Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

Transkript

1 Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

2 Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSPS Henriette Tine Hansen, Sundheds og social assistent, Skovcenteret Lolland kommune

3 Efter sessionen har du: Lært hvad forbedringsmodellen er og hvordan den bruges til at skabe hurtige og varige forbedringer i sundhedsvæsenet. Lært hvad det vil sige, at forbedre sundhedsvæsenet med tidstro data Lært hvad PDSA-cirkler er, hvornår de anvendes og hvorfor Fået inspiration af forbedringsagenter, som er lykkedes med at skabe forbedringer i sundhedsvæsenet med forbedringsmodellen.

4 Agenda Velkomst og introduktion til dagen Introduktion til Forbedringsmodellen Kaffepause Demonstration af Forbedringsmodellen i praksis ved case Hvad er problemet? Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? Frokost Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? (Fortsat) Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer? Kaffepause Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler Afrunding og tak for idag

5 Introduktion til forbedringsmodellen Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

6 Forstå systemet Every system is perfectly designed to get the results it gets Poul Batalden

7 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

8 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

9 Historisk tilbageblik. Walter Shewhart ( ) Willian Edwards Deming ( )

10 PDSA-cirklen fra 1991 til 1994 R. Moen L. P. Provost T. Nolan Moen (2010): Circling back

11 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 11 Langley et al. (2009): Improvement Guide

12 Eksempel på forbedringsprojekt Lolland kommune Team skovcentret Henriette Hansen Skovcentret Lolland kommune

13 Team Skovcentret Forbedringsteamet Plejecenter 44 faste boliger 4 midlertidige 1 feriebolig 51 beboere. På 5 afdelinger 50 % SSH 50 % SSA Birgitte J, Teamleder Liza J, SSA Malene H, SSA Henriette H, SSA Team Spl. - support Projektleder/tovholder Patientsikkerhedsselskabet Skovcentret Lolland kommune

14 Langley et al. (2009): Improvement Guide Skovcentret Lolland kommune

15 Hvad ønsker vi at opnå? Reducerer antallet af tryksår, med 75 % i team skovcentret inden 31/ Skovcentret Lolland kommune

16 Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Resultatindikatorer Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 1) i enheden. Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 2-4) i enheden. Procesindikator Andel patienter, som er vurderet/revurderet for tryksårsrisiko. ( Braden ) Andel patienter, hvor handlinger ud fra HUSK gennemføres. Skovcentret Lolland kommune

17 Driverdiagram resultatindikator Skovcentret Lolland kommune

18 Driverdiagram - procesindikator Skovcentret Lolland kommune

19 Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Braden score. Ved 1.gangs visitation/ udskrivelse+ Ved ændring af almen tilstand/akut sygdom, ændring i ernæringstilstand eller i funktionsniveau. HUSK-tjekliste Patientsikkerhedstavle møder Triage Forflytningsteknik og viden om hj.midler. Kultur - patientsikkerhedskultur Skovcentret Lolland kommune

20 HUSK Elementer testet via PDSA Braden Triage Skovcentret Lolland kommune

21 Patiensikkerhedstavle - tavlemøder Skovcentret Lolland kommune

22 Langley et al. (2009): Improvement Guide Skovcentret Lolland kommune

23 Traditionel implementering Skovcentret Lolland kommune

24 PDSA Skovcentret Lolland kommune

25 Skovcentret Lolland kommune

26 HUSK Skovcentret Lolland kommune

27 Braden Skovcentret Lolland kommune

28 Antal dage imellem Skovcentret Lolland kommune

29 Antal dage imellem Skovcentret Lolland kommune

30 Andet eks på PDSA Skovcentret Lolland kommune

31 Hvad er problemet og hvor stort er det?

32 Hvad er problemet? Er der et problem? Hvor stort er det? Hvor vigtigt er det? Hvem er det et problem for?

33 Kilder til identificere problemer Utilsigtede hændelser Tilsyn Klager Erstatningssager Patientsikkerhedsrunder

34 Analyse af problemet Fiskebensdiagram Materialer Mennesker Problem Processer Ledelse

35 Analyse af problemet Paretodiagram 60 Årsager til mgl medicingivning Travlhed Kender ikke arbejdsgang Forglemmelse Misforståelser Andet

36 Eksempel fra Sikre Fødsler 1. Analyse af patienterstatningssager: : 127 nyfødte med iltmangel under fødslen 38 døde 89 nyfødte med hjerneskader pga. iltmangel under fødslen 2. Fødselsdatabasen 3. Erstatningssager: millioner pr. år.

