. (Patient nr. 46) Det gav mig fornyet kræfter til at begynde at bruge min pep fløjte 3 x om dagen nogen dage mere og til at lave lidt øvelser. Og det har forbedret min lungekapacitet. (Patient nr. 31). Evaluering af funktionsevne målt på basismobilitet og helbredsstatus ved KOL 50 personer blev inkluderet i undersøgelsen i perioden 1. januar 1. december Heraf gennemførte 37 patienter et fuldt forløb med træning via patient-kuffert og 13 patienter faldt fra under forløbet. Årsager til frafald fordelte sig således: 7 genindlagt, 4 havde forværring KOL eller anden sygdom og 2 udeblev. Patienter som gennemførte et forløb havde i gennemsnit 7,5 opkoblinger med fysioterapeuten og 1 opkobling med ergoterapeuten. Det gennemsnitlige tidsforbrug for en session var hhv. ved fysioterapeut 36 minutter og ved 3

148 ergoterapeut 20 minutter (lige en kommentar til ergoterapeutopkoblingen: første session varede omkring 50 minutter og anden session varierede noget kortere). Patienter som gennemførte et telemedicinsk trænings- og vejledningsforløb var karakteriseret ved en gennemsnitsalder på 70 år (SD 9), gennemsnitlig FEV1 på 27 % (SD 13), en gennemsnitlig MRC på 4,5 (SD 0,7), gennemsnitlig BMI på 23 kg/m2 (SD 5) og en gennemsnitlig saturation i hvile på 93 % (SD 3). 14 % af de som gennemførte et forløb var mænd, 46 % var samboende og 38 % i Prednisolonbehandling. Patienterne havde en gennemsnitlig TUG score på 10 sek. (SD 4), gennemsnitlig rejse-sætte-sig score på 19 (SD 11) og gennemsnitlig total score i CCQ på 3,6 (SD 0,9) ved baseline. Gruppen der udgår under interventionsforløbet adskiller sig fra gruppen der gennemfører ved at en større andel er mænd, en større andel får hjemmehjælp og de har dårligere score ved borg i hvile (4,5 mod 2,6), rejse/sætte sig (21,19 mod 18,96 sek.) og CCQ (4,09 mod 3,58). Der er ikke væsentlige forskelle ved andre parametre. Der gennemføres test til at afdække deltagerens basismobilitet herunder gangfunktion og muskelstyrke i underekstremiteter via TUG og Rejse-sætte-sig. Herudover indhentes selv-rapporteret helbredsstatus ved KOL via spørgeskemaet CCQ. Resultaterne fra denne undersøgelse bygger på målinger gennemført før og efter interventionen. Der er ikke en kontrolgruppe, hvilket betyder, at det ikke er muligt at vurdere, om eventuelle ændringer kan tillægges interventionen alene. Ændringer kan skyldes andre faktorer, såsom medicinsk behandling, progression i sygdom, omgivelsesmæssige forandringer og faktorer. De forbedringer der ses på basismobilitet kan dog godt tyde på, at telemedicinske træningsaktiviteter specifikt rettet mod øget basismobilitet har effekt hos denne undersøgelsesgruppe også selvom det kun er givet for en tre ugers periode i den subakutte fase af deres KOL. Træningen har måske også betydet, at deltagerne er blevet mere motiveret for at være fysiske aktive (se også tilfredshedsundersøgelsen) og hermed klare sig bedre i funktionstestene. Timed Up & Go (TUG) -testen måler den tid i sekunder, det tager en person at rejse sig fra en almindelig stol med ryg - og armlæn, gå 3 meter, vende, gå tilbage til stolen og sætte sig igen. Der ses en lille forbedring i TUG (fra start gns. 10,41 sek. til slut gns. 8,99 sek.) hos patienter med svær KOL efter et telemedicinsk træningsforløb. Denne forbedring er signifikant (p 0,01). Se figur nedenfor med før- og eftermålinger. Rejse-sætte-sig testen kan anvendes til at vurdere styrke i benene. Testen er et proxymål for muskelstyrke og muskeludholdenhed, hvor tidsforbruget i sek. ved 5 stolerejsninger måles. Der ses en væsentlig forbedring i rejse-sætte-sig (start gns. 19,02 sek. til slut gns.14,24 sek.) hos personer med svær KOL som har gennemført interventionen. Denne forbedring er signifikant (p 0,01). Se figur nedenfor med før- og eftermålinger. 4

149 The Clinical COPD Questionnaire (CCQ) er et valideret spørgeskema som måler helbredsstatus for patienter med KOL ved hjælp af et standardiseret selvadministreret spørgeskema om KOL. Skemaet består af 10 spørgsmål fordelt på tre domæner: symptomer (symptoms), sygdommens indflydelse på humøret (mental state) og sygdommens indflydelse på de aktiviteter, som patienten kan deltage i (functional state). Hvert spørgsmål scores på en 7-point Likert-skala hvor 0 = ingen symptomer/ingen begrænsning og 6 = værst tænkelig symptomer/total begrænsning. Der udregnes en for score hvert af de tre domæner og en total score, hvor 0 er bedst tænkelig helbredsstatus og 6 er værst tænkelig helbredsstatus. Samlet set er der forbedring i patienternes selv-rapporterede helbredsstatus ved KOL. Der ses en forbedring i CCQ total score (start gns. 3,57 til slut gns.3,23) hos personer med svær KOL som har gennemført interventionen. Denne forbedring er signifikant (p=0,039). En gennemsnitlig ændring på 0,34 er ikke helt nok til at være klinisk relevant, da det vil kræve en ændring på gennemsnitlig 0,4 for den totale score i CCQ. Figuren nedenfor viser ændringer i CCQ totalscore før og efter interventionen. På de enkelte domæner ses signifikant forbedring i symptomer med gennemsnitlig ændring fra 3,23 til 2,82 (p 0,01) og ikke signifikante forbedringer i humør og funktioner med hhv. gennemsnitlig ændring fra 3,32 til 3,25 (p=0,778) og gennemsnitlig ændring fra 3,99 til 3,59 (p=0,065). Der er endnu ikke opgjort data fra COPM. Udredningen af patients problemområder indenfor aktivitetsudøvelse samt patientens prioritering af sine daglige aktiviteter anvendes Canadian Occupational Performance Measure (COPM). COPM tager afsæt i patientens oplevelse af et problem med ADL-udøvelse og tilfredshed med udførelsen af aktiviteten. Evalueringen her vil give viden om betydningsfulde områder for patienter med svær KOL i relationen til deres aktiviteter i hverdagen. Økonomisk analyse af Telemedicinsk træning og vejledning Som det fremgår af tabellen herunder er Odense Universitetshospitals udgifter og indtægter cirka lige store per patient, som modtager genoptræning via KOL-kufferten. Dvs. brug af kufferten medfører ikke nettoudgifter for OUH. 5

