Meld hændelser ved medicinsk udstyr Hovedkonklusioner, oktober 2013

Transkript

1 OPERATE The short way Meld hændelser ved medicinsk udstyr Hovedkonklusioner, oktober 2013 OPERATE A/S JESPER BROCHMANDS GADE KØBENHAVN N TLF

2 Respondenter Antal: 18 kontaktpersoner ud af afdelingsledere 746 medarbejdere Bemærkninger: Region Syddanmark er ikke med, da de har gjort noget andet. I Region Hovedstaden har flere hospitaler valgt ikke at sende til medarbejdere. I Region Midtjylland har et hospital bedt om udsættelse til medio november, da de kom sendt i gang. SIDE 2 2

3 Region Hovedstaden 6 ud af 9 kontaktpersoner 39 afdelingsledelser 113 medarbejdere Region Sjælland 4 ud af 5 kontaktpersoner 55 afdelingsledelser 275 medarbejdere Region Midtjylland 5 ud af 6 kontaktpersoner 56 afdelingsledelser 335 medarbejdere Region Nordjylland 3 ud af 5 kontaktpersoner 5 afdelingsledelser 14 medarbejdere SIDE 3

4 s og faktaark Kontaktpersoner 8 har sendt alle mails, 8 har sendt de fleste, 2 har ikke sendt så meget. Afdelingsledelser 73 % har modtaget s om indsatsen. Heraf har 93 % sendt s videre til deres medarbejdere. 56 % har set faktaarket. Heraf har 75 % sendt det videre, 11 % har hængt det op, og 8 % har printet det. Blandt dem, der ikke har sendt mails og faktaark videre, har en del videregivet budskaber påmøder, ved undervisning og i afdelingens nyhedsbreve. SIDE 4 4

5 Undervisning Afdelingsledelser 41 % har modtaget PowerPointen med undervisningsmateriale. Heraf har 42 % brugt undervisningsmaterialet. Blandt dem, der ikke har undervist, har 22 % planer om det. 30 % har endnu ikke besluttet, om de vil bruge det. Yderligere tiltag fra afdelingsledelserne 20 % har gjort noget andet end det, kampagnen lagde op til det handler primært om forskellige mødefora og inddragelse af nøglepersoner. SIDE 5 5

6 s, faktaark og undervisning Medarbejdere 46 % af medarbejderne har modtaget s. 29 % har set faktaarket. 18 % er blevet undervist. Ud fra afdelingsledelsernes kommentarer om, at de har leveret indsatsens budskaber påmøder, måman formode at budskaberne er nået ud til flere. Hertil kommer de steder, hvor man har valgt at lade det være en opgave for kvalitetsorganisationen. SIDE 6 6

7 Procedurer Kontaktpersoner Af de 18 lokale kontaktpersoner svarer 10, at de allerede har faste og fælles procedurer. To kontaktpersoner svarer, at de nu har fået vedtaget faste og fælles procedurer. Afdelingsledelser 19 % afdelingsledelserne svarer, at de nu har fået nye procedurer. 64 % svarer, at de allerede havde faste procedurer. 12 % svarer, at de ikke har nogen procedurer, og 5 % ved det ikke. Medarbejdere 10 % svarer, at de har fået nye procedurer. 41 % ved ikke, om de har nogen procedurer, eller om de har fået nye. SIDE 7 7

8 Oplevet interesse De lokale kontaktpersoner 12 af de 18 kontaktpersoner har en oplevelse af, at den øverste ledelse er enten meget interesseret eller interesseret i indsatsen af kontaktpersonerne ved ikke, om eller i hvilken grad de forskellige målgrupper er interesseret i indsatsen. SIDE 8 8

9 Oplevet interesse Afdelingsledelserne 49 % angiver, at deres medarbejdere har vist interesse for indsatsen. 25 % angiver, at deres medarbejdere ikke har vist interesse for indsatsen. 25 % ved ikke om deres medarbejdere har været interesseret i indsatsen. SIDE 9 9