37 Refleksion over potentialer for forbedring? Sum med sidemanden i 2 x 2 min.: Hvilke data udsiger noget om potentialer for bedring af patientsikkerheden og kvaliteten på din arbejdsplads? Hvad kunne være et muligt område for forbedringsarbejde på din arbejdsplads?

38 Hvad ønsker du at opnå? Bodil Elgaard Andersen, konsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

39 Læringsmål Forstå betydning af at meget konkret svar på forbedringsmodellens første spørgsmål: Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

40 Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

41 Fælde-begreber pas på Uklare begreber: Verdens-klasse Effektivt Værdifulde Høj-kvalitets For lang tidshorisont For lidt at stræbe efter

42 SMART-modellen Specifikt: Ikke bare bedre patientoplevelser, men Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5. Målbart: Ikke bare 50 pct. mindre mecicinfejl, men 50 pct. færre ptt., får forkert medicin eller ptt., ikke får sin medicin til tiden. Ambitiøst: Ikke bare 5 pct. færre tryksår, men 300 dage uden tryksår Realistisk: 100 pct. tilfredse ptt. er urealistisk mens Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5 er opnåeligt. Tidsafgrænset: i 2016 er mindre præcist end inden er tidsafgrænset. Management by Objectives, Peter Drucker, 1954 SMART Objectives, George Doran, 1981

43 Øvelse (2 min.) Tænk på et muligt problem/indsatsområde i jeres organisation: Hvad kunne være et ambitiøst mål ift. det mulige problem/indsatsområde? Skriv en målsætning for dit problem/indsatsområde del dem ved bordet Lyt til de andres målsætning: Indeholder de Hvad? Hvor meget? Hvornår? For hvem?

44 Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

45 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

46 "In God we trust, all others must bring data" Statistician W. Edwards Deming

47 Forstå data og variation Alt hvad vi gør eller måler varierer over tid Det er vigtigt at kigge på data over tid i stedet for at kigge på enkelt stående tal I forbedringsarbejdet benyttes Statistisk Proces Control (SPC) Ledere og medarbejdere skal forstå hvornår der er sket en egentlig forandring og hvornår der blot er tale om tilfældig variation Det kan kræve is maven, hvis der er enkelte udsving i grafen

48 Forstå variation Almindelig indbygget i enhver proces tilfældig påvirker alle resultater forudsigelig proces Særlig skyldes udefrakommende påvirkninger påvirker nogle resultater ikke alle ønsket eller uønsket

49 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% Median 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week

50 Niveau eller retning?

51 Papirfly Hvor langt kan vi flyve?

52 Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre? Hvordan klarer vi os i forhold til? Forsker Bogholderen Forbedringsagent Anhøj, Egebart: Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP Jubilæumsskrift dec. 2011]

53 Tre syn på data

54 Når data vildleder Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling

55 Når data vildleder

56 Når data vildleder Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage

57 Når data vildleder 1 Liggetid, hospital 1-3, antal dage 2 3

58 Når data vildleder Uønskede hændelser Uønskede hændelser Anhøj J, Hellesøe A-MB. BMJ Qual Saf 2016;

59 Hvad måler vi på? Resultatindikator

60 Familie af indikatorer Proces Proces Proces Ulempe Ulempe Resultat Health Care Data Guide

61 Dataindsamling Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver (3-5 tilfældigt udvalgte patienter) Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer

62 Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?

63 Insanity is Citat: Albert Einstein R

64 Hvor er vi i processen? UTH Breve fra borgere Data Audits Etc. Vi har et problem L Langley et al. Improvement Guide. 2nd ed Jossey-Bass

65 Driverdiagrammer Et driverdiagram er en illustration af et projekts forandringsteori 68 Et redskab til at: Beskrive/synliggøre/illustrere sammenhæng/relation mellem et mål og drivere. Fastholde fokus. Understøtte valg af indikatorer. Skabe motivation ved at synligøre den enkelte aktørs bidrag/rolle Mål Primære drivere Sekundære drivere

66 Primære drivere Sekundære drivere Mål Ingen tryksår eller 300 dage mellem nyopståede tryksår Find borgere med risiko for tryksår Forebyg tryksår hos borgere i risiko Risikovurdering af alle Ved første kontakt/visitation Revurdering af alle Ved udskrivelse fra sygehus Ved akut sygdom Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet Handlinger hos patienter i risiko Hud efterses for trykspor og tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskifte/mobilisering Kost/ernæringsscreening Inddragelse af borger og pårørende fx information til borger og pårørende om tryksår

