Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Surveyrapport til offentliggørelse Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Grymer Privathospital ApS Survey: 1 Ekstern survey Startdato: Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus Jesper Poulsen Grymer Privathospital ApS opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger Følgende standarder er delvist opfyldt: Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Allergi og intolerans Ansættelse af personale Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen Vigtige samtaler med patienten Skriftlig information i behandlingsforløbet Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution Følgende standarder er ikke opfyldt: Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Håndtering af apparatur til klinisk brug Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse Rettidig reaktion på prøvesvar Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Patientens ophold i opvågningsenheden Side 1 af 20

2 Opfølgning: Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Følgende standarder er vurderet ikke relevante for institutionen grundet patientklientel, og at hospitalet ikke har akutfunktion eller udredning: 1.4.2, 2.3.1, 2.3.3, 2.5.1, 2.6.1, , , , , , 3.1.1, 3.2.1,3.3.1, , 3.5.1, 3.6.1, 3.7.1, 3.8.1, , Ved det fokuserede genbesøg skal surveyteamet revurdere, hvorvidt standard Planlægning af udredningsforløb er relevant i relation til institutionens virksomhed. Standard Indikator Trin Opf.grad Begrundelse Opfølgning SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 Side 2 af 20

3 02 Krav til eksterne leverandører 1 Delvist opfyldt Det fremgår ikke af kontrakt vedrørende rengøring, hvilken uddannelse rengøringspersonalet har gennemgået. Det er således uvist, om personalet har gennemgået branduddannelse. Dette har dog ingen betydning for opfyldelse af standardens formål. 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Evaluering af planernes implementering 3 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 3 af 20

4 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) 01 Retningslinjer kliniske processer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation risikoområder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 20

5 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 Der er mangler i indikator 2, 3, 4 og 5. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 02 Kendskab og rapportering 2 Delvist opfyldt Der er kendskab til retningslinjen for rapportering af UTH, og der har været indberettet UTH. Der er dog en praksis for at rapportere komplikationer i det elektroniske journalsystem, hvor flere af disse kan sidestilles med UTH, men ikke bliver indrapporteret som sådan. Der er aktiviteter i gang med henblik på opfølgning i form af temadage omkring UTH og man har ansat personale med kendskab til hele arbejdet med UTH. 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget monitorering med henblik på mønstre og tendenser. 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 Ikke opfyldt Institutionen har ikke analyseret alvorlige hændelser eller foretaget kerneårsagsanalyser. Der har været 2 alvorlige hændelser, som har været indberettet til komplikationsregisteret Scalpell og har været analyseret men ikke indberettet og opfattet som UTH. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 3 og 4. SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Der er mangler i indikator 3 og 4, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 03p Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. hændelse 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 1 02 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Monitorering af patientklager og 3 patientforsikringssager 05 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne i indikator 2, 3, 4 og 5 vurderes ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Side 5 af 20

6 SGH Dokumentstyring (1) 01 Politik for dokumentstyring 1 02 Arbejde efter politikken 2 SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) Delvist opfyldt Der er mangler i indikator 2, 4 og 5, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Allergi er dokumenteret i patientjournalen men ikke intolerans, hvis der er negativt fund. Dette er set i 4/4 journaler. Hvis der er CAVE, udfyldes en særlig skabelon, hvor også intolerans indgår. Manglen vurderes ikke væsentlig, og der er aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 Delvist opfyldt UTH på baggrund af mangelfuld registrering om allergi og intolerans er ikke vurderet. Der er aktiviteter i gang. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. SGH Ansættelse af personale (1) Delvist opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke en årlig stikprøvekontrol. Der er aktiviteter i Manglerne i indikator 2, 4 og 5 vurderes ved fokuseret genbesøg inden for 6 Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Side 6 af 20

7 gang. SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 Delvist opfyldt Der mangler en beskrivelse af, hvad der skal gøres i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede. Der foreligger vagtplaner med mulighed for indkaldelse af ekstra personale, når aktiviteterne kræver det, men der er ingen formaliseret procedure. Man kender hinanden og ringer rundt ved behov. Desuden bliver personalet, indtil operation er afsluttet, selvom deres arbejdstid overskrides. Manglen har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 Side 7 af 20

8 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 Ikke opfyldt Der monitoreres ikke årligt forbrug af hånddesinfektionsmidler. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og 3 beredskabsøvelser 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller 3 apparatursvigt 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 20

9 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 2. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 Ikke opfyldt Der findes ikke et program for systematisk uddannelse i håndtering af klinisk apparatur for klinisk og teknisk personale som krævet i dot 2 i indikator 1, men der foreligger vejledninger (dot 4). Manglen vurderes væsentlig for opfyldelse af standardens formål, og der er ingen aktiviteter i gang. 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 Ikke relevant Der er intet apparatur, der er defineret som højrisiko. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Jf. indikator 3. SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 3. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 Ikke opfyldt Udliciteret institutionen har ikke stillet krav til kvaliteten. 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientinddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. Side 9 af 20 Manglerne i indikator 2 vurderes ved fokuseret genbesøg inden for 6 Manglerne i indikator 3 vurderes ved fokuseret genbesøg inden for 6

