Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes type 2, KOL og hjerte-karsygdom.

Transkript

1 Ansøgning til pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i september 2009 Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes type 2, KOL og hjerte-karsygdom. Jean Hald Jensen, Sundhedskoordinator Helsingør Kommune 1

2 Projektbeskrivelse 1. Baggrund Hvor er Helsingør kommune i forhold til en forstærket indsats overfor kronisk sygdom? Den kommunale sundhedsprofil fra 2006 viser, at 41% af borgerne i Helsingør har langvarig sygdom 1. I Helsingør blev der i 2007 gennemført en omkostningsanalyse af livsstilssygdommene; diabetes, KOL, og hjerte-/karsygdomme 2, der viste, hvorledes sygdommen medvirker til et væsentligt merforbrug af sygdomsrelaterede ressourcer. Analysen bygger på diabetikere, 915 KOL patienter og hjerte-/kar patienter i Helsingør kommune. De totale merudgifter til de tre sygdomme blev estimeret til ca. kr. 433 mio. kr. i Forebyggelse af KOL, diabetes og hjerte-/karsygdomme er således særdeles økonomisk attraktivt for både stat og kommune, særligt i kombination med mere specifikke og målrettede forebyggelsesmetoder. Et af målene i Helsingør kommunes Sundhedspolitik er at reducere kommunens medfinansiering af de regionale sundhedsudgifter for så vidt angår indlæggelser, der kan forebygges. I den tilhørende handlingsplan afspejles dette mål bl.a. ved delmål og indsatser, som har fokus på at forebygge forværring af kronisk sygdom og dermed at forebygge gentagne hospitalsindlæggelser og tab af funktionsevne. Efterfølgende er der afsat 1.5 mio. kr. om året i perioden , som er øremærket indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom, herunder implementering af forløbsprogrammer. Helsingør kommune har endnu kun i beskedent omfang opstartet indsatser, der er rettet mod forværring af kroniske livsstilssygdomme. Det betyder, at arbejdet med at forberede og skabe gode rammer for implementering af den kommunale del af forløbsprogrammerne skal intensiveres, således at Helsingør kommune er klædt på til at indgå forpligtigende aftaler med regionen og praktiserende læger i kommunen om konkrete tilbud til borgere med specifikke kroniske sygdomme. Kommunen forventer i først omgang, at indgå aftaler om lokal implementering af forløbsprogrammerne der, som led i Sundhedsaftalerne med Region Hovedstaden, nu ligger klar for henholdsvis diabetes type 2 og KOL, og som er under udarbejdelse for hjerte-/karsygdomme. Beslutning om implementering af forløbsprogrammer for andre kroniske sygdomme vil blive taget i takt med at de regionale forløbsprogrammer færdiggøres. I forløbsprogrammerne for diabetes type 2 4 og for KOL 5 er der fastlagt en minimumsstandard, som parterne (kommune, hospital og almen praksis) som minimum forpligter sig til at tilbyde, når forløbsprogrammet igangsættes. I regi af samordningsudvalget for planlægningsområde Nord arbejdes der på en fælles plan for implementering af de to forløbsprogrammer, hvor der bl.a. er behov for 1 Sundhed i Helsingør Livsstilssygdomme et sundhedsøkonomisk studie af Michael Nyhus Andreassen og Jens Pagh Maltbæk 3 Sundhedspolitik Helsingør i bevægelse 4 Region Hovedstadens Forløbsprogram for diabetes type 2. Region Hovedstaden Region Hovedstadens Forløbsprogram for KOL. Region Hovedstaden

