Tilsynsrapport for anmeldt genbesøg på Plejecenter Ærtebjerghaven

Transkript

1 J. nr.: /4 P nr.: Tilsynsrapport for anmeldt genbesøg på Plejecenter Ærtebjerghaven Adresse: Ærtebjeghaven 41, 5270 Odense N Kommune: Odense Leder: Heidi Kaastrup Dato for tilsynet: 9. oktober 2009 Telefon: E-post: htk@odense.dk Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent Kirsten Dittmer Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: Fax: syd@sst.dk

2 1 Baggrund for genbesøget Ved det ordinære uanmeldte tilsynsbesøg den 12. august 2009 blev der konstateret at Plejecenter Ærtebjerghaven ikke levede op til de retningslinjer og vejledninger Sundhedsstyrelsen har udmeldt vedrørende medicinhåndtering. Ved det ordinære uanmeldte besøg blev der afdækket følgende fejl og mangler: Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser: at der ikke konsekvent er en oversigt over beboernes sygdomme og handikap at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling ikke rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende medicinhåndtering: at lægeordinationer umiddelbart effektueres at der ikke er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen at det ikke fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet at personalet ikke følger Odense Kommunes medicininstruks at der ved plejehjemsbeboere hvor hjemmesygeplejen der er ansvarlig for medicinhåndteringen blev afdækket følgende fejl og mangler o at der ikke er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen o at der ikke er påført behandlingsindikation på medicinskemaet o at alle doseringsæsker ikke er mærket med navn og personnummer o at der ikke er rent i medicinkasserne og løse tabletter kasseres Vedrørende patientrettigheder: at det ikke konsekvent fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling ikke bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 2

3 Vedrørende hygiejne: at personalet ikke var i stand til at udføre korrekt håndhygiejne at der ikke anvendes forklæder ved forarbejdning af fødevarer Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering: at resultatet af eventuel træning ikke løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen 2 Genbesøget blev foretaget den 9. oktober 2009 I forbindelse med genbesøget blev der afholdt samtale med centerlederen og assisterende leder på Plejecenter Ærtebjerghaven. De orienterede om de tiltag der var gjort for at imødegå ovennævnte fejl og mangler. Der er udarbejdet ny instruks gældende for alle Odense Kommunes plejeboliger vedrørende videregivelse af ordinationer fra lægen. Instruksens formål: At plejepersonale, efter lægebesøg, straks videregive oplysninger og ordinationer til den person der har ansvaret for behandlingen/ordinationen udføres. Samtidig skal plejepersonalet dokumentere at de har videregivet ordinationen/behandlingen i de sygeplejefaglige optegnelser. Plejepersonalet skal følge op på behandlingen/ordinationen. Der er udarbejdet handleplan på Ærtebjerghaven der imødekommer de anbefalinger der blev givet ved det ordinære besøg. Hjemmesygeplejen har udarbejdet handleplan der imødekommer de specielle anbefalinger der vedrører deres medicinhåndtering hos beboere i plejebolig. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og personale blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation blev vurderet hos 2 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, og medicinhåndteringen blev vurderet hos 4 beboere. 3 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsen vurdering, at Ærtebjerghaven hvad angår omsorg og pleje til den enkelte beboer fungerede tilfredsstillende. Ærtebjerghaven bør dog være opmærksom på de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger, og det anbefales at der arbejdes meget målrettet med medicinhåndteringen, således at det sikres at Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinhåndtering følges. 3

