Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange

Transkript

1 Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange Med en beskrivelse af opgave og ansvarsfordeling imellem projektets parter i TeleCare Nord; almen praksis, kommuner og sygehuse er det defineret, hvem, der skal gøre hvad. TeleCare Nord er et tværsektorielt samarbejde omkring ét fælles tilbud til patienter og borgere med KOL. Patienter vil derfor have kontakt til alle tre aktører i forskellige sammenhænge i deres forløb, ansvar vil skifte hænder, og der samarbejdes om og med patienten i overgangene. Der er derfor brug for tydelige aftaler og retningslinjer for hvordan, denne kommunikation skal foregå, så det sikres, at patienten oplever en sammenhæng i sin kontakt med sundhedsvæsenet, og at alle aktører ved hvordan og hvornår, et ansvar gives og tages. Princippet er, at dér, hvor der er etablerede (i regi af sundhedsaftalerne) og velfungerende kommunikationspraksis og veje imellem aktørerne, skal disse benyttes. Dog vil der med projektet opstå nye behov for at samarbejde og kommunikere på tværs. Her er der brug for at beskrive nye arbejdsgange og kommunikationspraksis og sikre implementering af disse

2 Kommunikation ved henvisning og v. overdragelse af ansvar Alle meddelelser på tværs af sektorer påføres overskriften: KOL TeleCare Nord Sygehushenvisningen (REF01) anvendes ved henvisning til inklusion (ny patient), både for indlagte og ambulante patienter, samt v. patienter henvist fra almen praksis. (Læsø kommune kan pt. ikke modtage sygehushenvisningen. Der sendes derfor med korrespondance) Korrespondancemeddelelser anvendes ved overdragelse af ansvar; Når sygehuset tager ansvaret for dataopfølgning fra kommune til sygehus og giver ansvaret fra sygehus til kommune. Desuden kvitterer/svarer kommunen altid med korrespondancemeddelelse; vi afgiver hermed ansvaret eller vi overtager hermed ansvaret. n svarer på korrespondancemeddelelser fra sygehuset 2 gange om ugen, dvs. indenfor 3-4 hverdage. Sygehuset flytter først herefter patienten over i kommunens patientgruppe i OpenTele. Kommunikation omkring ydelsen KOL TeleCare Nord sker i henhold til eksisterende aftaler om indlæggelse/udskrivning. Den enkelte aktør har altid ansvaret for at følge op på patientens/borgerens data, indtil den anden aktør har accepteret/kvitteret og dermed aktivt taget ansvaret (tilbage) herfor. Tidsfrister: Der er ikke tale om akutte/subakutte henvendelser. Det forventes, at kommunen svarer/kvitterer på korrespondancemeddelelser vedr. TeleCare Nord to gange om ugen. Telefonisk kommunikation anvendes, hvis sædvanlige meddelelser ikke virker hurtigt nok

3 Forudsætninger Anvendelse af sygehushenvisningen REF01. Det forudsættes, at sygehusene tager sygehushenvisningen i brug. Denne mulighed eksisterer allerede, men er endnu ikke implementeret i praksis (udtaget Sygehus Thy-Mors). Medarbejderne skal have en digital signatur for at få adgang, og oprettes som brugere. rne skal tilknytte henvisningspakken som en del af deres behandlingstilbud på henvisningshotellet. Ved at benytte sygehushenvisningen fra både praktiserende læger og fra sygehuse sikres en enstrenget henvendelse omkring henvisninger. Alternativer ville være udskrivningsrapport eller korrespondance, men det er vigtigt at samle alle henvisninger under én meddelelsestype. Det giver dog organisatoriske udfordringer hos kommunerne, når både visitationsenheder, hjemme(syge)pleje og sundhedscentre skal modtage henvisninger. Overskriften KOL TeleCare Nord er afgørende for, at meddelelsen kan dirigeres til rette instans. Der modtages i forvejen mange henvisninger fra praktiserende læger, og det er vigtigt, at henvisninger på KOL-patienter kan adskilles fra disse.

