PROJEKTIDÉ/-KOMMISSORIUM

Transkript

1 Oprettet den: Revideret den:4.juni 2014 Godkendt den: PROJEKTIDÉ/-KOMMISSORIUM Projektnavn Akutteam (AT) Projektnr. Udfyldes først når projektidéen/ -kommissoriet er godkendt af relevant ledelse edoc sagsnr Ansvarligt center Center for Ældre Projektleder Projektejer (styregruppeformand) Baggrund for projektet Karen Heilmann Lennert Inge Selch Politisk ønske om etablering af akut team med henblik på at kvalificere sammenhæng og kvalitet i indsatsen vedrørende den ældre medicinske patient og dermed reducere de personlige omkostninger i forbindelse med indlæggelser og genindlæggelser. Hospitalisering af borgere giver risiko for funktionstab og for at pådrage sig infektioner. En del borgere, der er kendt i hjemmeplejen, pådrager sig infektioner under indlæggelse. Herudover risikerer hospitalisering utilsigtede hændelser, ikke mindst ved overgange mellem sektorerne. Derfor vil en akutteams opgave blandt andet være at søge at undgå indlæggelse samt genindlæggelse af den enkelte borger i målgruppen. Ifølge Analyse af de medicinske afdelinger En kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse foretaget af Deloitte i marts 2013 vil en udbredelse af god praksis i samspillet mellem kommuner, praktiserende læger og regioner kunne reducere udgifterne mellem 6 og 12%. En oprettelse af akut team vil afprøve og udvikle nye og tættere samarbejdsformer mellem region, kommune og almen praksis. Samtidigt vil der blive mulighed for at skabe større sammenhæng og kvalitet i indsatserne for den enkelte borger. Der er i Næstved Kommune sket en stigning i udgifter til kommunal aktivitetsbestemt medfinansiering fra 2011 til 1.halvår 2013 både på udskrivninger/indlæggelser samt ambulante behandlinger. Udgifterne til den kommunale medfinansiering inddeles her i 1. Forebyggelige indlæggelser: langt størstedelen af udgifterne til forebyggelige indlæggelser ligger hos 3 diagnosegrupper, nemlig KOL/lungebetændelse, brud og sukkersyge. Det vil her være oplagt at etablere indsatser med telesundhed for disse grupper, således at den enkelte i langt højere grad kan tage hånd om sin lidelse og derved undgå forværring og indlæggelser. 1

2 2. Genindlæggelser: størstedelen af den kommunale medfinansiering til genindlæggelser vedrører målgrupper, der ikke er kendte i det kommunale sundhedssystem dags indlæggelser: størstedelen af den kommunale medfinansiering til 0-dags indlæggelser vedrører borgere, der ikke er kendte i det kommunale sundhedssystem, og drejer sig primært om aldersgruppen år. Kun ca. 29% af indlagte 65+ årige er kendte i kommunens hjemmepleje. Det vil sige, at en stor del af ca.70% vil kunne tilbydes forebyggende indsatser. Samtidigt kan indsatsen for de 29% kendte i hjemmeplejen også kvalitetsforbedres ifølge Deloittes analyse, så antal (gen)indlæggelser reduceres. Det skal hertil bemærkes, at mange borgere med kroniske lidelser samt handicappede borgere med somatiske lidelser er under 65+. I kommunen er der allerede mange tiltag, der har til hensigt at reducere (gen)indlæggelser og skabe sammenhæng og kvalitet for borgeren: Mangeårigt samarbejde mellem Næstved Sygehus og ældreområdet med koordinerende visitator, der skal forberede komplicerede udskrivninger (anbefales af Deloitte) ISBAR der skal sikre en bedre kommunikation om borgerens tilstand, når (vagt)læge kontaktes Tidlig opsporing af sygdomme hos de ældre medicinske patienter (Hjulet) (anbefalet af Sundhedsstyrelsen) Hjem fra hospitalet opfølgende hjemmebesøg samme dag eller dagen efter udskrivning af relevant plejepersonale og evt. praktiserende læge hos borgere med polyfarmaka, med konkurrerende kroniske diagnoser og borgere med funktionstab før indlæggelse (anbefales af Deloitte) Regionen har et Følge-op besøg hos borgere der er 78+ og som har komplekse plejeforløb og risiko for genindlæggelse Pulsoximeter projekt for KOL borgere Mobilsygepleje for socialt udsatte Sundhedsskole for kronikere Disse tiltag er rettet mod borgere, der allerede er kendte i det kommunale system i et omfang. Men som ovenfor anført viser data, at en stor del af de borgere, der indlægges, ikke er kendte i det kommunale system. Det kan for eksempel være tilfældet for 2

3 kronikere, der er selvforsørgende og stadig er selvhjulpne. Hospitalslægerne indlægger ifølge Sundhedsstyrelsen borgere lige så meget som praktiserende læger. Faktisk er procentdelen af indlæggelser fra hospitalslæger steget fra 40% til 50% fra 2007 til Etablering af et akut team i kommunen har til hensigt at udvikle samarbejdet mellem region, praktiserende læger og kommunen med henblik på at reducere antal indlæggelser og genindlæggelser og skal Tage hånd om den gruppe ældre, der kan vurderes til relevante rette ydelser i hjemmeplejen Forebygge at kroniske lidelser udvikler sig til at kræve varig hjemmepleje Samtidigt vil der blive skabt en helhedsorienteret indsats, der sikrer sammenhæng og kvalitet for den enkelte borger. Følgende borgergrupper anbefales at blive omfattet af indsatsen: Geriatriske borgere (ældre borger med flere samtidige sygdomme og funktionstab): Kommunernes begrænsninger til adgang af ydelser har en afledt virkning, at antallet af indlæggelser af en gruppe ældre borgere stiger. Ældre, der ikke får hjemmehjælp/hjemmepleje bliver oftere genindlagt på sygehuset, viser en undersøgelse foretaget af Sundhedsministeriet. De ældre fra den gruppe ligger også markant længere på sygehusene end ældre, der får hjemmepleje. En indsats via AT skal kunne støtte borgeren i eget hjem, således at borgeren kan få de rette ydelser via kommunen. Vurdering foretages i samarbejde mellem AT og praktiserende læge/vagt læge. Borgere med kroniske lidelser som KOL og diabetes De allerede veludbyggede kommunale indsatser vil kunne komme den endnu ukendte gruppe til gode via det tætte samarbejde, der vil blive udbygget til de praktiserende læger/vagtlæger. Herudover er der flere tiltag via telesundhed på tegnebrættet, der i langt højere grad vil målrette sig til borgere, der stadig er selvhjulpne. For borgere med somatiske problemstillinger på handicapområdet En handicappet borger, der er i risiko for indlæggelse på grund af somatiske problemstillinger. AT kan tage hånd om borgeren og være med til at udrede borgerens situation og i samarbejde med rette instanser visitere til helhedsorienteret indsats (forebyggende og behandlende). Der er i projektforslaget inkluderet en ansættelse af en socialrådgiver, hvilket er en nytænkning i forhold til organisering af 3

4 andre kommunale akutte enheder. Dette skyldes, at indlæggelser af causa socialis (sociale årsager) samt koordination og psykosocial indsats ser ud til at være en væsentlig ydelse, og hvor viden fra professionelle fagfolk kan hentes fra denne faggruppe. Projektformål Projektmål Etablering af AT skal forebygge indlæggelser og genindlæggelser, samt sikre sammenhæng og kvalitet på tværs af sektorerne. Højne den kvalitative indsats således, at indlæggelser og genindlæggelser mindskes for følgende borgergrupper: Geriatriske problemstillinger Kroniske lidelser Borgere tilknyttet handicapområdet og har somatiske problemstillinger med risiko for indlæggelse Aktiviteter Dækker både det somatiske og psykiatriske felt Akut observation i hjemmet AT kan rekvireres af en praktiserende læge, vagtlæge eller hospitalslæge. I samråd med lægen vurderer AT om problemet kan løses i hjemmet, eller om indlæggelse er nødvendigt. Såfremt det vurderes, at borgeren ikke skal indlægges, kan teamet tage hånd om følgende: foretage observation, varetage ordineret behandling og vurdering i patientens eget hjem i forbindelse med en akut opstået tilstand eller forværring af en eksisterende sygdomssituation f.eks. vejrtrækningsproblemer, dehydrering, forhøjet temperatur, infektionssygdomme, svimmelhed. Medicinsk overvågning Efter eksempelvis påbegyndt hospitalsbehandling på en medicinsk afdeling for f.eks. KOL, svimmelhed eller infektion henvises direkte til opfølgning i AT. De foretager opfølgende pleje i patientens hjem og overvåger medicineringen. Teamet vurderer evt. behov for justering af behandlingen, som aftales i samråd med hospitalslægen. Hospitalslægen har ansvaret for det aftalte behandlingsforløb efter at borger er udskrevet til eget hjem. Ansvaret ophører, når det aftalte behandlingsforløb er afsluttet. Støtte og back up for patientgrupper med selvbehandlingsplan Der er en gruppe borgere med kroniske lidelser, der har en selvbehandlingsplan. En del af dem genindlægges, såfremt de bliver akut dårlige og utrygge. De bliver udskrevet umiddelbart derefter, når de har fået støtte med f.eks. ilt. Akutteamet vil kunne støtte borgerne i disse situationer, således at nogle genindlæggelser undgås. Intravenøs administration af væske, ernæring og medicin Efter påbegyndt hospitalsbehandling har visse patienter med f.eks. langvarig lungebetændelse brug for intravenøs tilførsel af væske, ernæring og medicin. Enheden varetager administration i samråd med hospitalslæge i det aktuelle hospitalsafsnit, hvilket sparer hospitalsbesøg for patienterne. Enheden kan anlægge perifer venflon og administrere medicin eller iværksætte væsketerapi samt administrere medicin og ernæring via centrale venekatetre. 4

5 Assistance ved frakturskader og traumer efter fald Efter fald med frakturskader til følge eller andre traumer med stærke smerter, kan det være vanskeligt for patienter at klare alle daglige gøremål. Her kan der henvises til enheden, der vil tage over indtil der er skabt overblik/lagt en plan/visiteret til hjemmepleje. Second opinion For at forebygge unødvendige indlæggelser/genindlæggelser kan akutteamet kontaktes, når kolleger i hjemmesygeplejen, plejecentrene og fra Center for Handicap og Psykiatri vurderer, at borger er akut syg og der er risiko for indlæggelse grundet en af de udvalgte diagnoser. AT foretager en second opinion af borgeren, inden egen læge eller vagtlæge beslutter, om behandling kan foregå i hjemmet eller om nærmere udredning via indlæggelse er nødvendig. Teamets fokus er at tage udgangspunkt i kollegers observationer, vurdere situationen med deres specifikke viden om målgruppen samt eventuelt tilbyde tilknytning til teamet de næste 1-2 døgn, hvilket vil give god mening i forhold til handicap/psykiatri området, der ikke har samme sundhedsfaglige bagland som hjemmeplejen. Alle borgere, der kræver akut behandling via 112, er ikke relevante til second opinion. Forebyggelse af indlæggelser grundet sociale årsager (causa socialis) & strukturering i socialt stærkt belastede hjem Teamet kan rekvireres af praktiserende læge, vagtlæge eller hospitalslæge til at foretage observation, varetage ordineret behandling og vurdering i patientens eget hjem i forbindelse med en akut opstået tilstand eller forværring af en eksisterende sygdomssituation. I samråd med enheden vurderer lægen om videre foranstaltninger kan foretages i hjemmet. Afgrænsning Grænseflader Projektforløb Interessenter Organisering af projektet Økonomi/omkostninger Assistere ved screening af hvorvidt en borger kan visiteres til telesundhed Akutteamet vil kunne assistere ved screening af, hvorvidt f.eks. KOL patient kan visiteres til telesundhed. Der vil være en del borgere, der ikke er kendt i kommunen, men som ved tidlig telesundhedsindsats vil kunne støttes til at lære at håndtere deres kroniske lidelse. Projektet omfatter alene de borgere, der alternativt ville blive (gen)indlagte. Forebyggende indsatser både på sundheds- og ældreområdet for at undgå (gen)indlæggelser fortsætter som planlagt såvel som projekt kom godt hjem. Telesundheds tiltag. Bud på tidsplan Berørte borgere, herunder kronikere, der har hyppige indlæggelser og som ikke er kendt i kommunen, pårørende, medarbejdere i hjemmeplejen, administrationen, politikerne. 10 sygeplejersker 1 socialrådgiver 1 leder (ikke relevant ved en decentral organisering) Teamet skal organisatorisk placeres i Center for Ældre på niveau med specialistansættelserne En umiddelbar vurdering er, at ovenstående organisering vil koste ca. kr.4,5 mio. Det vurderes, at en nærmere analyse vil kunne give en økonomisk synergi i henholdsvis Center for Ældre og Center for Handicap og 5

6 Bemærkninger Psykiatri På KOL området er der allerede et KOL Kompetencecenter, der blandt andet skal reducere genindlæggelser for de borgere, der er visiteret i forvejen. Det vurderes, at borgere, der udskrives med selvbehandling fra hospitalet kan være en oplagt målgruppe. Under alle omstændigheder vil der blive etableret et samarbejde med centeret. Næstved Kommune har en struktur med tværfaglige teams, der med udgangspunkt i borger, udfører indsatserne. En udbygning af det med ekstra fokus på reduktion af genindlæggelser er allerede i gang med førnævnte indsatser og er med til at udbygge og beholde kompetencerne ud i yderste led i sektoren. Det skal imidlertid bemærkes, at det alene gælder borgere, der i forvejen er kendte i systemet, hvorimod AT også vil inkludere de borgere, der akut indlægges og ikke er kendt i systemet (endnu), hvilket på nuværende tidspunkt udgør 70%. De praktiserende læger udtaler, at de kender de 80% af de borgere, som ældreområdet ikke kender, og vurderer, at der er god grundlag for de ydelser, som AT kan tilbyde i forhold til mange af disse borgere. 6