150 Hvis den gennemførte træning forbedrer patienternes sundhedstilstand kan der derudover være en økonomisk gevinst i form af frigørelse af ressourcer, som eller ville være anvendt til behandling af patienterne. Tabel 2. Indtægter og udgifter per patient Antal genoptræningsbesøg Indtægt Udgift til kuffert Udgift til personale Nettooverskud 10 kontakter kr kr kr. 173 kr. 11 kontakter kr kr kr. 50 kr. Det skal bemærkes at det er en forudsætning, at al aktivitet registreres korrekt i F-PAS. Det er også en forudsætning for betalingen for meraktivitet, at afdelingen i forvejen har den forventede årlige DRGproduktion, svarende til baseline. Ellers vil afdelingen ikke få betaling for den ekstra DRG-aktivitet. Bemærk også at udgifterne til uddannelse af personale og køb af PC ikke er medtaget i beregningerne, fordi udgifterne er så små, at de ikke påvirker det samlede resultat. Det kan i praksis være en udfordring, at fastholde patienterne i genoptræningsforløbet. Hvis patienterne fx kun deltager i 5 ambulante genoptræningsbesøg via telemedicinsk udstyr, vil udgifter kun falde en smule (ca kr.), mens indtægterne falder til det halve. I denne situation vil kufferten således medføre en reel merudgift for Odense Universitetshospital (OUH). Det er således vigtigt, at der fremadrettet foretages overvågning og sikring af, at patienternes generelt følger hele genoptræningsforløbet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet er forløbet planmæssigt og resultater fra projektet stemmer overens med de forventninger, der var til telemedicinsk træning og vejledning. Resultater fra tilfredshedsundersøgelsen sammenholdt med resultater fra funktionsevneundersøgelsen tyder på at telemedicinsk træning målrettet bedring af basismobilitet kan gennemføres under trygge vilkår og kan forventes at have effekt på funktionsevne målt på basismobilitet og helbredsstatus ved KOL hos patienter med svær KOL i subakut fase. Der har været en stor fastholdelse af patienter i projektet, hvilket kan tænkes at skyldes den telemedicinske løsning (ikke at skulle ud og af sted). Den økonomiske analyse viser, at brug af kufferten ikke medfører nettoudgifter for OUH. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Den telemedicinske træning og vejledning ønskes implementeret som en del af tilbuddet om specialiseret ambulant genoptræning, som tilbydes på sygehuset i henhold til gældende sundhedsaftaler. Indsatsen sker som opfølgning på indlæggelsen og i direkte forlængelse af udskrivelsen og er målrettet gruppen af patienter med svær KOL, som ikke kan klare transporten til det specialiserede holdtræningsforløb på Odense Universitetshospital. Telemedicinsk træning og vejledning er en del af et telemedicinsk rehabiliteringstilbud med en tværfaglig intervention fra sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Tilbuddet kan følges op med almen træning i kommunalt regi ved behov. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultater fra projektet forventes formidlet via international konference inden for Health Technologies og artikel i Videnskabeligt Tidsskrift inden for Telemedicin. 6

151 Under forløbet er projektet præsenteret regionalt herunder i samarbejdsforum mellem primær- og sekundærsektor og internationalt herunder besøg af National Health Service (NHS) på Odense Universitetshospital (OUH). Herudover er projektet formidlet på en national terapeutfaglig konference, faglige netværksmøder samt i populær regionale medier herunder tidsskriftet Dialog om forebyggelse ( se evt. ) 7

152 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntnings-plan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne til ministeriet. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.F.: Etablering af patientskole for hjertesvigtpatienter (Delprojekt nr. 34 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sygehus Sønderjylland, case manager Gudrun Lindholm. Projektleder: Ina Christensen Ina.christensen@shs.regionsyddanmark.dk Tlf Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering Januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31.dec Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Inklusion af patienter til projektet afsluttet juni 2012, derefter bearbejdet data og startet implementering af hjerteskolen i almindelig drift. Projektet sluttede

153 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Hjerteskolen foregår i regionalt regi på kardiologisk laboratorium, Sygehus Sønderjylland, Haderslev. (speciale afdeling for kardiologi inden for Sygehus Sønderjylland) Deltagerne på hjerteskolen er kronisk syge, dvs. hjertesvigtspatienter tilknyttet svigtklinikken i kard.lab. Hjertesvigt er en kompleks sygdom, som kræver stor ekspertise og mulighed for tæt samarbejde/vurdering af speciallæge/kardiologer. I projektperioden har fokus været på patienters udbytte. De tværsektorielle tiltag kan evt. inddrages på et senere tidspunkt. Hjerteskolen overgår i den almindelige drift i afdelingen fra januar 2013 uden opnormering. Projektleder fortsætter ind i 2013 med at supervisere nye undervisere til hjerteskolen (timer tages fra driften). Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål: Vi vil undersøge, hvordan en struktureret patientskole til hjertesvigtspatienter i sygehusregi, påvirker patientens egenomsorg. Målgruppe: Ambulante patienter, tilknyttet kard.lab. Haderslev sygehus, med EF (pumpekraft) under 45 %. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 8 10 patienter og pårørende tilbydes en patientuddannelse i en 6 ugers periode med 1½ times undervisning/uge. Dette som supplement til individuel medicinjustering ved sygeplejerske. Undervisningen bygger på en deltagerstyret og åben dialog. Moderne sundhedspædagogiske principper anvendes og evalueres ud fra. Underviserne er sygeplejersker (5 gange) og fysioterapeuter (1 gang) med stor klinisk erfaring indenfor hjertesvigt og kendskab til den enkelte deltager. Patientskolen arbejder bevidst med patientinddragelsen og den anerkendende tilgang. Mestringen af sygdommen, dvs. at styrke deltagernes egenomsorg er omdrejningspunktet. Deltagernes holdning, forståelse og håndtering af sygdommen er i fokus. Erfaringsudveksling er derved et vigtigt redskab. At kunne navigere i sundhedsvæsenet er bl.a. også et meget vigtigt område. I tilknytning til patientskolen foregår fysisk træning på hold. 2

