MRSA i Danmark. Årsrapport 2014

Transkript

1 MRSA i Danmark Årsrapport 2014

2 Udgiver: RAS Referencelaboratoriet for antibiotikaresistens og stafylokokker Ansvarlig institution: Statens Serum Institut Design: Statens Serum Institut Copyright: Statens Serum Institut Format: Rapport + PDF Statens Serum Institut Side 2 af 16

3 Indhold 1. Indledning Materialer og metoder Epidemiologi Typning Resistens Resultater og diskussion Antal og geografisk fordeling Epidemiologisk klassifikation Typning Resistens Statens Serum Institut Side 3 af 16

4 1. Indledning Denne rapport beskriver kliniske og mikrobiologiske data samt epidemiologiske oplysninger for nye danske tilfælde med MRSA diagnosticeret i Et nyt tilfælde er defineret som første gang en person bliver fundet positiv for MRSA, enten med infektion eller som asymptomatisk bærer. Ny subtype af MRSA identificeret hos en person, der tidligere er fundet positiv for MRSA, henregnes også som nyt tilfælde. Laboratoriearbejdet blev udført af Alexandra Medina, Lone Ryste Hansen Kildevang og Stine Frese-Madsen. Lisbet Krause Knudsen og Camilla Hiul Suppli, Infektionsepidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, foretog den epidemiologiske kodning ud fra de indsendte anmeldelsesblanketter. Forkortelser CA: Samfundserhvervet (community acquired) CC: Klonalt kompleks (clonal complex) CC398: Husdyr MRSA: klonalt kompleks med reservoir i husdyr, i Danmark primært svin CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing HA: Hospitalserhvervet (Hospital acquired) HACO: Hospital-associeret (Hospital associated with a community onset) IMP: Importerede tilfælde KMA: Klinisk Mikrobiologisk afdeling MRSA: Methicillin-resistente Staphylococcus aureus PCR: Polymerase chain reaction PVL: Panton-Valentine leukocidin spa: Staphylococcal protein A, bruges til typning Statens Serum Institut Side 4 af 16

5 2. Materialer og metoder 2.1 Epidemiologi Alle registrerede tilfælde blev kategoriseret som import (IMP), hospitalserhvervet (HA), hospitalsassocieret (HACO) med og uden kendt eksponering, samt samfundserhvervet (CA) med og uden kendt eksponering ud fra en samlet vurdering af oplysningerne på anmeldelsesblanketten. CC398 (husdyr MRSA) er opgjort selvstændigt, da epidemiologi inklusive eksposition er afgørende forskellig fra øvrige MRSA tilfælde. 2.2 Typning Indsendte isolater blev konfirmeret at være MRSA ved PCR detektion af meca eller mecc genet, spa genet, samt testet for tilstedeværelsen af lukf/s-pv generne, der koder for Panton- Valentine leukocidin (PVL). Alle MRSA isolater blev typet ved sekventering af spa genfragmentet, og spa typen blev fundet ved analyse af sekvenserne i Bionumerics v Ud fra spa typen blev der lavet en approksimation til hvilket MLST klonalt kompleks (CC) isolatet tilhørte. 2.3 Resistens Antibiotikaresistensbestemmelse blev foretaget ved mikrotiter bouillonfortynding i paneler (DKSSP) fra TREK Diagnostics (Thermo Fisher Scientific, East Grinstead, England). De anvendte antibiotika og tilhørende intervaller er angivet i Tabel 1. Kliniske breakpoints fra EUCAST blev anvendt til at beregne resistensforekomsten (breakpoint for kanamycin og norfloxacin fra CLSI). Statens Serum Institut Side 5 af 16

6 Tabel 1. Antibiotika og intervaller i DKSSP panelerne anvendt til resistensundersøgelse Antibiotika Interval (mg/l) Penicillin Cefoxitin screen: 4 og 6 Oxacillin Ceftarolin Ceftobiprol Erythromycin Clindamycin og D-test Tetracyklin Tigecyklin Rifampicin Gentamycin Kanamycin Screen: 16 Fusidinsyre Sulfametoxazole/Trimethoprim 0.5/9.5-4/76 Linezolid 1-8 Mupirocin og screen: 256 Vancomycin Teicoplanin 1-8 Daptomycin Norfloxacin 1-8 Moxifloxacin Statens Serum Institut Side 6 af 16