10 Oplevet interesse Afdelingsledelserne 24 % af afdelingsledelserne har modtaget kommentarer. Positive kommentarer godt at have fokus på det Positive, nogle medarbejdere har efter undervisningen indmeldt hændelser. "Godt, at der nu OGSÅkommer fokus pådenne type af fejlkilder." Negative kommentarer til dobbeltrapporteringen Et unødvendigt bureaukratisk tiltag oven i anmeldelsen af utilsigtede hændelser. Uddybende spørgsmål Hvorfor skal der benyttes to forskellige systemer DPSD og Medicinskudstyr.dk. SIDE

11 Ny viden Kontaktpersonerne 78 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen budskaber er kendt stof. 61 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har skabt større klarhed over, hvilke hændelser de skal indberette. 72 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at melde hændelser med medicinsk udstyr. 89 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at konstatere hændelser med medicinsk udstyr. SIDE

12 Ny viden Afdelingsledelserne 78 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen budskaber er kendt stof. 60 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har skabt større klarhed over, hvilke hændelser de skal indberette. 70 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at melde hændelser med medicinsk udstyr. 67 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at konstatere hændelser med medicinsk udstyr. SIDE

13 Ny viden Medarbejderne 37 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen budskaber er kendt stof. 31 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har skabt større klarhed over, hvilke hændelser de skal indberette. 43 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at melde hændelser med medicinsk udstyr. 41 % er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget fokus på at konstatere hændelser med medicinsk udstyr. SIDE

14 Viden Vi har i høj grad formået at give både kontaktpersonerne og afdelingsledelserne ny viden. Mere begrænset, hvor meget der er dryppet videre til medarbejderne. Kun 57 % svarer, ar de ved, hvordan de skal reagere ved hændelser med medicinsk udstyr. Det kan skyldes en procedure, hvor man skåner medarbejderne og lader dem gøre som de plejer, og i stedet har nøglepersoner til at indberette til Sundhedsstyrelsen. SIDE

15 Sådan får SST flere indberetninger Kontaktpersoner: 1. Et fælles sted for indberetninger Gør det let at overføre data vedr. medicinsk udstyr fra DPSD til SST. Sundhedspersoner er gode til at rapportere UTH er ogsåvedr. medicinsk udstyr, såudnyt det og undgådobbeltrapporteringer. Folk orker det ikke. Gør rapporteringen let. SIDE

16 Sådan får SST flere indberetninger Afdelingsledelser: 1. Afskaf dobbeltrapporteringen Bør være en integreret del af DPSD der er alt for mange forskellige systemer, hvor stort set det samme skal indberettes. 2. Giv mere feedback Opfølgning med eksempler påhændelser, og ikke mindst hvilke konsekvenser det har fået i forhold til produktudvikling og ændrede manualer. 3. Følg op, gentag og sæt mere fokus påledelsen Jeg tror, undervisning med eksempler er vejen frem, men det skal nok gentages regelmæssigt. SIDE

17 Sådan får SST flere indberetninger Medarbejdere: 1.Vigtigt med løbende fokus og remindere Løbende, eksempelvis en gang årligt at sende påmindelse/info ud via mail til afdelingsledelsen, der kan videresende til relevante medarbejdere. SIDE

18 Sådan får SST flere indberetninger Medarbejdere: 2.Behov for undervisning i, hvad der skal meldes og hvordan Undervisning af læger og plejepersonale, der anvender medicinsk udstyr. Min opfattelse er, at det er meget sjældent, at læger indberetter UTH i al almindelighed og medicinsk udstyr i særdeleshed, og lægerne bør involveres mere. "Tvungen" temadag, hvor man blandt andet øver sig i, at opdage fejl, indrapportere dem med mere. SIDE

19 Sådan får SST flere indberetninger Medarbejdere: 3.Behov for ét simpelt og fælles indberetningssystem Ja, man skal bruge det, der findes i forvejen altsåuth-systemet og gøre det mere fyldestgørende. Der bruges alt for mange ressourcer på dobbeltsystemer. Det ville være godt, hvis hændelsen kun skulle anmeldes et sted, det kan give uklarheder, når det både er på og på Den der har ansvaret for sagsbehandlingen af UTH, kunne efter sagsbehandlingen anmelde hændelsen på SIDE