4 Korrespondancemeddelelse Forudsætninger Det forudsættes, at der internt i organisationerne aftales en organisering omkring disse herunder for modtagelse, eventuel videresendelse og for kvittering. Også korrespondancemeddelelserne giver udfordringer både organisatorisk og anvendelsesmæssigt, men anses alligevel for bedste kommunikationsmetode omkring overdragelse af ansvar. Sygehuspersonale skal lære brugen af korrespondance. Der skal sendes korrespondancemeddelelse til rette kommune med rette overskrift, når monitoreringsansvaret skal overgå til sygehusregi for en periode. Ligeledes sendes korrespondance med dato og tid ved tilbagelevering af ansvar til kommunerne, men her kræves yderligere en kontrolfunktion på modtagelse af kvitteringer fra kommunerne, om at ansvaret accepteres på det angivne tidspunkt. Overdragelse må ikke finde sted, før kvittering er modtaget. Hos kommunerne er der ligeledes organisatoriske udfordringer i, at relevant personale modtager og besvarer korrespondancen omkring overdragelse af monitoreringsansvar. Det vil for alle kommuners vedkommende kræve en organisering omkring modtagelse af disse korrespondancemeddelelser.

5 Flowcharts til beskrivelse af samarbejde og kommunikation i overgange Der er udarbejdet flowcharts til at beskrive samarbejde og kommunikation i overgangene mellem sektorerne. Eksisterende meddelelsestyper for dette anvendes, da der allerede i forvejen er en etableret organisering omkring at håndtere disse i organisationerne. Følgende gør sig gældende: : blå. Meddelelser fra kommune er markeret med blåt Sygehus: grøn. Meddelelser fra sygehus er markeret med grøn Almen praksis: mørkeblå. Meddelelser fra almen praksis er markeret med mørkeblå Patient: lilla. Når patienten selv kontakter, samt kontakt til patient

6 Henvisning til inklusion i kommune Sygehushenvisningen (Ref01) Er entydigt når der er tale om at henvise ny patient til kommunen til inklusion

7 Inklusion (både indlagte og ambulante patienter) Sygehus identificerer patient og henviser til inklusion i kommunen. Sygehus følger data i den første periode og overdrager senere til kommune Almen praksis Epikrise til almen praksis: henvist til TeleCare nord information om ansvar for dataopfølgning Sygehus 5. korrespondancemeddelelse: Sygehuset overdrager ansvaret for dataopfølgning til kommune 3. Korrespondancemeddelelse: Eventuelle observationer inden 3-4 ugers samtale 2. Korrespondancemeddelese: Kvittering for levering af udstyr 1. Henvisning (REF 01): Patient til inklusion, sygehuset har ansvaret for dataopfølgning 4.Korrespondancemeddelelse Eventuel Information om 3-4 ugers samtale samt evt. opfølgning 3-4 ugers samtale Udstyr og instruktion 6. Korrespondancemeddelelse: Kvittering for at ansvaret er taget (indenfor 3-4 hverdage) Patient UDKAST

8 Inklusion (både indlagte og ambulante patienter) Sygehus identificerer patient og henviser til inklusion i kommunen. n følger op på data Almen praksis Epikrise til almen praksis: henvist til TeleCare nord information om ansvar for dataopfølgning Sygehus 2. Korrespondancemeddelese: Kvittering for henvisning, udstyr leveret, patient begynder at sende data 1. Henvisning (REF 01): Patient til inklusion, kommunen har ansvaret for dataopfølgning (Læsø m. korrespondance) 3-4 ugers samtale Udstyr og instruktion Patient UDKAST

9 Inklusion (Almen praksis henviser) Almen praksis identificerer patient og henviser til inklusion i kommunen n følger data Almen praksis Sygehushenvisning: Patient til inklusion Korrespondance - Kvittering: patient er i gang, og sende data 3-4 ugers samtale Udstyr og instruktion Patient Læsø kommune kan ikke modtage en sygehushenvisning, derfor sendes med korrespondancemed.