7 3. Resultater og diskussion 3.1 Antal og geografisk fordeling Der blev i 2014 rapporteret i alt 2965 nye tilfælde af MRSA (Tabel 2). I 2013 var der 2092 nye MRSA tilfælde. Antallet af nye MRSA tilfælde siden 1994 er vist i Figur 1. Stigningen i antallet af tilfælde fortsatte i 2014 (42 % fra 2013 til 2014) og det samlede antal af nye tilfælde er mere end firedoblet siden Den procentuelle stigning i 2014 i forhold til 2013 var særdeles markant i KMA Esbjerg og KMA Skejby, henholdsvis 111 % og 93 % men også andre jyske KMAer havde markant flere indsendelser: KMA Viborg 56 % og KMA Sønderborg 47 %. De mindste stigninger var fra KMA Vejle og Hovedstadsregionen (hhv. 25 % og 29 %). Figur 1. Antal nye MRSA tilfælde , vist med tendenslinje, udregnet som 3 års bevægeligt gennemsnit Antal tilfælde Antal tilfælde 3 års bevægeligt gennemsnit Statens Serum Institut Side 7 af 16

8 Tabel 2. Antal nye MRSA tilfælde per klinisk mikrobiologiske afdeling (KMA) 2013 og 2014 KMA MRSA 2013 MRSA 2014 Stigning (%) Esbjerg (ESB) Hovedstadsregionen Herlev (HE) Hvidovre (HVI) Rigshospitalet (RH) Nykøbing F (NYF) Odense (ODE) Slagelse (SLA) Sønderborg (SØ) Vejle (VEJ) Viborg (VBS) Aalborg (ASS) Skejby (AKH) Statens Serum Institut (SSI) 7 3 I alt: Note til Tabel 2: Det samlede antal tilfælde i 2013 er efterjusteret til Statens Serum Institut Side 8 af 16

9 3.2 Epidemiologisk klassifikation Den epidemiologiske klassifikation af MRSA tilfældene i 2014 kan ses i Tabel 3. Der var 411 importerede tilfælde (14 % af totalen). Blandt de importerede tilfælde var der oplysning om kontakt til udenlandsk sundhedsvæsen i 114 tilfælde (28 %). Antallet af hospitalserhvervede (HA) MRSA steg i 2014 til 95 (52 i 2013). Der var lidt flere hospitalsassocierede tilfælde (HACO) i 2014 sammenlignet med Eksponeringen var ukendt for 153 ud af de 187 HACO tilfælde (82 %). Det samlede antal infektioner var 1115, svarende til 38 % (Tabel 3). Infektionsandelen var lavere blandt sundhedspersonale, samfundserhvervet med kendt eksponering og CC398, hvilket afspejler en stor screeningsaktivitet blandt disse grupper. Hospitalserhvervede infektioner udgjorde 40 % af det totale antal HA (N=38). Over halvdelen af de importerede tilfælde var fra infektioner. Tabel 3. Epidemiologisk klassifikation af nye MRSA tilfælde i Danmark Antal nye MRSA tilfælde og antal infektioner (%) Epidemiologisk klassifikation I alt Infektioner (%) Import (IMP) (56) Hospitalserhvervet (HA) (40) Hospitalsassocieret (HACO) 187 med kendt eksponering (38) uden kendt eksponering (82) Sundhedspersonale (26) Samfundserhvervet (CA) 945 med kendt eksponering (18) uden kendt eksponering (79) CC (19) I alt (38) Statens Serum Institut Side 9 af 16

10 Stigningen i det samlede antal nye MRSA tilfælde skyldtes primært CC398 tilfældene (73 % af stigningen). Hovedparten af stigningen blandt CC398 skyldtes positive screeningsprøver, men antallet af infektioner forårsaget af CC398 steg også fra 157 til 240 (53 %) fra 2013 til Den store screenings aktivitet skyldes, at arbejde med svin eller at være husstandsmedlem til personer der arbejder med svin, blev indført som risiko i den nye MRSA vejledning fra Sundhedsstyrelsen fra slutningen af Stigningen i antallet af infektioner indikerer dog, at CC398 fortsætter med at spredes. Hovedparten (1140/1277, 89 %) af alle tilfælde med CC398 blev fundet hos personer med kontakt til dyr, primært svin, eller deres husstandsmedlemmer. Alle tilfælde af CC398, hvor anmeldelsesblanketten ikke angav kontakt til svin eller mink, blev fulgt op ved kontakt til behandlende læge eller infektionshygiejnisk enhed, hvilket resulterede i flere oplyste kontakter til svin. For CA-MRSA havde lidt over halvdelen kendt eksponering; for CA-MRSA infektioner var det kun 86 tilfælde og hyppigst (n=70, 81 %) til et husstandsmedlem. Udviklingen i antallet af infektioner fordelt på epidemiologisk klassifikation i årene er vist i Figur 2. Heraf fremgår, at infektioner med CC398 nu udgør næst hyppigste gruppe. Figur 2. Antal MRSA tilfælde med infektion i forhold til epidemiologisk klassifikation Note til Figur 2: Infektioner hos sundhedspersonale er fordelt på HA og HACO under hensyntagen til arbejdssted. IMP: Import; HA: Hospitalserhvervet; HACO: Hospitalsassocieret; CA: Samfundserhvervet; CC398: klonal kompleks CC398 (svine MRSA) Statens Serum Institut Side 10 af 16

