Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Mosetoft, Region Midtjylland

Transkript

1 Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Mosetoft, Region Midtjylland

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 3 Standard 1.1 Kommunikation... 3 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 6 Standard 1.3 Individuelle planer... 8 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Mosetoft blev foretaget den 14. november 2013 af surveyor Anja stokholm, Region Syddanmark, surveyor Bente Nielsen, Region Nordjylland samt observatør Dennis Frederiksen, Region Hovedstaden. Surveyors og observatør er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes indstillinger forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Lovgrundlag Mosetoft tilbyder dag- og døgntilbud, i henhold til Serviceloven 83 86, 107 og 108 s krav om, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og madservice, midlertidigt ophold, ophold i boformer, der er egnet til længerevarende ophold, til personer som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Mosetoft tilbyder ligeledes aktivitets- og samværstilbud efter Servicelovens 104 til disse personer. Målgruppe Mosetoft er et tilbud til voksne personer med varig nedsat psykisk funktionsevne, ofte med tillægsproblematikker eksempelvis i form af autisme, dysfunktioner i hjernen og psykiatriske overbygninger. Målgruppen rummer også personer med doms- og tilsynsanbringelser. Medarbejdersammensætning Boliger & Fællesarealer Mosetoft er beliggende på Møgelkjærvej i Viborg, og er opdelt i fem huse på adressen. Antal pladser Side 1

4 Mosetoft tilbyder 16 døgnpladser på botilbuddet, samt 16 dagpladser på aktivitets- og samværstilbuddet. Særlige Forhold Mosetoft har været del af en organisationsomlægning i Hvor det tidligere var et selvstændigt tilbud, er det nu en afdeling (driftsklynge) under Specialområde Udviklingshæmning og ADHD (SUA). 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med områdeleder Lars Pedersen samt afdelingsleder for dagtilbuddet, Sofus Grøndal. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med to medarbejdere, der begge er pædagogmedhjælpere. De to medarbejdere er fra forskellige afdelinger, men de blev udvalgt af tilbuddet på forhånd, da tilbuddet ikke vurderede, at de kunne tage medarbejder ud af den normale normering. De to medarbejdere er ressourcepersoner i forhold til kvalitetsmodellen. Der blev foretaget interview med en borger, som personalet på forhånd havde vurderet kunne medvirke. surveyorteamet var på to afdelinger, men kun i personalerummet. Af hensyn til beboeren vurderede personalet, at det ikke var muligt at gå rundgang der. Surveyorteamet så værksteder i dagtilbud: kreativ og motorrum. Der var ingen beboere til stede i dagtilbuddet/værkstederne hvor surveyorne var. Surveyorteamet observerede lidt på afstand, at én beboer var hjemme i en af døgnafdelingerne og fik at vide, at hun blev urolig af teamets tilstedeværelse. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Regionale retningslinjer og lokale retningsgivende tilføjelser for alle 9 standarder AuditReferat på de ydelsesspecifikke standarder kommunikation, brugerinddragelse og individuelle planer, magtanvendelse og medicin, dateret Auditreferat for de organisatoriske standarder samt UTH, medicin og magtanvendelser, dateret Handleplaner for opfølgning på audit/kvalitetsovervågning både ydelsesspecifikke og organisatoriske standarder. 2 icf-planer på beboere Demonstration af dokumentation for udlevering i bosted 4 indberetninger af magtanvendelse 2 seneste og 2 tilfældige Dokumentation for, at magtanvendelser analyseres og at der igangsættes forebyggende initiativer via referat fra teammøde den Seneste samlede opgørelse over magtanvendelser (3-4kvartal 2012 og 1-2. kvartal 2013) 2 uth indberetninger UTH sagsflow (diagram) Magtanvendelse indberetning (vejledning til personale på intranettet) Side 2

