Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Helsingør Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme type 2 diabetes, KOL og hjertekarsygdomme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Lillian Møller, cand. pharm. MPH Center for Sundhed, Idræt og Medborgerskab Stengade 72, 3000 Helsingør Telefon: Mail: lim46@helsingor.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 20. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet skal ses i sammenhæng med Helsingør Kommunes samlede strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom. 1

2 Projektet har dannet basis for udvikling, pilotafprøvning og evaluering af den kommunale del af forløbsprogrammerne KOL og type 2 diabetes og har bidraget til, at de to forløbsprogrammer, per 1. januar 2012, er implementeret som en driftsopgave i Helsingør Kommune. Projektet har bidraget til at opruste og kompetenceudvikle det kommunale sundhedsfaglige personale (sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter) til at kunne varetage undervisning, træning, individuelle samtaler med patienterne, evaluering, dokumentation og koordinering i forbindelse med gennemførelsen af forløbsprogrammerne. Projektet har ligeledes bidraget til en styrket indsats i hjemmeplejen på KOL området gennem uddannelse af det sundhedsfaglige personale (Sosu-assistenter, sygeplejersker). Endelig har projektet bidraget til den fortsatte udvikling og implementering af Forløbsprogram for hjerte-karsygdomme samt udvikling af en kommende ny fleksibel tværdiagnostisk rehabiliteringsmodel. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål Projektets formål er at forberede og skabe gode rammer for implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for specifikke kroniske sygdomme, herunder: at understøtte udvikling og tilpasning af den kommunale organisation til at varetage nye opgaver i relation til borgere med kroniske sygdomme at fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavefordeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen i forhold til fælles kronisk syge patienter at fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedsfagligt personale i kommunen mhp at fremme effektive forløb for borgere med kroniske sygdomme Udover det oprindelige formål, som er beskrevet i projektansøgningen, har Ministeriet givet tilladelse til en udvidet anvendelse af puljemidlerne. Denne omfatter finansiering af en ekstern evaluering samt udvikling og pilotafprøvning af hhv. forløbsprogram for hjerte-karsygdomme og en tværdiagnostisk rehabiliteringsmodel. Projektets mål 1. Den kommunale organisation er tilpasset varetagelse af opgaverne i relation til de regionale forløbsprogrammer for kronisk sygdom. 2. Behovet for kompetenceudvikling i kommunen er afdækket i forhold til varetagelse af nye opgaver i relation til borgere med kronisk sygdom, og tværfaglig kompetenceudvikling er igangsat. 3. Sundhedsfagligt personale i kommunen har generel og specifik viden om kroniske sygdomme og behandlingen heraf, og denne viden anvendes i det daglige arbejde med borgere 2

3 med kroniske sygdomme. 4. Med udgangspunkt i samarbejdsaftaler mellem kommunen, almen praksis og hospitalerne i planlægningsområde Nord er de kommunale tilbud, der følger implementeringen af forløbsprogrammer for hhv. type 2 diabetes, KOL og hjerte-karsygdomme, etableret i driften. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste tiltag i projektet 2010: Ansættelse af fuldtids projektleder med ansvar for udvikling og implementering af forløbsprogrammer i Helsingør Kommune. 2010/2011: Udvikling og pilotafprøvning af forløbsprogrammerne KOL og type 2 diabetes, i samarbejde med Helsingør Sygehus og almen praksis. Der gennemføres i alt otte rehabiliteringsforløb (4 KOL og 4 type 2 diabetesforløb) i /2011: Formel samarbejdsaftale med Helsingør Hospital vedr. kompetenceudvikling af det sundhedsfaglige personale, der er tilknyttet forløbsprogrammerne KOL og type 2 diabetes (sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter). Aktiviteterne omfattede studiebesøg på sengeafdelinger og ambulatorier (lungemedicinsk og diabetes), sygdomsspecifikke kurser i type 2 diabetes og KOL samt kursus i sundhedspædagogik og motiverende samtale. 2011/2012: Løbende kompetenceudvikling af det sundhedsfaglige personale, der er tilknyttet forløbsprogrammerne. Aktiviteterne omfatter Fælles Skolebænk (Region H), Kurser i sundhedspædagogik (Region H), deltagelse i regionale netværksdage (KOL, hjerte og diabetes), temadage, interne og eksterne kurser, studiebesøg, følordninger, interne udviklings-, evaluerings- og feedbackmøder. 2012: KOL uddannelsesdage for personale (sygeplejersker, Sosu-assistenter) i hjemmeplejen. 2012: Evaluering af pilotafprøvning af forløbsprogrammerne KOL og type 2 diabetes (se vedhæftet evalueringsrapport) 2012: Evaluering af KOL uddannelsesdage (se vedhæftet evalueringsrapport). 2012: Udvikling og planlægning af pilotafprøvning for forløbsprogram vedr. hjertekarsygdomme, herunder planlægningsmøder med sygehus og almen praksis. Deltagelse i tværkommunalt samarbejde vedr. tværdiagnostisk model (se vedhæftet notat fra Fælles Gods gruppen). 3

