antipsykotika Temanummer Noget om psykofarmaka Virkning Antipsykotika August 2010 Udgives af Hospitalsapoteket Viborg

Transkript

1 Temanummer August 2010 Udgives af Hospitalsapoteket Viborg Noget om psykofarmaka Psykofarmaka er den fælles betegnelse for lægemidler, der hører til ATC-gruppe N05. Gruppen omfatter: Antipsykotika Litium Anxiolytika Hypnotika og sedativa Dette temanummer omhandler kun. Antipsykotika Antipsykotika er den del af psykofarmaka, der bruges mod psykoser. Antipsykotika bruges især til behandling af skizofreni, men også til mani og delir. Lægemidlerne virker dæmpende på psykosesymptomer: angst, vrangforestillinger, hallucinationer, psykotisk opstemthed og konfusion. Ved skizofreni reduceres de såkaldte positive symptomer, mens negative symptomer og kognitive forstyrrelser i nogle tilfælde forbedres. Positive symptomer Vrangforestillinger, tankeforstyrrelser, hallucinationer Negative symptomer Manglende lystfornemmelse og manglende evne til at føle glæde, nedsat energi, social isolering Kognitive forstyrrelser Nedsat opmærksomhed, hukommelse, evne til at planlægge mm. Virkning Antipsykotika har effekt på hele følelseslivet. Almindelige følelser, spontan aktivitet og initiativ bliver derfor også påvirket. Antipsykotika kan ikke helbrede psykisk sygdom, men fjerner eller dæmper symptomerne. Under behandlingen forbedres muligheden for at behandle den grundlæggende sygdom, f.eks. med psykoterapi. Receptorpåvirkning Både virkninger og bivirkninger af opnås ved blokering af forskellige receptorer. Når en receptor blokeres, reduceres effekten af det stof, der normalt aktiverer receptoren. Den antipsykotiske virkning skyldes primært blokering af dopamin, der er et signalstof i hjernen. Alle blokerer dopaminreceptorer. Nogen af lægemidlerne påvirker også andre receptorer. Når effekten af dopamin bliver mindre får patienten færre indtryk, og tankerne bliver mindre kaotiske. Man kan sige, at tankerne/impulserne ledes gennem et filter. På den måde bliver det lettere for patienten at sortere og forholde sig til påvirkninger fra omgivelserne. Behandlingen kan dermed reducere de positive symptomer og eventuelt få dem til at forsvinde helt. Ønskede virkninger Antipsykotisk effekt Psykomotorisk hæmning dvs. ingen eller langsom reaktion på stresspåvirkning og indre ubehagelige impulser Sedation

2 Lægemidler Antipsykotika er opdelt i 1. og 2. generations-, også kaldet typiske og atypiske. De to grupper adskiller sig ved graden af bivirkninger. 1. generation blev udviklet i 50 erne. Lægemidlerne har primært virkning på de positive symptomer, og har mange bivirkninger. I 1990 erne blev næste generation introduceret. Disse lægemidler har en bedre bivirkningsprofil, og kan virke på positive og negative symptomer, samt forbedre kognitive funktioner. Den antipsykotiske effekt opnås med en relativt svag blokering af dopamin-d 2 -receptorerne sammenlignet med 1. generationspræparaterne. 1. generations 1. generations blokerer mindst 70% af dopamin-d 2 -receptorerne i hjernen. Lægemidlerne inddeles i lav-, middel- og højdosis. Lavdosis-lægemidler Stofferne binder sig godt til dopaminreceptorerne, og kan derfor give effekt ved lav dosis. Den stærke binding til dopaminreceptorerne medfører mange ekstra pyramidale symptomer (EPS). Lav-dosis stofferne giver mindre sedation end præparater, der gives i højere doser. Fluanxol (flupentixol) Orap (pimozid) Serenase (haloperidol) Højdosis-lægemidler Stofferne binder sig ikke så godt til receptorerne, og skal derfor gives i højere dosis, før der kommer effekt. Den svagere binding til dopaminreceptorerne medfører færre EPS, men højdosis stofferne binder sig til flere andre receptorer (noradrenalin, acetylkolin-, histamin- og serotoninreceptorer) og giver derfor flere andre bivirkninger, herunder autonome bivirkninger og sedation. Mellemdosis-lægemidler For mellemdosis præparaterne ligger virknings- og bivirkningsprofilen imellem lav- og højdosispræparaterne. Trilafon (perphenazin) Cisordinol (zuclopenthixol) Stemetil (prochlorperazin) 1. generations Sedering 2. generations 2. generationslægemidlerne har en relativt svag blokering af dopamin-d 2 -receptorerne og fremkalder generelt færre EPS en 1. generations lægemidlerne. Lægemidlerne påvirker ofte også serotonin- og noradrenalin-receptorer. Bindingen til forskellige receptorer er afgørende for, hvilke bivirkninger de forskellige præparater har. 2. generations kan ikke inddeles efter størrelsen af dosis. Effekten af præparaterne er nogenlunde ens mens bivirkningerne er forskellige. Præparaterne adskilles derfor af deres bivirkningsprofiler. Abilify (aripiprazol) Risperdal (risperidon) Seroquel (quetiapin) Zeldox (ziprasidon) Zyprexa (olanzapin) Leponex (clozapin) Bivirkninger Autonome EPS Lavdosis Middeldosis Højdosis Clozapin er det mest effektive atypiske, og er stort set fri for EPS. Clozapin bruges dog kun sjældent, da det har andre alvorlige bivirkninger f.eks. agranulocytose (mangel på hvide blodlegemer) og hjertepåvirkning. Truxal (chlorprothixen) Nozinan (levomepromazin) Buronil (melperon) Side 2