67 Driverdiagrammets anatomi: Mål: How much by when Primære drivere er de vigtigste faktorer, som har en direkte påvirkning på målopfyldelsen Sekundære drivere er faktorer, som er nødvendige for at opnå de primære drivere. Sekundære drivere hjælper til at identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes for at påvirke de primære drivere. 70

68 Konstruktion af driverdiagrammet 1. Definer dit mål (How much by when) Specifikt Målbart Attraktivt og ambitiøst Realiserbart Tidsafgrænset 71 Eksempel: 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16

69 Konstruktion af driverdiagrammet 2. Brainstorm: Lav en liste over hvilke elementer/drivere der skal til for at opnå målet? Ingen forstyrrelser Uddannelse af Medicinadministration ved patienter og medicinhåndtering pårørende 72 Medicinscreening Medicindispensering Medicinafstemning Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl

70 Konstruktion af driverdiagrammet 3. Gruppér elementerne i hovedoverskrifter Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger God patientsikkerhedskultur Patient og pårørende involvering Medicinadministration Medicindispensering Medicinafstemning Medicinscreening Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Uddannelse af patienter og pårørende Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl 73

71 Konstruktion af driverdiagrammet 4. Arranger diagrammets elementer Hovedoverskrifterne angiver de primære drivere og gruppen af elementer angiver de sekundære drivere Primære drivere Sekundære drivere Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16 Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Medicindispensering Medicinadministration Medicinafstemning Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl

72 Hvad er forandringsteorien? Driverdiagram: Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Primære drivere Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Sekundære drivere Standardiseret medicindispensering og medicinadministration Medicinafstemning inden 24 timer Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl Forbedringsideer Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste og sikker medicinadministration Klar ansvarsfordeling Doseringsæske mærkeres i tilfælde af uoverensstemmelse med medicinlisten Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Brug af data til at identificere OSV

73 Mål Primære drivere Sekundære drivere Ideer til afprøvning Mindske indtag af søde sager Aldrig på arbejdet Reducere energiindtag Kun i selskab Tabe 3 kilo inden 1. januar 2016 Mindske alkoholindtag Motionere mere Kun weekenden Mindst 5 km gang, mindst hver anden dag 76 Øge energiforbrug Øge energiforbrug på arbejde Stå op ved skrivebord Parkér længst væk

74 Hvornår Ved opstart af projekt Opdateres undervejs når forandringsteori bliver mere tydelig 77

75 Forandringskoncepter Fjerne trin i processen Identificer flaskehalse Minimer overgange Standardisér Patientinvolvering

76 Afprøvninger med Plan-Do- Study-Act cirkler

77 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

78 Hvor mange af jer har prøvet at lave en PDSA?

79 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

80 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Hvad vil der ske hvis Plan vi prøver noget Formål anderledes? Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem, Hvad, Hvor, Hvornår Plan for indsamling af data Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 83 28/02/13 Langley et al. (2009), The

81 PLAN Formål med afprøvningen Hvilket spørgsmål søger vi svar på? Hvilken forudsigelse har vi om resultatet af afprøvningen? Plan for afprøvningen: Hvem, hvad, hvor og hvornår Plan for dataindsamling: Hvem, hvad, hvor og hvornår

82 DO Udfør den planlagte afprøvning Skriv observationer ned i stikord fx Gik det forventet eller overraskelser? Indsaml og analyser data

83 STUDY Afslut analysen af data Sammenlign resultatet af afprøvningen med forudsigelsen Opsummer hvad I har lært

84 ACT Hvilke forandringer skal vi foretage? Forsætte i større skala? Begynde at modificere teori og forudsigelse? Holde op med denne afprøvning? Næste PDSA-cirkel?

85 En PDSA test er derfor Der ligger en Plan for udførsel (incl. en dataindsamlingsplan ) Der er et forsøg på at gennemføre planen (Do) hvad er hypotesen? Der afsættes tid til at analysere data og lære noget om resultaterne (Study) Handling (Action) baseres rationelt på baggrunde af den læring, der er opstået Source: Improvement Guide pp.60-61

86 Kom godt fra start med PDSA cirkler i praksis

87 Agenda: 1. Bagrund for øvelsen 2. Introduktion til øvelsen 3. Gennemføre øvelsen 4. Opsamling af læringspointer fra øvelsen

