Bornholms Regionskommune, 11.marts Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Pulje vedrørende forløbsprogrammer Forløbsprogram for KOL og diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Navn på projektets juridisk ansvarlige person: Vibeke Juel Blem Stillingsbetegnelse: Områdechef Social og sundhed Vibeke.Juel.Blem@brk.dk Tlf. nr.: Navn på faglig kontaktperson: Birgitte Eybye Nielsen, Møllevænget 1, 3730 Nexø Stillingsbetegnelse: Sundhedsvejleder Birgitte.eybye.nielsen@brk.dk Tlf. nr.: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Bornholms Regionskommune ansøgte 17. september 2012 om forlængelse af projektperioden til januar 2013 i forbindelse med afholdelse af kursus. Ansøgningen blev imødekommet, og det sundhedspædagogiske kursus du bestemmer metoden er afholdt i januar 2013, for alle medarbejdere i afdelingen for Sundhed og Forebyggelse i Bornholms Regionskommune. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom 1. Bornholms Regionskommune har organiseret sig i et tværsektorielt samarbejde med Bornholms Hospital og almen praksis på Bornholm. a) Det kliniske personale fra de tre sektorer, samarbejder på tværs af fag og sektor i sygdomsspecifikke kliniske fora. Sygeplejersker, fysioterapeuter og læger, ialt 6-8 personer, og mødes 4 gange årligt, for bl.a. at bidrage til gensidig faglig sparring og videndeling, mhp ensretning af procedure og formidling af viden til patienter og frontpersonalet i egen sektor. b) De sygdomsspecifikke fora er repræsenteret i Ledelses Forum. Ledelsen fra de tre sektorer, skal blandt andet sikre ressourcer og udstikke rammer for de kliniske fora. Ledelses Forum, som ligeledes samles 4 gange årligt, refererer igen til et allerede eksisterende overordnet tværfagligt samarbejdsorgan kaldet Samordningsudvalg. Se i øvrigt vedhæftede filer med kommissorier for samarbejdet i fora. 2. Internt skal kliniske netværk for diabetes og KOL sikre videndeling fra de sygdomsspecifikke fora, til frontpersonalet i døgnplejen og på plejehjem og centre. Dette er en struktur som ikke er endelig fastlagt, men som forventes at lægge linjen for kliniske netværk til kommende forløbsprogrammer, hvor det skønnes nødvendigt. 3. Indsatsen for KOL er optimeret ved implementering af minimumsstandarden for forløbsprogrammet. Ydermere er der tilført ressourcer ved ansættelse af en KOL ressourcesygeplejerske. KOL- indsatsen forventes hermed på lige fod med diabetesindsatsen i kommunen at kunne forebygge progression af sygdommen, og komplikationer med akutte episoder og indlæggelser. 4. Træningsforløb hos de privatpraktiserende fysioterapeuter, tidligere Motion på Recept, er tilpasset forløbsprogrammerne i forhold til henvisning og registrering. 5. Bornholms Regionskommunes sundhedstilbud er beskrevet på kommunens hjemmeside og på den nationale sundhedsoplysning side Borgere og samarbejdspartnere i lægepraksis og på hospital, opmuntres til, at søge oplysninger om kommunens rehabiliteringstilbud elektronisk 6. Til administration af henvisninger samt kommunikation med borgere, praktiserende læger og hospital, har kommunen indkøbt et modul til det elektroniske sundheds- og omsorgssystem der i forvejen anvendes i kommunen. Modulet kan tillige anvendes til at monitorere og analysere kommunens rehabiliteringstilbud. 7. Efter projektperioden har sundhedsvejlederen overtaget koordinering og administration af 2

3 rehabiliteringstilbud til forløbsprogrammerne. Sundhedsvejlederen ajourfører desuden kommunens sundhedsoplysninger på nettet, og samarbejder med hospital og lægepraksis omkring audit på rehabiliteringstilbud og fælles arrangementer og kommunikation knyttet til forløbsprogrammerne. 8. Ved implementering af forløbsprogrammerne med sygdomsspecifikke patientskoler opstod der et behov for at kunne supplere disse tilbud med den generelle patientuddannelse efter Stanford-modellen lær at leve med kronisk sygdom, idet nogle af de henviste borger til de sygdomsspecifikke kurser, havde kendskab til deres sygdom, men manglede redskaber til at håndtere hverdagen som kronisk syg, hvilket der læres på den generelle patientuddannelse. Kurset startes op 4.april Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Oprindeligt formuleret målsætning i projektansøgningen: 1. at etablere grundlaget for og bidrage til en sammenhængende indsats i forhold til et tværgående samarbejde omkring patienter med kronisk sygdom - i samspillet med praktiserende læger, Bornholms Hospital og patientforeninger. 