5 Eksempler på afdelings- og minimumsprofiler (for hvilke kompetencer der skal være til stede/som den enkelte medarbejder skal have/eller få. Laves i it-systemet symforni(herunder spindelvævsskema )) Årshjul for uddannelsesplanlægning Forberedelsesskabelon for uddannelsesskabelon Strategi for kompetenceudvikling Sagsgang for kursus og uddannelsesønsker i Symfoni (it-system) Procesbeskrivelser for to afdelingers beboere dvs 6 beboere Demonstration af dokumentation af medicinhåndtering i Bosted Fælles MUS (Anonymiseret skabelon for MUS og afdækning af den enkelte medarbejders forskellige kompetencer i it-systemet Symfoni) Introduktion til nye medarbejdere - principper Organisationsdiagram SUA- kvalitetsorganisering Afkrydsningsskema i forbindelse med følvagter Virksomhedsgrundlag, (herunder værdier) Arbejdsmiljøaftale for specialområdet inkl. bilag Dagsorden for møde i LMU 3. september 2013 Referat fra møde i LMU 3. september Konklusion Surveyorne indstiller på baggrund af evalueringsbesøget på Mosetoft, at tilbuddets arbejde med standardernes fire trin fører til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt med bemærkninger Standard 1.4 Medicinhåndtering: Ikke opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt med bemærkninger Indstillingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. Begrundelse: Af dokumentgennemgang ses udførligt beskrevne retningslinjer fra september Side 3

6 På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelse fremgår det, at de på tilbuddet er i gang med et dokumentationsprojekt, som skal sikre systematik. Dette arbejde gælder for denne standard og de øvrige ydelsesspecifikke standarder. Arbejdet tager afsæt i VUM (Voksenudredningsmetoden), for at få et fælles sprog med kommunerne. Der ligger handleplaner for at implementere arbejdet med dette, men der er endnu ikke en fælles tilgang hertil. Der findes lokale retningslinjer med hjælpetekst. Den enkeltes forudsætninger for kommunikation er beskrevet og tager afsæt i ICF. Beskrivelserne findes i it-systemet Bosted under den enkelte borger. Beskrivelserne omsættes via procesbeskrivelse og er indarbejdet i dagligdagen. Revidering af beskrivelserne foretages af kontaktteam, der er med til teammøder. Der evalueres ca. hver 3. måned. I interview med medarbejderne fremgår det, at hver enkelt borger s kommunikative ressourcer er blevet afdækket. Der ligger en neuropædagogisk udredning på langt de fleste borgere, ligesom der anvendes Kuno Beller-test og icf til udredning af kommunikative ressourcer. Medarbejderne fortæller, at de observerer i starten og bygger videre på de erfaringer, der evt. er overleveret. Når man har dannet sig et indtryk af borgens evner, foretages en screening og på den baggrund udarbejdes en icf-afdækning. Når viden skal omsættes til praksis, tager man udgangspunkt i icf-afdækningen og de neuropædagogiske værktøjer, når der udarbejdes en individuel plan. Som minimum hvert andet år skal kommunikations-afdækningen revideres. Der laves mindre tillæg løbende. Det tilføjes, at hvis man husker at tage hensyn til afdækningen, kan man undgå mange konflikter. Det er uvist, om det altid sker. Generelt for alle standarder giver medarbejder udtryk for, at det er relativt nyt for medarbejdere at arbejde med standarder. Der mangles tid til at sætte sig ordentligt ind i arbejdet. Det kan være svært at sætte andre ind i det, når man knap selv har tid til dette. I interview med borger fremgår det, at borgeren blev hjulpet af en medarbejder til at udtrykke sig. Medarbejderen spurgte respektfuldt, om han skulle blive og hjælpe eller han skulle forlade rummet. Borgeren valgte, at han skulle blive. Medarbejderen var fra dagtilbuddet og den borgeren var sammen med i hverdagen i dagtilbuddet. Af dokumentgennemgang fremgår det, at kommunikativ afdækning sker via icf. Surveyourne følger 4 borgere i it-systemet Bosted. For de to beboere kan deres icf findes frem (for de to andre kan den medhjælpende stifinder ikke finde icf). Alle felter omkring kommunikation for de to fremskaffede icf er er udførligt beskrevet. Omsætningen af resultater sker på teammøder og bliver herefter indarbejdet i meget detaljererede procesbeskrivelser for de enkelte beboere. Hvordan temaet omkring kommunikation omsættes i procesplaner er meget forskellig fra beboer til beboer. Eksempelvis var der beskrevet, hvad medarbejderne skal sige, når man komme ind i en beboers lejlighed, når man skal på tur, hvordan man tilbyder valg af måltider. I en set procebeskrivelse nævnes tegn-til-tale som kommunikationsredskab. Side 4

