De varme led A s t a L i n a u skas O ve r l æ ge Afsnit for Gigt- og Rygsygdomme Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring. Nordjysk Praksisdag 2016

Transkript

1 De varme led A s t a L i n a u skas O ve r l æ ge Afsnit for Gigt- og Rygsygdomme Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring Nordjysk Praksisdag 2016

2 Ledsmerter eller/og muskelsmerter/knoglesmerter? - ledsygdom, muskelsygdom, knoglesygdom, metaboliske sygdomme, medicin bivirkning, somatoforme tilstande 2

3 Ledsmerter eller/og hævelse? - arthritis, artrose, metaboliske sygdomme, medicin bivirkning, somatoforme tilstande 3

4 Varighed? - forbigående eller blivende tilstand? 4

5 Udløsende årsag? - postinfektiøs/reaktiv artrit? Arthritis urica? Belastning? 5

6 Lokalisation? - reumatoid arthritis, psoriasis arthritis, spondylarthritis, artrose? 6

7 Morgenstivhed? 7

8 Disposition? 8

9 Øvrige organsystemer? B-symptomer? 9

10 Biokemi CRP, evt. SR IgM RF samt Anti-CCP ANA Hb P-urat Kreatinin Leukocytter med diff Levertal (ALAT, Basisk fosfatase) TSH, PTH 10

11 Reumaserologi IgM Reuma Faktor (IgM RF) Anti-Cyklisk Citrullineret Peptid (Anti-CCP) Anti-Nuklære Antistoffer (ANA) 11

12 Reumaserologi IgM RF Anti-CCP Positiv hos raske 8% 2% Positiv hos RA patienter 80% 90% Én gang positiv altid positiv! Ja Ja 12

13 Reumaserologi - ANA 13

14 Reumaserologi - ANA Analysen kun indiceret hvis 2 af følgende er tilstede: Arthritis (nonerosiv, 2 eller flere led) Serositis Lysoverfølsomhed Proteinuri (persisterende) Hæmatologiske påvirkning (anæmi, leuko-/lymfopeni, trombocytopeni) Hudforandringer (SLE, scleroderma, dermatomyositis eller vaskulitis) Raynaud s fænomen (nylig debut) Orale ulcera eller mundtørhed (oral eller nasopharynx) Øjentørhed Progressiv symmetrisk svækkelse Neurologiske symptomer (fx kramper eller psykose) 14

15 Reumaserologi - ANA Systemisk lupus erythematosus Sklerodermi Polymyositis/dermatomyositis Mixed connective tissue disease Primært Sjögrens syndrom Kronisk aktiv hepatitis Purpura hypergammaglobulinaemica Juvenil kronisk arthritis Medikamentelt lupus erythematosus syndrom 15

16 Reumaserologi HLA-B27 16

17 Reumaserologi HLA-B27 Human Leukocyt Antigen (HLA) HLA-B27 Morbus Bechterew Øvrige spondylartritter Reaktive artritter Raske Positiv (%) 90% 70% 70% 10% 17

18 Patient med polyarthritis Rtg af thorax, håndled, hænder og forfødder - i forbindelse med henvisning til en reumatolog Vent IKKE på svaret! 18

19 Case 1 36-årig kvinde indlægges grundet smerter i højre knæ. Aktuelle - tiltagende smerter i begge knæ, værst i højre samt tiltagende hævelse. Ingen rødme, men varmefølelse samt smerter i begge storetæers grundled og højre skulder. Pt. s mor kendt med morbus Bechterew samt leukæmi. Pt.s bror død af leukæmi. 19

20 Case 1 Rødt smertende øje Subfebrilia Fire uger med diarre samt kvalme og opkastninger. Har været indlagt og fik konstateret shigella samt fik lavet koloskopi, der viste colitis obs. Blev sat i tabletbehandling med Ciprofloxacin med noget effekt på diarrè. 20

21 Case 1 CRP 72 mg/l Hb 5,1 mmol/l Leu 9,3 x 10 /l 9 P-urat 0,19 mmol/l HLA-B27 positiv 21

22 Case 1 diff. dgn. 22

23 Case 1 diff. dgn. Reaktiv artrit efter shigella infektion Ankylosing Spondylarthritis (morbus Bechterew) Spondylarthritis ifm inflammatorisk tarmsygdom Leukæmi Arthritis urica 23