2. at kronisk syge borgere oplever, at de får den indsats de har brug for, når de har brug for den, og at indsatsen er af høj kvalitet og at der opleves sammenhæng i indsatsen. 3. at udvikle Bornholms Regionskommunes organisering af kommunens nuværende og kommende tilbud - blandt andet kommunens sundhedsvejleder, Motion på Recept, udviklingssygeplejersker, ældrerådgivere, den generelle patientuddannelse (efter Stanford-modellen), rygestopkurser, kostkurser, Døgnplejen på Bornholm, Bornholms Plejehjem, job- og beskæftigelsesområdet - så der opnås størst mulig synergieffekt internt i kommunens tilbud i forhold til borgere med de otte folkesygdomme og demens. 4. at medvirke til at Bornholms Regionskommune kan tilslutte sig minimumsstandarden i forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2 samt minimumsstandarderne i de efterfølgende forløbsprogrammer. 5. at implementerer minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type at udarbejde en kogebog der anviser implementeringen af forløbsprogrammer. Kogebogen er udarbejdet på baggrund af de erfaringer, der gøres med implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. Af kogebogen vil det blandt andet fremgå, at der skal gøres følgende, når der kommer et nyt forløbsprogram: der nedsættes en arbejdsgruppe, arbejdsgruppen skal blandt andet kortlægge nuværende status, afdække forudsætninger for at kunne implementere forløbsprogrammet, samt at afdække behovet for og etablere konkrete arbejdsgange mellem de tre aktører - Bornholms Regionskommune, de praktiserende læger og Bornholms Hospital - samt med patientforeninger. 7. En plan for implementering af Region Hovedstandens kommende forløbsprogrammer herunder blandt andet forløbsprogrammerne for muskel-skeletlidelser og hjerte-karsygdomme. 3

4 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egen behandling Bornholms Regionskommune har implementeret forløbsprogrammerne, med minimumskriterierne for rehabilitering til kronisk syge borgere med diabetes type 2 og KOL. Tilpasset de lokale forhold på Bornholm ser det ud som følger: a) Sygdomsspecifik patientuddannelse, 2 timer om ugen i 6 uger til borgere med diabetes type 2 og KOL. Kurset hvor der kan være 12 patienter samt deres pårørende, tilbydes henholdsvis 4 og 3 gange årligt i Rønne. Der er planer om at afholde 1-2 af disse kurser i Nexø for at tilgodese demografien. Der undervises efter sidste nye sundhedspædagogiske principper, og kurserne bygger på dialog og erfaringsudveksling. - Træningstilbud til diabetes patienter tilbydes hos to private fysioterapiklinikker på øen. Der er løbende optag og ingen ventetid. Sygdomsspecifikt træningstilbud til KOL patienter tilbydes parallelt med patientkurset, da fysisk aktivitet og træning er afgørende for denne gruppe patienters velbefindende. - Rygestop kurser suppleres efter ønske fra KOL patienterne, i 2013 med sygdomsspecifikt rygestopkursus til KOL patienter. b) Generel patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom efter Stanford- modellen, afvikles i 2013 med et kursus i foråret, og muligvis et i efteråret, afhængig af efterspørgsel. Kurset forventes at være et godt supplement til de sygdomsspecifikke kurser, da lær at leve med kronisk sygdom er et selvhjælpeskursus til borgere med kronisk sygdom der allerede har sygdomsspecifik viden, men mangler redskaber til at håndtere hverdagen som kronisk syg. c) Patientnetværket er med til at motivere og fastholde deltagerne i de livsstilsændringer der er lært på patientkurset. For bl.a. at sikre den langsigtede rehabiliteringseffekt, har Bornholms Regionskommune derfor indledt et tæt samarbejde med patientforeningerne omkring patientnetværksdannelse. Det har betydet at der nu er to diabetescafé er ude på øen. KOL patienterne har dannet netværk, og mødes flere gange om ugen til træning og socialt samvær tre steder på øen. Og ligesom diabetesforeningen, mødes de også en gang om måneden i café, hvor sundhedspersonale fra kommunen bl.a. deltager med oplæg om f. ex. medicin, kost, sex og motion. Begge patientforeninger reklamerer med deres aktiviteter på deres hjemmesider, og på patientuddannelserne opmuntres deltagerne til at fortsætte i patientnetværket. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 4