10 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) Delvist opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 Delvist opfyldt Er netop blevet omfattet af LUP, men data foreligger ikke endnu. I organisationens patienttilfredshedsundersøgelse indgår spørgsmålet ikke. Der er aktiviteter i gang for forbedringer, og manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) Delvist opfyldt Der er mangler i indikator 3, 4 og 5, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. med personale 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. 04p Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. personalets forberedelse 04s Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 3 og 4. Manglerne i indikator 3, 4 og 5 vurderes ved fokuseret genbesøg inden for 6 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk 1 informationsmateriale 02 Kendskab og anvendelse 2 Der er mangler i indikator 3 og 4, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Side 10 af 20

11 03p Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit men der er aktiviteter i gang. SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson under 3 indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant 3 forløb 05p Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. kontaktperson(er) 05s Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. 06 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 5. SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om 3 ventetid 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. Side 11 af 20

12 03s Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af 1 behandlingsplan 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit indledende vurdering 3 04 Journalaudit udarbejdelse af behandlingsplan 3 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 01 Retningslinjer smertebehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske 1 undersøgelser 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 3 Ikke opfyldt Der er ikke vurderet på indrapporteret UTH på baggrund af ikke korrekt rekvisition og prøvetagning. Manglen vurderes som væsentlig. 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk 1 enhed 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne i indikator 3 g 4 vurderes Side 12 af 20

13 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 Ikke opfyldt Der er ikke vurderet på indrapporteret UTH på baggrund af manglende rettidig reaktion på prøvesvar. Manglen vurderes væsentlig. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af UTH om lægemiddelordination. Manglen vurderes væsentlig. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. SGH Lægemiddeldispensering (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af UTH om lægemiddeldispensering. Manglen vurderes væsentlig. SGH Lægemiddeladministration (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af UTH om lægemiddeladministration lægemiddeladministration. Manglen vurderes væsentlig. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes SGH Medicinafstemning (1) 01 Retningslinjer medicinafstemning 1 Side 13 af 20

14 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Opbevaring af lægemidler (1) 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af UTH om sen erkendelse. Manglen vurderes væsentlig. SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 01 Retningslinjer sedation uden medvirken af 1 anæstesiologisk personale 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sedation uden medvirken af 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af UTH. Manglen vurderes anæstesiologisk personale væsentlig. 04 Kontrol af overvågnings- og genoplivningsudstyr 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Side 14 af 20

15 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 08 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget observation 2 gange årligt, om der foreligger en tilgængelig postoperativ plan. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes SGH Forebyggelse af forvekslingsindgreb (1) 01 Retningslinjer forebyggelse af forvekslingsindgreb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit gennemførelse af "De fem trin" 3 04 Utilsigtede hændelser forvekslingsindgreb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (1) 01 Retningslinjer kontrol og dokumentation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser efterladt 3 materiale/instrumenter i patient 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1) 01 Retningslinjer visitation 1 Side 15 af 20

16 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit vurdering forud for indlæggelse på 3 Ikke relevant Der er ingen patienter. intensiv terapienhed 04 Overflytning pga. kapacitetsproblemer 3 Ikke relevant Ikke relevant. 05 Genindlæggelse inden for 48 timer 3 Ikke relevant Ikke relevant. 06 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Ikke relevant. SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinjer hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journalaudit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Side 16 af 20

17 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol 1 og motion 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 3 Der er mangler i indikator 4 og 5, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 04p Patienttilfredshedsundersøgelse information om 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. livsstils betydning 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. Manglerne i indikator 4 g 5 vurderes SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. steder med kontakt 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse af 3 forløb 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 17 af 20

18 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) Delvist opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til 3 Ikke relevant Ikke relevant patientklientel. udskrivning 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 Delvist opfyldt Først for nyligt indgået i LUP. Der er ikke foretaget audit, men der er aktiviteter i gang. SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og 3 koordination 04 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 02 Undervisningsprogram for personalet 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard SGH Ansættelse af overlæger Side 18 af 20

19 SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH Pakkeforløb Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom Visitation af akutte patienter til korrekt enhed Akutmodtagelser Behandlingsplan i psykiatrien Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Vurdering af selvmordsrisiko Planlægning af udredningsforløb Laboratorieydelser Billeddiagnostiske ydelser Behandling på intensiv terapienhed Undervisning af patienter med kronisk sygdom Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende Omsorg for den afdøde patient Apopleksi Brystkræft Diabetes Graviditet Fødsel Barsel Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk obstruktiv lungelidelse Side 19 af 20

20 SGH SGH SGH SGH SGH SGH Lungekræft Akut blødende mavesår Perforation af mavesår Voksne med skizofreni Børn og unge med skizofreni Kræft i tyk- og endetarm Side 20 af 20