7 Ved rundgang observeres, at procesbeskrivelser for alle beboere (på de to sete afdelinger) hænger fremme, så det er let for personalet at læse dem. Der sås desuden piktogrammer på tavle til en beboer. Begrundelse for vurdering: Der er udførlige retningsgivende dokumenter. Disse er meget nye og er gældende fra sept og er ikke fuldt udrullet i praksis. Der har tidligere været en praksis, hvor afdækning sker i icf. Det er set. Icf omsættes til procesbeskrivelser, hvoraf det fremgår, at der stræbes efter at arbejde systematisk med omsætningen. På denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af interview med ledelse fremgår, at der er afholdt audit med alle ydelsesspecifikke standarder på samme dag. Lederne gav udtryk for, at audit gav god refleksion og god læring. Af interview med medarbejderne fremgår det, at de er bekendte med, at der har været afholdt audit, den ene medarbejder har læst referatet derfra. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra kvalitetsovervågningen. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af interview med ledelse fremgår det, at der udarbejdet en opfølgningsplan. Af dokumentgennemgang ses udførlig opfølgningsplan. Samlet indstilling for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet indstilling: Det vurderes, at der arbejdes systematisk med kravene i standarden for kommunikation på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Side 5

8 Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. Begrundelse for vurdering: Der er lokale og regionale retningsgivende dokumenter, der imødekommer standardens krav, hvorved trin 1 vurderes helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelse fremgår det, at afdækning af forudsætninger for indflydelse foregår gennem redskabet ICF. Det forklares, at borgergruppen har indflydelse på et lavt niveau. Hvilket niveau, der passer til den enkelte sikres ved hjælp af ICF. Ønsker håndteres gennem struktur og det sikres, at borgerne får størst mulig indflydelse ved at medarbejderne kender og kan aflæse den enkelte borger. Afdækningen fremgår af den individuelle plan, der evalueres hver 3. måned. Kommentar [l1]: Det kunne være godt med en mere positiv formulering, meningen anfægter jeg ikke kun formuleringen. I interview med medarbejdere fremgår det, at medarbejderne forsøger at give borgerne så meget brugerinddragelse som muligt. Brugerinddragelse afdækkes via ICF. Her beskrives, hvad borgeren formår ifht. brugerinddragelse. Medarbejderne beskriver, at visse borgere har store vanskeligheder med basale forhold og dette gør brugerinddragelse vanskelig. Eksempelvis er det for nogle brugere et spørgsmål om valg mellem to ting. Muligheden for altid at have valgmuligheder drøftes i medarbejdergruppen. Der kan være ting, borgerne gerne vil, som ikke er realistiske. Vi skal blive bedre til at dokumentere de ønsker, der ikke er realistiske. Medarbejderne forsøger at anerkende, at borgerne har ønsker, også selvom det ikke er realistisk. Afdækningerne af forudsætninger revideres ved teammøder og på statusmøder. Her drøftes, hvad der er sket siden sidst. Medarbejderne fortæller, at de på teammøderne drøfter alle/ de fleste borgere. Her er det muligt at drøfte brugerinddragelse. I interview med borger fremgår det, at borgeren selv kan bestemme sengetider og hvor han vil spise. Af dokumentgennemgang fremgår det, at selvom ledelse og medarbejder fortæller, at forudsætninger for bruger inddragelse afdækkes i icf, kan surveyorne sammen med stifinder ikke finde relevante overskrifter i de 2 konkrete icf er, som indeholder dette. Der er ikke andre dokumenter, der kan dokumentere afdækning af forudsætninger. Men i dagbogsnotater er der dokumentation for, at borgerne i konkrete tilfælde skal have mulighed for at have forskellige valg. Side 6

9 Ved rundgang fortælles af medarbejder, der viser rundt, at beboere selv vælge hvilke moduler de ønsker som dagtilbud. Begrundelse for vurdering: De nye retningsgivende dokumenter er endnu ikke implementerede. Vurderingen må derfor tage afsæt i nuværende praksis. I nuværende praksis har beboere mulighed for visse valg. Medarbejdere er opmærksomme på at give valgmuligheder i dagligdagen, eksempelvis dagtilbud og sengetider. Der arbejdes ikke systematisk med afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse. På baggrund af interviews og det sete dokumentationsmateriale (ikke medregnet retningsgivende dokumenter) vurder surveyorne, at der er en manglende bevidsthed om, hvordan man systematisk kan arbejde med brugerinddragelse og forskellige niveauer i brugerinddragelse, herunder for borgere med lavt funktionsniveau samt udvikling af muligheder for brugerinddragelse for borgerne. Der er meget fokus på struktur for den enkelte beboer. Surveyourne vurderer, at det er vigtigt, at man reflekterer over, hvad brugeinddragelse er og hvordan det kan ske i en stram struktur. Visse krav er opfyldt (brugerinddragelse i praksis). Nogle krav er ikke opfyldt (systematisk afdækning) Dog er der en plan for implementering af de nye retningsgivende dokumenter, hvor der er mere fokus på afdækning, som fremover skal ske på tre niveauer høringsret, medbestemmelse, og selvbestemmelse. På denne baggrund vurderes trin 2 delvist opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af borgernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit. Af dokumentgennemgang ses referat af audit. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af interview med ledelsen fremgår det, at der er udarbejdet en opfølgningsplan. Side 7

10 Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplanen. Under rundgang ses opfølgningsplanen, der hænger på flere personalerum. Samlet indstilling for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet indstilling: Ikke alle indikatorer vurderes opfyldt, da trin 2 kun vurderes delvist opfyldt. Den manglende opfyldelse af trin 2 vurderes væsentlig for opfyldelse af standardens formål. Der er aktiviteter i gang for at få opfyldt manglerne i form af en opfølgningsplan på trin 4. Et punkt i planen var at udarbejde skabeloner til at udarbejder afdækning af forudsætninger for brugerinddragelse. Disse skabeloner er udarbejdede og der er datosat møder med afdelinger for at få planen fuldt udrullet. På denne baggrund vurderes opfyldt med bemærkninger, da det vurderes, at aktiviteterne vil føre til opfyldelse, men at det vil kræve opfølgning. Kommentar [l2]: Der mangler vist et ord Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder: retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. Begrundelse for vurdering: Af dokumentgennemgang ses fyldestgørende lokalt og regionalt udarbejdede retningsgivende dokumenter, hvorfor trin 1 vurderet helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at de individuelle planer (IP) er en del af dagligdagen og specielt en stor del af dagtilbuddet. Planen udarbejdes af medarbejdere på døgn- og dag-delen og borgeren er med i udarbejdelsen, hvor det giver mening, eksempelvis hvis en borger ønsker en renere bolig. Baggrunden for udarbejdelsen af IP er den kommunale handleplan, 141. Fagpersoner, fx konsulent og psykolog inddrages i udarbejdelsen af nogle planer, især ved borgere med særligt udfordrende adfærd. Mål og delmål ligger i den udarbejdede ICF og er ført over i procesbeskrivelsen for den enkelte beboer. Mål og delmål er en vigtig del af det dokumentationsprojekt, de er i færd med at rulle ud. Dette har været en svaghed før. Side 8

11 I interview med medarbejdere giver medarbejderne udtryk for, at de kender og anvender standarden. I udarbejdelsen af IP tages udgangspunkt i den kommunale handleplan, 141. Den enkeltes ønsker og behov indgår tydeligt i planerne, særligt ifht dagtilbud. Dag- og døgnpersonale er med til at lave planen og den kommunale sagsbehandler kan komme med input hertil. Værger kan ligeledes have indflydelse på IP. Der foregår en skriftlig korrespondance med værgerne forud for udarbejdelse af plan. Medarbejderne fortæller, at de hidtil ikke har været gode nok til at sætte mål og delmål, men at praksis fremadrettet bliver at beskrive mål og delmål i Bosted. Der er udarbejdet et tydeligt koncept for, hvordan arbejdet med IP skal ske fremover. Hver borger har en række procesbeskrivelser for de forskellige aktiviteter, der foregår i løbet af dagen. For de domfældte borgere bliver der udarbejdet delmål, som bliver fulgt op på og evalueret løbende. Her er der faste tidsintervaller. IP revideres efter behov, alt efter hvad det enkelte team vurderer. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der findes mål i de to sete ICF-planer. Af referat fra teammøde ses, at der gøres status for alle beboere på afdelingen ifht hvornår der skal være statusmøder/handleplansmøder. Der er procesbeskrivelser for beboernes dagligdag. Her ses sporadisk emner, der er relevante ifht mål i ICF. Der er ikke nogen systematik eller bevidst fokus på at omsætte mål fra ICF til procesbeskrivelser. Ved rundgang observeres procesbeskrivelser. Begrundelse for vurdering: De nuværende nye retningsgivende dokumenter er ikke implementeret. Den nuværende praksis er, at der findes mål i ICF, men at arbejdet med mål ikke er systematiseret, således at man kan følge et mål fra ICF til procesbeskrivelser eller til notater i dagbogen. Det vurderes, at arbejdet med IP derfor pt. ikke er systematisk og kontinuerligt (som det står i standardens formål) og at retningslinjerne ikke er implementerede, uanset om der arbejdes efter nye eller gamle. På denne baggrund vurderes trin 2 delvist opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit. Af dokumentgennemgang ses referat af audit. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Side 9

