ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTUR

Transkript

1 1 ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTUR Baggrund En anterior cruciate ligament (ACL)-ruptur er en hyppig akut skade i knæleddet, der er forbundet med funktionel instabilitet i knæleddet, og uanset behandling er en ACL-ruptur associeret med en øget risiko for tidlig udvikling af knæosteoartrose år efter skaden (Øiestad 2010). I Danmark er der registreret primære ACL-rekonstruktioner i årene fra 2005 til 2010 (Lind 2012). Dette svarer til en årlig incidens på omkring 44 per indbyggere. Det samme tal i henholdsvis Norge og Sverige blev i 2008 opgjort til henholdsvis 34 per indbyggere og 81 per indbyggere (aldersgruppe10-64 år) (Renstrøm 2008). Prævalensen af ACL-ruptur er ukendt, men Englund et al. fandt ved MR-scanning, at 4,8% af en ambulant population, der ikke var udvalgt pga. knæ- eller andre ledproblemer, havde en ACL-skade (Englund 2006). Dette indikerer, at mange med en ACL-ruptur ikke bliver diagnosticeret (Frobell 2007), og incidensen af ACL-ruptur kan derfor være væsentlig højere end rapporteret. En ACL-ruptur rammer primært yngre idrætsaktive mennesker, og opstår i 80% af tilfældene i ikke-kontakt situationer, der kræver pludselige stop og retningsskift, eller i landingssituationer efter spring (Yoo 2010, Renstrøm 2008). Den præcise skademekanisme er løbende blevet analyseret og diskuteret, men den nyeste forskning peger på, at skaden opstår ved umiddelbar valgusbevægelse i kombination med indadrotation af tibia i forhold til femur, samt ved anterior tibial translation indenfor de første 40 millisekunder efter den initiale kontakt med overfladen (Koga 2010; Koga 2011). Incidensen for ACL-ruptur er i litteraturen rapporteret til at være mellem 3-6 gange højere for kvinder sammenlignet med mænd, selvom prævalensen er højere for mænd, fordi de i højere grad deltager i højrisiko sportsgrene som eksempelvis fodbold (Yoo 2010). Der er ingen sikker viden omkring årsagen til kønsforskellen, men der er foreslået flere anatomiske og hormonelle risikofaktorer samt neuromuskulære forskelle i selve skadesmekanismen for ACL-ruptur (Yoo 2010; Boden 2010; Alentorn-Geli 2009a). Dette fagligt katalog vil udelukkende fokusere på de neuromuskulære faktorer, og her er det foreslået, at kvinder lander i mere oprejst position med knæ og hofte tæt på fuld ekstension samt i en større valgusvinkel omkring knæet. Derudover har kvinder et mere quadriceps domineret rekrutteringsmønster end mænd, hvor mænd i højere grad også aktiverer hasemuskulaturen. Samlet set antages disse faktorer at øge risikoen for ACL-ruptur hos kvinder i forhold til mænd (Yoo 2010; Alentorn-Geli 2009a), og baseret på dette anbefales generelt, at idrætsudøverne undgår valgusstilling i knæet samt lander i mere flekteret stilling (Renstrøm 2008). Behandlingen af en ACL-ruptur kan være både operativ og non-operativ. Begge har til formål at minimere den funktionelle instabilitet bedst muligt. Der er på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale en behandling frem for en anden (Øiestad 2010; Ardern 2011; Barber-Westin 2011; Frobell 2010), men uanset valg af behandling er fysioterapeutisk rehabilitering afgørende med henblik på at reducere konsekvenserne af en ACL-ruptur bedst muligt. Følgende fagligt katalog vil overvejende omhandle diagnosticering, forebyggelse og behandling af den totale ruptur af ACL. Det har ikke været muligt at opdele ud fra den isolerede ruptur, partielle ruptur og ruptur kombineret med andre skader, da disse sjældent er beskrevet adskilt i litteraturen. Anbefalinger for de respektive områder er opsummeret i tabel 1. Anbefalingsgraderne er et udtryk for hvilken videnskabelig evidens, der er bag en anbefaling af en behandling eller en test, og A betyder, at der er stærk evidens bag anbefalingen, B, at der er moderat evidens, C, svag evidens, D, modstridende evidens fra videnskabelige studier. Evidensgraden betegner således kun den videnskabelige evidens bag anbefalingen og er ikke et udtryk for behandlingseffekten af en behandling eller kvaliteten af en diagnostisk test.