10 I forløb overdragelse af ansvar Korrespondancemeddelelse Eller ved indlagte patienter; plejeforløbsplan

11 I forløb Generelt flow ved overdragelse af ansvar mellem sygehus og kommune Sygehuset er altid initiativtager til at tage eller give ansvaret for dataopfølgning. Giver ansvaret for dataopfølgning til kommune: Korrespondancemeddelese Sygehus Kvitterer for ansvaret med korrespondancemeddelese indenfor 3-4 hverdage Tager ansvaret for dataopfølgning: korrespondancemeddelelse n tjekker for korrespondancemeddelelser 2 gange om ugen Ved alle meddelelsestyper: i overskrift: KOL TeleCare Nord Ved løbende info. udveksling anvendes korrespondancemeddelelse

12 I forløb Patient følges i kommune. Patienten bliver dårligere, praksis kontaktes. Vurderer behov for om der skal henvises til sygehus Epikrise Almen praksis konsultation 2. Sygehushenvisning Sygehus 1. evt. Korrespondancemeddelelse Følger op på data 1. Patient kontakter selv Patient 3. korrespondancemed.: Vi tager ansvaret for at følge op på data 4 og 6. Korrespondancemed.: Kvittering (indenfor 3-4 hverdage) 5. Korrespondancemed.: Vi giver ansvaret tilbage Problemstillinger: Patient bliver dårligere og kommunen vurderer om behov for kontakt til almen praksis Muligvis behov for at sygehus tager ansvaret for at følge data

13 I forløb Patient følges i kommune går til kontrol i ambulatoriet Ambulatoriet vurderer, at ansvaret i en periode skal være sygehusets Ambulant notat: Sygehuset følger data Almen praksis Sygehus - ambulatorium 1. Korrespondancemed: Sygehuset tager ansvaret for at følge op på data 2 og 4. Korrespondancemed.: n kvitterer/svarer indenfor 3-4 hverdage 3. Korrespondancemed.: Sygehuset giver ansvaret tilbage. Henvendelse vedr. sygdommen sker da til ambulatoriet

14 I forløb: Indlæggelse pga. KOL Sygehus tager ansvar for at følge op på data og giver det senere tilbage Almen praksis 4. Epikrise med besked om at sygehuset følger pt. Sygehus Pt. udskrives 1. Indlæggelsesadvis: Stop/pauser ydelser (incl.telemedicin) 2. Indlæggelsesrapport: Obs. Telemedicinsk patient Sygehus (Opfølgning på data) 5. Korrespondancemed: Ansvaret for opfølgning på data gives tilbage til kommune 6. korrespondancemed: n kvitterer 3 A. Plejeforløbsplan: Ydelser genaktiveres Besked om at sygehuset tager ansvaret 3 B. Udskrivningsrapport tjekker, om der er en indlæggelsesadvis på borger ved manglende måling 3 C.Udskrivningsadvis: Hvis < 24 timer: telefon

15 I forløb: Indlæggelse pga. KOL n har (fortsat) ansvar for at følge op på data Almen praksis 4. Epikrise. Sygehus Indlagt 1. Indlæggelsesadvis: Stop/pauser ydelser (incl.telemedicin) 2. Indlæggelsesrapport: Obs. Telemedicinsk patient Problemstillinger: 3 A. Plejeforløbsplan: Ydelser genaktiveres (incl. telemedicin) 3 B. Udskrivningsrapport tjekker, om der er en indlæggelsesadvis på borger ved manglende måling og ved udskrivning i gangsætter patient igen i OpenTele 3 C. Udskrivningsadvis: Hvis < 24 timer: telefon