24 Case 1 Rtg af thorax i.a. MR af columna totalis ingen tegn på inflammation Tarmbiopsierne ingen tegn til inflammatorisk tarmsygdom. 24

25 Case 1 Reaktiv artrit efter shigella infektion Behandlet med steroid intraartikulært og per os Behandlet med Enterotab. Salazopyrin i 4 år 2016 ingen medicin, ingen led-, gastrointestinale eller øjensymptomer. 25

26 Reaktive arthritis Typisk patient: år oligoarthritis i underekstremiteterne forudgået af urogenital eller intestinal infektion HLA-B27 positiv 26

27 Reaktive arthritis Tarmpatogene bakterier Chlamydia Virus 27

28 Reaktive arthritis Skal henvises? I så fald - hvornår? 28

29 Case 2 40-årig kvinde, sygemeldt fra arbejde i hjemmeplejen Problemer med hænderne i 1 måned Smerter og hævelse i knæerne samt ankelled i nogle dage Morgenstivhed i 2 timer 29

30 Case fingers PIP led kapselsvulst Involvering af 5. MCP-led bilat. Obs. 5. MTP dxt 30

31 Case 2 CRP 8,3 mg/l (ref.: <8,0) IgM RF - 57 ku/l (ref.: <3,5) Anti-CCP >600 ku/l (ref.:<10) ANA 0 Hb 8,5 mmol/l 31

32 Hævede led Ømme led 32

33 Reumatoid arthritis Typisk patient: år kvinde Symetrisk polyarthritis i håndled, MCP, PIP og MTP Morgenstivhed i leddene > 1 time IgM RF og/eller Anti-CCP positiv 33

34 Hvad så hvis Samme kliniske billede, men IgM RF og Anti-CCP negativ?? 34

35 Polyarthritis Som udgangspunkt kræver videre udredning hos en reumatolog 35

36 Polyarthritis Reumatoid arthritis (seropositive - 80% og seronegative - 20%) Psoriasis arthritis Reaktive artritter (fx, parvovirus, alphavirus gruppe) Krystal artritter (urica og pyrophosphate) Polymyalgia rheumatica Remitterende seronegativ symetrisk synovit med pitting ødem (RS3PE) SLE, MCTD Hæmochromatosis Cancer (spec. lymfom) Amyloidosis 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 Case 3 44-årig kvinde med psoriasis (dog uden sikker diagnose) Smerter og anamnestisk hævelse af fingerleddene i 6 mdr. ½ timers morgenstivhed i hænderne 44

45 Case 3 Højde 162cm Vægt 92kg Hud på højre albue 1x1cm blegrødt område, ej skællende eller hævet Tenosynovit begge håndled 45

46 Hævede led Ømme led 46

47 Case 3 Normal - CRP, IgM RF, Anti-CCP, ANA, HLA-B27, TSH, PTH Vit. D 32 nmol/l (ref.: ) P-urat 0,42 mmol/l (ref.: 0,16-0,35) 47

48 Case 3 48

49 Case 3 Følges i reuma amb, inkl. vurdering ved speciallæge flere gange ingen hævede led MR skanning af columna totalis inkl. SI led med STIR sequens uden inflammation 49

50 Case 3 efter et år Hævede led Ømme led 50

51 Case 3 51

52 Psoriasis arthritis Typisk patient: Alle aldre Asymetrisk arthritis, entesitis Hud- (inkl. hovedbunden) og/eller neglepsoriasis IgM RF og Anti-CCP negativ 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 Case 4 57

58 Case 4 56-årig mand Stærke smerter ved 1. MTP i 5 dage, trods max NSAID dosis Ingen forudgående trauma Tidligere podagra en enkel gang for 2 år siden 58

59 Case 4 CRP 38 mg/l (ref.: <8) P-urat 0,34 mmol/l (ref.: 0,23-0,48) 59

60 Case 4 Hvad gør vi så?.. 60

61 Arthritis urica behandling Anfalds behandling - NSAID, Colchicin, - binyrebarkhormon (gerne intraartikulært) Vedvarende anfald ring til os! 61