2 2 Tabel 1. Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af anterior cruciate ligament ruptur A B C D Diagnose Forebyggelse Behandling Kliniske test Lachmann Pivot shift (kronisk fase) Anterior draw (kronisk fase) Neuromuskulær træning Post-operativ rehabilitering Closed kinetic chain vs. Open kinetic chain Styrketræning Neuromuskulær træning Non-operativ rehabilitering Neuromuskulær træning Styrketræning I tillæg til ovenstående tabel blev det fundet, at der ud fra den eksisterende litteratur ikke var evidens for anvendelse af skinne i det post-operative forløb (anbefalingsgrad B). Diagnose Diagnosen af ACL-ruptur stilles som regel i en kombination af anamnese, kliniske test, samt ved MR-scanning. Anamnese I den akutte situation vil de fleste patienter kunne rapportere en præcis hændelse, hvor de oplevede skaden, og mange vil rapportere et hørbart pop inde i knæet. Umiddelbar hævelse indenfor 24 timer er normalt og patienten har højst sandsynligt ikke kunne fortsætte med deres aktivitet (Sarraf 2011, evidensniveau 2b). Kliniske test Hævelse, eventuel smerte og den muskulære beskyttelse gør, at det kan være svært at teste knæet for løshed i den tidligere post-skade fase. Derfor gennemføres den kliniske test bedst enten lige på stedet, eller efter hævelsen er faldet (Sarraf 2011, evidensniveau 2b ). De hyppigst anvendte kliniske test er Lachmann, Pivot shift og Anterior draw (Scholten 2003, evidensniveau 2a; Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Den seneste meta-analyse konkluder overordnet, at Lachmann er den test, der er mest præcis til at diagnosticere ACLruptur i den akutte fase. Pivot shift og Anterior draw kan inddrages i den kroniske fase. Der er dog ikke konsistens i resultaterne vedrørende testenes diagnostiske egenskaber (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a ). Testene er nærmere beskrevet nedenfor. Lachmann Den seneste meta-analyse viser en sensitivitet er på 85% (95% CI 83-87) og en specificitet på 94% (95% CI 92-95), samt en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 88%, hvilket betyder at sandsynligheden for at en patient med akut knæskade har en ACL-ruptur er 88%, når Lachmann er positiv. Den negative prædiktive værdi var 92,7%, hvilket svarer til at sandsynligheden for ikke at have en ACL-ruptur, når Lachmann er negativ, er 93% blandt patienter med akutte knæskader (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Ovenstående er beregnet ud fra, at der er en prætest sandsynlighed for ACL-ruptur ved akutte knæskader med spontan hævelse på 44% (Noyes 1980, evidensniveau 2b), samt en positiv

3 3 likelihood ratio (LR+) på 10.2 (95% CI ) og en negativ likelihood ratio (LR-) på 0.2 (95% CI ). Dette angiver, at positivt svar i Lachmann ses ca. 10 gange hyppigere hos patienter med ACL-ruptur end hos patienter uden ACL-ruptur. Et negativt testsvar ses 5 (1/0.2) gange hyppigere hos patienter uden ACL-ruptur sammenlignet med patienter med ACL-ruptur. I den kroniske fase antages præ-sandsynligheden for skade at være 22% (Steinbruck 1988, evidensniveau 2b), og så udregnes PPV for Lachmann til 67.1% og NPV 94.6%. Sensitiviteten er den samme i den akutte eller kroniske fase, men specificiteten er lidt lavere i den kroniske fase (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Pivot shift Pivot shift har uanset tidspunkt efter skade en rigtig høj specificitet på 98% (95% CI 96-99), men til gengæld en lav sensitivitet i både den akutte og kroniske fase på henholdsvis 32% (95% CI 25-38) og 40 % (95% CI 29-52) (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Baseret på kun et studie (Bomberg 1990) angiver meta-analysen LR+ for Pivot shift til 1.3 (95% CI ) og LR- 1.0 (95% CI , hvilket på de samme antagelser som for Lachmann testen giver en PPV på 50.5% og NPV på 56.0%, altså uændret i forhold til præsandsynligheden for skade for det akutte skadet knæ. Samlet set betyder det, at hverken et positivt eller negativt svar gør os meget klogere på, om der er en ACL-ruptur, i forhold til den sandsynlighed, der er i forvejen, når patienten kommer med et akut skadet knæ med hævelse. I den kroniske fase var PPV for Pivot shift 66.8% og NPV 71.3%. Scholten et al. adskiller ikke mellem kronisk og akut fase, og konkluderer, at Pivot shift har den højeste prædiktive værdi, og at denne test derfor er bedst til at vurdere om der er en ACL-ruptur, hvilket dog ikke helt hænger sammen med testens lave sensitivitet (Scholten 2003, evidensniveau 2a). Samlet set er der for Pivot shift en stor forskel i de fundne resultater i eksisterende litteratur, men da testen kan være yderst smertefuld i den akutte fase, bør den her kun evt. foretages under anæstesi, hvor også sensitiviteten øges til 74% (95% CI 71-77) eller i den kroniske fase hvor både sensitivitet og PPV øges (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Anterior draw I det akutte skadet knæ angiver meta-analysen, at Anterior draw har en uacceptabel lav sensitivitet på 49% (95% CI 43-55) og specificitet på 58% (95% 39-76), men i den kroniske tilstand har den god sensitivitet 92% (95% CI 88-95) og specificitet 91% (95% CI 87-94). I akut fase har Anterior draw LR+ på 1.4 (95% CI ) og LR- 0.7 (95% CI ). Baseret på de samme antagelser som ved de foregående tests giver det i den akutte fase en PPV på 52.4% og NPV på 64.5%, altså ikke store ændringer fra præ-sandsynligheden på 44%. I den kroniske fase stiger PPV til 71.9% og NPV 97.2% fra præsandsynligheden på 22%, men igen er det udelukkende baseret på likelihood ratios ud fra et studie (Katz 1986). Meta-analysen konkluderer, at Anterior draw kan anvendes i den kroniske fase, men ikke i den akutte fase, hvor det i forvejen kan være svært at få knæet i de 90 gr. fleksion som testen kræver (Benjaminse 2006, evidensniveau 2a). Anbefaling for klinisk diagnose af ACL-ruptur Det anbefales med grad D at diagnosticere ACL-rupturer ved brug af Lachmann test enten umiddelbart efter skade, eller efter hævelse har fortaget sig. Pivot shift og Anterior Draw kan inddrages i den kroniske fase (Anbefalingsgrad D).