3 præcisering af indhold/omfang i minimumsstandarden og afklaring af opgavefordelingen mellem kommune, almen praksis og hospital. Den aktuelle status i Helsingør kommune for tilbud til borgere med KOL eller diabetes type 2 viser, at størstedelen af de nødvendige tilbud, som er relevante i forhold til implementering af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes, skal opbygges. (jf bilag 1) Det betyder, at Helsingør kommune i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer for kronisk sygdom har en række udfordringer/opgaver, herunder bl.a: 1. At den kommunale organisering af de sundhedsfaglige tilbud, som kommunen forventes at levere i henhold til forløbsprogrammerne, skal fastlægges og derefter etableres. I den forbindelse også afklaring af hvordan kommunen kan varetage nye opgaver som fx opsporing af sygdom og forløbskoordinatorfunktionen. 2. At afdække behovet for kompetenceudvikling i kommunen i forhold til varetagelse af de nye opgaver i relation til borgere med kronisk sygdom 3. At den nødvendige kompetenceudvikling skal planlægges og igangsættes. 4. At udarbejde en plan for indsamling og monitorering af kvalitetsdata. 2. Projektets formål Projektets formål er at forberede og skabe gode rammer for implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for specifikke kroniske sygdomme, herunder: at understøtte udvikling og tilpasning af den kommunale organisation til at varetage nye opgaver i relation til borgere med kroniske sygdomme at fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavefordeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen i forhold til fælles kronisk syge patienter at fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedsfagligt personale i kommunen mhp at fremme effektive forløb for borgere med kroniske sygdomme 3. Projektets mål 1. Den kommunale organisation er tilpasset varetagelse af opgaverne i relation til de regionale forløbsprogrammer for kronisk sygdom 2. Behovet for kompetenceudvikling i kommunen er afdækket i forhold til varetagelse af nye opgaver i relation til borgere med kronisk sygdom, og tværfaglig kompetenceudvikling er igangsat. 3. Sundhedsfagligt personale i kommunen har generel og specifik viden om kroniske sygdomme og behandlingen heraf, og denne viden anvendes i det daglige arbejde med borgere med kroniske sygdomme. 4. Med udgangspunkt i samarbejdsaftaler mellem kommunen, almen praksis og hospitalerne i planlægningsområde Nord er de kommunale tilbud, der følger implementeringen af forløbsprogrammer for hhv. diabetes type 2, KOL og hjerte-/karsygdom, etableret i driften. 3

4 4. Succeskriterier og målepunkter At mindst 30 sundhedsfaglige medarbejdere i kommunen har deltaget i et basiskursus for tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling vedr. kronisk sygdom, som udvikles i tæt samarbejde med Helsingør hospital. 6 At mindst 120 sundhedsfaglige medarbejdere i kommunen har deltaget i et specialerettet kursus vedr. diabetes type 2, KOL eller hjerte-/karsygdomme, som udvikles i tæt samarbejde med Helsingør hospital. 7 Gruppebaseret rehabilitering af borgere med KOL, diabetes type 2 eller hjerte- /karsygdom er etableret i drift med en kapacitet på 400 forløb i Projektets ledelse og organisation Projektejer: Chef i Ældre og Sundhed Lars Bo Bülow Projektet organiseres med en styregruppe og en projektleder; mindre arbejdsgrupper/teams nedsættes ad hoc, og her inddrages de relevante ressourcepersoner, samarbejdspartnere, organisationer og foreninger mv. som skønnes nødvendigt. I projektstyregruppen indgår ledelsesrepræsentanter fra relevante områder i Social- og Sundhedsforvaltningen samt kommunens sundhedskoordinator og projektlederen. Styregruppen har det overordnede ansvar for at projektet indfrier sine formål og leverer et produkt, der vil opnå det forventede udbytte. Projektlederen er ansvarlig for at projektets formål og mål opnås indenfor den aftalte tids- og ressourceramme. 6. Aktiviteter og Tidsplan Nedenfor skitseres nogle af projektets aktiviteter, hvoraf nogle aktiviteter tidsmæssigt vil ligge efter hinanden, mens andre aktiviteter vil forløbe parallelt. En mere detaljeret aktivitets- og tidsplan bliver udarbejdet sammen med færdiggørelse af projektplanen. Vinter 2009/10: Etablering af styregruppe, ansættelse af projektleder og færdiggørelse af projektplan Vinter 2009/10: Samarbejde med Helsingør hospital om udvikling af kursuskoncept vedr. tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling i relation til borgere/patienter med kronisk sygdom, herunder såvel et mere omfattende basiskursus vedr. kronisk sygdom som flere korterevarende specialerettede/ sygdomsspecifikke kurser. Forår 2010: Afdækning af behovet i kommunen for kompetenceudvikling vedr. kronisk sygdom og udarbejdelse af plan for kompetenceudvikling og kapacitetsopbygning/spredning i egen organisation 6 Jf ansøgning fra Helsingør Hospital: Tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling for sundhedsfagligt personale i relation til borgere/patienter med kroniske sygdomme. 7 Se reference 6. 4