62 Arthritis urica behandling Langtids forebyggende uratsænkende behandling - Hvornår?? Hvor længe?? P- urat? 62

63 Arthritis urica behandling Behandlingsmål: P-urat mellem anfaldene Non-tophøs <0,35 mmol/l Tophøs <0,30 mmol/l 63

64 Arthritis urica behandling Langtids forebyggende uratsænkende behandling - T. Allopurinol mg dagligt Ved utilstrækkelig virkning eller intolerans over for Allopurinol: - T. Febuxostat mg dagligt (reumatolog opgave) 64

65 Arthritis urica behandling Anfalds forebyggende ifm start af uratsænkende behandling - Colchicin 0,5mg x 2 dgl., enkelt tilskud 64

66 Arthritis urica 65

67 Arthritis urica 66

68 Arthritis urica 67

69 Arthritis urica 68

70 Arthritis urica 69

71 Arthritis urica 70

72 Arthritis urica diagnostik 71

73

74 Arthritis urica diagnostik Golden standard mikroskopi 73

75 Arthritis urica diagnostik DUAL-CT 74

76

77 76

78 Arthritis urica comorbiditet 77

79 78

80 Arthritis urica Ikke kun podagra P-urat er ofte normal i forbindelse med et arthritis urica anfald 79

81 Case 5 35-årig mand med lave lændesmerter i 2 måneder Har fået 11 behandlinger hos dels en kiropraktor og dels en massør uden effekt Han er bange for det kunne være psoriasis relateret. Han har ingen andre ledgener. 80

82 81

83 Inflammatoriske rygsmerter Debut før 40-års alderen Bedres ved bevægelighed Ingen bedring i hvile Pt. vågner i de tidligere morgentimer og må stå op og gå omkring Morgenstivhed i ryggen > 30 minutter Markant lindring af NSAID 82

84 Inflammatoriske rygsygdomme 83

85 Spondylarthritis / Rygsøjlegigt Typisk patient: 20- årig mand Inflammatoriske smerter lavt i lænden/bækkenet HLA-B27 positiv IgM RF og Anti-CCP negativ 84

86 Vores rutiner 85

87 Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs - DMARDs Syntetiske syntetiske molekyler, som virker på alle kroppens celler ved at hindre deres delingsproces Methotrexat, salazopyrin, plaquenil, imurel Biologiske proteiner, som virker på inflammatoriske signalstoffer og receptorer uden for cellerne 86

88 BIOLOGISK MEDICIN

89 PÅVIRKNING AF SIGNALSTOFFER (cytokiner) MED BIOLOGISK MEDICIN Normal interaktion Neutralisering af cytokiner Inflammatorisk cytokin TNF-α Monoklonalt antistof TNF-α receptor Fri TNF-α receptor Inflammatorisk signal Intet inflammatorisk signal

90 DMARDs bivirkninger Syntetiske Bio Infektioner + ++ Knoglemarvspåvirkning + + Udslæt + ++ Gastrointestinale gener

91 Hvis antibiotika krævende infektion pause med DMARDs!! CRP er IKKE altid til at stole på, når man er i behandling med biologiske lægemidler!! 90

92 Vores rutiner Fornyelse af recepter Telefonisk kontakt til gigtsygeplejerske Telefonisk kontakt til vagthavende reumatolog Mikroskopi af ledvæske Mulighed for akut vurdering Mulighed for indlæggelse 91

93 Forløbsbeskrivelser Reumatoid artrit Psoriasis artrit Arthritis urica Spondylarthritis Polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis Inflammatoriske gigtsygdomme Overvejelser før opstart af prednisolon behandling 92

94 Budskab 1. Obs septisk artrit akut til ortopæd (smerter, varmeøgning, hævelse, rødme) 2. Vedvarende artrit uden traume henvis til reuma også selv om reuma prøver er normale 3. Intermitterende artrit obs arthritis urica, ellers se punkt 2 4. Er du i tvivl, så ring! 93

95 Telefonnummer Reumatologisk vagthavende speciallæge Hjørring Aalborg (kl ) , kode 256 (kl hverdage) (kl i weekenden) 94