11 Den samlede andel af infektioner var på 38 % i forhold til 45 % i 2013 men det ovenfor nævnte store antal screeningsprøver blandt CC398 tilfældene har været medvirkende årsag til den lavere andel. Der var 354 PVL positive isolater blandt infektionerne (32 %). Blandt tilfælde med klinisk infektion blev MRSA hyppigst påvist fra hud og sår (n=746, 67 %). Der blev rapporteret 57 bakteriæmi-tilfælde af MRSA i 2014, svarende til 2,9 % af alle bakteriæmier. Otte af MRSA bakteriæmierne var af typen CC398. Den generelle 30 dages mortalitet efter positiv bloddyrkning blandt alle bakteriæmier var 22 %, blandt MRSA bakteriæmierne 23 % og i bakteriæmi-tilfældene med MRSA CC % (N=2). Ingen af de to MRSA CC398 patienter havde nogen kendt kontakt til svin. Blandt infektionerne var der angivet oplysninger om disponerende faktorer for 436 tilfælde, heraf var de hyppigste sår (n=309), kronisk hudlidelse (n=53), og fremmedlegemer, f.eks. dræn, urinvejs- eller intravenøst kateter (n=42). 3.3 Typning De 2965 isolater tilhørte 291 forskellige spa-typer. De ti hyppigste spa-typer udgjorde 67 % af isolaterne, heraf var t034 (n=990; CC398) og t002 (n=181; CC5) de to hyppigste (Tabel 4). 232 spa typer optrådte med 5 eller færre tilfælde, mens 150 spa typer kun blev registreret en gang i Tabel 4. Antal MRSA tilfælde 2014 for de ti hyppigste spa typer, med andel (%) af det samlede antal samt antal PVL positive isolater for hver spa type (andel % af positive for hver spa type) spa type CC gruppe Antal 2014 Antal PVL t034 CC (33) 4 (<1) t002 CC5 181 (6) 41 (23) t011 CC (6) 0 (0) t127 CC1 136 (5) 13 (10) t008 CC8 119 (4) 102 (86) t223 CC22 98 (3) 0 (0) t304 CC8 79 (3) 0 (0) t019 CC30 71 (2) 66 (93) t032 CC22 70 (2) 0 (0) t437 CC59 54 (2) 40 (74) Statens Serum Institut Side 11 af 16

12 De 291 spa-typer kunne associeres til 26 klonale komplekser (CC-gruppe); 61 isolater havde ingen kendt association til nogen CC-gruppe. De to største CC-grupper, CC398 (n=1277) og CC5 (n=311) udgjorde 54 % af isolaterne (Tabel 5) og bestod af hhv. 37 og 32 forskellige spatyper. Ud over den markante stigning af CC398 steg antallet af CC1, mens der var et fald af CC8 og CC80, der tidligere var den hyppigste type blandt samfundserhvervede tilfælde. Tabel 5. Antal og andel (%) MRSA tilfælde for de ti hyppigste CC grupper i 2014, med 2013 som sammenligning. CC gruppe CC (31) 1277 (43) CC5 275 (13) 311 (10) CC8 260 (12) 281 (9) CC (10) 279 (9) CC1 123 (6) 167 (6) CC (7) 127 (4) CC88 47 (2) 70 (2) CC45 65 (3) 67 (2) CC97 52 (2) 63 (2) CC59 45 (2) 61 (2) Fordelingen af CC grupper per KMA er vist i Tabel 6. Der blev registreret 53 tilfælde (1,8 %) af MRSA med mecc, hvor der i 2013 blev fundet 41 tilfælde (2,0 %). Der var 12 spa-typer med mecc; de to hyppigste var t843 (n=26) og t528 (n=13). Smittekilde og smittemåde var ukendt for de fleste tilfælde. Denne type er blevet associeret med et reservoir i kvæg og får, men er også påvist i en lang række vildtlevende dyrearter. Statens Serum Institut Side 12 af 16