20 Sådan får SST flere indberetninger Medarbejdere: 4.Behov for, at ledelserne har fokus på området Konkret tror jeg, at man skulle lade afdelingssygeplejersken være indpisker i en periode på 2-3 måneder. Det er jo svært at komme igen, når afdelingsledelsen ikke giver fokus videre. Man skal sørge for at alle ledere påforskellige afsnit er informeret, og de kan informere deres medarbejder ret ofte omkring det. SIDE

21 Sådan får SST flere indberetninger Medarbejdere: 5.Behov for at organisere sig godt Simpel procedure skriv hvad der er galt aflever det og andre tager sig af resten! En simpel formular! Der bør være en eller to ansvarlige. "Gryden skal holdes i kog, som den er blevet med DPSD. Skal skrives ind i DDKM i en kommende revision, sådet bliver en naturlig ting at levere raporter og handleplaner også på dette område. SIDE

22 Indberetning af hændelser med medicinsk udstyr - Ny arbejdsgang i Region Syddanmark Med de systemer, der er tilgængelige på nuværende tidspunkt, skal hændelser med medicinsk udstyr indberettes to steder nemlig som UTH på og på Dette opleves som uhensigtsmæssigt af det sundhedsfaglige personale. Sundhedsstyrelsens kampagne Meld hændelser med medicinsk udstyr har fået Region Syddanmark til at vedtage en ny arbejdsgang, der sikrer, at sundhedspersonalet slipper for at indberette samme hændelse som både UTH og på Proceduren i korte træk I korte træk går arbejdsgangen ud på, at sundhedspersonalet kun indberetter hændelser med medicinsk udstyr på Regionens lokale og regionale indkøbere samt den regionale medicotekniske afdeling vurderer så alle de UTH-indberetninger, hvor udstyr er angivet som medvirkende årsag. Indkøberne og teknikerne står så for at tjekke alle indberetninger igennem, hvor udstyr er angivet som medvirkende årsag til hændelsen. Herefter indberetter indkøbere og teknikere hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen på I forbindelse med den nye arbejdsgang i Region Syddanmark er regionen nu i dialog med Patientombuddet om at ændre nogle felter i blanketten til indberetning på Det gælder punkt 6 Medicinsk udstyr eller hjælpemidler på selve indberetningsblanketten, hvor et par enkelte oplysninger ekstra om udstyret fra den person, der indberetter på vil gøre det langt nemmere for indkøberne og teknikerne at identificere udstyret og lave indberetningen på medicinskudstyr.dk. Samtidig vil andre felter ikke længere være relevante, hvorfor Region Syddanmark har foreslået at slette dem. Nederst i dette notat er angivet præcist, hvilke ændringer Region Syddanmark har ønsket at få implementeret. Mindre dobbeltarbejde og bedre indberetninger Samtidig med, at sundhedspersonalet kan nøjes med at indberette ét sted, får Medicoteknisk afdeling/indkøbsafdelingen data og indblik i hændelser med medicinsk udstyr. Og derudover vil kvaliteten af indberetningerne til Sundhedsstyrelsen blive øget, da indkøbernes og det tekniske personales indberetninger vil indeholde flere tekniske specifikationer ved udstyret. Det positive er ligeledes, at der skabes direkte forbindelse mellem Sundhedsstyrelsen og det medicotekniske personale/indkøberne i forbindelse med sagsbehandlingen. Internt i huset kan det medicotekniske personale/indkøberne altid gå tilbage til klinikerne, hvis Sundhedsstyrelsen ønsker yderligere oplysninger om hændelsen. Bedre indsigt i og udnyttelse af viden om hændelser med medicinsk udstyr I og med at arbejdsgangen er indarbejdet i lokale retningslinjer på regionens sygehuse, overvåges området gennem interne survey og i sidste ende ligeledes af de eksterne survey i forbindelse med den lovpligtige akkreditering af sygehusene. Desuden udarbejdes der kvartalsvise opgørelser trukket fra den Danske Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) for at sikre, at relevante utilsigtede hændelser med medicinsk udstyr indberettes til Sundhedsstyrelsen. Samtidig vil regionen også kunne se efter eventuelle mønstre og tendenser, som peger på, hvor det kan være relevant at iværksætte indsatser med uddannelse i brug eller vedligeholdelse af udstyr eller indsatser fokuseret på organiseringen omkring et udstyr.