88 Baggrund for øvelsen om PDSA Viden skabes gennem afprøvninger i praksis vs. møjsommelig planlægning ved skrivebordet Afprøvninger er små og hyppige Teori og forudsigelse skaber læring af afprøvninger Læring fra andre team kan øge tempoet i læringen Målinger behøver ikke at være besværlige og understøtter læringen

89 Uden forudsigelse ingen læring Forandring bygger altid på en forudsigelse; Hvis forandringen gennemføres, så vil det resultere i x forbedring Forudsigelser bygger på en forudgående teori A S P D Cycle 4: Cycle 3: P A P A P A P A A P S D Cycle 2: Cycle 1: D S D S D S D Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s

90 Hvorfor denne øvelse? Forstå effekten af hurtige afprøvninger med PDSA Forstå at forudsigelse kræver teori og er en forudsætning for læringen af afprøvningen Demonstrere værdien af teamsamarbejde Demonstrere værdien af videndeling og læring af andre Erfare hvordan man kan samle tidstro data

91 Hvad har vi lært? Forudsigelser fordrer teori om hvilken forandring, der vil føre til en forbedring En enkelt observation kan gøre, at vi modificerer vores teori dvs. lærer Mange forskellige afprøvninger kan accelerere læringen

92 Afprøvning versus opgave Afprøvning Kan et tavlemøde give bedre overblik over vores patienter? Vil en dagsorden sikre at mødetiden overholdes? Kan vi bruge en tjekliste til at sikre medicindispensering? Kan udlån af sygeplejersker reducere presset på en anden afdeling? Opgave Booke et møde Skrive en retningslinje Købe en tavle Bestemme hvilket skema, der skal bruges Afholde en undervisningsdag Skrive et nyhedsbrev om projektet

93 Opsummering Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! (gerne åbent spørgsmål) Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! (Hvad vil der ske, når vi gør det anderledes?) Altid holde STUDY-delen op imod hypotesen (Fik vi svar på det vi spurgte om?) Afprøv i lille skala og saml data over tid. (Lav afprøvningen mindre end oprindelig tænkt: tænk 1 patient /borger/pårørende,1 spl/ ssa/ssh/terapeut/læge & 1dag/time ) Tænk flere test frem i tid og forbyg, at der er flere test i en En PDSA er ikke en rigtig PDSA hvis ikke den er skrevet ned! (Brug skabelon i hvert fald i træningsperioden)

94 Opsummering fortsat Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. (1til 3 til 5 til mange) Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)! ( Årstid, uge, døgn) Spørg: Hvad kunne have hjulpet dig? Se hvad din nabo har gjort før du drager langt væk

95 Spørgsmål til test 1. Har testen besvaret et specifikt spørgsmål (hvis ikke er det så en aktivitet/opgave, som skal understøtte testen/forandringstiltaget?) 2. Byggede testen på kendt viden/ teori og var der formuleret en hypotese? 3. Var testen i lille skala? 4. Hvad har I lært? 5. Hvad er næste test?

96 Refleksion Hvad kunne være en afprøvning hjemme hos jer?

97 Læringsudbytte Hvad lærte du om forbedringsarbejde som du ikke var opmærksom på inden du kom? Nævn mindst én ting? Hvad har du brug for at lære mere om? Nævn mindst én ting?

98 Putting it all together

99 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

100 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

101 UTH Breve fra borgere Data Audits Etc. Vi har et problem

102 Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

103 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% Median 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week

104 Hvad er vores forandringsteori? Driverdiagram: Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Primære drivere Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Sekundære drivere Standardiseret medicindispensering og medicinadministration Medicinafstemning inden 24 timer Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl Forbedringsideer Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste og sikker medicinadministration Klar ansvarsfordeling Doseringsæske mærkeres i tilfælde af uoverensstemmelse med medicinlisten Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Brug af data til at identificere OSV

105 PDSA en et lille eksperiment Forudsigelser bygger på en forudgående teori Vi udfordrer vores teori ved at observere vores forudsigelse Uden forudsigelse ingen læring A S P D A S Cirkel 1: Afprøvning i lille skala, kontekst med størst chance for succes P D Cirkel 4: Afprøvning i større skala Cirkel 3: Afprøvning i lidt vanskeligere kontekst Cirkel 2: Afprøvning i lidt større skala P A P A P A P A D S D S D S D S Vi forbedrer os i det tempo vi afprøver!!! Langley, Moen m.fl. (2009), The Improvement Guide, kap. 7, s

106 Del din viden på Twitter med #primaer16 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer16