Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Transkript

1 Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 1. Skriv dato for gennemførsel af spørgeskemaet 2. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 3. Hvilket år er du født? (Angiv fødselsår) 4. Hvad er dit køn? Mand Kvinde

2 5. Angiv venligst, i hvor høj grad du oplever at have fået følgende udbytte af at deltage i netværksgruppen. (Angiv kun et svar pr. spørgsmål) Jeg har fået udvidet mit sociale netværk Jeg føler mig mindre alene Jeg har mere energi i det daglige Jeg foretager flere aktiviteter sammen med andre Jeg har mødt nye mennesker, som jeg har noget til fælles med Jeg har fået nye venskaber Jeg deltager eller skal deltage i nye indsatser/a ktiviteter sammen med andre I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 2

3 Spørgsmål om din helbredstilstand I det følgende vil vi stille dig en række spørgsmål, der handler om din opfattelse af dit helbred dvs., hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 6. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 7. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Lettere aktiviteter såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At gå flere etager op ad trapper Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset 3

4 8. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags aktiviteter, jeg har kunnet udføre Ja Nej 9. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mine aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer Ja Nej 10. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dine daglige aktiviteter (aktiviteter i og uden for hjemmet)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 4

5 11. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger: (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Har du følt dig rolig og afslappet? Har du været fuld af energi? Har du følt Dem trist til mode? Hele tiden Det meste af tiden En hel del af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 12. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 5

6 Spørgsmål om dit psykiske helbred I det følgende vil vi stille dig en række spørgsmål, der handler om din opfattelse af dit psykiske helbred. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds i ja eller nej. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 13. Er du stort set tilfreds med livet? Ja Nej 14. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? Ja Nej 15. Føler du et stort tomrum i dit liv? Ja Nej 16. Keder du dig ofte? Ja Nej 17. Er du for det meste i godt humør? Ja Nej 6

7 18. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? Ja Nej 19. Føler du dig glad og tilfreds? Ja Nej 20. Føler du dig ofte hjælpeløs? Ja Nej 21. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? Ja Nej 22. Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? Ja Nej 23. Er du lykkelig ved livet lige nu? Ja Nej 7

8 24. Føler du dig værdiløs Ja Nej 25. Har du masser af energi? Ja Nej 26. Synes du, at din situation er håbløs? Ja Nej 27. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? Ja Nej 28. Har du inden for de sidste 3 måneder haft svært ved at finde en mening med livet? Ja Nej 29. Har du inden for de sidste 3 måneder haft selvmordstanker eller forsøgt selvmord? Ja Nej 8

9 Spørgsmål om dine sociale relationer I det følgende vil vi stille dig en række spørgsmål der handler om dine sociale relationer. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ud fra det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 30. Hvor ofte føler du, at du er på bølgelænge med dem, du er sammen med? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 31. Hvor ofte føler du, at du savner nogen at være sammen med? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 32. Hvor ofte føler du, at der ikke er nogen du kan henvende dig til? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 9

10 33. Hvor ofte føler du dig alene? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 34. Hvor ofte føler du dig som en del af en vennegruppe? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 35. Hvor ofte føler du, at du har meget til fælles med dem, du er sammen med? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 36. Hvor ofte føler du, at du ikke længere er tæt på nogen som helst? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 10

11 37. Hvor ofte føler du, at dine interesser og idéer ikke deles af dem, du er sammen med? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 38. Hvor ofte føler du dig udadvendt og venskabelig? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 39. Hvor ofte føler du dig tæt på andre? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 40. Hvor ofte føler du dig udenfor? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 11

12 41. Hvor ofte føler du, at dine forhold til andre ikke er meningsfulde? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 42. Hvor ofte føler du, at ingen rigtig kender dig godt? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 43. Hvor ofte føler du dig isoleret fra andre? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 44. Hvor ofte føler du, at du kan finde nogen at være sammen med, når du har lyst til det? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 12

13 45. Hvor ofte føler du, at der er nogen, der virkelig forstår dig? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 46. Hvor ofte føler du dig genert? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 47. Hvor ofte føler du, at der er folk omkring dig, men ikke sammen med dig? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 48. Hvor ofte føler du, at der er nogen, du kan tale med? Aldrig Sjældent Sommetider Altid 13

14 49. Hvor ofte føler du, at der er nogen, du kan henvende dig til? Aldrig Sjældent Sommetider Altid Mange tak for din deltagelse! Du er nu færdig med at besvare spørgeskemaet og bedes aflevere det til den person, der afholder netværksgruppen. Denne person vil sende spørgeskemaet ind til SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, som vil lave en samlet evaluering af netværksgrupperne. Det er vigtigt at understrege, at din besvarelse vil blive behandlet anonymt. Har du behov for at drøfte emnerne i spørgeskemaet yderligere, er du meget velkommen til at kontakte kommunens forebyggelseskonsulenter. 14