12 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af interview med ledelsen fremgår det, at der er udarbejdet opfølgningsplan. Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan. På denne baggrund vurderet trin 4 helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt med bemærkninger Begrundet indstilling: Der arbejdes ikke systematisk og kontinuerligt med individuelle planer, herunder mål og delmål. Disse mangler vurderes at være væsentlige for opfyldelse af standardens overordnede formål. Der er aktiviteter i gang, der vurderes at føre til opfyldelse. Dette ses af referat af audit samt opfølgningsplan. Opfyldelsen vurderes samtidig at kræve opfølgning, da der er en lang tidshorisont til at dette vil være fuldt implementeret. På denne baggrund vurderes standarden opfyldt med bemærkninger. Side 10

13 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Begrundelse for vurdering: Af dokumentgennemgang fremgår, at der er lokalt og regionalt udarbejdet retningsgivende dokument. Der er enkelte dateringsmangler (ikrafttræden, gældende for samt revidering). På denne baggrund vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af interview med ledelsen fremgår det, at der arbejdes med en ny medicininstruks, der er blevet udarbejdet. Den gamle instruks hænger på skabene. Det fortælles, at der er specielt medicinansvarligt personale, ligesom der er standardprocedurer for udlevering og dokumentation. Bortskaffelse af medicinrester sikres ved beholdere til restmedicin. Kompetencerne sikres ved oplæring og eksterne kurser. Af interview med medarbejdere fremgår det, at der er en medicinansvarlig i hvert hus/afdeling. Den medicinansvarlige har været på 3-dages kursus. Når man har været på medicinkursus, må man tælle op. Inden medicinen udleveres, skal der eftertælles. Medarbejder tilkendegiver, at det er en fejl at der ikke findes en medicininstruks i de medicinskabe, der sås af surveyorne. Medarbejdere tilkendegiver, at føler sig klædt på til opgaven. Det tilføjes dog, at det ville være ønskeligt med mere tid til medicinhåndteringen. Medarbejderne vurderer, at den årlige gennemgang af den enkeltes medicin sammen med en læge, ikke har været prioriteret tilstrækkeligt, og at dette skal ændres fremadrettet. For nogle borgere kommer distrikssygeplejersken ud. En medarbejder har haft samtaler med nogle borgeres læge omkring medicin og bivirkning. Dette arbejde er ikke systematiseret Ved rundgang observeres, at der ikke findes medicininstruks ved medicinskab. Iflg både medarbejdere, der viser rundt, og ledelsen ved interview, burde der hænge medicininstruks på hvert medicinskab. Ved direkte efterspørgsel af den omtalte instruks, fremvises den ikke. I øvrigt vurderede surveyours, at medicinskabet var i orden, der var en hylde med navn på til hver beboer. Der var navn og cpr nr på alle doseringæsker. Af dokumentgennemgang ses to eksempler i Bosted på dokumentation for medicingivning, som var i overensstemmelse med krav til dette. Side 11 Kommentar [l3]: Den omtalte medicininstruks er en del af de retningsgivende dokumenter. Disse er vurderet opfyldt på trin 1. I Region Midtjylland anvendes ikke begrebet instruks. Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer som i en stor grad er handlingsorienterede. Derpå har tilbuddene/afdelingerne udarbejdet lokale tilføjelser, hvor man som tilbud mener det er påkrævet. Det er IKKE et krav i retningslinjen at den skal forefindes ved medicinskabet.