23 Beskrivelse af arbejdsgangen 1. Sundhedspersonalet rapporterer hændelsen på normal vis som utilsigtet hændelse i DPSD. 2. Sundhedspersonalet tilføjer under punkt 6 fanebladet "Medicinsk udstyr og hjælpemidler". Typen af udstyreller forbrugsvarer sammen med et entydigt ID nummer angives i rapporten. For medicoteknisk udstyr og teknisk udstyr findes nummeret på selve udstyret. For forbrugsvarer/engangsudstyr findes ID nummeret ofte på emballagen i form af et LOT-nummer. 3. Sundhedspersonalet, der indberetter hændelser med medicinsk udstyr, skal straks efter alvorlige hændelser underrette Medicoteknisk Afdeling. Hvor det er muligt, bør udstyret gemmes og/eller tages ud af brug af hensyn til den efterfølgende undersøgelse af hændelsen. Det er vigtigt at gemme engangsudstyr og ikke smide det ud, inkl. emballage med fabrikationsdata, produktionsnummer, LOTnummer m.v. Billeder kan bruges som dokumentation. 4. Initialmodtageren/sagsbehandleren videresender et resumé af hændelsen til den lokale kontaktperson i Medicoteknisk afdeling eller indkøbsafdelingen. 5. Den lokale kontaktperson i Medicoteknisk afdeling/indkøbsafdelingen vurderer om hændelsen skal indberettes til Sundhedsstyrelsen og sørger for at indberetningen sker på 6. Den lokale kontaktperson i Medicoteknisk afdeling/indkøbsafdelingen giver tilbagemelding til initialmodtager/sagsbehandler. Region Syddanmarks forslag til ændringer i patientombuddets elektroniske blanket I skemaets punkt 6 om medicinsk udstyr ændres overskriften fra Medicinsk udstyr eller hjælpemidler til Medicinsk udstyr, forbrugsvarer og hjælpemidler. Feltet "Udstyrstype" bevares uændret. Et nyt felt "ID nummer på udstyret" oprettes med følgende hjælpetekst: Her angives udstyrets entydige ID nummer. For medicoteknisk udstyr og teknisk udstyr, samt hjælpemidelr, findes nummeret på selve udstyret. For forbrugsvarer/engangsudstyr/utensiler findes ID nummeret ofte på emballagen i form af et LOT-nummer. Felterne Fabrikant, Handelsnavn, Model, Typenummer, og Serienummer har vi ikke brug for, da det entydige ID nummer giver os adgang til alle disse oplysninger. Der er derfor ingen grund til at sundhedspersonalet bruger tid på dette. Feltet Bemærkninger bevares uændret. Afkrydsningsfeltet Er hændelsen vedr. dette udstyr indberettet til Sundhedsstyrelsen? bevares uændret. To nye afkrydsningsfelter oprettes: 1. Defekt udstyr/emballage er sikret (valgmulighed: ja, nej eller ikke relevant) 2. Foto af udstyr/emballage er vedhæftet (valgmulighed: ja, nej eller ikke relevant)

