Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Transkript

1 Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: Direkte Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Deltagere: Tilde Jensen Region Nordjylland Heidi Aagaard Region Midt Inge Pedersen Region Syddanmark Janet Johannessen Region Sjælland Lea Sinding Mortensen Aalborg kommune Hanne Ellegaard Miang Sønderborg Kommune Tove Hagen Lolland Kommune Freddy Nielsen Danske Handicaporganisationer Lene Breum Private sygehuse. Afbud: Vibeke Staack Silkeborg Kommune Jeanette Hjermind Hillerød Kommune, Ann Lyngberg Region Hovedstaden Peter Gaardbo Simonsen Dansk Selskab for Almen Medicin. Praktiserende speciallæger udpeget af Lægeforeningen. Henriette Lipczak Danske Patienter Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Niels Henrik Sundhedsstyrelsen Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon Telefax pob@patientombuddet.dk Internet: CVR

2 Dagsorden til mødet i Fagligt Forum 1. Velkomst og præsentation Velkomst og præsentationsrunde 2. Godkendelse af dagsorden Dagsordenen blev godkendt 3. Kommissorium Kommissoriet blev drøftet. Der var opbakning til kommissoriet. Nogle repræsentanter fra kommuner har behov for at kunne definere opgaverne i Faglige Forum mere præcist i egen organisation. Det blev præciseret, at de faglige drøftelser i Fagligt Forum vil blive koncentreret omkring læringsaktiviteter, som egner sig til at blive løftet op og delt på nationalt niveau, og drøftelse af hvordan et bestemt emne varetages forskellige steder. Kommissoriet er formuleret relativt åbent hvad angår opgaveporteføljen, for at sikre relevante emner kan tages op på møderne. Regionerne gjorde opmærksom på, at enkelte repræsentanter i Fagligt Forum ikke har en sundhedsfaglig baggrund. Specifikke kliniske problemstillinger kan blive svære at forholde sig til. Det blev præciseret, at viden svarende til risikomanager er tilstrækkeligt, og at der er mulighed for at invitere eksperter til møderne. Der efterlyses et organisationsdiagram, hvor Nationale Forum, Fagligt Forum og Driftsgruppen er indplaceret i forhold til Patientombuddet. Det er aftalt, at Patientombuddet udarbejder et organisationsdiagram til referatet. Arbejdet i Fagligt Forum skal fremlægges på møderne i Nationalt Forum. Der blev efterlyst en medlemsliste for Nationalt Forum og for Driftsgruppen. Det er aftalt, at navnelister medsendes dette referat. Faglig Forums arbejde i forhold til de mange fora, der arbejder med patientsikkerhed blev drøftet. Danske Regioner mødes fx med sygehuse og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvor nationale tiltag bliver besluttet på ledelsesniveau. Herudover er der etableret nationale risikomanagernetværk for primærsektoren. Regioner og kommuner i samme geografiske område holder koordinerede netværksmøder. Herudover findes der en del lokale patientsikkerhedsfora, der arbejder med lokale problemstillinger, som kunne have national interesse. Der er ikke et samlet overblik over disse. Der blev udtrykt bekymring om, at to møder om året er for lidt til indholdet af kommissoriet. Det blev præciseret, at der vil være mulighed for flere møder. Efter næste møde i september afklares mødedatoer. Der blev stillet forslag om, at holde ekstra møder som videomøder, hvilket der var opbakning til. Side 2

3 4. Status for projekter og aktiviteter Bordrunde med præsentation af lokale patientsikkerhedsprojekter. Aktiviteterne blev præsenteret og kort drøftet. Ud over de projekter der er beskrevet i dette referat, har hver organisation udarbejdet en længere liste med eksempler, som er medsendt referatet. Region Nordjylland orienterede om, at der er etableret et klyngesamarbejde med kommunerne omkring patientsikkerhed. Herudover er der etableret et IT-samarbejde. Der er introduceret en hygiejne vogn, der turnerer rundt mellem sygehusafdelinger for at sætte fokus på hygiejneproblemer. Praksisområdet udgiver et nyhedsbrev, hvor bl.a. patientsikkerhedsrunder i almen praksis er omtalt. Herudover er kommunikation mellem sektorer blevet et fokusområde. Region Syddanmark informerede om, at regionen har udviklet en database, hvor klagesager bliver kodet med WHO s ICPS. (Internationale klassifikation til tilsigtede hændelser). Relevante klagesager kan fremsøges i forbindelse med analyser sammen med fx UTH. Kodning af data har tidligere været drøftet i Nationale Forum, hvor regionerne meldte ud, at dette ikke var et ønske. POB koder ikke klagesager, men offentliggør anonymiserede sager på hjemmesiden, hvis nævnet vurderer, at der er et læringspotentiale i klagesagen. Det er således muligt at læse sagerne og anvende disse til læring. Region Syddanmark orienterede endvidere om, at det ville være interessant at undersøge, hvordan arbejdsmiljøet påvirker patientsikkerheden, og at der er så mange hændelser. Region Midt orienterede om, at regionen er begyndt at medtage læring af klagesager i årsberetningen om patientsikkerhed. Region Sjælland orienterede om, at regionen screener alle klagesager for læring, når klagesagen bliver modtaget, uanset den senere afgørelse. Regionen har afholdt en workshop for lægesekretærer om utilsigtede hændelser. Fokus områder i region Sjælland er interne overgange, medicinering i overgange. Regionen er begyndt at undervise pædagoger i bosteder i medicinering. Der er arbejdet med egenkontrol af medicinering i plejeboliger. Lolland Kommune oplyste, at klagesager håndteres på ledelsesniveau, dvs. af en snæver personkreds. Der uddrages læring i den pågældende sag, men det er en udfordring at holde et samlet overblik over eventuelle mønstre, da klager behandles jfr. enkeltsagsprincippet. Sociale tilsynssager i kommuner medfører oftere læring, fordi de er mere praksisnære. Det blev drøftet, at en kulturændring blandt ledelser er nøglen til at anerkende, at klagesager kan bruges til læring. Der blev stillet forslag om en lille kortlægning af, i hvilket regi der bliver arbejdet med klagersager og UTH. Der blev stillet forslag om at udarbejde et idé katalog om, hvordan klagesager inddrages i patientsikkerhedsarbejdet. En kommune nævner erfaringer med udskrivningsforløb fra sygehus til kommuner. Udskrivningsrapporter er i (nogle) kommuner et resultat af MedCom Standard elektronisk kommunikation. Den elektroniske kommunikation omfatter melding om færdigbehandling, plejeforløbsplan med den Side 3

