Læring og Mestring for borgere med KOL

Transkript

1 Læring og Mestring for borgere med KOL Inga Bøge Holstebro Sundhedscenter - Vi gør sunde valg til lette valg

2 Introduktion til Lærings- og Mestringsprojektet Definition Læring Definition Mestring Opbygning af Lærings- og Mestringsforløb for borgere med KOL i Holstebro Kommune KOL-projektet

3 Lærings og Mestringsprojektet Et tre-årigt udviklingsprojekt der anvender lærings- og mestringsprincipper i uddannelsestilbud til mennesker med kroniske sygdomme Projektet omfatter uddannelsestilbud i hospitalsregi og i kommunalt regi Baggrund Et regionalt samarbejde mellem de seks vestlige kommuner, Hospitalsenheden Vest, patientforeninger, praktiserende læger, Regionalt Sundhedssamarbejde og Center for Folkesundhed Evalueres ved videnskabelige metoder - det skal dokumenteres om deltagerne oplever at få øget handlekompetencer

4 Læring og Mestring er en patientuddannelse for mennesker med kronisk sygdom er en sundhedspædagogisk metode, der sidestiller faglig viden og erfaringsbaseret viden Fagpersoner og erfarne patienter planlægger, underviser og evaluerer forløbene sammen Fagpersoner og erfarne patienter uddannes sammen i Lærings- og mestringskonceptet lykkedes, når læringen udmønter sig i evnen til at mestre ændringer og overgange i livet handlekompetencer

5 Den traditionelle tænkemåde Vi/fagpersonen er eksperterne Vi ved, hvad patienterne har brug for, og hvad de skal vide Hvis patienterne får nok information og viden, må det føre til handling

6 Tænkemåden bag Læring og Mestring Fagpersonen har den faglige viden. Den erfarne patient ved, hvordan det er at mestre en kronisk sygdom i hverdagen Patienterne ved, hvad der er svært, og hvad de har brug for Hvis patienterne skal ændre vaner, skal deres erfaringer i spil - så fører det til handling

7 Læring Handler om tilegnelse af færdigheder og kundskaber Er en livslang proces der sker i samspil med omgivelserne Sker ved aktiv deltagelse i og bearbejdning af undervisningen Den lærende er medansvarlig for at få udbytte af undervisningen

8 Mestring Oplevelsen af at have kræfter til at møde udfordringer Følelsen af at have kontrol over eget liv At kunne se forskel på - det du må leve med - det du selv kan ændre på

9 Opbygning af Lærings- og Mestringsforløb for borgere med KOL Henvisning Afklarende samtale Forløb Opfølgende samtale Opfølgningsmøder

10 Henvisning Henvisning kan ske gennem Praktiserende læger Sygeplejersker/terapeuter Eller ved At borgere med KOL selv henvender sig i Sundhedscentret Hvem kan henvises? Borgere med let-moderat KOL Borgere med svær meget svær KOL

11 Den afklarende samtale Når borgeren er blevet henvist Aftales tid til en afklarende samtale i Sundhedscentret med KOL-konsulenten I løbet af den afklarende samtale (ca. 1 time) afdækker KOL-konsulenten sammen med borgeren - Borgerens motivation, ressourcer og muligheder - Hvilke kommunale/ikke kommunale tilbud, der passer til det sted, hvor borgeren er i sit liv og i sin sygdom

12 KOL-forløbet i Holstebro Kommune Undervisning 8 undervisningsmoduler à 2 timer i Sundhedscentret Max 16 deltagere pr. hold Træning 2 x 1¼ times træning i 8 uger på Rehabiliteringscentret 1 x 1¼ times træning i 4 uger på Rehabiliteringscentret Max 10 deltagere pr. hold Tilbud om gratis rygestop-kursus

13 Opbygning af undervisningen 1. forløbsgang Deltagerne får mulighed for at sætte ord på de emner, som de gerne vil arbejde med under forløbet Deltagernes ønsker bruges til at planlægge KOL-forløbet og anvendes efterfølgende direkte i undervisningen

14 Hvilke emner peger deltagerne ofte på? Hvad er KOL for en sygdom? Medicinhåndtering Vejrtrækningsøvelser Angst og tristhed Træthed Kost Motion og energibesparende principper Kommunikation og samarbejde med sundhedspersonalet Pårørende og øvrige netværk Handleplaner

15 Hvem underviser udover den erfarne patient? Afhængig af emnerne på forløbet underviser KOL-konsulent (sygeplejerske) Ergoterapeut Diætist Sygeplejerske fra hospitalets lungeteam Socialrådgiver Patientvejleder KOL-sygeplejerske Den erfarne patient og fagpersonen planlægger, udfører og evaluerer hvert undervisningsmodul sammen

16 Hvad sker der i undervisningen? Undervisningen planlægges i grove træk Deltagernes ønsker kobles til et overordnet emne Hvornår og hvordan - Kommer den erfarne patient på banen - Skal det faglige input komme Metoder til deltagerinvolvering Pauser Og hvad sker der så? Vi følger vigtige sideveje Vi ændrer undervisningen efter behov Der erfarne patient byder ind ad hoc

17 Evaluering af hvert undervisningsmodul Sker efter hvert modul Virkede metoden? Fik vi fat i deltagerne? Hvordan var - Den erfarne patients rolle? - Fagpersonens rolle? Hvad skal vi være opmærksomme på til næste gang?