5 Forår 2010 efterår 2012: Medarbejdere fra hjemmeplejeområdet, genoptræningsområdet og den kommunale visitationsenhed deltager i o basiskursus vedr. kronisk sygdom (85 timer) o sygdomsspecifikke kurser vedr. KOL, diabetes type 2 og hjerte- /karsygdom (20 timer) Forår/sommer 2010: Deltage i samarbejde mellem kommuner, hospital og almen praksis i planlægningsområde Nord omkring udarbejdelse af fælles plan for implementering af forløbsprogrammer for KOL og diabetes type 2. 8 Vinter 2009/10-Forår 2010: I samarbejde med interessenter forberede tilpasning af den kommunale organisation til varetagelse af opgaverne i relation til forløbsprogrammerne for kronisk sygdom, herunder o etablering af de enkelte elementer i kommunens rehabiliteringstilbud til borgere med kronisk sygdom o afklaring af, hvordan kommunen kan varetage nye opgaver som fx opsporing af sygdom og forløbskoordinatorfunktionen. Forår/sommer 2010: Udarbejde plan for indsamling og monitorering af kvalitetsdata vedr. det kommunale rehabiliteringstilbud : Implementere rehabiliteringstilbud for KOL, diabetes type 2 og hjerte-/karsygdom i driften : Forberede implementering af nye forløbsprogrammer for kronisk sygdom, herunder også målrettet kompetenceudvikling 7. Milepæle og kontrolpunkter : 10 medarbejdere fra Helsingør kommune har deltaget i tværfaglige/tværsektorielle basiskurser vedr. kronisk sygdom og 40 medarbejdere har deltaget i sygdomsspecifikke kurser vedr. KOL eller diabetes : Rehabiliteringstilbud til borgere med KOL eller diabetes type 2 er etableret og 150 borgere har i 2010 opstartet et standardiseret sammenhængende rehabiliteringsforløb : Midtvejsrapport er udarbejdet : 10 medarbejdere fra Helsingør kommune har deltaget i tværfaglige/tværsektorielle basiskurser vedr. kronisk sygdom og 40 medarbejdere har deltaget i sygdomsspecifikke kurser vedr. KOL, diabetes eller hjerte-/karsygdom : 300 borgere med KOL, diabetes type 2 eller hjerte-/karsygdom har i 2011 opstartet et standardiseret sammenhængende rehabiliteringsforløb 8. Evaluering og dokumentation af målopfyldelse Evalueringen skal belyse følgende: 1) Er den kommunale organisation blevet i stand til at varetage de nye opgaver, som følger af aftalerne om implementering af de regionale forløbsprogrammer for i første omgang KOL, diabetes og hjerte-/karsygdom? Og bliver målet for kapacitet i det strukturerede sammenhængende rehabiliteringstilbud opnået? 2) Har det sundhedsfaglige personale i kommunen erhvervet generel viden om kronisk sygdom og kliniske kompetencer i relation til KOL, diabetes type 2 eller hjerte-(karsygdomme, og bliver denne viden/kompetence anvendt i det daglige arbejde med borgerne? 8 Jf ansøgning fra Hillerød Hospital: SPIN 2012 Sammenhængende Patientforløb i Nord 5

