Bilag 1. Skabelon til brug for anmodning om prækvalifikation. Udbud af hjemmeplejeydelser. Esbjerg Kommune Torvegade Esbjerg

Transkript

1 Bilag 1 Skabelon til brug for anmodning om prækvalifikation Torvegade Esbjerg

2 Indhold 1. Indledning Oplysninger om ansøger Beskrivelse af virksomheden Udvælgelse og mindstekrav til leverandøren Personlige forhold Tro og love erklæring Økonomiske forhold Erklæring om erhvervsansvarsforsikring Teknisk kapacitet Referenceliste Erklæring om konsortiedannelse Erklæring om anvendelse af underleverandører

3 1. Indledning Ansøger skal udfylde nedenstående skabelon og benytte den til anmodning om prækvalifikation. Formålet hermed er, at ansøgningerne er struktureret ens og indeholder alle relevante oplysninger. 2. Oplysninger om ansøger Virksomhedens navn: Adresse: CVR nummer / SE nummer: Kontaktperson: Telefonnr.: E Mail: Navn, titel og underskrift: 3. Beskrivelse af virksomheden Ansøger har mulighed for at give en kort præsentation af virksomheden, herunder ydelser, medarbejdere, organisering mv. Beskrivelsen under dette punkt indgår ikke i vurderingen ift. prækvalifikation, men tjener alene til at give et indblik i virksomheden. Beskrivelsen må max fylde 1 A4 side. Beskrivelse af virksomheden 4. Udvælgelse og mindstekrav til leverandøren 4.1 Personlige forhold Tro og love erklæring om ubetalt, forfalden gæld til det offentlige og opfyldelse af Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 og 2 3

4 Tro og loveerklæring Gæld til det offentlige I henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 skal tilbudsgiver afgive en erklæring om, i hvilket omfang tilbudsgiver har ubetalt forfalden gæld til det offentlige. Ved gæld til det offentlige forstås, jf. nævnte lovbekendtgørelse 2, stk. 2, skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiver er etableret. Det erklæres hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige på tilbudstidspunktet udgør kr.: Supplerende oplysninger ved gæld over kr. Der er stillet sikkerhed for betaling af den del af gælden, der overstiger kr. Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr.. Ja nej Der er den (dato) indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning og denne ordning er overholdt på tilbudstidspunktet. Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr.. Ja nej Udelukkelsesgrunde i Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 og 2 Det erklæres på tro og love, at tilbudsgiver ikke er omfattet af de i Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 anførte udelukkelsesgrunde: At undertegnede ikke er dømt for deltagelse i en kriminel organisation som defineret i art. 2, stk. 1 i Rådets fælles aktion 98/742/RIA. At undertegnede ikke er dømt for bestikkelse som defineret i henholdsvis art. 3 i Rådets retsakt af 26. maj 1997 og art. 3, stk. 1 i Rådets fælles aktion 98/742/RIA. At undertegnede ikke er dømt for svig som omhandlet i art. 1 i konventionen om beskyttelse af De europæiske Fællesskabers finansielle interesser. At undertegnede ikke er dømt for hvidvaskning af penge som defineret i art. 1 i Rådets direktiv 91/308/EØF af 10. juni om forebyggende foranstaltninger mod anvendelse af det finansielle system til hvidvaskning af penge. Endvidere erklæres det på tro og love, at tilbudsgiveren ikke er omfattet af de i Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, anførte udelukkelsesgrunde. Udelukkelsesgrundene omfatter følgende situationer: at virksomheden er eller er begæret taget under konkurs, likvidation eller tvangsakkord uden for konkurs, ikke er i betalingsstandsning eller befinder sig en anden lignende situation. at virksomheden ved en retskraftig dom i henhold til dansk lovgivning er dømt for et strafbart forhold, der rejser tvivl om virksomhedens faglige hæderlighed 4

5 at virksomheden ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark, og at virksomheden ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til lovgivningen i Danmark. Underskriftforhold Erklæringen afgives på vegne af ansøger af nedenstående person, som med sin underskrift: 1. bekræfter at være bemyndiget til at afgive erklæringen 2. på tro og love bekræfter korrektheden af oplysningerne i erklæringen, og 3. giver samtykke til, at ordregiver må kontrollere oplysningerne i erklæringen hos de relevante myndigheder. 1. Virksomhedens navn: 2. Adresse: 3. Postnummer, by: 4. CVR.nr. Dato Navn, titel og underskrift 4.2 Økonomiske forhold Erklæring om erhvervsansvarsforsikring Erhvervsansvarsforsikring Ansøger har vedlagt bevis for erhvervsansvarsforsikring i form af kopi af seneste betalte police el.lign. Ja: Nej: Dækningssummen ifølge erhvervsansvarsforsikringen skal mindst være 10 mio. kr. pr. skade og pr. år. 5

6 4.3 Teknisk kapacitet Referenceliste 1 Beskrivelse af opgaven Tidspunkt for udførelse Navn på myndighed Kontaktperson Navn, tlf. og mail 2 3 Indsæt evt. flere linjer i tabellen. 5. Erklæring om konsortiedannelse Skal kun udfyldes, hvis flere leverandører ønsker at byde ind i en sammenslutning, fx i et konsortium. Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at de indgår i et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave over for ordregiver. Samtidig udpeges nedenfor anførte deltagende virksomhed til med fuld prokura at repræsentere konsortiet. Virksomhederne bekræfter samtidig, at de vil hæfte solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter eventuel kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. For ovenstående underskrives: 6

7 Følgende deltagende virksomhed i konsortiet har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: 6. Erklæring om anvendelse af underleverandører Ansøger erklærer herved at: Virksomheden ikke vil anvende underleverandører: Virksomheden vil anvende nedenstående underleverandører: Brug af vikarbureauer anses som brug af underleverandører. Underleverandør Opgave (personlig pleje eller praktisk hjælp) Forventet omfang Indsæt evt. flere linjer i tabellen. 7