154 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet levede op til formål/målsætningen. 51 patienter har besvaret spørgeskema før og efter deltagelsen på hjerteskolen, som viser markante forbedringer ift. egenomsorgen. Samtidig har flere deltagere givet skriftlige tilkendegivelser omkring deres store gevinst og udbytte af skolen. Resultater I løbet af projektperioden er der gennemført 8 uddannelsesforløb med deltagelse af i alt 61 patienter. Deraf har 51 udfyldt spørgeskemaerne både før og efter undervisningen. Primært har mænd deltaget på skolen (42 mænd og 9 kvinder). Gennemsnitsalderen for deltagerne er på 66 år Der har i projektperioden været et frafald på 10 patienter, dette skyldes enten sygdomsprogression, dødsfald, fejlvisitation, at vedkomne kun har deltaget i 3 eller færre undervisningsseancer eller manglende udfyldelse af spørgeskema. Langt størstedelen af patienterne har deltaget i alle 6 undervisningsgange, ligesom størstedelen havde valgt, ikke at have en pårørende med til undervisning Alder Antal < > 80 5 Total 51 Et eksempel fra spørgeskemaet er spørgsmålet: Hvor sikker er du på, at du kan gøre noget der lindrer dine symptomer?. Hvor 31 % inden deltagelse på skolen svarede ved ikke, er dette antal efter deltagelse reduceret til 2 %. Ud af de 51 besvarelser er 49 %, efter deltagelse på hjerteskolen, sikre på, at de kan gøre noget der lindrer deres symptomer. Hvor sikker er du på, at du kan gøre noget der lindrer dine symptomer (N:51)? 60% 50% 49% 40% 30% 24% 33% 39% 31% FØR EFTER 20% 10% 0% 6% 6% 8% 2% 2% Sikker Lidt usikker Meget usikker Ved ikke Ikke besvaret Svar 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

155 De kommentarer, som deltagerne har skrevet i fritekst-feltet, kan understøtte billedet ovenfor. En del af deltagerne skriver, at de efter deltagelse på skolen, har de lært deres sygdom bedre at kende. Derudover kommenterer flere, at de har fået større tiltro til, at de selv kan gøre noget for at lindre deres symptomer: Skolen har givet mig et godt overblik om sygdommen og jeg har fået langt bedre forståelse. Motion er "helbredende" og med til at gøre hverdagen nemmere. Det var godt at snakke med og høre på andre med en lignende hjertesygdom. Det gjorde det nemmere at forstå ens egne tanker og problemer, som sygdommen har medført. Umiddelbart kan jeg ikke komme i tanke om noget, der kan gøres bedre ved hjerteskolen. Jeg synes, det var et godt forløb, der har gjort mig mere tryg. Det er rigtig godt at få belyst hvad der sker både kropsligt, men også psykisk med en. Det fjerner angsten at få forståelse. Generelt er kommentarerne positive og flere har skrevet, at deltagelse på skolen har gjort en væsentlig forskel for dem. Flere anbefaler, at skolen skal forsætte, så andre kan få glæde af undervisningen. At jeg har fået bedre indsigt i min sygdom og hvordan fremtiden kan/vil se ud. / At se muligheder i stedet for begrænsninger. / At høre de andre som er i samme båd med deres erfaringer. / Super med et engageret sygepl. team som kommer hele vejen rundt om pt. - pårørende - omgivelser og på det psykiske/fysiske plan. / Forløbet kan absolut anbefales, håber at også andre vil kunne gøre brug af dette. Mvh og tak. Jeg synes det var en god oplevelse. / Skulle have startet længe før på hjerteskolen. At møde andre med samme fællesnævner. / Alt var godt. / Hjerteskolen var en SUCCES Hjerteskolen var en perfekt oplevelse, hvor personalet virkelig forstod at forklare alt om ens sygdom samt det medicin man tog. Måtte godt have været nogle uger længere. Enkelte kommer med ønsker og ideer til, hvordan skolen kan forbedres. Det drejer sig bl.a. om: - forslag til senere undervisningstidspunkt evt. i weekenden så erhvervsaktive kan deltage. - Mere viden om diæt og kost. - Mere viden om alternativ medicin. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets resultater og erfaringer har levet op til projektbeskrivelsen. Vores erfaring er derudover blevet, at svært hjertesvigtssyge har vanskeligt ved at deltage i hjerteskolen. Dette skyldes manglende koncentration, træthed, åndenød forværres i lukket undervisningslokale, transporten tager for mange kræfter, m.m. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Planlagt: Fremlæggelse af projektet ved faglig sammenslutning for kardiologiske sygeplejersker i nov Artikel i fagbladet: Sygeplejersken Center for Kvalitet i Middelfart planlægger temadag med egenomsorg i første halvår 2013, hvor vi skal stå for et indslag. I samarbejde med Center for Kvalitet udarbejdes en afrapportering af projektet, som indeholder 4

156 beskrivelse og resultater af projektet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Gennemført: Projektledere har deltaget i kvalitetskongres (ISQua) i Geneve i oktober 2012 med poster. Regional fremlæggelse på Comwell i Kolding den (temadag for alle kronikerprojekter) Indslag i TV-Syd sommer artikler i lokalavisen: Jydske Vestkysten, august Artikel i personalebladet Regnbuen, juni 2011 og november Planlagt: Temadag på Haderslev sygehus med fremlæggelse af resultater. 5