14 Begrundelse for vurdering: Der mangler medicininstruks ved medicinskabene. Dette vurderes at være en mangel på implementering af alle krav til medicinhåndtering. Da alle krav ikke er opfyldt, vurderes trin 2 delvist opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er afholdt audit. Af dokumentgennemgang ses referat fra audit. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der er udarbejdet en opfølgningsplan. Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan med prioriterede opfølgningspunkter. På denne baggrund vurderes trin 4 opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.4 Medicinhåndtering: Ikke opfyldt Der arbejdes struktureret med medicinhåndtering. Der er kvalitetsovervåget og udarbejdet opfølgningsplan. Den manglende medicininstruks ved medicinskabene vurderes at være væsentlig for opfyldelsen af formålet med standarden. Da ledelsen ikke var opmærksom på, at instruksen manglede, er der ikke aktiviteter i gang for at opfylde dette. Der står intet i den nye lokale retningsgivende dokument om instruksen, men ledelsen siger, at den burde have været der. På denne baggrund vurderes standarden for medicinhåndtering for ikke opfyldt. Side 12 Kommentar [l4]: Retningsgivende dokumenter i form af både håndlingsorienterede fælles regionale retningslinjer og lokale tilføjelser findes på Mosetoft. Dette fremgår også at vurderingen af trin 1. I den fællesregionale retningslinje og i de lokale tilføjelser er der intet krav om, at der skal hænge en yderligere instruks på medicinskabet. De retningsgivende dokumenter, herunder det der svare til en instruks mv. kunne findes i en mappe ved siden af skabet. Surveyors kiggede i mappen ved rundgang. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved om manglen af en såkaldt instruks på skabet skal vurderes som væsentlig, på trods af at både ledelse og medarbejdere fortæller at instruksen bør hænge der.

15 Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Begrundelse for vurdering: Af dokumentgennemgang ses retningsgivende dokumenter, hvorfor trin 1 vurderes helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af interview med ledelsen fremgår det, at magtanvendelser indberettes via et modul i Bosted-systemet. Analyse af tendenser og fællestræk foregår på teammøder med afsæt i konkrete indberetninger. Teammøderne foregår hver 14. dag. Der er en overvægt af magtanvendelser på en konkret borger og enkelte magtanvendelser på andre borgere. Afdelingslederne kommenterer magtanvendelserne, men det er overgået til en fagkonsulent, som skal kvalificere arbejdet. Tilbuddet har haft dialog med kommunen om, hvem der kommenterer på magtanvendelserne kommune eller tilbud. Der har været tekniske udfordringer i Bosted, når man fra ledelsens side skal sende noget retur. Man er i gang med at ændre flowet i Bosted, da der er magtanvendelser med lang sagsbehandlingstid. Forebyggende initiativer formidles til personalet på teammøder som fast punkt. Dette resulterer i eventuelle ændringer i dagsstrukturen for den konkrete borger. 3 medarbejder fra Mosetoft var på tidspunktet for det eksterne evalueringsbesøg på uddannelse i nænsom nødværge. Disse medarbejdere skulle efterfølgende undervise de øvrige medarbejdere. Dette bekræftes af i medarbejderinterivew. Af interview med medarbejdere fremgår det, at de arbejder ud fra mindsteindgrebsprincippet. Hvis magtanvendelser sker, indberettes i Bosted-systemet, hvorefter indberetningen går til rette leder og videre i systemet. Gennemgang af magtanvendelser er fast punkt på dagsorden på teammøder. Det er godt, giver refleksion og det giver læring, så man finder ud af, hvordan man kan håndtere vanskelige situationer på en anden måde. Vi arbejder på at minimere magtanvendelserne. Nogle magtanvendelser har været kedelige ifht personalet, med vold og sygemeldinger til følge. Dette er en af grundene til at medarbejderne synes, det er vigtigt. Af dokumentgennemgang ses 4 eksempler på magtanvendelser. I store træk er de fyldestgørende udfyldt, dog bemærker surveyours at nærmeste leders kommentarer mangler eller er mangelfuld. Side 13

16 I øvrigt bemærker surveyors, at for den ene magtanvendelse er borgercpr. således at borgeren må være under 18, hvorfor det undrer surveyors, at der anvendes skema til voksne (SEL 126) og ikke et for børneområdet. Begrundelse for vurdering: Der arbejdes systematisk med magtanvendelser i overensstemmelse med ret giv dok de mindre afvigelser har ikke betydning for opfyldelsesgraden af trin 2. På denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af interview med ledere fremgår det, at tilbuddet har afholdt audit ifht. magtanvendelse. Af dokumentgennemgang ses auditreferat. Det fremgår, at der er vurderet på 3 udvalgte beboere i den ydelsesspecifikke audit. Derudover er magtanvendelser inddraget i den organisatoriske audit, hvor der er fremkommet en konklusion. Der er ved audit dog IKKE vurderet konkret på mønstre og tendenser. Der er i hvert fald ikke dokumentation herfor. Da surveyorne fra interview samt referater har viden om, at alle magtanvendelser, mønstre og tendenser gennemgås på teammøder og dette er et fast punkt på dagsordenen, vurderes tilbuddet at kvalitetsovervåge i fornøden grad. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af interview med ledelsen, at der er udarbejdet en opfølgningsplan, ligesom opfølgningsplanen ses. På denne baggrund vurderes trin 4 helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Begrundet indstilling: Der arbejdes systematisk med magtanvendelser på alle fire trin, hvorfor standarden for magtanvendelse vurderes opfyldt. Side 14

