AVANCERET ANTITROMBOTISK BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS VED JONAS B. OLESEN JANNE UNKERSKOV

Transkript

1 KAP-H Store Praksisdag AVANCERET ANTITROMBOTISK BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS VED JONAS B. OLESEN JANNE UNKERSKOV Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

2 RADS Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin Nedsat af Danske Regioners Bestyrelse i 2009 RADS er sammensat af repræsentanter fra regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Amgros og Danske Regioner = Styregruppen. RADS skal sikre, at patienter uanset bopæl tilbydes lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin. Dette sker gennem udarbejdelse af fælles behandlingsvejledninger, der er forpligtende. RADS nedsætter løbende fagudvalg med nogle af landets førende eksperter. Formålet med RADS er derfor både at opnå bedre kvalitet i lægemiddelbehandlingen og bedre priser på lægemidler. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

3 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

4 Praktisk om overdragelse af AK-behandling i Region-H Forløbsbeskrivelse om overdragelse da AKbehandling mellem hospitaler og almen praksis er på vej Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

5 Overdragelse af VKA-behandling jf. PKO-nyt 2011 AK-behandling med vitamin K-antagonister er ofte årsag til utilsigtede hændelser(uth), som typisk ses ved sektorovergange. Alle patienter i AK-behandling bør være udstyret med et kort eller et AK-skema, hvoraf den aktuelle dosering fremgår. Doseringen bør angives i antal tabletter og ikke som antal milligram. UTH med AK- behandling i sektorovergangen rapporteres AK-behandling kan indledes både i praksis og i hospitalsregi. Overdragelse af patienter i nystartet AK-behandling til almen praksis Følgende skal være opfyldt, før ansvaret for nystartet AK-behandling kan videregives fra hospital til egen læge: Kun patienter i behandling med Marevan, Waran, eller Warfarin Orion og kontrolleret med INR-værdier kan overtages af almen praksis. Hospitalet skal kontakte egen læge og aftale overdragelsen, før behandlingsansvaret overgives. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

6 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

7 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

8 Husk at tilmelde dig til forårets temamøder om antitrombotisk behandling på tværs af diagnoser Temamøderne er for alment praktiserende læger, hospitalslæger og praktiserende speciallæger og holdes fra kl på følgende datoer: 24. februar - Planområde Midt - Bernstorff Slot 3. marts Planområde Nord Pharmakon 24. marts - Planområde Syd - Glostrup Park Hotel 26. marts - Planområde Byen Bispebjerg Hospital Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Møderne kan også findes i kursus- og mødekalenderen under Praksisinformation på sundhed.dk

9 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden ANTITROMBOTIKA

10 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

11 Avanceret Antitrombotisk behandling Store Praksisdag Jonas Bjerring Olesen, MD PhD

12 Disclosures Speaker fees from Bristol-Myers Squibb and Boehringer Ingelheim Funding for research from the Lundbeck Foundation, Bristol-Myers Squibb, and The Capital Region of Denmark, Foundation for Health Research.

13 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

14 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

15 Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? 90% skal antikoaguleres Acetylsalicylsyre er ikke en mulighed

16 Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? CHA2DS2-VASc Risk factor Points Congestive HF 1 Hypertension 1 Age > 75 yr 2 Diabetes 1 Sum Stroke 2 Vascular 1 Age yr 1 Sex (female) 1 CHA 2 DS 2 -VASc score (risk) 9 (15.9%) 8 (14.1%) 7 (14.0%) 6 (12.5%) 5 (10.0%) 4 (6.5%) 3 (4.3%) 2 (2.9%) 1 (1.5%) 0 (0.7%) Olesen JB, BMJ 2011

17 RADS 2013

18 Case: AK behandling af atrieflimren 66-årig mand, kendt med paroksystisk atrieflimren i flere år, kommer nu i dag, da han stort set oplever permanent atrieflimren. Han er kendt med let hypertension, men ellers sund og rask. HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG VEDR. AK-BEHANDLING? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

19 Case: AK behandling af atrieflimren EKG viser AF med frekvens 108. Han henvises til kardiologisk afdeling mhp vurdering. Brev fra kardiologisk afdeling: Patienten vil blive indkaldt til EKKO i løbet af nogle måneder. Du bedes opstarte ham i blodfortyndende behandling med enten Marevan eller Pradaxa. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden HVAD GØR DU?

20 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye orale antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

21 Orale antikoagulantia Warfarin: 1964 Dabigatran: August 22 nd, 2011 Rivaroxaban: February 6 th, 2012 Apixaban: December 10 th, 2012

22 Europace (2013) 15,

23 Nye orale antikoagulantia Dabigatran (Pradaxa ) 150 mg x 2 dagligt Ved øget blødningsrisiko eller >80 år: 110 mg x 2 Ved GFR ml/min: overvej dosisreduktion Ved GFR < 30 ml/min: kontraindiceret Rivaroxaban (Xarelto ) 20 mg x 1 dagligt Ved GFR ml/min: 15 mg x 1 Ved GFR < 15 ml/min: kontraindiceret Apixaban (Eliquis ) 5 mg x 2 dagligt Ved GFR ml/min eller 2 af 3: >80 år, vægt <60 kg, se-kreatinin >133µmol/L: 2,5 mg x 2 Ved GFR < 15 ml/min: kontraindiceret

24

25 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye orale antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

26 TTI = Tid i Terapeutisk Interval

27 Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? INR Stroke og blødning

28

29 TTI = 64 % TTI = 55 % TTI = 62 %

30 Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? TTI per land Wallentin et al, Lancet, 2010

31 Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Hvordan?