4 Anbefalinger efter genbesøget 9. oktober 2009 Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler Sundhedsstyrelsen: at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at der er en aktuel og fyldestgørende oversigt over beboeres sygdomme og handikap at alt sygeplejefaglig dokumentation føres med kuglepen Vedrørende medicinhåndtering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at ophældte pn-medicin er mærket med navn og personnummer og præparatet navn, styrke og dosis at pn-medicinen registreres korrekt at ledelsen sikrer sig at hjemmesygeplejen der er ansvarlig for medicinhåndteringen ved nogle plejehjemsbeboere bliver orienteret om de fejl og mangler der blev konstateret ved tilsynsbesøget o at alle doseringsæsker er mærket med navn og personnummer o at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin er påført medicinskemaet o at der er entydighed i forhold til hvornår medicinen skal gives Vedrørende patientrettigheder anbefaler Sundhedsstyrelsen: at det konsekvent fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at det sikres at resultatet af evt. træning løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk journal og samarbejdsbog til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Først med udgangen af 2009 er alle medarbejdere oplært i den elektroniske journal. Ved tilsynet blev 2 beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. 2 af optegnelserne indeholdt en aktuel samlet helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige 4

5 problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I de 2 stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Den ene var ikke fyldestgørende og manglede bl.a. omtale af psykisk sygdom. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de to beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev generelt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Dog var der enkle eksempler, hvor det ikke fremgik at der var fulgt op på smertestillende behandling Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne , om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen, dog var der i en samarbejdsbog skrevet med blyant. at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling altid bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at der er en aktuel og fyldestgørende oversigt over beboeres sygdomme og handikap at alt sygeplejefaglig dokumentation føres med kuglepen Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af fire stikprøver. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret: - enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 2 af fire stikprøver. Der var i alle fire stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i fire stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i fire stikprøver. 5

6 Plejepersonalet ophældte pn-medicin til en borger til selvadministration. Disse beholdere (medicinbægre) var ikke mærket med navn og personnummer og præparatet navn, styrke og dosis. Der var ikke entydighed i forhold til antallet af udleverede tabletter og det antal tabletter borgeren indtog. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I alle fire stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet I to medicinhåndteringer der varetages af hjemmesygeplejen fandtes fejl og mangler: - En beboer der fik parkinsonmedicin doseret i separate doseringsæsker, var der ikke entydighed i forhold til tidspunkt for indgivelse af medicinen. På omslag stod der kl og på de fleste æsker kl På nogle æsker var der sat nye labels med klokkeslæt, men de gamle tider kunne tydeligt ses igennem dem. Det faste personale var fuldt orienteret om, hvornår beboeren skulle have medicinen. - På et medicinskema var der ikke påført den ordinerede enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin, men skrevet ordination efter skriftlig anvisning. På præparatet stod anvisningen. - Doseringsæsker var ikke mærket korrekt med navn og personnummer 5 ud af 14 æsker. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at ophældte pn-medicin er mærket med navn og personnummer og præparatet navn, styrke og dosis at pn-medicinen registreres korrekt at ledelsen sikrer sig at hjemmesygeplejen der er ansvarlig for medicinhåndteringen ved nogle plejehjemsbeboere bliver orienteret om de fejl og mangler der blev konstateret ved tilsynsbesøget o at alle doseringsæsker er mærket med navn og personnummer o at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin er påført medicinskemaet o at der er entydighed i forhold til hvornår medicinen skal gives Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. I 1 stikprøve var det vurderet, at beboeren ikke selv var i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser, men det fremgik ikke hvem der så varetog dem. Det fremgik i 1 af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men det fremgik i en større del af den sygeplejefaglige dokumentation end ved det ordinære besøg. 6

7 Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det konsekvent fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Der var fokus på håndhygiejne og adspurgt personale viste hvordan korrekt håndhygiejne skulle udføres. Alle brugte forklæde ved håndtering af fødevarer. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af visitationen og personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejecentret. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i den elektroniske journal, når det var kommunalt ansatte terapeuter. Privatpraktiserende terapeuter dokumenterer ikke i journalen. I en stikprøve havde en beboer 2 ugentlige besøg af fysioterapeut, men der var ikke noteret noget i journalen. Personalet oplyste at de havde et godt samarbejde med de privat praktiserende terapeuter og blev mundtlig informeret om træningen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. 7

8 Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det sikres at resultatet af evt. træning løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 8