5 Jævnfør projektets mål, formål og delmål som beskrevet i punkt 2: Ad 1 a) Bornholms Regionskommune har i projektperioden, i samarbejdet med praktiserende læger, Bornholms Hospital og patientforeningerne, etableret en sammenhængende tværsektoriel indsats til patienter med kronisk sygdom. Samarbejde omkring det sammenhængende patientforløb, er organiseret i fora, med en struktur, der skal sikrer det fortsatte tværsektorielle samarbejde for nuværende og kommende forløbsprogrammer på Bornholm. Ad.2 a) Deltagerne på patientskoler og træningsforløb udtrykker generelt meget stor tilfredshed med rehabiliteringstilbuddene i tilfredshedsskemaerne. Patienter har i forløbsprogrammernes Nyhedsbrev 4. december 2012, fortalt om deres rehabiliteringsforløb, se venligst vedhæftede fil b) Til evaluering af det sammenhængende patientforløb for kronisk syge borgere med diabetes type 2 og KOL, er der i projektperioden afholdt audit, ligesom der i driften forventes at blive afholdt tværsektorielle og interne audit omkring kronisk syge borgeres forløb og oplevelse af rehabiliteringsindsatsen. Blandt sundhedspersonalet var der tilfredshed med metoden og udkommet af audit, med gode diskussioner om patientforløbene og det tværsektorielle samarbejde med efterfølgende justeringer. Patient feedbacket blev taget til efterretning. Se vedhæftede filer om audit. Ad. 3 a) For at opnå en øget synergieffekt internt i kommunens forebyggelse og sundhed tilbud, har Sundhedsvejlederen til opgave at koordinerer rehabiliteringstilbud generelt og specifikt i forhold til borgere med kronisk sygdom. Sundhedsvejlederen administrerer henvisningerne, evaluere og monitorere rehabiliteringstilbuddene, og koordinere patientkurserne i tæt samarbejde med patientunderviserne, og de eksterne leverandører af træningstilbud. Det er ligeledes sundhedsvejlederen, der fortsat har kontakten til patientforeningerne, og til hospital og lægepraksis omkring fælles indsatser vedrørende kronisk syge, eksempelvis på Folkemøde og i nyhedsbreve. Sundhedsvejlederen sikrer at kommunes sundhedstilbud er opdateret på hjemmesiden og den nationale sundhedsportal, og pjecer mm er udarbejdet. Ad. 4 a) Det har i projektperioden været muligt at implementerer minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. Forløbsprogrammet for Demens er implementeret, og den endelige stillingtagen til implementering af forløbsprogrammet for hjertekar sygdomme og lænde ryg, forventes at blive taget i forbindelse med budgettet for Ad.5 a) Det har været muligt at implementere forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. Samarbejdet med hospital og lægepraksis har været upåklageligt, positivt og imødekommende. Projektlederen på Bornholms Hospital har sikret den overordnede projektstyring og kommunikationen med Region Hovedstaden, som via overordnede projekter, har støttet op om den lokale implementering, i form af kompetenceudvikling for kommunens medarbejder i regi af regionens tværsektorielle kompetenceudviklingsprojekt En skolebænk, hvor sundhedspersonalet får kendskab til 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

6 forløbsprogrammerne og samarbejdspartnere i de andre sektorer. Desuden kan nævnes sygdomsspecifikke og sundhedspædagogiske kurser for patientunderviserne, og IT kommunikation på tværs af sektorerne med indhold i henvisninger og epikriser. b) Internt i kommunen er der i projektperioden beskrevet og oprettet patientkurser og træningstilbud, svarende til minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for diabetes type 2 og KOL. Eksisterende tilbud er justeret og nye er kommet til med lokaler og uddannelse af patientundervisere, med samarbejde på tværs af fag og sektorer. Et udbytterigt forløb, som i dag viser sig ved stor efterspørgsel på patientskoler og træningsforløb, og i et tæt samarbejde internt og på tværs af sundhedssektoren. Et godt fundament for implementering af de kommende forløbsprogrammer. Ad. 6 a) Bornholms Regionskommune har i projektperioden i samarbejdet med Bornholms Hospital og praktiserende læger, etableret en tværsektoriel organisation omkring forløbsprogrammer, der skaber overblik og sammenhæng, og som kan udvikle og drifte nuværende og kommende forløbsprogrammer. Det kliniske sundhedspersonale mødes på tværs af fag og sektor i sygdomsspecifikke fora, som ledelsesmæssigt er forankret i et forum under Samordningsudvalget. Den beskrevne struktur forventes at kunne imødekomme samarbejdet omkring implementering af kommende forløbsprogrammer. b) Sundhedsvejleder indgår i den ovenfor beskrevne samarbejdsmodel, som