4 4 Forebyggelse Da kvinder har den højeste risiko for ACL-ruptur, har der også i litteraturen været størst fokus på kvinder i forebyggende interventioner, og den eneste eksisterende meta-analyse er baseret på 7 randomiserede studier som udelukkende undersøger forebyggende programmer for kvindelige idrætsudøvere (Yoo 2010, evidensniveau 1a). Studiets resultater viste, at spillere, der havde udført forebyggende træning bestående af forskellige former af neuromuskulær træning havde 60% lavere risiko for skade sammenlignet med spillere, der ikke havde udført forebyggende træning (Odds ratio (OR)= 0.40 [95% CI ]). Den største effekt var hos spillere under 18 år (OR=0.27 [95% CI ]), hvorimod effekten blandt voksne ikke var signifikant (OR=0.78 [95% CI ]). Et systematisk review fra 2009 (Alentorn-Geli 2009b, evidensniveau 2b) inkluderer som udgangspunkt både mandlige og kvindelige fodboldspillere, og fokuserer på både forebyggende interventioner, der har vist en positiv effekt på incidensen af ACL -ruptur, og på forebyggende interventioner, der har til hensigt at modificere kendte risikofaktorer for skader. Der har været stor variation i de programmer, der er anvendt i de respektive studier, men samlet set konkluderes ud fra meta-analysen og reviewet, at der i forebyggende interventioner bør inddrages neuromuskulær træning, der har til hensigt at forbedre den muskulære kontrol omkring truncus, hofte, knæ og ankel. Dette gøres bedst gennem styrke-, plyometrisk- og balancetræning, hvor plyometrisk træning har vist sig at have den isolerede bedste effekt både i forhold til modificering af risikofaktorer og i forhold til at reducere incidensen af ACL-skader. Desuden bør der fokuseres på at forbedre landingsteknikken med fokus på initial kontakt på forfoden og i en position, hvor knæet er over tå, og i en mere flekteret stilling. (Yoo 2010, evidensniveau 1a; Alentorn-Geli 2009b, evidensniveau 2b). Antallet af træningsgange og intensiteten af den forebyggende træning varierede mellem de inkluderede studier på mellem 10 til 75 min om ugen. Flere af studierne viste dog effekt af den forebyggende træning ved implementering af øvelser, der varede 20 minutter, og som blev inkluderet under opvarmningen (Yoo 2010, evidensniveau 1a). Især nedsat styrke og rekrutteringsmønster i hasemuskulaturen betragtes som tidligere nævnt som en betydende modificerbar risikofaktor i forhold i selve skadesmekanismen ved ACL-ruptur (Alentorn-Geli 2009a, evidensniveau 2b), og forebyggende træning af hasemuskulaturen har vist at kunne ændre forholdet mellem hasemuskulaturen og quadriceps (Alentorn-Geli 2009b, evidensniveau 2b), samt den neuromuskulære adaption i landingssituationer (Zebis 2008, evidensniveau 2b). Ved specifik styrketræning af hasemuskulaturen har excentrisk træning større effekt end koncentrisk træning (Yoo 2010, evidensniveau 1a; Alentorn-Geli 2009b, evidensniveau 2b). Desuden bør der fokuseres på at forbedre konditionen, da den muskulære fatigue også anses at være en yderligere modificerbar risikofaktor i forholdet til den isolerede styrke i hasemuskulaturen og i forholdet mellem hasemuskulaturen og quadriceps (Alentorn-Geli 2009a, evidensniveau 2b; Zebis 2011, evidensniveau 2b). Compliance er den store udfordring i forhold til forebyggelse af ACL-rupturer (Yoo 2010, evidensniveau 1a; Alentorn- Geli 2009b, evidensniveau 2b). Et studie blandt norske fodboldspillere har rapporteret, at spillere med høj compliance til et forebyggende træningsprogram havde 35% lavere risiko for skade sammenlignet med en gruppe, der havde svingende compliance (RR 0.65, 95% CI ) (Soligard 2009, evidensniveau 2b). Der findes desværre endnu ingen studier, der viser hvordan compliance bedst opnås. Men studier har vist, at compliance blandt udøverne øges, hvis øvelserne også indeholder en præstationsfremmende effekt (Alentorn-Geli 2009b, evidensniveau 2b), samt udføres i forbindelse med opvarmning (Renstrøm 2008, evidensniveau 5). Desuden har trænernes indstilling til forebyggende træning en afgørende betydning for compliance (Soligard 2009, evidensniveau 2b). Der er fortsat behov for randomiserede undersøgelser, der viser effekten af forebyggende træning hos mænd. Anbefaling for forebyggelse af ACL-ruptur Det anbefales at inddrage neuromuskulær træning under opvarmning som forebyggelse af ACL-ruptur (Anbefalingsgrad A).