6 Vedr. 1): Det forudsættes, at Helsingør kommune indgår i en fælles regional evaluering af forløbsprogrammernes implementering, der inddrager såvel sundhedsfaglig som patientoplevet og organisatorisk kvalitet. Derudover vil kommunen foretage egen kvantitativ evaluering ved løbende monitorering af kvantitative data vedr. antal borgere, der visiteres til det kommunale rehabiliteringstilbud samt type og omfang af tilbud. 2) Det forudsættes det, at en del af evalueringen vil foregå i samarbejde med udbyderne af de tværfaglige og tværsektorielle kurser, der forventes at omfatte såvel kvalitative som kvantitative metoder. Såfremt det ikke er tilstrækkeligt vil Helsingør kommune selv foretage evaluering dels kvantitativt og dels kvalitativt via fokusgruppeinterview, hvor også borger/patientperspektivet inddrages. Der vil løbende blive monitoreret på antal deltagere, type af kursus mv. 6

7 9. Projektets forventede resultater Projektet forventes at bidrage til, at Helsingør kommune på et kompetent grundlag kan indgå konkrete samarbejdsaftaler om forløbsprogrammer, således at borgere med KOL, diabtes type 2 og hjerte-/karsygdom kan få den indsats, de har brug for, når de har brug for den, og at indsatsen er sammenhængende og af høj kvalitet. Erfaringerne fra dette projekt forventes at kunne generaliseres til forløbsprogrammer for andre kroniske sygdomme. Implementering af forløbsprogrammerne forventes at medføre bedre regulerede patientforløb og dermed et fald i antallet af akutte og uhensigtsmæssige indlæggelser. Bedre regulerede patientforløb øger livskvaliteten for den enkelte borger, og forventes på sigt at reducere omkostningerne til det regionale sundhedsvæsen. Projektsamarbejdet med hospitalerne i planlægningsområde Nord og ikke mindst den fælles tværsektorielle kompetenceudvikling for sundhedsfaglige medarbejdere forventes også at have en positiv afsmitning på det daglige samarbejde omkring patienterne, og kan dermed også bidrage til effektive sammenhængende patientforløb for de øvrige patientgrupper. 10. Specificeret budget Der ansøges om i alt kr. fordelt på årene Specificeret budget er vedhæftet (bilag 2) 7

8 Bilag 1: SUNDHEDSFAGLIGE INDSATSER A: Minimumsstandard B: Valgfrit Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Tilbud i Kommunen A Tilbud på Sygehus/ Almen praksis A A A Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning A A Sygdomsspecifik patientuddannelse A A Generel patientuddannelse B Fysisk træning standardiseret træningsprogram A A Fysisk træning ikke standardiseret program B Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) B B Diætbehandling (kun diabetes type 2) A A Ernæringsvejledning (kun KOL) B B Psykosocial støtte B B Opfølgning af patienter A Tabel 1: Minimumstandarder for sundhedsfaglige indsatser i forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes type 2. Type af tilbud Status i forhold til minimumsstandard Rygeafvænning: Eksisterende tilbud skal udvides til målgruppen Sygdomsspecifik patientudd. KOL: Skal opbygges sammen med hospitalet Sygdomsspecifik patientudd. Diabetes: Skal opbygges sammen med hospitalet Generel patientuddannelse (Stanford): Videreførelse af eksisterende tilbud Fysisk træning standardiseret træningsprogram: Skal opbygges - evt. sammen med genoptræning Motionshold/Fysisk træning (ikke - standardiseret): Videreudvikling i regi af aftenskoler/ foreninger? Ernæringsvejledning (KOL): Skal opbygges Diætbehandling (diabetes): Skal opbygges Ergoterapeutisk træning: Skal opbygges Psykosocial støtte: Skal opbygges Tabel 2: Aktuel status i Helsingør kommune for tilbud til borgere med KOL eller Diabetes type 2. 8

9 Bilag 2: Specificeret budget Budget I alt kr. Tilskud til projektleder i år Frikøb af personale* til kompetenceudvikling o Basiskursus á 85 t. Frikøb af personale* til kompetenceudvikling o Sygdomsspecifikt kursus á 20 t. Budget total i kr * sygeplejerske, Sosu-ass., fysioterapeut eller ergoterapeut 9