32 Case: AK behandling af atrieflimren 78-årig kvinde af spansk afstamning kendt i praksis gennem mange år indlægges med almen utilpashed. Kroniske diagnoser: Cirrhosis hepatis på baggrund af NASH Reumatoid artrit Anæmi på baggrund af B12 malabsorption Morbus cordis incomp. Paroksystisk atrieflimren Nefropati med GFR 44 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

33 Case: AK behandling af atrieflimren Epikrise: 78-årig kvinde indlægges med inkompensation og dysreguleret atrieflimren, som har været vanskelig at styre. Udskrives velbefindende med medicin: T. Pradaxa 110 mg x 2 Afsluttes til kontrol hos egen læge HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

34 Case: AK behandling af atrieflimren Kommer til årskontrol forudgået af blodprøver. Hun oplyser, at hun siden udskrivelsen for 2 måneder siden har haft mange problemer med refluks og opkast. Hun mener selv det skyldes de nye piller, og derfor tager hun kun én om morgenen for så kan hun spise sig fra generne, hvorimod hvis hun tager pillen om aftenen, så kan hun ikke sove. HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

35 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye orale antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

36 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Atrieflimren DVT / Lungeemboli Iskæmisk hjertesygdom Cerebralt infarkt / TCI Perifer arteriesygdom Mekaniske hjerteklapper Oral antikoagulation: Warfarin, Dabigatran (Pradaxa ), Rivaroxaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ) Pladehæmmere: Acetylsalicylsyre, Clopidogrel, Ticagrelor (Brilique ), Prasugrel (Efient ), Dipyridamol (Persantin )

37 Kombinationsbehandling med antitrombotika øger risikoen for blødninger

38 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Få situationer hvor antikoagulation kombineres med pladehæmmere! Antikoagulation kontraindicerer pladehæmmere! Undtagelser: AKS (eller elektiv PCI) <12 måneder Mekanisk mitralklap

39 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Forskellige typer tromber Atrial Fibrillation: Aspirin + clopidogrel is not as effective as warfarin 1 Coronary stenting: Aspirin + clopidogrel is more effective than warfarin 2 1. Lancet 2006 Jun 10;367(9526): N Eng J Med 1998 Dec 3;339(23):

40 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Atrieflimren + AKS <12 måneder Antikoagulation + pladehæmmer Clopidogrel (Plavix ) ± Acetylsalicylsyre Aldrig ticagrelor (Brilique ), prasugrel (Efient ) eller dipyridamol (Persantin ) Antikoagulation + pladehæmmer Warfarin (Marevan ): INR 2-2,5 NOAK: Reduceret dosis

41 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Få situationer hvor pladehæmmere kombineres! AKS/PCI <12 måneder Clopidogrel (Plavix ), ticagrelor (Brilique ) eller prasugrel (Efient ) i 12 mdr Acetylsalicylsyre livslangt Cerebralt infarkt Enkelte får clopidogrel + acetylsalicylsyre i 1-3 mdr Livslangt Clopidogrel Persantin + acetylsalicylsyre

42 Flere indikationer for blodfortyndende behandling Specielle situationer Cerebralt infarkt under antikoagulations behandling Anden akut iskæmi under antitrombotisk behandling

43 Case: AK behandling ved AKS 65-årig mand med kendt atrieflimren og i fast Marevan behandling indlægges mhp. KAG. Der foretages PCI på proximale LAD med medicinafgivende stent. Medicin ved udskrivelsen: Tabl. Brilique 90 mg x 2 i 1 år, herefter tabl. Magnyl 75 mg x 1 Tabl. Marevan efter skema HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG? HVAD SKAL DU VÆRE OPMÆRKSOM PÅ? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

44 Case: AK behandling af atrieflimren HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG?

45 Oversigt Atrieflimren Hvem skal blodfortyndes? Nye orale antikoagulantia Hvornår og hvordan med de nye antikoagulantia? Flere indikationer for blodfortyndende behandling Pausering

46 AK-behandling før indgreb Er det farligt at holde pause? Ja!!!!! Incidence Rate Ratio 2.5 (CI 95% 2,3-2,8) Dvs. 2,5 x øget risiko for blodprop i hjerne, hjerte eller død indenfor 3 måneder efter kort pause Hvornår skal man holde pause? Når risiko ved fortsat behandling (primært blødning) er større end risikoen ved at pausere (trombotisk event) Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

47 Case: Pausering af antitrombotika 67-årig mand med permanent atrieflimren og i livslang behandling med marevan. Han skal nu have koloskopi hos privat praktiserende kirurg pga. let blod i afføringen Kirurgen beder egen læge tage stilling til evt. pausering af marevan inden skopien. HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG? HVOR FARLIGT ER DET BARE AT HOLDE EN PAUSE? HVOR FINDER DU HJÆLP TIL SVARET? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

48 Pausering af antitrombotika PRAB rapport Nem at slå op i! Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

49 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

50 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

51 Case : Pausering af antitrombotika 67-årig kvinde, der for 9 måneder sin fik KAG med stent, og derfor nu i behandling med Brilique (ticagrelor) i 1 år efter event og i livslang behandling med magnyl. Hun skal nu have modermærke på mistanke om malignt melanon. Dermatologer beder egen læge tage stilling til evt. pausering af AK behandling. HVILKE OVERVEJELSER GØR DU DIG? HVOR FARLIGT ER DET BARE AT HOLDE EN PAUSE? HVOR FINDER DU HJÆLP TIL SVARET? Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

52 Tak for opmærksomheden! Jonas Bjerring Olesen