5 5 Behandling Behandlingen af ACL-ruptur kan enten være operativ eller non-operativ. Den funktionelle knæstabilitet kan forbedres ved begge behandlingstilgange, og der er på nuværende tidspunkt ikke nogle klare kriterier for, hvem der bør tilbydes en operation, og hvem der ikke bør. Det har hidtil været foreslået, at patienter, der ønsker at komme tilbage til sport, der indebærer retningsskift, spring og pivoteringer, bør gennemgå operativ behandling pga. en øget risiko for re-ruptur, meniskskade, og bruskskade (Renstrøm, evidensniveau 5). Seneste meta-analyse viste dog, at mens 82% vendte tilbage til en form for idrætsaktivitet efter operation, vendte kun 44% tilbage til konkurrence sport på samme niveau som tidligere på trods af, at 90% opnåede gode funktionelle knæscore efter operationen (Ardern 2011, evidensniveau 2a). Derudover har studier vist, at der ved minimum 5 års follow-up efter operation er 3-19%, der er blevet re-opereret, og mellem 5-25% der oplever ACL-ruptur i det kontralaterale knæ (Barber-Westin 2011, evidensniveau 2a). I Danmark er revisionshyppigheden 4.1% efter fem år, hvor revisionen oftest blev foretaget 1-2 år efter primæroperationen. Patienter under 20 år havde en højere revisionsrate end patienter, der var over 20 år (Lind 2012, evidensniveau 2b). Derudover, er der ingen klar evidens for, at operation sammenlignet med non-operativ behandling reducerer risikoen for radiografisk diagnosticeret knæosteoartrose (Øiestad 2010, evidensniveau 2a). Beslutningen omkring behandling bør således bero på en individuel vurdering af patienten, og bør vurderes ud fra faktorer som beskæftigelse, knæfunktion, quality of life, associeret skader og idrætsaktivitet (Renstrøm 2008, evidensniveau 5). Til idrætsudøveren, der ønsker sig tilbage til sport, bør der informeres om, at risikoen for nye knæsvigt og efterfølgende OA er høj uanset, hvilken behandling de vælger (Ardern 2011,evidensniveau 2a; Delince 2012, evidensniveau 3a). Uanset valg af behandling er rehabilitering afgørende for optimalt forløb efter ACL- ruptur med henblik på at reducere konsekvenserne af en ACL-ruptur bedst muligt, og følgende beskrives anbefalingerne for henholdsvis post-operativt og non-operativt rehabiliteringsforløb. Det overordnede fokus for begge forløb bør være på reduktion af smerte, hævelse og inflammation, samt at genvinde fuld bevægelighed, styrke og neuromuskulær kontrol, således at patienten kan komme tilbage til det ønskede aktivitetsniveau uden at opleve knæsvigt, og på en måde så risikoen for OA minimeres (van Grinsven 2010, evidensniveau 3a; Risberg 2009, evidensniveau 1b; Andersson 2009, evidensniveau 1a; Frobell 2010, evidensniveau 1b; Renstrøm 2008, evidensniveau 5 ). Post-operativ rehabilitering Præ-operativ fase Et systematisk review fremhæver flere studier, der rapporterer, at en ACL-ruptur ikke bør opereres akut, men bør være fri for hævelse og bevægeindskrænkninger på operationstidspunktet (van Grinsven 2010, evidensniveau 3a). Instruktioner omkring anvendelse af krykker, og generel rehabilitering øger patientens self-efficacy under rehabiliteringen, og stimulerer til tidlig genvindelse af knæfunktion, sænker den post-operative smerte, og skaber et mere realistisk syn på rehabiliteringsforløbet (van Grinsven 2010, evidensniveau 3a). Akut fase Hovedformålet i denne fase er at fjerne hævelse, reducere smerte, genvinde bevægelighed og minimere hypotrofi af muskulaturen. For at reducere hypotrofi kan elektrisk muskel stimulation spille en vigtig rolle i den tidlige fase af rehabiliteringen (Renstrøm 2008, evidensniveau 5; Hasegawa 2011, evidensniveau 1b). Tidlig vægtbæring og mobilisering med et særligt fokus på at genvinde ekstension bør påbegyndes allerede de første post-operative dage. Da fuld ekstension er individuel, anbefales at bruge det modsatte ben som sammenligningsgrundlag (Renstrøm 2008, evidensniveau 5; van Grinsven 2010, evidensniveau 3a)

6 6 Rehabiliteringsfase Der findes flere studier omkring den post-operative rehabilitering, men få har den nødvendige kvalitet, og der findes i dag ikke tilstrækkelig dokumentation for at fremhæve en rehabiliteringsprotokol frem for andre. Det er derfor ikke muligt at opsætte, hvilke specifikke øvelser der skal bruges, antal af repetitioner og serier man skal køre hver øvelse, samt hvilke delmål man skal opsætte for at sikre den rette progression (Eitzen 2011, evidensniveau 5; Risberg 2004, evidensniveau 2b). Følgende gennemgang vil således udelukkende omhandle generelle tiltag en rehabiliteringsprotokol bør indeholde. Progressionen styres som hovedregel af en vurdering af patientens funktionelle knæfunktion og reaktion på specifikke øvelser, herunder graden af hævelse og smerte (Frobell 2010, evidensniveau 1b; van Grinsven 2010, evidensniveau 3a). De generelle anbefalinger er hovedsageligt beskrevet ud fra en meta-analyse af Andersson et al., som er det eneste studie, der udelukkende har inkluderet RCT studier af høj kvalitet. Studiet inkluderer post-operative interventionsformer som skinne, accelereret vs. ikke-accelereret, open kinetic chain (OKC) -øvelser vs. closed kinetic chain (CKC) øvelser, men ikke behandlingsformer som elektroterapi, hydroterapi, farmakologisk behandling eller type af træning (Andersson 2009, evidensniveau 1a). Et RCT-studie har over 2 års follow up evalueret forskellen mellem et rehabilieteringsprogram udelukkende bestående af neuromuskulær træning og et bestående af styrketræning (Risberg 2009, evidensniveau 1b). Fund fra de to studier opsummeres nedenfor. Open Kinetic Chain vs. Closed Kinetic Chain Baseret på 8 studier konkluderer meta-analysen, at CKC øvelser giver et bedre klinisk outcome end OKC- øvelser. Kun et studie har dog undersøgt dette ved en lang follow-up tid på mellem 1-3 år (Bynom 1995, evidensniveau 1b). Studiet viste, at CKC patienter havde færre patellafemorale smerter og løshed, var mere tilfredse med deres resultat, samt returnerede tidligere til sport sammenlignet med OKC patienter. Studiet var dog begrænset af, at der ud ad 97 patienter kun var 7 kvindelige. Meta-analysen fremhæver et enkelt studie, der har vist, at OKC øvelser producerer større quadricepsstyrke sammenlignet med CKC (Mikkelsen 2000, evidensniveau 2b). Det er desuden vigtigt at understrege, at den anvendte operationsteknik i de inkluderede studier kun var med patellesenegraft (BPTB), og der mangler altså studier, der foretager lignende sammenligning med hamstringssenegraft (ST/GR) (Andersson 2009, evidensniveau 1a). Accelereret (19 uger) vs. ikke-accelereret (32 uger) Meta-analysen fremhæver kun et randomiseret studie af Beynnon et al., der har undersøgt længden af rehabiliteringsperioden. Beynnon et al. sammenlignede et accelereret forløb på 19 uger med et ikke-accelereret forløb på 32 uger, hvor rehabiliteringsprogrammet bestod af de samme øvelser men med forskelligt tidsinterval. Målt på KT-1000 arthrometer, International Knee Documentation Committee (IKDC) score, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Tegner og brusk biomarkeringer ved 2-års follow-up var der ingen signifikant forskel mellem de to forløb (Andersson 2009, evidensniveau 1a; Beynnon 2005, evidensniveau 1b). Desværre er der ikke data fra senere års follow-up, og de langsigtede konsekvenser og eventuelle forskelle mellem de to forløb er derfor ukendt. På den baggrund er der ikke tilstrækkelig evidens for at kunne anbefale et mere accelereret forløb på 19 uger frem for et ikke-accelereret på 32 uger. Neuromuskulær træning vs styrketræning Et RCT studie af Risberg et al. sammenlignede et neuromuskulært træningsprogram bestående af balanceøvelser, dynamisk ledstabilitet øvelser, plyometriske øvelser, og sport specifik øvelser, inddelt i 6 faser af op til 3-5 uger hver med et styrkeprogram for underekstremiteter inddelt i 4 faser med mellem 2 til 8 ugers varighed. Studiet viste, at der var en generel forbedret knæfunktion og reduceret smerte blandt dem, der havde gennemgået det neuromuskulære program, og at hasemuskulaturen var signifikant forbedret i styrketræningsgruppen, sammenlignet med neuromuskulær træningsgruppe. På basis af dette konkluderes, at det post-operative forløb bør indeholde både neuromuskulære komponenter, samt specifikke styrketræningsøvelser (Risberg 2009, evidensniveau 1b).