13 Tabel 6. Fordelingen af CC grupper per KMA blandt danske MRSA 2014 CC AKH ASS ESB HE HVI NYF ODE RH SLA SSI SØ VBS VEJ Total CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC ST152/ CC CC CC CC CC9 1 1 CC Ukendt Total AKH: Skejby; ASS: Ålborg; ESB: Esbjerg; HE: Herlev, NYF: Nykøbing Falster; ODE: Odense; RH: Rigshospitalet; SLA: Slagelse; SSI: Statens Serum Institut; SØ: Sønderborg; VBS: Viborg; VEJ: Vejle Statens Serum Institut Side 13 af 16

14 3.4 Resistens Undersøgelse for resistens blev foretaget ved mikrotiter bouillonfortynding. Resistensprocenten for udvalgte antibiotika er vist i Tabel 7, opdelt på CC398 og øvrige klonale komplekser. CC398 isolater er typisk resistente overfor tetracyklin og clindamycin, men har lavere resistens for fusidinsyre og kanamycin end øvrige klonale komplekser. Samtidig er fænotypen ikke-inducerbar clindamycin resistens + erythromycin følsom næsten udelukkende forekommende blandt CC398 (150 ud af 156). Denne fænotype er associeret med genet lnu(b). Tabel 7. Resistensforekomst (%) blandt danske MRSA 2014, fordelt på CC398 og øvrige klonale komplekser. Klonal komplex (CC) CC398 Andre CC Alle Antibiotika Erythromycin Clindamycin Tetracyklin Fusidinsyre Rifampicin 0 <1 <1 Norfloxacin Kanamycin Linezolid 0 <1 <1 Mupirocin 0 <1 <1 Trimethoprim-sulfamethoxazole Antal testede isolater Resistens til β-laktamer og mindst et andet antibiotika blev observeret i 70 % af tilfældene, resistens til β-laktamer og mindst to andre antibiotika blev observeret i 58 % af tilfældene mens resistens til β-laktamer og mindst tre andre antibiotika blev observeret i 38 % af tilfældene. Frekvensen af multi-resistens var på tilsvarende niveau i 2013 (hhv. 73 %, 62 % og 43 %). Resistensforekomsten og fordelingen af MIC værdier for alle testede antibiotika vises i Tabel 8. Statens Serum Institut Side 14 af 16

15 Tabel 8. Resistens (afrundet %) og fordeling af MIC værdier (%) (n=1932). Antibiotika % resistens 0,06 0,125 0,25 0, Erythromycin 35 4,5 59,1 1,6 0,5 34,1 Clindamycin 33 47,9 30,3 1,3 0,2 20,3 Fusidinsyre 14 25,6 47,3 11,5 1,3 0,7 1,5 8,6 2,3 1,1 Tetracyklin 33 47,9 18,4 0,2 0,3 33,2 Norfloxacin 27 58,3 13,6 0,8 1,0 26,3 Rifampicin 0,6 98,9 0,5 0,1 0,1 0,5 Linezolid 0,1 2,3 58,8 38,8 0,1 Kanamycin 26 73,9 26,1 TMP/SXT 3 76,1 7,0 9,1 4,8 3,0 Ceftarolin 1 0,8 60,4 37,7 1,1 Ceftobiprol NA 0,2 23,3 72,0 4,2 0,3 Daptomycin 2 66,7 31,5 1,7 0,1 Gentamicin 10 10,9 59,9 18,7 0,8 9,6 Moxifloxacin 22 76,2 0,5 1,7 14,0 7,6 Mupirocin 0,4 8,4 59,8 31,1 0,3 0,4 Teicoplanin 0,05 97,7 2,2 0,05 Tigecyklin 0,3 0,7 32,9 63,5 2,6 0,2 0,1 Vancomycin 0 4,5 87,7 7,8 Noter til Tabel 8: Testede intervaller er angivet med hvide felter. Breakpoint er angivet med lodret fed streg. MIC under laveste testede koncentration er angivet med den laveste koncentration. MIC over det testede interval er angivet som et trin højere end den højest testede koncentration. Penicillin og cefoxitin ikke vist. Resistens for clindamycin inkluderer inducerbar resistens. TMP/SXT = trimethoprim-sulfamethoxazole. For ceftobiprol foreligger intet breakpoint. Statens Serum Institut Side 15 af 16

16