4 planlagte udskrivningsdato, og en udskrivningsrapport, der oprettes med aktuelt udskrivningstidspunkt og konkrete aftaler. Det kan se ud som om der ligger kopier, afhængig af hvorvidt udskrivningsforløbet udskydes til fx næste dag. Dette kan være en potentiel risiko for, at man læser overskrifterne som værende det samme men at der egentlig er tale om justeringer i behandling/plejeforløbet. LINK: Private sygehuse deler ikke viden fra utilsigtede hændelser med hinanden. Private sygehuse har erfaringer med dårlige henvisninger, hvor der mangler vigtig information om patienten. Ålborg Kommune oplyste, at det kan være svært at få et overblik over klagesager i en kommune. POB sender klagersager til de enkelte institutioner. Det kan derfor være en udfordring for en central risikomanager, at skabe et overblik over klagesager. Der var forslag om at udarbejde et idékatalog om, hvordan læringen kommer videre i regionen eller kommunen. Information om Danske Handicaporganisationer Danske Handicaporganisationer, DH orienterede om, at DH er en paraplyorganisation, der omfatter 33 patientorganisationer. DH har en afdeling i hver kommune, hvor op til 20 patientorganisationer samarbejder med den lokale afdeling af DH. Hver har et samarbejde med det kommunale Handicapråd, der holder 5-6 møder om året. DH lokal afdelinger kan være en vej til at sprede information. Det blev oplyst, at DH i samarbejde med Dansk Sygepleje Råd tidligere har udgivet en rapport om det andet offer. Rapporten handler om håndtering af personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. I Aalborg Kommune har en analyse af en UTH vist, at løftesejl til lifte følger borgerne. Løftesejlet bliver anvendt i forskellige liftsystemer. Der er eksempel på, at løftesejlet ikke var designet til et andet liftsystem, hvorved der opstod risiko for, at løftesejlet gled af liftkrogen. Aalborg kommune er opfordret til at lave en OBS-meddelelse om problemet. POB hjælper gerne med udsendelsen. Der blev ved bordrunden drøftet mange problemer omkring fejlmedicinering og FMK, herunder aftaler om MEDCOM. Region Syddanmark har efter mødet videresendt mail fra apotekerne, hvor det fremgår at apotekerne dagligt oplever en del uhensigtsmæssigheder i doseringer og indikationer på elektroniske recepter fra lægerne via FMK. Patientombuddet oplyste, at der aktuelt bliver arbejdet med en temarapport om ECT behandling i psykiatrien. Vi planlægger to temadage for ledelser i kommuner, om deres pligter og ansvar i forbindelse med rapporteringsordningen. Der bliver planlagt en temadag om selvmord og selvmordsforsøg. Endelig er der en OBS-meddelelse på vej om Pradaxa. Hver deltager blev bedt om at eftersende en liste med en kort beskrivelse af de nævnte projekter inden udgangen af juni måned De præsenterede tiltag bliver fremsendt med det endelige referat. Side 4

5 5. Evaluering af temarapporter Punktet udsættes til næste møde 6. Næste møde og eventuelt Patientombuddet vil ud fra de foreslåede emner udarbejde dagsorden for næste møde. Der blev foreslået følgende temaer til kommende møder: Udskrivning Medicinafstemning Arbejdsmiljø Henvisning Rettidige prøvesvar Medicinering i overgange FMK (Danmarks Apotekerforening) Dato for næste møder: Næste møde er planlagt til tirsdag den 15. september 2015 kl i Patientombuddet. Ingen punkter til eventuelt. Med venlig hilsen Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske Side 5