7 7 Skinne Meta-analysen fandt her 11 studier, hvoraf 4 viste, der kunne være en fordel med skinne, men generelt viste de studier, at så snart skinnen blev fjernet, så udlignede disse fordele sig. Derfor konkluderes også, at post-operativ skinne ikke påvirker det kliniske outcome, og altså heller ikke reducerer risikoen for efterfølgende intra-artikulær skade efter ACLruptur (Andersson 2009, evidensniveau 1a). Anbefaling for post-operativ rehabilitering af anterior cruciate ligament ruptur Det anbefales, at den post-operative behandling bør indeholde tidlig vægtbæring og tidlig mobilisering med fokus på fuld ekstension tidligt i den post-operative fase. Closed kinetic chain er de mest sikre øvelser at anvende og giver et bedre outcome på sigt. Forløbet bør indeholde både neuromuskulær- og styrketræning (anbefalingsgrad B). Ud fra en klinisk betragtning bør rehabiliteringen så vidt muligt baseres på en målbar progression, men der er ikke fundet tilstrækkelig evidens for at kunne underbygge, hvilke delmål man skal opsætte for at sikre den rette progression. I tillæg til ovenstående tabel blev det desuden fundet, at der ud fra den eksisterende litteratur ikke var evidens for anvendelse af skinne i det post-operative forløb (anbefalingsgrad B). Non-operativ rehabilitering Som tidligere nævnt er der ikke i litteraturen tilstrækkelig evidens for at anbefale operativ behandling frem for nonoperativ behandling. Få studier har dog beskrevet, hvad den non-operative behandling bør bestå af, og på samme måde som for den post-operative rehabilitering er der ikke konsensus om en evidensbaseret protokol, der beskriver alle faser af rehabiliteringen. De generelle anbefalinger fra den post-operative rehabilitering er således også gældende for den non-operative rehabilitering. Det anbefales desuden, at patienterne superviseres jævnligt, frem for et program udelukkende bestående af hjemmetræning (Risberg 2004, evidensniveau 2b, van Grinsven 2010, evidensniveau 3a). I et RCT-studie af Frobell et al, har forfatterne sammenlignet tidlig operativ behandling med non-operativ behandling med mulighed for senere operativ behandling (Frobell 2010, evidensniveau 1b). I studiet blev den non-operative behandling baseret på, hvad forfatterne nævner som konsensus i litteraturen baseret på review af Risberg et al. (Risberg 2004, evidensniveau 2b). Behandlingen blev inddelt i 4 faser indenfor de første 24 uger af rehabiliteringen. Rehabilitering bestod af øvelser med henblik på at genvinde fuld bevægeligehed, quadriceps og hamstringsfunktion, balancetræning og gangfunktion samt løb og idrætsaktiviteter. For hver fase blev der inkluderet mål for bevægelighed, muskelfunktion og funktionelle krav, der skulle opfyldes, før man kunne fortsætte til næste fase. Dette blev sammenholdt med tidlig operativ behandling kombineret med det samme rehabiliteringsforløb. Effekten blev primært vurderet ud fra 4 underkategorier på KOOS (smerte, symptomer, funktion i idræt, og knæ-relateret qualitiy of life). Resultaterne viste, at blandt 59 randomiseret til non-operativ behandling, gennemgik kun 23 senere en ACL-rekonstruktion. Der var ingen forskel mellem de to grupper i KOOS efter 2 års follow up (Frobell 2010, evidensniveau 1b). Desværre mangler der af gode grunde også her resultater efter længere tids follow-up, og der er derfor ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale det ene forløb frem det andet. Men resultaterne indikerer, at ACL-rehabiliteringen kan starte nonoperativt i 3-4 måneder, hvor patienten samtidigt nøje følges med målinger af knæfunktion og quality of life. Herefter kan vurderingen om operation tages op med patienten ud fra dennes tilfredshed og generelle knæfunktion (Frobell 2010, evidensniveau 1b). Studiet giver desuden et godt eksempel på, hvordan både et non-operativt og operativt rehabiliteringsforløb kan opbygges, og hvordan progressionen kan blive opbygget ud fra patientrapporterede mål.

8 8 Anbefaling for non-operativ behandling af anterior cruciate ligament ruptur Det anbefales med grad B at behandle ACL-rupturer ved non-operativ behandling bestående af neuromuskulær træning og styrketræning under supervision. Ud fra en klinisk betragtning bør rehabiliteringen så vidt muligt baseres på en målbar progression, men der er ikke fundet tilstrækkelig evidens for at kunne underbygge, hvilke delmål man skal opsætte for at sikre den rette progression. Effektmål Der er mange faktorer, der spiller ind for, at en patient får et tilfredsstillende outcome efter ACL-ruptur, hvilket som idrætsudøver vil være at vende succesfuldt tilbage til idræt. De faktorer der hyppigst er diskuteret i litteraturen er blandt andet det opnåede muskelfunktionsniveau efter operation, psykologiske faktorer, som frygten for en ny skade, og sociale faktorer. Baseret på dette anbefales at anvende effektmål, der kan afdække nogle af disse forhold, og derved bidrage til at tilbagevenden til idræt bliver vurderet ud fra objektive mål, og ikke kun ud fra tid efter operation (Thomee 2011, evidensniveau 5 ). Et systematisk review (Wang 2010, evidensniveau 1a) har undersøgt validiteten, reliabilieteten og responsiveness af patient-rapporterede spørgeskemaer. På baggrund af dette anbefales at Cincinnati Knee Rating System, KOOS, Lysholm Knee score efter en ACL-ruptur generelt, hvor KOOS har den bedste metodiske kvalitet, herunder god sensitivitet for forandring ved intervention. KOOS benyttes som effektmål i den danske korsbåndsregister. Ønskes en vurdering aktivitetsniveau anbefales Tegner. De patient-rapporterede effektmål