157 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.G. Etablering af patientskoleforløb for patienter med claudicatio intermittens (Delprojekt nr.35) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sygehus Sønderjylland Projektleder: Sygeplejerske, SD, Else Kofoed. Else.Kofoed@shs.regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Se separate PowerPoint slides. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 1. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

158 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet er gennemført i samarbejde med sundhedscentrene og hjerterehabiliteringen i Haderslev, Aabenraa og Tønder kommuner. Det forsøges implementeret lokalt i de sønderjyske kommuner i Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgruppe: patienter med arteriosklerose/åreforkalkningssygdom i benenes arterier, hvor operation ikke er indiceret, og hvor gangdistancetræning og øvrig risikofaktorintervention kan reetablere kredsløbet helt eller delvist og øge patienternes livskvalitet og aktivitetsniveau. Mål og formål med projektet: At afprøve, hvilken struktur det ambulante forløb bør have, for at give bedste outcome for patienterne med symptomgivende åreforkalkning i benene. At få evidens for om patientskoleforløb til denne patientkategori er relevant og øger compliance vedr. medicin, livsstil og livskvalitet. At karsygdom og tidlig død reduceres og livskvalitet øges for patientgruppen. Inklusionskriterier At patienterne er: Egnede til konservativ behandling, dvs. har lyskepulse, som er en forudsætning for at de kan danne kollateraler i musklerne( nye blodårer ) Kan og ønsker at samarbejde omkring behandlingsforløbet. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egen behandling Der er målt kvantitativt og kvalitativt på 2 patientgrupper med samme grundlidelse og sygdomsbillede. 2

159 Kontrolgruppen har fået det til dato gældende tilbud i Karkirurgiske Ambulatorier, hvor ambulatorierne yder råd og vejledning om risikofaktorintervention og selvtræning. Se nedenstående projektdiagram. Patientskolegruppen har fået et aftalt ensartet 12 ugers genoptræningsforløb i hjerterehabiliteringen i de kommunale sundhedscentre i 3 sønderjyske kommuner, (Haderslev, Tønder og Aabenraa) der har ønsket at medvirke i projektet. Der er tale om to forløb, der sammenlignes. Kontrolgruppen får det til dato gældende tilbud i regionen og tjener til sammenligning med patientskolegruppen, der har fået et rehabiliteringsforløb i de respektive kommuner. Patienterne har generelt samme grundlidelse som patienter med arteriosklerotisk hjertesygdom, men er ikke stratificeret til de samme tilbud om standardiseret rehabilitering som hjertepatienterne. Patientskolegruppen indsluses derfor i et patientuddannelsesforløb i hjerterehabiliteringen, hvor der tages hensyn til deres specifikke behov for træning/gangtræning. Der ydes i forløbet speciel indsats på alle risikofaktorområder for udvikling af karsygdom, som er relevant for hver enkelt patient. Der motiveres til egenbehandling og egenomsorg under begge forløb, - såsom 3

160 gangtræning, rygestop, diabetes-, blodtryks- og kolesterolsænkning (=risikofaktorintervention). Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har affødt kvalitative og kvantitative resultater, der understøtter at patientskoleintervention til patientgruppen øger fysisk formåen, mentalt velvære samt giver livskvalitet og øger egenomsorg. Kvalitativ analyse: SF-36 viser at: Kontrolgruppen Oplever meget begrænset eller stagnerende fysisk fremgang. Oplever uændret oplevelse af fysisk smerte. Oplever uændret mentalt velvære. Patientskolegruppen oplever Samlet fysisk score: 27 % reduktion i højrisikogruppen ved Follow Up. Høj oplevelse af forbedret fysisk helbred Stor reduktion i oplevelsen af fysiske smerter Øget psykisk velbefindende Øget social funktion Øget vitalitet Fokusgruppeinterview indikerer at patientskolegruppen oplever øget livskvalitet og udvikler øget egenomsorg. Kvantitative data indikerer at: Kontrolgruppen opnår ved Follow Up Begrænset gangdistance øgning (50 %) Rygestop og rygereduktion>50 % som på landsplan (21 % for begge parametre) Uændret perifert blodtryk Færre har normalt systemisk blodtryk På øvrige parametre er det status quo. Patientskolegruppen opnår ved Follow Up Gangdistanceøgning gnsn. på 392 % 40,7 % stopper med at ryge og 40,7 % reducerer rygning> 50 % Øgning på 11% af perifer blodtryk God systemisk blodtryksnormalisering Væsentlig øget fokus på forbedret antidiabetisk behandling Flere (26 %) har et hensigtsmæssigt vægttab i forbindelse med øgning af 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

161 muskelmasse og ændring af kostvaner, samt vægtøgning i forbindelse med undervægt (2 %). Se venligst nedenstående slides og evt. separat PowerPoint oplæg med understøttende data. Gangdistance (Middelværdi) Reduceret rygning > 50% Kontrolgruppe Patientskolegr. 21% 40,7 % Else Kofoed jan

162 normaliseret HbA1C(%) i antidiabetisk behandling(%) Else Kofoed jan Vægtændring i BMI(%) Behandling med aggregationshæmmere % Kontrolgruppe Patientskolegr. 98,2% 98,4% Else Kofoed jan Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der er god evidens i projektet, der understøtter udvikling af et rehabiliteringstilbud til patientgruppen. Projektet er af en størrelse, der indikerer god styrke. 6

163 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Har potentiale for implementering. Der samarbejdes med de sønderjyske kommuner om et blivende tilbud fremadrettet Økonomisk beregning på patientudgifter/gruppe i Karindlæggelser og tidlig død opgøres ult Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden lokalt og nationalt om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der har været arrangerede temadage med de kommunale samarbejdspartnere over emnet ud fra emnerne: Sundhedspædagogik i august Implementering og projektafrapportering i dec Løbende undervisning og uddannelse af berørte sundhedspersonale primær sektor. Der planlægges udgivelse af faglige artikler i fagtidsskrifter i foråret 2013 Projektets resultater er præsenteret for de kommunale samarbejdspartnere samt for karkirurgisk afdeling DKC Kolding. Delresultater er præsenteret på Dansk Karkirurgisk Selskabs årsmøde i Viborg, efteråret Delresultater er præsenteret på temadag i regionen i efteråret

