Udbud af. brandsikringsanlæg m.v. Service eftersyn og vedligehold. Oplysningsskemaer

Transkript

1 Udbud af brandsikringsanlæg m.v. Service eftersyn og vedligehold Oplysningsskemaer Center for Ejendomme og Intern Service Høje Taastrup Kommune Bygden Taastrup Dato Dok nr Journal nr

2 Indhold Side 3. Oplysnings- og Tilbudsskemaer Oplysningsskema 1 - Generelle virksomhedsoplysninger Oplysningsskema 2 - Tilbudsgivers ressourcer m.m Oplysningsskema 3 - Kvalitet og service Oplysningsskema 4 - Referenceliste Oplysningsskema 5 - Ej gæld til det offentlige Oplysningsskema 6 - Skat, miljøbeskyttelse og sikkerhed på arbejdspladsen. 8 Side 2 af 8

3 3. Oplysningsskemaer 3.1. Oplysningsskema 1 - Generelle virksomhedsoplysninger. Spørgsmål vedr. virksomheden Virksomhedens navn: Oplysninger Postnr. og by: Telefonnummer: Telefaxnummer: SE- nummer: E- mail: Evt. web Virksomhedens omsætning i dk.kr. år 2008 fordelt på ydelser, hvis muligt: Virksomhedens gennemsnitlige antal montører og ledere i år 2008 Regnskab fra seneste år underskrevet af revisor i ét eksemplar, henvise til hjemmeside eller vedlæg eksemplar: Vedlagt (sæt x): Hjemmeside: Side 3 af 8

4 3.2. Oplysningsskema 2 - Tilbudsgivers ressourcer m.m. Beskrivelse af tilbudsgivers organisation, den geografiske placering af tilbudsgivers fysiske faciliteter, herunder servicesteder og lagre, samt ressourcer, herunder antal servicevogne, antal montører osv. Organisation: Geografisk placering: Fysiske faciliteter: Servicesteder og lagre: Ressourcer m.v.: Antal servicevogne: Antal montører: Der kan evt. henvises til bilag, henvisningen skal være entydig og vedlagt tilbuddet, der kan ikke henvises til hjemmeside og lignende. Side 4 af 8

5 3.3. Oplysningsskema 3 - Kvalitet og service. Tilbudsgiver skal her beskrive de foranstaltninger, som tilbudsgiver har truffet til sikring af kvalitet og service samt hvilke fabrikater, modeller mv., som tilbudsgiver kan servicere, herunder beskrive hvilke modeller, fabrikater mv. som tilbudsgiver er særligt egnet til at servicere. Sikring af kvalitet og service: Fabrikater, modeller mv., som tilbudsgiver kan servicere: Fabrikater, modeller mv., som tilbudsgiver er særligt egnet til at servicere: Der kan evt. henvises til bilag, henvisningen skal være entydig og vedlagt tilbuddet, der kan ikke henvises til hjemmeside og lignende. Side 5 af 8

6 3.4. Oplysningsskema 4 - Referenceliste. I skemaet anføres referencer fra nuværende kunder, hvortil der er leveret samme ydelser, som der efterspørges i dette udbud. Firmanavn Kunde nævnt ved navn, kontaktperson og telefon nr. i år 2007 og 2008 Side 6 af 8

7 3.5. Oplysningsskema 5 - Ej gæld til det offentlige ERKLÆRING Om ubetalt forfalden gæld til det offentlige I henhold til lov nr af 21. december 1994 samt efterfølgende Lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger og om ændring af visse andre love, erklærer undertegnede hermed ikke at have ubetalt forfalden gæld til det offentlige overstigende kr.. Virksomhedens navn og adresse: Ved enkeltmandsvirksomhed erklæres det i øvrigt, at indehaveren ligeledes ikke har ubetalt forfalden gæld til det offentlige overstigende kr.. Dato og underskrift Side 7 af 8

8 3.6. Oplysningsskema 6 - Skat, miljøbeskyttelse og sikkerhed på arbejdspladsen. Adresse, kontaktpersoner og internetadresse for den relevante statslige tjeneste, hvor der kan indhentes oplysninger om skatter Officielt navn: Told- og Skattestyrelsen Østbanegade 123 By: København Ø Kontaktperson(er): Att.: toldskat@toldskat.dk Internetadresse (URL): Postnummer: 2100 Telefon: Fax: Land: Danmark Adresse, kontaktpersoner og internetadresse for den relevante statslige tjeneste, hvor der kan indhentes oplysninger om miljøbeskyttelse Officielt navn: Miljøstyrelsen Strandgade 29 By: København K Kontaktperson(er): Att.: mst@mst.dk Internetadresse (URL): Postnummer: 1401 Telefon: Fax: Land: Danmark Adresse, kontaktpersoner og internetadresse for den relevante statslige tjeneste, hvor der kan indhentes oplysninger om sikkerhed på arbejdspladsen og arbejdsvilkår Officielt navn: Arbejdstilsynet Landskronagade 33 By: København Ø Kontaktperson(er): Att.: at@at.dk Internetadresse (URL): Postnummer: 2100 Telefon: Fax: Land: Danmark Virksomhedens navn: CVR.nr: Det tilkendegives hermed, at er der taget hensyn til de gældende forpligtelser vedrørende beskyttelse på arbejdspladsen og om arbejdsforhold i øvrigt. Dato: Virksomhedens/Ledelsens underskrift: Side 8 af 8