kan suppleres med nogle objektive tests. De mest anvendte objektive kriterier i litteraturen for tilbage til idræt er isokinetisk muskelstyrke af underekstremiteterne, single leg hop test, samt fuld bevægelighed og ingen hævelse (Barber-Westin 2011, evidensniveau 1a ). Reviewet fremhæver dog kun ét stort studie, der har sammenholdt de objektive kriterier med det efterfølgende antal re-skader (Sajovic 2008). Studiet krævede, at der ikke måtte være en forskel i styrken mellem det opererede ben og ikke-opererede ben på mindre end 90%, samt fuld bevægelighed og ingen hævelse inden idrætsudøverne kunne vende tilbage til idræt efter ACLrekonstruktion. Efter 5 år viste studiet, at 10% alligevel havde fået en re-skade, og 8% fik ACL-ruptur i kontralaterale knæ (Barber-Westin 2011, evidensniveau 1a). Et test-batteri, der inkluderede tre forskellige tests for underekstremiteterne (ben ekstension, ben fleksion, og benpres) samt tre forskellige spring test (vertical jump, hop for a distance og side hop) har samlet vist sig at være mere reliabelt og til at have en bedre evne sammenlignet med nogen anden single test i forhold til at diskriminere mellem skadet, og ikkeskadet side blandt patienter med ACL-ruptur, og blandt dem, som har gennemgået ACL-rekonstruktion (Neeter 2006, evidensniveau 1a); Gustavsson 2006, evidensniveau 5). Baseret herpå, er de seneste anbefalinger fra medlemmer af European Board of Sports Rehabilitation (EBSR), at man bør kombinere flere objektive test, og gruppen har forsøgt at opsætte kriterier for at vende tilbage til henholdsvis konkurrende og ikke-konkurrende idræt (Thomee 2011, evidensniveau 5). Kriterierne for at vende tilbage til konkurrerende idræt er, at knæekstension- og fleksion styrken i det opererede ben er 100% sammenlignet med det ikke skadet knæ. Dette bør kombineres med to maksimum springtest som eksempelvis vertical jump, hop for distance, samt en udholdenheds springtest som for eksempel side hop test, hvor forskellen mellem det ikke-operede ben ikke må være mindre end 90% i forhold til det opererede ben (Thomee 2011, evidensniveau 5). For at vende tilbage til ikke-konkurrerende idræt anbefales, at knæekstension- og fleksion styrken i det opererede ben er 90% sammenlignet med det ikke-opererede ben, hvilket bør kombineres med 1 maksimum spring og 1 udholdenhedstest, hvor forskellen mellem det ikke-opererede ben ikke må være mindre end 90% (Thomee 2011, evidensniveau 5).

9 9 Søgning Der har gennem de seneste år været høj forskningsaktivitet i forhold til både forebyggelse og behandling af ACL-ruptur, hvorfor der er også er publiceret en stor mængde af både originale studier og systematiske reviews omkring emnet. På den baggrund er aktuelle søgning afgrænset til at kun omfatte søgninger i to relevante databaser, som var Medline og Cochrane Library. Søgningen blev yderligere begrænset til publikationsår fra , da der indenfor det operative teknikker er sket væsentlige forbedringer indenfor de seneste år. I søgningen blev der anvendt en kombination af Medical Subject Headings (MeSH) og almindelige tekstord (TIAB) til at identificere relevante artikler. Afgrænsning: Alle artikler eller abstrakts skulle være på engelsk, norsk, dansk eller svensk. Publikationstypen blev afgrænset til at omfatte meta-analyser, systematiske rewiew og RCT-studier. Søgestrategi Først søges hver kolonne for sig, hvor der kombineres lodret med OR indenfor kolonnerne. Derefter kombineres resultatet af søgningerne i kolonnerne med AND. Søgningerne blev foretaget den og vises her for Medline. Klinisk diagnose Patient 1 Patient 2 Diagnosis Studiedesign Antal "Anterior Cruciate "Injuries" Diagnosis "Meta-Analysis" 166 Ligament" [subheading] (subheading) [Mesh] "Physical "Review" [Publication "Anterior Cruciate Examination" Type] Ligament" [Mesh] Randomized [TIAB] controlled trial Forebyggelse Patient 1 Patient 2 Intervention Studiedesign Antal Anterior "Injuries" Prevention and "Meta-Analysis" 96 Cruciate [subheading] control (subheading) Ligament" Prevention and "Review" [Mesh] control (Mesh) "Anterior (prevention(tiab). Randomized Cruciate controlled trial Ligament" [TIAB]

10 10 Non-operativ behandling af ACL-ruptur Patient 1 Patient 2 Intervention Studiedesign Antal Anterior Cruciate "Injuries" "rehabilitation" "Meta-Analysis" 330 Ligament"[Mesh] [subhead [Subheading] "Anterior Cruciate ing] rehabilitation" [Mesh] "Review" [Publication Ligament"[TIAB] "therapy" Type] [Subheading] Randomized "Physical Therapy controlled trial Modalities"[Mesh] "therapy"[tiab] Post-operativ behandling af ACL-ruptur Patient 1 Intervention Studiedesign Antal "Anterior Cruciate "rehabilitation" "Meta-Analysis" 168 Ligament [Subheading] reconstruction"[mesh] rehabilitation" [Mesh] "Review" [Publication "Anterior Cruciate "therapy" [Subheading] Type] Ligament "Physical Therapy Randomized reconstruction"[tiab] Modalities"[Mesh] controlled trial "therapy"[tiab] Effektmål Patient 1 Patient 2 Effektmål Studiedesign Antal Anterior Cruciate "Injuries" Valid* "Meta-Analysis" 36 Ligament"[Mesh] [subheading] Reliab* "Anterior Cruciate Responsiv* "Review" [Publication Ligament"[TIAB] Type] Randomized controlled trial Udvælgelse For alle søgematrix blev alle studier, der udelukkende omhandlede operative teknikker ekskluderet enten ud fra titel eller efter nærmere gennemlæsning af abstract. Hvis der fandtes meta-analyse eller systematiske reviews blev dette foretrukket, og evt. RCT studier publiceret efter meta-analysen/ reviews blev inkluderet. Herudover blev inkluderet artikler undersøgt for krydsreferencer.