4 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har indfriet det beskrevne formål og mål. Dokumentation for resultater: Rapport: Evaluering af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes. Pilotafprøvning i Helsingør Kommune Mette Christensen og Lillian Møller. Helsingør Kommune. Center for Sundhed, Idræt og Medborgerskab. November Rapport: Evaluering af KOL uddannelsesdage 27. september og 28. november Line Lassen Pedersen. Helsingør Kommune. Center for Omsorg og Ældre. Januar Afrapportering af resultater fra gennemførelsen af forløbsprogrammerne type 2 diabetes og KOL i Helsingør Kommune til database i Fælles Gods i 2011 og Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vedr. vurdering af projektets resultater og erfaringer, se punkt 1. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Evalueringen af pilotafprøvningen af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes i Helsingør Kommune har dokumenteret en lang række positive resultater set ud fra et patient -, organisationsog tværsektorielt perspektiv. Evalueringen peger imidlertid også på en række udfordringer. I evalueringsrapporten opstilles følgende 12 anbefalinger til det fremtidige arbejde med rehabilitering i Helsingør Kommune. En række af disse anbefalinger er inddraget i det nuværende arbejde med forløbsprogrammerne. Anbefaling 1. Det anbefales, at der fremover sættes fokus på at udvikle metoder og tilbud til at tiltrække og fastholde grupper med særlige behov f.eks. mindre ressourcestærke patienter, patienter med anden etnisk baggrund end dansk, mænd, enlige, borgere på arbejdsmarkedet samt patienter der ikke kan transportere sig selv. Anbefaling 2. Det anbefales, at der foretages en systematisk analyse og dokumentation af årsagerne til frafald, så der kan tages højde for de forskellige årsager ved planlægning af fremtidige rehabiliteringsforløb. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 Anbefaling 3. Det anbefales, at lægerne sikrer sig, at patienterne er motiverede og er i stand til at gennemføre et rehabiliteringsforløb samt har grundigt kendskab til indhold og omfang af tilbuddet, når de bliver henvist. Anbefaling 4. Det anbefales systematisk at overbooke holdene for at sikre en optimal udnyttelse af de kommunale ressourcer. Anbefaling 5. Det anbefales at gennemføre en systematisk afdækning af de hæmmende og fremmende faktorer, der motiverer patienterne til at fastholde ændret livsstil. Anbefaling 6. Det anbefales at etablere et tværgående samarbejde med idræts-, frivilligheds- og foreningsområdet med henblik på at skabe lokale tilbud til fastholdelse af de resultater, som patienterne opnår gennem den kommunale rehabiliteringsindsats. Anbefaling 7. Det anbefales fortsat at styrke de kommunale medarbejderes kompetencer inden for rehabilitering og kronisk sygdom. Anbefaling 8. Det anbefales at udforme en samlet plan for kompetenceudvikling på rehabiliteringsområdet både for undervisere på rehabiliteringsforløbene, men også for andet frontpersonale i kommunen som har kontakt til den kroniske patient. Anbefaling 9. Det anbefales at undersøge muligheden for at udvikle og afprøve mere fleksible modeller for rehabilitering, der tilgodeser udfordringer som multisygdom, ventelister, stort frafald, manglende fremmøde samt behovet for en gradueret og differentieret indsats over for grupper med særlige behov. Anbefaling 10. Det anbefales at udvikle fælles nationale indikatorer til løbende kvalitetsudvikling og evaluering. Anbefaling 11. Det anbefales, at der udarbejdes registreringssystemer til at strukturere og styre dokumentation af rehabiliteringsindsatsen. Anbefaling 12. Det anbefales at udvikle systemer til at dokumentere ydelser, omkostninger og effekter som muliggør sundhedsøkonomiske analyser af rehabiliteringsindsatsen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektets resultater og erfaringer er blevet formidlet på følgende måder: Formidling til borgere i Helsingør Kommune Artikler i lokalaviser Stand på lokal Ældremesse og Sundhedsmesse 5

6 Formidling på kommunens hjemmeside Formidling internt i kommunen Præsentation af evalueringsresultater i Sundheds- og Idrætsudvalg samt Ældreråd Informationsmøder i hjemmepleje, visitation og træningscenter Kommunens interne hjemmeside Kilden. Formidling til eksterne sundhedsfaglige samarbejdspartnere lokalt Informationsmøder med klinikpersonale Information til læger via lægelaugsmøder, kontaktudvalgsmøder og nyhedsbreve Præsentation af evalueringsresultater for sygeplejestuderende. Formidling til sundhedsprofessionelle nationalt, regionalt Præsentation af evalueringsresultater på Folkesundhedsdage 2012 Distribution af evalueringsrapport til nationale og regionale samarbejdspartnere Sund By Netværkets hjemmeside. 6