17 Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Begrundelse for vurdering: Der er udarbejdet et tværregionalt retningsgivende dokument. Der er beskrevet en lokal tilføjelse til den regionale retningslinje for standarden, som omfatter utilsigtede hændelser på medicinområdet og ikke for sektorovergange, infektion og patientuheld. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er en UTH-koordinator. Der er desuden UTHnøglepersoner fra hver afdeling. Alle indberetter UTH. Typer af UTH, de indberettes er : medicingivning samt ombytning af medicin. Der har hidtil ikke været andre typer af UTH end på medicinområdet. Ledelsen fortæller, at de er opmærksomme på, om der er andre typer. De har arbejdet med at afgrænse opgaven, så det eksempelvis ikke er en UTH, når borgeren ikke vil have medicin. Der er faste møder kvartalsvis vedrørende analyse og handleplan. Der arbejdes med forebyggelse og der er en handleplan. Der er ikke løbende kvalitetsovervågning. I interview med medarbejderne fremgår det, at hvis der sker en UTH, bliver det indberettet på korrekt vis. De har talt meget om, hvor man indberetter. Der gives eksempler på typer af UTH: forglemmelse af at give medicin, fundet medicin. Sektorovergange nævnes ligeledes, fx problematikker ifm. hjemkomst efter lægebesøg eller sygehusindlæggelse. Når UTH er sendt af sted, kommer det videre i systemet, derefter tilbage, hvorefter de har 90 dage til at udarbejde en handleplan. Der skelnes mellem hændelsernes karakter og nogle frasorteres, da de ikke kan karakteriseres som UTH (fx når en borger ikke vil have sin medicin). Alt noteres dog i Bosted. UTH er med på hvert teammøde. Af dokumentgennemgang ses 2 indberetninger, der opfylder kravene. Begrundelse for vurdering: Der er overensstemmelse mellem ledernes og medarbejdernes udtalelser, de retningsgivende dokumenter samt de faktiske indberetninger. På denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Side 15

18 Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses referat fra audit på organisatoriske standarder, hvor standarden for utilsigtede hændelser blev gennemgået. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan med prioriterede udviklingspunkter, herunder temaer inden for UTH. På den baggrund vurderes trin 4 elt opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Begrundet indstilling: Der arbejdes med utilsigtede hændelser. Der er retningslinjer for arbejdet, som er implementerede. Der er kvalitetsovervåget, ligesom der er udarbejdet opfølgningsplan med udviklingspunkter. På den baggrund vurderes tilbuddet at arbejde systematisk med utilsigtede hændelser og standarden vurderes opfyldt. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Side 16

19 Begrundelse for vurdering: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, hvorfor trin 1 vurderes opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at afdækning af behov for kompetenceudvikling sikres ved en uddannelsesplan for området. Der beskrives minimumsprofiler til de enkelte afdelinger. Afdelingslederen er i samarbejde med en HR udviklingsmedarbejder i gang med at udarbejde en uddannelsesstrategi. Der er to overordnede områder, som alle skal kende: KRAP (kognitiv, ressourcefokuseret og anerkendende pædagogik)og Neuropædagogik. Der arbejdes med konflikthåndtering og 3 medarbejdere uddannes til at være lokale instruktører i nænsom nødværge (herunder fysiske greb). Der ligger ikke afdelingsplaner, men der er en plan for fremtidige kompetencer. Det tilføjes, at fusionen, der er undergået, skinner igennem og det udfordrer at kommunikere store ændringer ud i organisationen. En platform til info til samt vidensdeling for medarbejderne prioriteres i de fremtidige arbejde. Det tilføjes, at der er ca. 80 % uddannet personale samt 20% ufaglærte. På det individuelle plan anvendes Symphoni/MUS, der indeholder afdækning af kompetencer (afkrydsningsskema, der anvendes til at hjælpe med at vurdere, hvilke kompetencer der skal arbejdes med hos den enkelte). Dette bekræftes af medarbejdere. Der skal snart arbejdes med dette for 3. gang. I interview med medarbejderne fremgår det, at der har været skiftende afdelingsledere, så det kan være svært at kende den enkelte medarbejder. Der afholdes mini-mus hver uge med leder om, hvordan det går, om man er tilpas udfordret, om man har behov for mere ansvar elle mindre ansvar. Der er et kompetencekatalog, som man kan se på. Mange bliver sendt på kurser og der vurderes at være gode muligheder herfor. Det tilføjes, at for 5 år siden var der 80% ufaglærte og 20 % pæd. Uddannede. Nu er det omvendt. Af dokumentgennemgang ses eksempler på det nye redskab Symphoni, hvor man i en grafisk fremstilling (et spindelvæv) kan se, hvordan medarbejderkompetencer er nu og hvordan vi ønsker det skal være. Begrundelse for vurdering: Der er overensstemmelse mellem de retningsgivende dokumenter og hvad såvel ledere som medarbejdere siger. På denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (ndikator 4) Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 17

20 Af ledelsesinterview fremgår, at der er afholdt audit for de tre organisatoriske standarder. Dette foregik i LMU-regi. Der ses ligeledes referat fra audit. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af dokumentgennemgang, at er er udarbejdet opfølgningsplan. På denne baggrund vurderes trin 4 helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet indstilling: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at Mosetoft kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer. Der er ligeledes afholdt kvalitetsovervågning og udarbejdet opfølgningsplan. På denne baggrund vurderes standarden for kompetenceudvikling opfyldt. Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Begrundelse for vurdering: Der er regionale og lokale retningsgivende dokumenter, der lever op til kravene, hvorfor trin 1 vurderes helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der i den nye organisering ikke er erfaringer med APV, men at der har været anvendt e-apv på Mosetoft. Der er ny APV i foråret Trivselsmåling indgår i årshjulet. APV og trivselsmåling påvirker/fremmer arbejdsmiljøet. Der har været store omvæltninger i orgnisationen, som gør, at hvis man laver en APV i dag, vil man ikke kunne forbinde det med den forrige. Der gives eksempler på APV-temaer: De fysiske rammer er et emne, da temperaturen er ukonstant. Målingerne er et godt supplement til trivselssamtaler. Der er trivselssamtaler hver 4-6 uge med alle medarbejdere. Dette er afdelingslederen ansvarlig for. Det tilføjes, at TULE (Trivselsundersøgelse og lederevaluering) har været godt for udviklingen i organisationen. Side 18

21 I interview med medarbejderne fremgår det, at der skal laves en e-apv til foråret Indtil den bliver lavet, er ikke noget at tage udgangspunkt i. den gamle kan ikke bruges til noget (da den er udarbejdet i en gammel organisering). Trivselsmålinger erindres ikke, men trivsel er et tilbagevendende tema på teammøder. Der bemærkes, at der kan være udfordringer ved at drøfte trivsel, når lederen sidder med ved mødet. Det vurderes, at arbejdsmiljøet er i fremgang, men at der har været nogle hårde år. Der har været snak i krogene og det vurderes at kunne have sit udspring i den usikkerhed, der har været med store udskiftninger i ledergruppen. Organisationsforandringen har også været hårdt for arbejdsmiljøet, men det seneste år har der været mere fremgang end tilbagegang. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke er set dokumentation for afholdte apv og trivselsmålinger, da både medarbejdere og leder, siger at det er så gammelt materiale, at det ikke vil give mening. Der er en arbejdsmiljøaftale for det fremtidige, ligesom der er årskalender for arbejdsmiljøgruppen og procesplan for e-apv og for TULE (trivsel). Der er ligeledes beskrivelse af aktiviteter og metoder til styrkelse af arbmiljøet. Begrundelse for vurdering: Der er overensstemmelse mellem medarbejdernes og ledernes udtalelser. De retningsgivende dokumenter for fremtiden er i overensstemmelse med standardens krav og der er god beskrivelse at fremtidig organisering af arbejdsmiljøarbejdet. Grundet organisationsændringen kan vi ikke anvende den gammel APV, men kun se på planen og forberedelse til den nye. Der er forudsætninger for at dette arbejde bliver godt og på denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat af audit. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan med prioriterede indsatsområder. På denne baggrund vurderes trin 4 helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet indstilling: Side 19