11 11 Referenceliste (1) Alentorn-Geli E(a), Myer GD, Silvers HJ et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17: (2) Alentorn-Geli E(b), Myer GD, Silvers HJ et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: (3) Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2009;25: (4) Ardern CL, Webster KE, Taylor NF et al. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med 2011; 45: (5) Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed 2011; 39: (6) Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a metaanalysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2006;5: (7) Boden BP, Sheehan FT, Torg JS et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: mechanisms and risk factors. J Am Acad Orthop Surg 2010;18: (8) Bomber BC, McGinty JB. Acute hemartrosis of the knee: indications for diagnostic arthroscopy. Arthroscopy 1990;6: (9) Bynum EB, Barrack RL, Alexander AH. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1995;4: (10) Englund M, Hunter DJ, Gale D. Prevalence of anterior cruciate ligament tear and its association with knee osteoarthitis and giving-away among older aldults in the community. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:121. (11) Beynnon BD, Uh BS, Johnson RJ et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J Sports Med 2005; 33: (12) Delince P, Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20: (13) Eitzen I. Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. Fysioterapeuten 2011;01:9-18. (14) Frobell RB. Treatment and outcome of anterior cruciate ligament injury: Truth or Consequenses. Ph.D. Thesis Department of Orthopedics Clinical Sciences Lund, Lund University. (15) Frobell RB, Roos EM, Roos HP et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. The New England journal of medicine 2010;4: (16) Gustavsson A, Neeter C, Thomee P et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:

12 12 (17) Katz JW, Fingeroth RJ. The diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament comparing the Lachman test, the anterior drawer sing, and the Pivot shift test in acute and chronic knee injuries. AM J Sports MED 1986;14: (18) Koga H, Nakamae A, Shima Y et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. Am J Sports Med 2010;38: (19) Koga H, Bahr R, Myklebust G et al. Estimating anterior tibial translation from model-based image-matching of a noncontact anterior cruciate ligament injury in professional football: a case report. Clin J Sport Med 2011;21: (20) Lind M. Behandlingssvigt efter forreste korsbåndsrekonstruktion. Ugeskr Læger 2012;174:785. (21) Neeter C, Gustavsson A, Thomee P et al. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle power after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14: (22) Noyes FR, Bassett RW, Grood ES et al. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am 1980;62: (23) Renstrøm P, Ljungquist A, Arendt E et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. BR J Sports Med 2008; 42: (24) Risberg M A, Lewek M, Synder-Mackler L. A systematic review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation: how much and what type? Physical Therapy in Sport 2004;5: (25) Risberg MA, Holm I. The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation programs after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial with 2 years of follow-up. Am J Sports Med 2009;37: (26) Sarraf KM, Sadri A, Thevendran G et al. Approaching the ruptured anterior cruciate ligament. Emerg Med J 2011;28: (27) Sajovic M, Strahovnik A. Komadina R et al.the effect of graft choice on functional outcome in anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 2008;32: (28) Scholten RJ, Opstelten W, van der Plas CG, Bijl D, et al. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. Journal of Family Practice 2003; 9: (29) Soligard T, Nilstad A, Steffen K et al. Compliance with a comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth football. Br J Sports Med 2010 Sep;11: (30) Steinbruck K, Wiehmann JC. Examination of the knee joint. The value of clinical findings in arthroscopic control. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1988;126: (31) Thomee R, Kaplan Y, Kvist J et al. Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19: (32) van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18: (33) Wang D, Jones MH, Khair MM et al. Patient-reported outcome measures for the knee. J Knee Surg 2010;23: (34) Yoo JH, Lim BO, Ha M, et al. A meta-analysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18: (35) Zebis MK, Bencke J, Andersen LL et al. The effects of neuromuscular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clin J Sport Med 2008;18:

13 13 (36) Zebis MK, Bencke J, Andersen LL et al. Acute fatigue impairs neuromuscular activity of anterior cruciate ligamentagonist muscles in female team handball players. Scand J Med Sci Sports 2011;21: (37) Øiestad BE, Engebretsen L, Storheim K et al. Knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med 2009;37: Anbefalet litteratur (1) Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17: (2) Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: (3) Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2009;25: (4) Ardern CL, Webster KE, Taylor NF et al. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med 2011; 45: (5) Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed 2011; 39: (6) Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a metaanalysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2006;5: (7) Frobell RB, Roos EM, Roos HP et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. The New England journal of medicine 2010;4: (8) van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ,et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18: (9) Wang D, Jones MH, Khair MM et al. Patient-reported outcome measures for the knee. J Knee Surg 2010;23: (10) Yoo JH, Lim BO, Ha M, et al. A meta-analysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18: