Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Faaborg-Midtfyn Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) J. nr: projektnr Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Særligt sårbare patienter kræver særlig støtte Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Ulrik Skyum Christensen Leder af Det mobile Sundhedscenter Fagsekretariat Sundhed & Handicap Tlf.: Mobil: uschr@faaborgmidtfyn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1

2 Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 2012 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet tog sit udgangspunkt i sundhedsaftalerne med Region Syddanmark, specifikt grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Danmark samt Faaborg-Midtfyn Kommunes egen kronikerstrategi,således med vægt på stratificering af den kroniske patient, forløbskoordination og kompetenceudvikling. Projektet i Faaborg-Midtfyn ramte ned i et øget fokus på styrkelse af indsatser for borgere og patienter med kronisk samt stigende krav til hvordan ressourcerne kanaliseres til de særligt sårbare borgere. Således har forløbskoordination og stratificering været genstand for stor bevågenhed, både i det kommunale og regionale samt hos centrale aktører som Dansk Sundhedsinstitut og Sundhedsstyrelsen. Der arbejdes landet over målrettet med at udvikle forløbskoordinering i forhold til forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Det sker blandt andet i relation til implementeringen af forløbsprogrammet for diabetes og udarbejdelsen og implementeringen af nye forløbsprogrammer for fx KOL, hjertekarsygdom, demens og muskel-skeletsygdomme. Hertil kommer øget fokus på og krav til grundig stratificering, hvorved Det Administrative Kontaktforum har i sommeren 2012 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som har til formål, at udarbejde indikatorer for vurdering af egenomsorgsevnen som et led i stratificeringen af personer med kronisk sygdom. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målsætning i projektansøgning: Projektets hovedformål Fremme effektive forløb for den særligt sårbare patient med kronisk sygdom gennem sikring af en klar opgavefordeling mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det kommunale sociale system med samtidig inddragelse af den frivillige sociale indsats. 2

3 Fremme kompetenceudvikling hos sundhedspersoner i den kommunale sygepleje og det kommunale træningsområde i forhold til sociallovgivning og social intervention samt fremme de kommunale sagsbehandleres kendskab til sygeplejens og træningsområdets muligheder i forhold til de store kroniske sygdomme som diabetes, hjerte-kar sygdomme, muskel skelet lidelser og KOL. Styrke samarbejdet mellem den kommunale indsats og den frivillige sociale indsats i forhold til særligt udsatte patienter med kroniske sygdomme. Fremme dialogen og samarbejdet med praktiserende læger i forsøget på at udvikle redskaber/metoder til at stratificerer den særligt sårbare patient med kroniske sygdomme begrundet i, at kommune og almen praksis er hovedaktører i forhold til den særligt sårbare patient. Sikre effektiv implementering af de ventede patientforløbsprogrammer for KOL, hjerte/kar sygdomme, diabetes og ryglidelser. Endelig målsætning i projekt: Vision I Faaborg-Midtfyn Kommune bliver særligt sårbare borgere med kronisk sygdom støttet til selv at kunne håndtere deres liv med kronisk sygdom. Formål At udvikle personalets kompetencer til at kunne støtte den sårbare til øget egenomsorg og dermed evnen til og muligheden for at håndtere livet med kronisk sygdom og tillige at udvikle rammer og aftaler for forløbskoordination Mål Med udgangspunkt i forløbsprogrammerne for KOL og diabetes samt fokus på gruppe 3 og 4 i stratificeringsmodellen udvikles og afprøves i samarbejde med almen praksis en model for forløbskoordination. Udvikling og afprøvning omfatter tidlig opsporing og rehabilitering med kompetenceudvikling blandt praksispersonale, sygeplejersker og trænende terapeuter. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Nedenstående er udvalgt eksempler på de tiltag, der har været lanceret i projektperioden med det formål at opnå opstillede mål for projektet: Kompetenceudvikling I samarbejde med University College Lillebælt (UCL) har Faaborg-Midtfyn udviklet modulkurser på diplomniveau til udvikling af kompetencer til sikring af indsatsen overfor de særligt sårbare patienter med kroniske sygdomme (velfærdsuddannelse). 10 forløbskoordinatorer blev udvalgt blandt sygeplejerskerne, socialrådgiverne og de trænende terapeuter for efter et uddannelsesforløb at kunne indtage rollen som forløbskoordinatorer for disse borgere. Kvalitetsstandard Faaborg-Midtfyn har, som et led i projektet, udarbejdet en vejledning/kvalitetsstandard for, hvordan indsatsen kan tilrettelægges overfor personkredsen af særligt sårbare borgere med 3

4 kroniske sygdomme evt. med forslag til politikker på området. Definitioner Projektet har bidraget til at anskueliggøre en klar definition samt omfanget af særligt sårbare patienter i Faaborg-Midtfyn Kommune. Organisering Projektet har bidraget til at anskueliggøre en klar rollefordeling og organisering omkring de kroniske patienter med særlige behov. Databehandling Faaborg-Midtfyn har, som et led i projektet, udarbejdet forslag til patientens plan som elektronisk kommunikationsværktøj forankret i almen praksis. Frivillighed Faaborg-Midtfyn har, som et led i projektet, udarbejdet forslag til hvordan det frivillige sociale område, eventuelt gennem anvendelse af Servicelovens 18, kan involveres overfor personkredsen af særligt sårbare borgere med kroniske sygdomme herunder om kommunen med fordel kan indgå i en forpligtende partnerskabsaftale med det frivillige sociale foreningsliv (patientforeninger). Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer De berørte borgere er blevet henvist til projektet gennem et henvisningsskema. Herefter er de blevet kontaktet af en forløbskoordinator, som ved sit første besøg har haft til opgave - ud over at afklare borgerens situation og påbegynde forløbskoordinationen - at udfylde dels et stratificeringsskema og dels et såkaldt SOC-skema sammen med borgeren. Nedenstående resultater præsenteres i samarbejde med projektets eksterne evaluator, specialestuderende fra Københavns Universitet, som har udarbejdet speciale med baggrund i projektet. Figur 1 viser, at 58 borgere er henvist til indledende samtale med en af de 10 forløbskoordinatorer samt hvorfra henvisningerne er kommet. Jobcentret, sygeplejerskerne, de trænende terapeuter (fysio- og ergoterapeuter), visitatorer i pleje/omsorg samt hjemmeplejen har henvist størstedelen, mens pårørende og almen praksis har henvist færre. Man kan finde en række fællestræk, der definerer de borgere, der er blevet henvist til projektet. Blandt disse er: 9 ud af 10 er faglærte eller uuddannede 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 Knap 7 ud af 10 havde ingen samlever 6 ud af 10 havde svag relation til familie og/eller børn Knap 5 ud af 10 havde økonomiske problemer 4 ud af 10 havde boligproblemer Kort sagt er der tale om relativt ressourcesvage borgere i Faaborg-Midtfyn kommune. Borgerne er blevet henvist med et hav af forskellige diagnoser. Alt fra misbrugsproblemer over KOL til depression har været anført som den udløsende årsag til borgernes komplekse og - for dem - uoverskuelige situation. Det er således ikke blot kronikere, der er blevet henvist til projektet, hvilket var det oprindelige udgangspunkt. Figur 1. Antal henvisninger samt henvisningssteder i projektperioden Forløbskoordination indebærer, at der foregår en koordination mellem en række forskellige aktører. I den forbindelse er forløbskoordinatorerne blevet bedt om at notere, hvilke aktører de har haft kontakt med. Figur 2 viser, at 98 forskellige fagpersonaler har været inddraget i koordination af sagerne, herunder afholdelse af netværksmøder faciliteret af forløbskoordinatorer. Hjemmmeplejen har sammen med egen praktiserende læge været mest involveret. 5

6 Figur 2. Antal fagpersonale samt fordelign, der har inddraget i koordinering Som et led i evalueringen har projektleder og evaluator foretaget en subjektiv vurdering af fremgangen i de enkelte sager (figur 3) vurderet på de enkelte borgeres journal. Knap halvdelen af de berørte borgere har oplevet en objektivt vurderet fremgang i forbindelse med projektet. Dette er bemærkelsesværdigt, da der er tale om borgere med dybt komplekse sundhedssituationer, og fremgang derfor ikke er let at opnå. Figur 3. Subjektiv vurdering af fremgang baseret på journalnotater Da det kan være svært at vurdere borgerenes tilstand ud fra journalindtastninger har evalueringen også kigget på kvantitative målemetoder forbundet med borgerenes sundhedstilstand. En del af stratificeringsskemaerne måler på, hvordan borgeren vurderer sit eget helbred og bekymringsniveau. Dette gøres gennem spørgsmålsbatterier, der er hentet fra evidensbaserede undersøgelser. Disse er udfyldt ved opstarten af forløbskoordinationen samt tre måneder efter endt forløbskoordination. Som det fremgår af ovenstående figur 4 har borgeren oplevet en væsentlig forbedring i forhold til 6