repræsentant i Ledelsesforum, og som deltagere i arbejdsgrupper ved implementering af kommende forløbsprogrammer, og er kontaktperson til patientforeningerne. Sundhedsvejlederens interne og eksterne koordinerende funktion er bl.a. beskrevet på baggrund af de erfaringer, der er gjort ved implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. Ad. 7 a) Bornholms Regionskommune har ikke endeligt taget stilling til implementering af forløbsprogrammet for hjertekar sygdomme og lænderyg, men forventes at tage stilling i forbindelse med budgettet for Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet levede til fulde op til den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen. Det interne og eksterne samarbejde har været optimalt og Bornholm indhenter stor anerkendelse for de opnåede resultater fra deres samarbejdspartnere i Region Hovedstaden. Grundet manglende metode til monitorering og evaluering er det på nuværende tidspunkt, ikke muligt at dokumentere effekter. Kendskabet til rehabiliteringstilbuddene til KOL og diabetes patienter er højt blandt borgere og sundhedspersonale på Bornholm. Rehabiliteringsindsatsen er en succes set ud fra deltager antallet i projektperioden, hvor ca. 125 patienter med KOL og 125 med diabetes type 2 har været på kurset, og der er venteliste til kurserne i 2013, hvor kommunen forventer at afholde 3-4 kurser pr. diagnose. o Samarbejdet med patientforeningerne har udover patientnetværket udviklet sig, også at rumme opsporing og information på internationale KOL og diabetes dage og på 6

7 Folkemødet på Bornholm. o Projektbeskrivelsen foreslår et tværsektorielt samarbejde omkring de enkelte patientskoler. Den model viste sig dog ikke at være hensigtsmæssig, idet hver sektor bruger ressourcer på kurser tilpasset borgerens stratificerings niveau, sygdomsgrad. De letteste i Bornholms Regionskommune og de dårligste på Bornholms Hospital. o Bornholms Regionskommune har ikke endeligt taget stilling til implementering af forløbsprogrammet for hjertekar sygdomme og lænde ryg, men forventes at tage stilling i forbindelse med budgettet for o I Regions Hovedstadens Forløbsprogrammer for KOL og diabetes mangler anbefalinger til at inddrage den sårbare patient og patienter med flere kroniske lidelser i rehabiliteringsindsatsen. Der forestår et større endnu ikke planlagt arbejde, med at indrulle disse patientgrupper i et rehabiliteringsforløb. o Bornholms Regionskommune arbejder på i nær fremtid, at kunne monitorere og evaluere kommunens rehabiliteringsindsats optimalt som anbefalet i forløbsprogrammerne. Det har dog været vanskeligt at finde anerkendte metoder, og vi afventer derfor resultaterne fra Region Hovedstadens analyse og evalueringsprojekt 16, Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? o Erfaringer med oprettelse af patientkurser og samarbejde med patientforeningerne med udvikling af patientnetværk, vil blive anvendt ved implementering af kommende forløbsprogrammer. o Tværsektorielle sundhedsfaglige netværk i sygdomsspecifikke fora gør det fremadrettede samarbejde smidigt. o Tværsektoriel kommunikation og koordinering er etableret, og vil fremadrettet udbygges og vedligeholdes. o Viden om sektorernes rehabiliteringstilbud er nemt tilgængelig for borger og sundhedsfaglige på lokale og nationale links. o Regionalt netværk vil blive brugt ved udfordringer hvor det kan tænkes at kommunerne i regionen sammen kan finde et løsningsforslag. Ex evaluerings og monitoreringsmetoder af rehabilitering, hvilket mangler i dag. o Metode og data til evaluering og monitorering af effekt skal udarbejdes. o Tværsektoriel Audit ønskes fremover benyttet som evalueringsredskab o Indsatsen overfor sårbare og udsatte borgere skal styrkes. o Samarbejde med aktivitetscenter og træningslokaler er i projektperioden etableret, for at understøtte patientnetværket. o Bornholms Regionskommune vil fremadrettet, for at udbrede kendskabet til forløbsprogrammer og rehabiliteringsindsatsen, bl.a. samarbejde med Bornholms Hospital, praktiserende læger og patientforeninger ved Åbent Hus arrangementer, på Folkemødet og lignende events. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 7

8 o Region Hovedstaden har og vil fremadrettet indsamle viden og formidle resultater og erfaringer. o Lokalt er interessenter løbende informeret vha. nyhedsbreve, og medier, på Folkemøder og Bornholms Regionskommunens hjemmeside og på den nationale sundhedsoplysning side 8