18 Den opfølgende samtale I løbet af den opfølgende samtale (ca. 1 time) afdækker KOLkonsulenten sammen med borgeren Udbytte og evaluering af forløbet Ønsker for fremtiden Realistiske mål for fremtiden - Kobles til borgerens hverdagsliv - Italesættelse af ressourcer - Afdækning af motivation

19 Opfølgende møder Efter 3 måneder Hvordan er det gået siden sidst? Fastholdelse af vaneændringer - Hvad er lykkedes og hvad har været svært? Peptalk - Komme tilbage på sporet eller finde nye spor Styrke gruppeidentiteten/netværksdannelse Efter 12 måneder Som ovenfor Er vaneændringerne og de nye handlekompetencer blevet forankret i borgernes hverdagsliv?

20 Både generel og diagnosespecifik Følgende Lærings- og Mestringsforløb tilbydes i dag til borgere med KOL på tværs af diagnoser Vi er i gang med at undersøge, hvordan forløbet skal se ud til borgere med diabetes, jfr. anbefalingerne for den kommunale indsats i forløbsprogrammerne

21 Holstebro Kommunes Sundhedspolitik Sundhed og velvære handler om: følelsen af livsmod og livsglæde at sundhed udvikles gennem livets erfaringer og læreprocesser handlekompetence og overskud til at kunne mestre hverdagslivets forskellige situationer i forhold til helbred, arbejde, familieliv m.v. at se sammenhænge og vide, hvad jeg kan gøre, og hvor jeg kan søge viden til at opnå forståelse

22 Formål med KOL projektet Borgeren har reel indflydelse på eget sygdomsforløb og eget liv Borgeren oplever sammenhæng mellem hospital, almen praksis og kommune Kvalitetsløft i indsatsen, herunder styrke den opsøgende og forebyggende indsats Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet Én indgang i kommunen forløbskoordinator (KOL konsulent)

23 Hospital/lungeteam Indlæggelse Diagnosticering Behandling Rehabilitering svær middelsvær KOL Rehabiliteringscenteret og dagscentre Fysisk træning Lokaler Ambassadører Visitationsenheden Bufferbevilling Visitation KOL-sygeplejerske Udekørende funktion Vejledning Mobil spirometri Borger med KOL Pårørende KOL konsulent Kommunens kontaktperson Indledende samtale Sikre besøg på afdelingen M2 Koordinator for borger KOL forløb Praktiserende Læger Diagnosticering Tidlig opsporing Behandling Tovholder Informerer om/henviser til kommunens tilbud Nøglepersoner 6 dagvagter 6 aftenvager Fælles skolebænk Kompetenceudvikling af øvrige personale Kontakt/støtte Ambassadører Hospitals regi Arbejdsmarkeds- Kommunalt regi Mobil spirometri afdelingen Deltage ad hoc i teammøder Almen praksis 23

24 Mål for samarbejdet mellem M2 og kommune Borgeren oplever sammenhængende patientforløb - Er tryg ved udskrivelsen fra hospitalet => forudsigelighed - Er informeret om kommunale (og ikkekommunale tilbud) => har muligheder for at handle på egen situation Udgå uhensigtsmæssige indlæggelser

25 Samarbejdet med lungemedicinsk afdeling Borger bliver indlagt m. KOL Sygeplejerske/ terapeut orienterer patienten om: -KOLkonsulenten og kommunale KOL-forløb - Muligheden for at få besøg på afd. af en KOLnøgleperson fra kommunen - Udleverer KOL-brochure og visitkort (står på tjekliste) Proces/Indsats Patient ønsker ikke kontakt Patient ønsker kontakt KOL-konsulenten kontakter nøglepersonen og aftaler besøg på afdelingen Sygeplejerske eller terapeut ringer til KOLkonsulent senest 3 dage efter indlæggelse 1) Nøgleperson kontakter M2 og aftaler tidspunkt for besøg hos patienten 2) Nøgleperson aflægger besøg på M2. Resultat/Mål Borgeren er informeret om KOL-forløb i kommunen. Har visitkort og brochurer og kan henvende sig ved behov Borgeren har ansigt på hjemmeplejen og er informeret om muligheder for tilknytning. Fremtidig kontakt er aftalt

26 TAK for opmærksomheden!