7 bådeselvvurderet helbred og bekymringsniveau. En score på 0 i forhold til disse parametre er et udtryk for henholdsvis et perfekt helbred og ingen bekymringer. I løbet af projektet er det gennemsnitlige selvvurderede helbred forbedret med 33 %, mens bekymringsniveauet er faldet med godt 45 %. Figur 4. Inkluderede borgeres selvvurderede helbred samt bekymringsniveau før og efter forløbskoordination Borgerne er med samme interval blevet målt ved hjælp af den internationalt anerkendte SOC-metode. SOC-skemaet er udarbejdet af forskeren Aaron Antonovsky, der benyttede det til at måle individers Sense of coherence eller følelse af sammenhæng. Dette måler med andre ord, om borgeren føler, at vedkommende har overblik over sin egen livs- og sundhedssituation. Den veldokumenterede hypotese bag at måle på dette er, at mennesker med en højere grad af sammenhængsfølelse også i højere grad er i stand til at agere aktivt for at forbedre sin sundhedssituation og som følge heraf får det bedre fysisk og psykisk. Det fremgår tydeligt af figur 5, at der generelt er tale om en højere grad af følelse af sammenhæng for de borgere, der har modtaget forløbskoordination. Figur 5. Inkluderede borgeres oplevelse af sammenhæng før og efter forløbskoordination 7

8 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Udarbejdelse af en model for forløbskoordination Det er lykkedes at udvikle og afprøve en model for forløbskoordination i Faaborg-Midtfyn Kommune. En række forløbskoordinatorer har modtaget undervisning og er blevet i stand til at udføre forløbskoordination for svage borgere med komplekse livssituationer. Den primære genvist for de medvirkende koordinatorer har ligget i tilstedeværelsen af tid til at hjælpe borgere med forefaldende opgaver, der falder uden for markarbejdernes arbejdsområde samt i endnu højere grad i etableringen af det tværfaglige forum (i form af forløbskoordinatormøder), og det at der er opnået kendskab og tillid til andre aktører i kommunen. Dette gør forløbskoordination langt nemmere. I virkeligheden er der tale om genlæring af gamle fremgangsmåder, da denne arbejdsform på mange måder er genkendeligt for medarbejderne, da det minder om den måde, som man arbejdede i de gamle kommuner. Udvikling af organisationen Organisationen er udviklet i den forstand, at 10 forløbskoordinatorer har tillært sig nye evner og metoder i forbindelse med udøvelsen af forløbskoordination. Det, at man har etableret funktionen og frikøbt medarbejdertimer for 10 kommunale medarbejdere, har bidraget til en forståelse af, at koordination; både det forefaldende arbejde og den tværfaglige formidling er en opgave, der kræver ekstra ressourcer. Denne forståelse eksisterede allerede blandt medarbejderne som en konsekvens af en stærk specialisering og en skarp sektoropdelt organisation. En organisation med fokus på opgaveløsning og ikke mindst effektivitet i opgaveløsningen Forøget egenomsorg blandt inkluderede borgere Blandt de borgere, der har modtaget forløbskoordination, kan der konstateres en række positive resultater. De har generelt set oplevet en forbedring i såvel deres helbred som deres følelse af sammenhæng i deres liv. De har desuden et lavere bekymringsniveau. Flotte resultater der betyder meget for dagligdagen for disse borgere. Resultatet er særligt bemærkelsesværdigt taget i betragtning, at der er tale om en række af kommunens svageste borgere, der i lange perioder har været afhængige af en række forskellige kommunale ydelser fra forskellige kommunale afdelinger. Formår man at hjælpe disse borgere vil man således aflaste mange forskellige kommunale medarbejdere og spare midler i flere forskellige afdelinger. 8

9 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det helt overordnede formål med projektet var således at danne sig nogle erfaringer, der kunne skabe fundamentet for en fremtidig model for forløbskoordination. Disse erfaringer har i høj grad været draget, og såfremt der bliver skabt en god, dyb og konstruktiv dialog om en fremtidig model, vurderes det at Faaborg-Midtfyn kommune har et endog meget stærkt udgangspunkt for at udarbejde en holdbar og effektiv model. Styregruppen fra projektet arbejder således videre med at finde en model for det fortsatte arbejde med forløbskoordination i Faaborg-Midtfyn Kommune. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? En specialestuderende har været tilknyttet projektet som ekstern evaluator og har i den forbindelse udformet sit speciale med udgangspunkt i resultater fra projektet. Der har således været udført to fokusgruppeinterviews, et med styregruppedeltagerne og et med forløbskoordinatorgruppen. Derudover er det gennemført 25 personlige interviews samt 1 telefoninterview. Der har været afholdt et temamøde med alle involverede medarbejdere, mellemledere og ledere, hvorpå resultaterne fra specialet er fremlagt og diskuteret. Resultaterne indgår ligeledes i styregruppens fremadrettede arbejde med afklaring af forløbskoordination. 9