24 8. november 2013 Hovedkonklusioner meld hændelser med medicinsk udstyr Meld hændelser med medicinsk udstyr Sundhedsstyrelsen har fra februar til oktober kørt den landsdækkende kampagne Meld hændelser med medicinsk udstyr på hospitalerne. Kampagnen skulle få flere til at melde hændelser med medicinsk udstyr. I kampagnen har regionerne været formidlere af budskaber ud til hospitaler og sygehuse i Danmark. På hvert hospital/sygehus har en lokal kontaktperson, udpeget af den øverste ledelse, stået for at formidle budskaberne ud til medarbejdere via afdelingsledelserne. Kampagnen er blevet evalueret i september/oktober via tre elektroniske spørgeskemaer et for hver af de tre målgrupper: 1 Lokale kontaktpersoner 2 Afdelingsledelser 3 Medarbejdere Hovedkonklusioner Procedurer Indsatsen havde til hensigt at sætte fokus på hospitalernes procedurer for at indberette hændelser med medicinsk udstyr. I region Syddanmark har indsatsen været årsagen til, at man har udviklet en ny fælles procedure for hele regionen. Derfor er evalueringen af indsatsen ikke blevet sendt ud i regionen, der i stedet har brugt de interne kanaler til at kommunikere den nye procedure. Fra de øvrige fire regioner svarer to lokale kontaktpersoner, at der hos dem er blevet vedtaget nye fælles procedurer for hele hospitalet/sygehuset. Derudover svarer 19 % af afdelingsledelserne at der er blevet vedtaget nye fælles procedurer enten for hospitalet eller for afdelingen. 10 % af medarbejderne svarer, at de har fået nye fælles procedurer enten på hospitalet eller afdelingen. Axel Heides Gade 1 Tel / Fax DK-2300 København S / sst@sst.dk Page: 1 of

25 8. november 2013 Kommunikationsmaterialer 73 % af afdelingsledelserne har modtaget s om indsatsen. Heraf har 93 % sendt s videre til deres medarbejdere. 56 % af afdelingsledelserne har set faktaarket. Heraf har 75 % sendt det videre, 11 % har hængt det op, og 8 % har printet det. 20 % af afdelingsledelserne har gjort mere end blot at sende s til deres medarbejdere det handler primært om at videregive budskaber på møder, ved undervisning og i afdelingens nyhedsbreve. 46 % af medarbejderne har modtaget s om at melde hændelser med medicinsk udstyr. 29 % af medarbejderne har set faktaarket. Foruden via s er kampagnens budskaber blevet videreformidlet og diskuteret på en række møder. Det gælder både ved afdelingsmøder og ved undervisning for medarbejderne, men det gælder også ved særlige mødefora for kvalitetsudvalg, afdelingssygeplejersker, mellemledere etc. I alt har 20 % af afdelingsledelserne gjort yderligere end det, kampagnen lagde op til. Fokus på hændelser med medicinsk udstyr Både kontaktpersoner, afdelingsledelser og medarbejdere er blevet stillet en række spørgsmål om indsatsens virkning i forhold til fokus: 67 % af afdelingsledelserne er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget deres fokus på at konstatere hændelser med medicinsk udstyr. For medarbejderne er det 41 % og for de lokale kontaktpersoner er tallet 89 %. 70 % af afdelingsledelserne er meget eller delvis enige i, at indsatsen har øget deres fokus på at melde hændelser med medicinsk udstyr. For medarbejderne er det 43 % og for de lokale kontaktpersoner er tallet 72 %. Kendskab til reglerne Både kontaktpersoner, afdelingsledelser og medarbejdere er blevet stillet en række spørgsmål om indsatsens virkning i forhold til klarhed over regler: 60 % af afdelingsledelserne er meget eller delvis enige i, at indsatsen har skabt større klarhed over, hvilke hændelser de skal indberette. For medarbejderne er det 31 % og for de lokale kontaktpersoner er tallet 61 %. Kun 57 % af medarbejderne svarer, at de ved, hvordan de skal reagere ved hændelser med medicinsk udstyr. Axel Heides Gade 1 Tel / Fax DK-2300 København S / sst@sst.dk Page: 2 of

26 8. november 2013 Undervisning på afdelingerne 42 % af de afdelingsledelser, der har modtaget undervisningsmaterialet har brugt det. Blandt dem, der endnu ikke har undervist, har 22 % planer om det. Både ledelser og medarbejdere svarer desuden, at det er en god ide med undervisning på afdelingerne og med jævnlige remindere om vigtigheden af at melde bivirkninger. Dobbeltrapportering Den altoverskyggende udfordring er, at hændelser med medicinsk udstyr skal meldes både til DPSD og til Sundhedsstyrelsen. Denne problematik, er der mange, som gør opmærksom på. Ny fælles arbejdsgang i Region Syddanmark som inspiration for de øvrige regioner Sundhedsstyrelsen opfordrer alle regionerne til at se nærmere på den fælles regionale arbejdsgang, der er vedtaget i Region Syddanmark. Efter en dialog mellem Region Syddanmark og DPSD, har DPSD valgt at tilføje to felter i deres indberetningsskema for UTH. Med denne tilføjelse behøver sundhedspersonalet kun at indberette hændelser med medicinsk udstyr som en UTH, og andre kan stå for at melde hændelsen til Sundhedsstyrelsen fx den regionale medicotekniske afdeling. Axel Heides Gade 1 Tel / Fax DK-2300 København S / sst@sst.dk Page: 3 of

27 Tilbagemelding Side 1 af 4 Nedenstående er tekstudkast, som du kan bruge, som du vil i den tilbagemelding, så skal give sygehuse og hospitaler i din region. Kære NN (den lokale kontaktperson) Vi har nu samlet resultaterne af evalueringen af vores fælles indsats for at få personalet på hospitalerne til at melde hændelser med medicinsk udstyr. I alt 746 medarbejdere, 166 afdelingsledere og 18 af de i alt 25 lokale kontaktpersoner på landets hospitaler har besvaret de tre spørgeskemaer. Mange af jer kontaktpersoner har taget opgaven på jer, og det samme har afdelingsledelserne, der har modtaget kampagnematerialerne de har stort set alle videregivet budskaberne til deres medarbejdere. Både via , på møder og ved undervisning. Øget fokus Overordnet kan vi se, at indsatsen har formået at sætte øget fokus på både at konstatere og melde hændelser med medicinsk udstyr blandt både de lokale kontaktpersoner og de afdelingsledelser, der har været involveret i indsatsen. Og rigtig mange tilkendegiver, at det nu er mere klart, hvad der skal indberettes som en hændelse med medicinsk udstyr. Stadig behov for information Blandt medarbejderne er der stadig et informationsbehov. Kun 57 % svarer, at de ved, hvordan de skal reagere ved hændelser med medicinsk udstyr. Medarbejderne melder desuden tilbage, at det er godt at sætte fokus på emnet gennem undervisning på afdelingerne, og de påpeger, at der er brug for jævnlige remindere om at melde hændelser med medicinsk udstyr. Dobbeltrapportering Den altoverskyggende udfordring er, at hændelser med medicinsk udstyr skal meldes både på dpsd.dk og på medicinskudstyr.dk. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet er dog gået i gang med at se på en fælles løsning, så sundhedspersonalet kun skal indberette ét sted. Konklusioner Vedhæftet finder du et kort notat med hovedkonklusionerne samt antallet af indberetninger fordelt på regioner. Mail til afdelingsledelser

28 Side 2 af 4 Afdelingsledelserne skal selvfølgelig også have en tilbagemelding. Her nedenfor finder du en version af denne afrapportering målrettet afdelingsledelserne, som du kan klippe over i en mail til dem. Du er også meget velkommen til at vedhæfte notatet med konklusionerne. Tak for din indsats Sundhedsstyrelsen takker rigtig mange gange for din deltagelse og store indsats som lokal kontaktperson. Det har været meget nyttigt. Uden jer kontaktpersoner havde vi ikke kunne nå så godt ud til de enkelte afdelinger på landets hospitaler og sygehuse. Sundhedsstyrelsen har trukket lod blandt alle, der har deltaget i evalueringen, og følgende vindere har modtaget en æske chokolade. Anne Otto Hansen, Region Sjælland Thorkil Vandborg, Region Midtjylland Anita Jensen, Region Sjælland På vegne af Sundhedsstyrelsen De bedste hilsner Den regionale kontaktperson Kære NN (afdelingsledelserne) Sundhedsstyrelsen har nu samlet resultaterne af evalueringen af indsatsen Meld hændelser med medicinsk udstyr, og vi kan se, at vores fælles indsats er blevet godt modtaget. I alt 746 medarbejdere og 166 afdelingsledere på landsplan har besvaret spørgeskemaerne. Mange af jer i afdelingsledelserne har været gode til at videreformidle kampagnematerialerne. Evalueringen viser, at 93 % af de afdelingsledelser, der har modtaget s om indsatsen har sendt budskaberne videre til jeres medarbejdere. Og mange af jer har også på møder og ved undervisning talt med medarbejderne om at indberette hændelser med medicinsk udstyr. Øget fokus Overordnet kan vi se, at indsatsen har formået at øge fokus på både at konstatere og melde hændelser med medicinsk udstyr blandt afdelingsledelserne, der har været involveret i indsatsen. Og rigtig mange tilkendegiver, at det nu er mere klart, hvad der skal indberettes som en hændelse med medicinsk udstyr. Stadig behov for information Blandt medarbejderne er der stadig et informationsbehov. Kun 57 % svarer, at de ved, hvordan de skal reagere ved hændelser med medicinsk udstyr. Medarbejderne melder desuden tilbage, at det er godt at sætte fokus på emnet gennem undervisning på afdelingerne, og de påpeger, at der er brug for jævnlige remindere om at melde hændelser med medicinsk udstyr.

29 Side 3 af 4 Dobbeltrapportering Den altoverskyggende udfordring er, at hændelser med medicinsk udstyr skal meldes både på dpsd.dk og på medicinskudstyr.dk. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet er dog gået i gang med at se på en fælles løsning, så sundhedspersonalet kun skal indberette ét sted. Konklusioner Vedhæftet finder du et kort notat med hovedkonklusionerne samt antallet af indberetninger fordelt på regioner. Mail til medarbejdere Medarbejderne skal selvfølgelig også have en tilbagemelding. Her nedenfor finder du en version af denne afrapportering målrettet medarbejderne, som du kan klippe over i en mail til dem. Du er også meget velkommen til at vedhæfte notatet med konklusionerne. En anden mulighed er selvfølgelig at tage en snak med afdelingen om medicinsk udstyr, evalueringen af indsatsen og hvad der måtte være af spørgsmål. Tak for din indsats Sundhedsstyrelsen takker rigtig mange gange for din deltagelse og indsats med at formidle indsatsens budskaber til dine medarbejdere. Det har været meget nyttigt. Uden engagerede afdelingsledelser havde vi ikke kunnet nå så godt ud til de enkelte afdelinger på landets hospitaler og sygehuse. Sundhedsstyrelsen har trukket lod blandt alle, der har deltaget i evalueringen, og følgende vindere har modtaget en æske chokolade. Anne Otto Hansen, Region Sjælland Thorkil Vandborg, Region Midtjylland Anita Jensen, Region Sjælland På vegne af Sundhedsstyrelsen De bedste hilsner Den lokale kontaktperson Kære medarbejdere Sundhedsstyrelsen har nu samlet resultaterne af evalueringen af indsatsen Meld hændelser med medicinsk udstyr. I alt 746 medarbejdere på landsplan har besvaret spørgeskemaerne, og det overordnede billede er, at I finder det vigtigt at få sat fokus på emnet gennem undervisning på afdelingerne. Det bliver også påpeget, at der er brug for jævnlige remindere om vigtigheden af at melde hændelser med medicinsk udstyr. Vi vil på næste møde drøfte erfaringerne her på afdelingen (Fortsættes) Dobbeltrapportering

30 Side 4 af 4 Den altoverskyggende udfordring er, at hændelser med medicinsk udstyr skal meldes både på dpsd.dk og på medicinskudstyr.dk. Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet er dog gået i gang med at se på en fælles løsning, så sundhedspersonalet kun skal indberette ét sted. Sundhedsstyrelsen takker alle jer, der har deltaget i evalueringen. Der er blandt alle deltagerne trukket lod, og følgende vindere har modtaget en æske chokolade. Anne Otto Hansen, Region Sjælland Thorkil Vandborg, Region Midtjylland Anita Jensen, Region Sjælland De bedste hilsner Afdelingsledelsen