3 Bivirkninger Det er påvirkningen af forskellige receptorer, der medfører bivirkninger. Lægemidlerne påvirker forskellige receptorer og påvirkningen kan være mere eller mindre kraftig. Derfor er bivirkningsprofilerne for forskellige. Ekstrapyrimidale symptomer (EPS) Dystoni Længerevarende ufrivillige muskelsammentrækninger. F.eks. hoveddrejning eller mundåbning. Ses ofte ved behandlingens start eller ved dosisøgning. Parkinsonisme Stivhed, langsomme bevægelser og rysten. Opstår typisk inden for de første 14 dages behandling. Dyskinesier Ufrivillige abnorme bevægelser, f.eks. tungeog kæbebevægelser. Opstår oftest sent i behandlingen, og kan være irreversible. Psykiske bivirkninger Akatisi Rastløshed, uro i ekstremiteterne og trang til bevægelse. Er ofte forbundet med nedtrykthed og angst. Hvis behandlingen giver uacceptable bivirkninger, kan man forsøge, at skifte behandling til et præparat med en anden receptorpåvirkning, og derved en anden bivirkningsprofil. Her ses hvilke bivirkninger, der kan forekomme ved blokering af: Dopamin-receptorer EPS (jo kraftigere blokering, jo flere EPS) Psykiske bivirkninger Prolaktinstigning Acetylcholin-receptorer Antikolinerge bivirkninger (autonome biv.) Konfusion og delir hos ældre. Noradrenalin-receptorer Hypotension og andre kardielle bivirkninger (autonome biv.) Antikolinerge bivirkninger Mundtørhed Dilaterede pupiller (øget lysfølsomhed) Akkommodationsvanskeligheder (uklart syn) Øget hjerteaktion Nedsat mavesyresekretion Obstipation Urinretention Histamin-receptorer Sedering og vægtøgning Serotonin-receptorer (5HT-receptorer) Vægtøgning. Prolaktinstigning Brystspænding Mælkeproduktion Nedsat menstruationshyppighed og -varighed. Vægtøgning 2. generationslægemidlerne clozapin, olanzapin og risperidon giver vægtøgning. Behandling af EPS EPS behandles med dosisreduktion eller skift fra 1. til 2. generations lægemiddel. EPS kan også behandles med antikolinerge lægemidler: Lysantin (orphenadrin) Kemadrin (procyclidin) Akineton (biperiden) Lægemidlerne giver antikolinerge bivirkninger, da de blokerer acetylcholin-receptorerne. Side 3

4 Antikolinergika er effektive over for akutte EPS (dystoni). Effekten er mindre over for parkinsonisme og dyskinesi, men bivirkningerne mildnes. Antikolinergika bør kun anvendes til ældre, hvis der er opstået svære og akutte bivirkninger ved behandlingen. Ældre er mere følsomme for bivirkninger og kan opleve kognitive bivirkninger og udvikling af forvirringstilstand ved antikolinerg behandling. Dosering Antipsykotika doseres individuelt fra patient til patient. Dosisstørrelsen afgøres ud fra effekt og bivirkninger. Behandlingen startes normalt med en lav dosis, som langsomt optrappes. Derved er risikoen for bivirkninger mindre, og man kan finde den mindste effektive dosis. Den beroligende og angstdæmpende virkning kommer i løbet af få timer. Den antipsykotiske effekt kommer efter ugers behandling, og kan fortsætte i uger eller måneder efter seponering. tager samme dosis af et antipsykotikum. Det kan bl.a. skyldes forskellig enzymaktivitet i leveren. Ved at måle plasmakoncentrationen kan det afgøres, om den er inden for det optimale koncentrationsinterval. Det er ofte relevant at foretage målinger: hos ældre patienter hos gravide hos patienter med somatisk sygdom ved manglende effekt ved bivirkninger ved mulige interaktioner ved mistanke om non-compliance Målinger foretages typisk en og tre uger efter behandlingsstart eller dosisændring. Herefter hver 3. til 6. måned. Behandling af ældre Ældre behandles hyppigere end yngre med. Depotbehandling Både 1. og 2. generations lægemidler findes som depotformuleringer. Depotpræparaterne gives som intramuskulær injektion. Da effekten er langvarig, er det kun nødvendigt at give en injektion med 1-4 ugers mellemrum. Depotbehandling er aktuel ved hyppige tilbagefald og genindlæggelser. Det er også en fordel at give depot-injektioner i stedet for tabletter, hvis patienten ofte glemmer at tage sin medicin. Plasmakoncentrationsmålinger Virkninger og bivirkninger afhænger af lægemiddelstoffernes koncentration i blodet (plasma). For psykofarmaka er der definerede plasmakoncentrationsintervaller. Inden for disse intervaller opnår de fleste patienter effekt, uden at opleve alvorlige bivirkninger. Det er ofte uhensigtsmæssigt at bruge psykofarmaka til ældre, da de er meget følsomme over for behandlingen og ofte får bivirkninger. EPS forekommer hyppigt, og der kan komme faldtendens, hypotension, sedering, pseudodemens og delir. Højdosis 1. generations antipsykotiske lægemidler skal undgås på grund af risiko for sedation, ortostatisme og antikolinerge bivirkninger. Lav- og mellemdosis præparater kan anvendes, men bør ikke bruges i længere tid pga. risiko for EPS. Bivirkningsmedicin (antikolinergika) bruges normalt ikke til ældre og demente, da det ofte giver hukommelsestab eller delir. Det er forskelligt hvilken stofkoncentration, der opnås i blodet hos forskellige mennesker, når de Side 4

5 Delir Ofte er delir indikationen for at bruge. Delir er hjernens reaktion på overbelastning af kroppen. Delir kan udløses af sygdom, medicinbivirkninger, abstinenser, mm. Høj alder og demens gør hjernen mere følsom for påvirkninger, og svage ældre kan derfor oftere udvikle delir, f.eks. ved urinvejsinfektion eller brug af smertestillende medicin. Symptomerne på delir er forvirring, uro, svækket bevidsthed, angst, hallucinationer, mm. Antipsykotika kan virke dæmpende på aggressiv adfærd og psykotiske symptomer, og er derfor relevant til behandling af delir. Det er dog vigtigt også at behandle den udløsende årsag (f.eks. smerte, dehydrering el. infektion). Delir er altid en forbigående lidelse. Delir kan behandles med: Risperdal (risperidon) 0,75-1,75 mg pr. døgn Serenase (haloperidol) 1-3 mg pr. døgn Kortvarig behandling med kan let ende i langvarig behandling, hvis der ikke på forhånd er lagt en plan for opfølgning og seponering. Det er vigtigt at være opmærksom på dette, når startes under en indlæggelse. Adfærdsproblemer Demente patienter kan have adfærdsproblemer i form af rastløshed, flugttendens, natteuro, råben mm. Da der ingen evidens er for effekten, bør ikke anvendes til adfærdsproblemer, Interaktioner De fleste omdannes via leverens cytokrom P450-system. Mange andre lægemidler omdannes også her, og samtidig brug giver derfor interaktioner. Hvis der gives flere samtidigt, er der øget risiko for bivirkninger og interaktioner. Antipsykotika forstærker virkningen af: Sovemedicin Opioider Antihistaminer Angstdæmpende medicin Alkohol Antipsykotika hæmmer virkningen af: Levodopa Dopamin Adrenalin Noradrenalin Effekten af kan øges af: Tricykliske antidepressiva Fluoxetin og paroxetin (SSRI-præparater) Effekten af reduceres af: Carbamazepin Tobaksrygning Metabolisk syndrom Det metabloliske syndrom er defineret ved: øget taljeomfang kvinder > 80 cm, mænd > 94 cm og mindst 2 af følgende: plasma triglycerider 1,7 mmol/l high density lipoprotein < 1 mmol/l hos mænd < 1,3 mmol/l hos kvinder blodtryk 130/85 mmhg fasteblodsukker 5,6 mmol/l. De enkelte kriterier øger hver for sig risikoen for kardiovaskulær sygdom og død. Behandling med giver øget risiko for vægtøgning og type 2 diabetes. Desuden kan det påvirke lipidstofskiftet, så triglycerid og LDL øges, mens HDL sænkes. Behandlingen giver derfor øget risiko for metabolisk syndrom. Det er vigt at forebygge og behandle metabolisk syndrom. Kostvejledning og motion har stor betydning. Præparat skift kan også være nødvendigt. Clozapin og olanzapin er nogle af de stoffer, der ofte leder til metabolisk syndrom. Side 5

6 Malignt neuroleptika syndrom Malignt neuroleptika syndrom er en alvorlig tilstand, der kan opstå under behandling med. Patienten kan have følgende symptomer: parkinsonisme forhøjet temperatur forhøjet puls labilt blodtryk svedtendens forhøjede leukocytter omærksomhedsforstyrrelser/bevidsthedsændring Ved mistanke om neuroleptika syndrom seponeres omgående, og patienten overflyttes til intensivt afsnittet, hvor symptomerne behandles. Antipsykotika og graviditet Der findes ikke ret mange data, der kan fortælle, hvordan påvirker det ufødte barn. Det er derfor ikke muligt, at afgøre om er skadeligt for fostret (teratogent). Andre indikationer Antipsykotika kan bruges til behandling af kvalme, opkast og hikke. Det er bl.a. blokeringen af dopamin-, acetylcholinog histaminreceptorer, der er med til at give den ønskede effekt. Ved behandling af kvalme og hikke gives psykofarmaka i reduceret dosis. Risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger er derfor væsentligt mindre end ved almindelig behandling med. Serenase (haloperidol) Trilafon (perphenazin) Plegicil (acepromazin) Stemetil (prochlorperazin) Vogalene (metopimazin) Bortset fra transportsyge har præparaterne effekt på de fleste former for kvalme. Generelle anbefalinger 2. generations lægemidler er første valg frem for 1. generation pga. den noget bedre effekt, færre bivirkninger og deraf bedre compliance. Alle passerer moderkagen. Der er derfor risiko for en skadelig effekt. Man bør undgå at bruge i 1. trimester, hvor fostret er mest følsomt. Hvis der er behov for behandling, skal der bruges så lav dosis som muligt og i så kort tid som muligt. Behandlingen bør pauseres 5-10 dage før fødslen. Der er flest data for brugen af 1. generations lægemidler. Det anbefales derfor, at der skiftes til Trilafon (perphenazin) under graviditeten, hvis patientens sygdomstilstand tillader det. Nye kliniske forsøg har vist øget tilbøjelighed til apoplexi og forhøjet dødelighed ved behandling med olanzapin og risperidon hos ældre demente over 65 år. Længerevarende behandling bør derfor undgås. Olanzapin bør undgås til overvægtige patienter, pga. risiko for vægtøgning og metabolisk syndrom. Clozapin anvendes kun når anden behandling ikke er effektiv. Anvendelsen begrænses pga. risiko for bivirkninger. Antikolinerge lægemidler bør undgås til ældre Ældre skal generelt have mindre doser end yngre. Ofte mindre end halv dosis Amning frarådes under behandling med de fleste, da der er risiko for påvirkning af barnet. Side 6

7 Rekommanderede præparater 2. generations Aripiprazol Olanzapin Abilify Inj.væske 7,5 mg/ml tabletter 10 mg tabletter 15 mg Zyprexa tabletter 5 mg tabletter 10 mg tabletter 15 mg pulv. til inj. 10 mg Eneste indikation er skizofreni. Få bivirkninger Gives til natten. Obs. Vægtøgning Gives ved akut uro på psykotisk basis. Inj.pulver opløses i 2 ml sterilt vand (5 mg/ml). 10 mg gives i.m. ved behov. Maks 20 mg i døgnet. Obs. kardielle lidelser, specielt ældre. Sedation mere udtalt end ved inj. Zeldox. Smeltetabletterne er betydelig dyrere end tabletter. Smeltetabletterne lægges på tungen eller opslæmmes i lidt væske. Sødet med aspartam og mannitol. Quetiapin Risperidon Seroquel tabletter 25 mg Risperidon tabletter 0,5 mg tabletter 1 mg tabletter 2 mg Risperdal oral opl. 1 mg/ml Tabletter á 1 og 2 mg kan deles. Pulver til susp. opslæmmes i medfølgende solvens. Side 7

8 1. generations Højdosispræparater: Der er ingen præparater rekommanderet i denne gruppe på grund af bivirkninger. Middeldosispræparater: Der er ingen præparater rekommanderet i denne gruppe på grund af bivirkninger. Lavdosispræparater: Haloperidol Serenase tabletter 2 mg tabletter 5 mg dråber 2 mg/ml inj.væske 5 mg/ml Rekommanderes med forbehold. Yderligere information om psykofarmaka Gå ind på Vælg Terapiområder Vælg Terapeutiske grupper Vælg N Centralnervesystemet Vælg Psykofarmaka og Antipsykotika Side 8