164 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.H. Kortlægning af årsager til fravalg og frafald blandt patienter i hjerteforløb (Delprojekt nr. 36) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sydvestjysk Sygehus Projektleder: Kristian.Korsgaard.Thomsen@svs.regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 7. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31. dec 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

165 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Hypotesegenererende og udviklende projekt: Genererer viden om årsagerne til fravalg/frafald samt om den generelle tilfredshed med hjerterehabiliteringstilbuddene. Giver mulighed for at udvikle ændringer i konceptet og implementere disse bl.a. i forbindelse med forløbskoordineringen såvel lokalt som regionalt. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Regi: Projektet udgår fra de hjertemedicinske ambulatorier på Sydvestjysk Sygehus (SVS) Esbjerg og Grindsted. A. Formål At afdække omfanget af totalt fravalg samt af løbende frafald ved Hjerterehabiliteringen. At monitorere patienttilfredshed vedr. hjerterehabiliteringen før og efter implementering af forløbskoordination. At afdække og analysere årsagerne til frafald. B. Målgruppe Alle patienter fra SVS optageområde, som i perioden gennemgår hjerteoperation i form af PCI (ballonudvidelse) eller kirurgisk indgreb på hjertet i form af CABG (coronar by-pass operation) eller indgreb på en hjerteklap. Endvidere patienter som udskrives efter et akut coronart syndrom (blodprop i en kranspulsåre). I alt ca. 500 patienter/år C. Indhold Den beskrevne målgruppe opdeles i to. Gruppe A er patienter med indikation for start i hjerterehab. i perioden 1. januar 2009 til 31. december Gruppe B tilbydes hjerterehab. i perioden 1. september 2010 til 31. august Begge grupper får tilsendt spørgeskemaer vedr. deltagelse i og vedr. graden af tilfredshed med de forskellige delkomponenter i fase 2 af hjerterehabiliteringen. Ved manglende svar følges op med telefonisk kontakt. Der indhentes ligeledes oplysninger til belysning af Social Sårbarhed. Gruppe A undersøges i juni Gruppe B kontinuerligt 6 mdr. efter henvisning til hjerterehab. 2

166 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling I alt 872 patienter, som har været indlagt på kardiologisk afdeling SVS i 2009 (412 pt.) og i 2011 (460 pt.) i forbindelse med akut myokardieinfarkt og/eller efter koronar revaskularisering blev kontaktet med brev med spørgeskema om deres valg og fravalg og deres vurdering af hjerterehabilitering. Analysen er baseret på 682 besvarelser fra respondenter i 2009 og 2011, så svarprocenten er på 78 %. Før den anden etape af undersøgelsen i 2011 blev der foretaget en reorganisering i rehabiliteringsambulatoriet med indførelsen af patient stratificering med henblik på at vurdere risici for frafald i rehabiliteringen og med ansættelse af sygeplejerske-forløbskoordinator som fast kontaktperson for patienterne under rehabiliteringsforløb, og som blandt andet kontaktede patienterne ved udeblivelse til planlagt rehabiliteringskonsultation. Desuden blev den første ambulante konsultation fremskyndet til inden for 2 uger efter udskrivelsen fra sygehuset. Vedrørende det konkrete indhold af hjerterehabiliteringen henvises evt. til en separat redegørelse samt til projekt nr. 15. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Undersøgelserne blev gennemført som planlagt. I spørgeskema til 2. runde indgik også spørgsmål vedr. anvendelse og tilfredshed med de opfølgende kommunale rehab. tilbud. Man observerede et betydeligt frafald ved dette kontinuitetsbrud og skift til anden fysisk træningslokalitet og andet personale samt andre holdkammerater. Generelt var patienttilfredsheden stor. I anden undersøgelses etape deltog 98% af alle ikke demente ellers svært psykisk syge patienter i en del af rehabiliteringen. På baggrund af undersøgelsens resultater kan man konkludere, at flere faktorer ligesom alderen, samlivsstatus, tilknytning til arbejdsmarkedet, fysisk tilstand spiller en rolle i patients valg og fravalg i hjerterehabilitering. For store forskelle i fysiske præstationsniveauer, lang afstand til bopæl og befordringsproblematik kunne være årsager til patientfravalg eller frafald i rehabiliteringstilbuddet. For yderligere inforation se evt. separat rapport med illustrationer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der er opnået viden om årsagerne til fravalg og frafald på baggrund af svar fra ca. 800 patienter. Der er opnået viden om hvilke patientgrupper der især er i risiko for fravalg og om hvordan man imødegår dette. Der er indhentet viden om patienternes vurdering af rehab. tilbuddet og om forslag til forbedringer, hvoraf nogle er implementerede. Viden er delt med andre både nationalt og internationalt og har bl.a. givet anledning til vidensudveksling med engelske kolleger om individuelle rehab. tilbud. Alt i alt er de opstillede mål for projektet nået. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

167 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? For at sikre det bedst mulige rehabiliteringsforløb må overvejes muligheder for en større individualisering af tilbuddet efter patienters behov i forskellige grupper og under hensyn til deres komorbiditet, alder, social og familiestatus. Muligheden for at træne uden for almindelig arbejdstid er vigtig for en del af de yngre patienter. Nærhed til træningsstedet og hensyntagen til de begrænsede motionsvaner/evner er vigtig for en del ældre. Man kan eventuelt udarbejde og etablere et hjemmebaseret rehabiliteringsprogram med mulighed for konsultation og hjælp fra sundhedspersoner, måske blot over nettet. Evt. som en kombination med lokale kommunale tilbud i nærområdet. Det er heller ikke nødvendigvist sådan at alle patienter har behov for at gennemgå et helt rehabiliteringsforløb. Nogle har sunde og tilstrækkelige motionsvaner, som blot fortsætter efter en ballonudvidelse af kransåren eller andre har gennemgået hele forløbet for få måneder siden og har nu fået tilbagefald med en ny kransåre forsnævring. En simpel stratificeringsmodel og særligt fokus på den tunge gruppe (4) viste sig at reducere fravalget med 4-5% blandt patienter, som absolut har objektivt gavn af rehabiliteringen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultaterne er fremlagt som 2 kommenterede posters ved Den Europæiske Rehabiliteringskongres (EUROPREVENT) i Dublin Endvidere ved et møde i Nyborg for rehab. personale fra fynske kommuner og sygehuse. Fremlægges for de praktiserende læger i Sydvestjylland ved et møde i Esbjerg Musikhus 30/ Er internt fremlagt for medarbejdere og ledere i de samarbejdende kommuner Esbjerg, Varde, Billund, Vejen og Fanø. Der pågår udarbejdelse af artikel til Ugeskrift for Læger. 4

168 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.I: AK-projekter, herunder patientuddannelsesprogram AK-skole (Delprojekt 37 af 39) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Sygehus Lillebælt, Fredericia Sygehus, Medicinsk Afdeling Kontakt: Projektleder: Overlæge Peter From Nielsen Hjertemedicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt (SLB) Dronningensgade 97, 7000 Fredericia Tlf Peter.From.Nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Kvalitetskoordinator Rikke Juul Poulsen Medicinsk Afdeling, Fredericia Sygehus Dronningensgade Fredericia Tlf Rikke.Juul.Poulsen@slb.regionsyddanmark.dk Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering 1

169 december 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet hænger sammen med regionens sundhedsvision: Du tager hånd om din sundhed. Vi tager hånd om din sygdom, idet vi ikke kan styre AK behandlingen optimalt, hvis ikke patienten er vidende om vigtige faktorer i deres sundhed, som er afgørende for behandlingen. Denne viden gives optimalt ved en AK skole, da vi ved at mange patienter har svært ved at huske alt de får at vide ved udskrivelsen fra sygehuset, og derfor har brug for at nogle oplysninger gentages ved andre lejligheder. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er at give AK patienterne en øget viden om deres medicinske behandling, således denne styres bedre, herunder minimerer akutte korrektioner i såvel sygehus regi, som for de patienter vi overgiver til videre behandling i praksis. Målgruppen er de patienter, der var i AK behandling i afdelingen ved projektets start samt nytilkomne patienter gennem projektperioden. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter om patientuddannelse Alle patienter, der var tilknyttet AK ambulatoriet i Medicinsk Afdeling, Fredericia Sygehus i projektperioden samt deres pårørende blev tilbudt 1½ times undervisning ved sygeplejerske. Jf. projektbeskrivelsen var det også meningen, at AK sekretæren skulle indgå i undervisningsteamet, men det gik vi bort fra igen, da det ikke gav nok udbytte i forhold til tidsforbruget. Undervisningen indeholdt emnerne: organisering af AK behandling i afdelingen, hvem møder man som patient, hvad er AK behandling, hvordan indvirker kost, anden medicin og livsførelse på behandlingen. Som led i skole-tilbuddet blev der udarbejdet undervisningsmateriale samt informationspjece til patienterne. Patienter, der ikke dukkede op eller måtte melde afbud, fik tilbud om AK skole endnu en gang. I løbet af projektperioden er der afviklet 34 hold. Alle patienter i perioden er blevet tilbudt deltagelse på AK skole. 460 blev tilmeldt og af disse deltog 301 AK patienter samt en del pårørende. 2

170 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet havde følgende succeskriterier: At vi ser færre patienter, der kommer ud af terapeutisk niveau med sygehuskontakter til følge (dvs. INR <2 eller > 3,5) At få spottet patienter som var overbehandlet grundet lempede kriterier for behandlingen i guidelines. Imidlertid strammedes guidelines for behandling op til ca. tidligere niveau, så kriteriet bortfaldt Efterfølgende har vi evalueret patienternes udbytte af AK skolen med henblik på at afdække Om patienterne har udbytte af AK skolen og tager vigtige pointer omkring kost, anden medicin og leveforholds indvirkninger på AK behandlingen med sig videre i livet. Vi har fulgt patienternes INR målinger i en periode før opstart af AK skole ( ) og efter opstart af AK skole ( ), hvor AK skolerne er afviklet i perioden Kort opsummeret viser resultaterne, at der ikke synes at være tegn på, at andelen af målinger hvor INR < 2 ændres i perioden. Derimod falder andelen af målinger hvor INR > 3,5 fra et gennemsnit på 11,5 % før opstart af AK skole til et gennemsnit på 7,9 efter opstart af AK skole. Dvs. færre patienter kommer ud af terapeutisk niveau efter opstart af AK skole. Resultatet fra evalueringen af patienternes udbytte af AK skolen viser, at mange deltagere på AK skolen i en efterfølgende spørgeskemaundersøgelse giver udtryk for helt konkret viden, som de har fået på kurset, og som vi ved, er viden, der kan øge compliance. Dvs. der er noget, der tyder på, at de har haft udbytte af AK skolen og har taget vigtige pointer omkring kost, medicin og leveforhold med sig videre i livet. Metode og resultater er yderligere uddybet i evalueringsrapporten. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det har ikke været muligt at bevise årsagssammenhæng mellem AK skole og patienternes øgede viden om leveforholdsbetydning for AK behandlingen og den lavere andel af INR målinger der er ude af terapeutisk niveau. Men der er afgjort et sammenfald af disse elementer i evalueringen, og vi kan ikke umiddelbart finde andre forklaringer på sammenfaldet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det er for nylig besluttet at genoptage AK skolen i afdelingen på baggrund af de positive resultater fra projektet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Afholdt møde med afdelingsledelserne i Medicinsk Afd., Fredericia Sygehus og Hjertemedicinsk Afd., Sygehus Lillebælt, hvor resultaterne blev drøftet. Præsenteret projektet og erfaringerne på Konference om Kronisk Sygdom den 21. november 2012 i Kolding 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

171 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf. Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.J. Patientuddannelseskoncept for patienter med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme (Delprojekt nr. 38) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Reumatologisk Ambulatorium Projektleder: Ledende overlæge Leif Ejstrup Leif.Ejstrup@svs.regionsyddanmark.dk Tlf.: Læs mere på Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering Februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er afsluttet d , der er i alt gennemført 8 undervisningshold på 2 år. Der er en afsluttende rapport under udfærdigelse, den forventes færdig i første halvår af 2013, og vil blive fremsendt til regionen. 1

172 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet ses som et tilbud til patienter og pårørende tilknyttet Reumatologisk Ambulatorium. Formålet med patientuddannelseskonceptet er at øge patienters og pårørendes viden om deres kroniske sygdom samt øge deres evne til at mestre en kronisk sygdom og udfordringer med denne i hverdagen. Patientuddannelsen kan suppleres med kommunens tilbud i forbindelse med kronisk sygdom. I projektperioden har vi haft samarbejde med Esbjerg Kommune. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet var at udvikle et patientuddannelseskoncept som kan styrke nydiagnostiserede gigtpatienters evne til at mestre hverdagen med en kronisk sygdom og de udfordringer den medfører. Samt øge patienternes evne til at kontrollere egen sygdom og sikre en bedre compliance i forbindelse med behandlingen af sygdommen og dermed at undgå for mange afbud til kontrolbesøg i Reumatologisk Ambulatorium. Et andet formål var at minimere uhensigtsmæssige sygehuskontakter. Målgruppe: Nydiagnostiserede patienter med leddegigt, psoriasisgigt og MB. Bechterew. Patienterne skal være tilknyttet Reumatologisk Ambulatorium. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Tiltag i projektet: Der er udviklet et patientuddannelsesprogram til ovennævnte målgruppe Der er afholdt 8 uddannelsesforløb fra marts 2011 november 2012 Kurserne er evalueret ved afslutningen, og efter afsluttet forløb er der afholdt fokusgruppeinterview ½ år efter. Efter hver evaluering er der foretaget justeringer. Patientuddannelsen er implementeret i ambulatoriet med start i 2013 Der er lavet pjecer omkring uddannelsestilbuddet som er placeret i ambulatoriets venteværelse Læger og sygeplejersker gør patienter opmærksom på tilbuddet ved de forskellige kontakter de har i ambulatoriet 2

173 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet lever op til formålet set ud fra patientoplevede erfaringer, dette ud fra fokusgruppeinterviewene, som er foretaget ½ år efter afsluttet patientuddannelse. Dokumentation foreligger i den endnu ikke afsluttede rapport. Med hensyn til at minimere uhensigtsmæssige sygehuskontakter svinger det lidt fra hold til hold. Da det kun er antal af kontakter som er registreret, og ikke hvad der er spurgt om, ved vi ikke om det er uddybende spørgsmål i forbindelse med den tillærte viden, eller om det er problemer i forbindelse med den kroniske sygdom det drejer sig om. Læs evt. mere i den separate rapport Kronikerprojekt i forbindelse med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Resultater fra projektet, se ovenstående under punkt 4 Erfaringer: Vores erfaring er at patienterne er meget glade for at deltage i undervisningen, alle som er blevet interviewet har klart givet udtryk for at undervisningen skal fortsætte efter projektets afslutning, hvilket også kommer til at fremgå af den afsluttende rapport. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater og erfaringer kan brugers fremadrettet til forbedringer / udvikling i forbindelse med uddannelsesprogrammet. Den afsluttende rapport kan lægges ud på Region Syddanmarks hjemmeside 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

174 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er af regionen planlagt en temadag i forbindelse med at sprede viden om projektet, denne afholdes d Pjecen om vores uddannelsestilbud kan evt. sendes til praktiserende reumatologer. 4

175 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse pr til Lone Vicki Petersen lvp@sum.dk senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at t. udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. For delprojekterne i Region Syddanmark: De enkelte delprojekter jf Region Syddanmarks udmøntningsplan udfylder hver især skemaet ifølge vejledningen til venstre. Det udfyldte skema indsendes ikke direkte til ministeriet, men til Region Syddanmark, Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, der sørger for at samle og videresende slutrapporterne Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Syddanmark Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 6.K. Projekt DUPAL - Etablering af differentieret specialiseret uddannelse af patienter med leddegigt (39) Udvikling og gennemførelse af et nyt uddannelsesprogram til mennesker med leddegigt - På tværs af fag, sektorer og brugerinvolvering Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ansvarlig: Region Syddanmark Projektleder: Kim Hørslev-Petersen, khorslevpetersen@gigtforeningen.dk Tlf: Projekt facilitator/koordinator: Ulla Ølgaard uolgaard@gigtforeningen.dk Tlf.: Læs evt. mere i separate dokumenter, der kan eftersendes: - poster - programteori - kommunikationsstrategi - masterplan evaluering - Rapport, som udkommer 31. marts Og på 1

176 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Forventes afsluttet 31. marts 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ændringer i projektet medio Ministeriet har medio 2012 godkendt ansøgning om forlængelse af projektbudgettet/projektet frem til 31. marts Forlængelsen skal understøtte evaluering og videreførelse. Processen forløber planmæssigt. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet understøtter udrulningen af Region Syddanmarks kronikerstrategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Projektet understøtter brugerinvolvering. Projektet understøtter samarbejdet på tværs af kommune og sygehus. Projektet understøtter tværfagligt samarbejde og pædagogisk kompetenceudvikling blandt alle projektets medarbejdere. Projektet understøtter forskningsenheden Gråsten Gigthospitals initiativer omkring forskning og udvikling af brugerinvolvering og patientuddannelse. Projektet understøtter Sundhedsstyrelsens udkast til kvalitetssikring af patientuddannelser. Projektet beskriver og monitorerer: Målgruppe og in-/eksklusionskriterier. Fagligt indhold (alle indsatser er beskrevet i læreplaner) Pædagogisk ramme (beskrevet i pædagogisk grundlag og program teori) Organisering (beskrevet i pædagogisk grundlag og læreplaner) Økonomi (opgjort pr. deltager, regnskab/budget løbende indberettet til Region Syddanmark) Kompetenceudvikling er en del af aktionslæringsrammen og metode i projektet. Pædagogiske kompetencer opøves/trænes/udvikles gennem parternes deltagelse i udvikling og gennemførelse af uddannelsesprogrammet. Mål, monitorering og evaluering er en fuld integreret del af programmet, som en koordineret og sammenhængende indsats på tværs af de fire deltagerenheder Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgruppen er borgere i Aabenraa og Vejle Kommuner fra 18 års alderen med diagnosticeret leddegigt. 2

177 Den oprindelige ansøgning/målsætning var at justere og implementere korte sygdomsforståelseskurser, som var udviklet i forbindelse med tidligere forskningsprojekt mellem Gigthospitalet Gråsten og Vejle Sygehus. Evalueringen af disse kurser viste, at deltagerne satte stor pris på at mødes med de andre deltagere, samt at det gav en vigtig indsigt i håndtering af symptomer og behandling. Men de enkelte deltageres behov varierede og det var ikke var muligt at tage højde for dette i kurserne. Justeringen af kurserne skulle ske ud fra Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering (MTV) om patientuddannelse, som ville udkomme Projektet fik tilkendt 2,7 mio. kr. fra puljen. MTV undersøgelsen udkom efterfølgende. Den viste sammen med nye danske og udenlandske undersøgelser at en sygdomsorienteret tilgang til indhold og metode ikke længere kunne dække behovet. Der var brug for et bredt perspektiv på livet med en kronisk sygdom, som skulle afspejle sig i indhold, metode og differentiering af undervisningen i forhold til kursisters individuelle problemstillinger. Undersøgelserne pegede på at det var nødvendigt at udvikle den pædagogiske del i patientuddannelser. Herunder skabe mere opmærksomhed på læreprocesser og fundere indsatsen på et bevidst pædagogisk grundlag. På baggrund af dette, ændrede styregruppen kursen i projektet i foråret Formålet/målsætningen blev at udvikle og gennemføre en ny uddannelsespraksis/program frem for at justere og implementere sygdomsforståelseskurserne. Herunder skabe en ny ramme hvor differentiering af målgruppens individuelle problemstillinger var integreret. Det gav styregruppen mulighed for at vende et topdown initieret projekt og skabe brugerindflydelse samt indflydelse til flere faggrupper på tværs af fag og sektorer. Aktionslæring blev valgt som metodisk grundlag for det pædagogiske arbejde. Kursen/målsætningen har derfor været følgende: - Idéudvikling, design og gennemførelse af et nyt uddannelsesprogram/praksis til mennesker med leddegigt. - Pædagogisk kompetenceudvikling via indflydelse og aktionslæring. - Bidrage med ny praksisrettet viden til kronikerindsatsen/patientuddannelse De tre indsatsområder er realiseret via tre overordnede faser. Se procesbeskrivelse under pkt. 3 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 1. Overordnet procesbeskrivelse. ele forløbet udfoldes/beskrives i rapporten 31. marts 2013, med henblik på at formidle professionsrettet (praksisrettet) viden til de interne og eksterne interessenter. H 2. Det konkrete tilbud/indsats til patienter, som projektet har udviklet og afprøvet: Det nye uddannelsesprogram Lev et godt liv med leddegigt : Det nye uddannelsesprogram er afprøvet i perioden januar november Kursisterne deltager i programmet i tre måneder (kaldet et hold). Der er gennemført seks hold i 2012 i alt 67 deltagere. Tre hold 3

178 på Aabenraa kommunes Sundhedscenter og tre hold på Sundhedscenter Vejle kursister på hvert hold. Kursister er rekrutteret via gigtambulatorierne på Gigthospitalet Gråsten og Vejle Sygehus, samt speciallæge praksis og lokalaviser. Kursisterne deltager i tre måneders forløbet i fem temamøder, af tre timer. Der er 14 dage mellem hvert møde, for at give tid til at eftertænke indtryk, og prøve ideer af i hverdagen. Der er et fast overordnet tema og struktur på hvert møde. Temaerne er overordnet defineret af projektgruppen via egne erfaringer og resultater fra et sideløbende forskningsprojekt Gigthospitalet Gråsten omhandlende hverdagsliv og leddegigt. Temaerne dækker områder som behandling, symptomer, træning, aktivitet og hvile, mad samt psykologiske og sociale aspekter i forhold til en hverdag med leddegigt. Det er kursisterne som former fokus på de enkelte møder i relation til tema. Hvad sker der på temamøderne i de pædagogiske rum? Møderne koordineres af en lokal koordinator, som sikrer rammer og sammenhæng. Temamøderne er strukturerede. Fagundervisere formidler basisviden om behandling, symptomer, aktivitet og hvile, mad samt psykologiske og sociale aspekter i forhold til en hverdag med leddegigt. Der er tilknyttet en mentorfunktion, som varetages af medarbejderne i programmet, som selv har leddegigt. Mentor deler egne erfaringer med kursisterne, ikke som fageksperter, men som mentorstøtte til at se muligheder og mobilisere håb, samt dialog mellem kursisterne. Kursisterne støttes også i at skabe netværk, hvis de er interesseret i det. En del mødes nu i lokale netværk efter at have deltaget på de seks hold i Kommunale koordinatorer, fagundervisere og mentorer er alle fra DUPAL projektgruppen. De pædagogiske rum Auditoriet Laboratoriet Opmærksomhed på de problemer deltagerne oplever i hverdagen samt forestillingsevnen om en god fremtid, nysgerrighed og åbenhed overfor muligheder (problembaseret læring) Informationer om tema Fælles kommunikation Konstruktion Realisering Foredrag Brud med planlagte og spontane pauser mellem/under foredrag samt mentorsamtaler. Leve et godt liv i hverdagen Billeder, fortællinger, skemaer, vise øvelser, udlevere tapas oversigt m.m. Dialog, involvering, observation, refleksion, aktion/afprøvning og repetition (læring i praksisfællesskabet) Fem strukturerede temamøder m. foredrag, tapas og tid til snak om det som betyder noget for deltagerne. (dialog, involvering og differentiering) Ph.d. studerende, aktionsforsker Ulla Møller Ølgaard Det sundhedspædagogiske grundlag - light udgave. p Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4