Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

Transkript

1 FACULTY OF HEALTH AND MEDICAL SCIENCES UNIVERSITY OF COPENHAGEN PhD Thesis Jane Bendix Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery This thesis has been submitted to the Graduate School at the Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, November 9, 2014.

2 Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery PhD Thesis by Jane Bendix, RM, MSc. Department of Gynaecology and Obstetrics, Nordsjaellands Hospital, Hillerod, University of Copenhagen, Denmark Submitted November 9, Principal Supervisor Thomas Bergholt, PhD, MSc, Associate Professor Department of Gynaecology and Obstetrics, Nordsjaellands Hospital, Hillerod, University of Copenhagen, Denmark Co-supervisors Jens Langhoff-Roos, DMSci Obstetric Clinic, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet, University of Copenhagen, Denmark Hanne Kristine Hegaard, RM, PhD The Research Unit of Women s and Children s Health, The Juliane Marie Centre for Women, Children and Reproduction, Rigshospitalet, University of Copenhagen, Denmark Assessment Committee Lone Krebs, DMSci, Associate Professor (chairperson) Department of Clinical Medicine, University of Copenhagen, Denmark Rikke Damkjær Maimburg, RM, PhD, Associate Professor Institute of Clinical Medicine, University of Aarhus, Denmark Judith Maloni, RN, PhD, Professor Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA

3 Dansk resume Aflastning i graviditeten er en af de mest anvendte behandlinger i obstetrikken og bliver ofte ordineret i et forsøg på at forhindre spontan præterm fødsel. Andelen af spontane præterme fødsler er steget de seneste årtier på trods af anvendelsen af forskellige præventive behandlinger herunder aflastning. Hidtil har det ikke været muligt at bevise nogen gavnlig effekt af aflastning, hverken i forhold til den tilstand behandlingen er ordineret til, eller når det handler om at forbedre de neonatale resultater. Modsat er det påvist, at aflastning forringer den fysiske sundhed og almene tilstand både hos gravide og hos ikke-gravide mennesker. Denne afhandling bidrager med mere viden om, hvordan aflastning under indlæggelse ordineres i komplicerede graviditeter ved truende for tidlig fødsel før graviditetsuge 34. Vores formål var at beskrive de graviditetsrelaterede indlæggelser, som kunne forventes at medføre aflastning ved truende for tidlig fødsel. Endvidere ville vi undersøge, hvordan obstetrisk sundhedsfaglige personer i Danmark anbefaler aflastning i scenarier med forskellige graviditetsrelaterede komplikationer. Yderligere ville vi undersøge om alvorlige komplikationer kan prædikteres hos de kvinder, der er blevet indlagt med for tidlig vandafgang og som er anbefalet aflastning før graviditetsuge 34. For at kunne beskrive incidens, udvikling over tid samt risikofaktorer for graviditetsrelaterede indlæggelser udførte vi et nationalt registerstudie, der inkluderede alle fødsler i Danmark i perioden (Studie I). Undersøgelsen inkluderede 617,906 graviditeter; 48,366 (7.8%) kvinder havde 64,072 graviditetsrelaterede indlæggelser før fødsel i løbet af studieperioden. Andelen af kvinder med graviditetsrelaterede indlæggelser faldt fra 8.6% to 7,1%. Median indlæggelsestiden faldt fra 3 til 2 dage og indlæggelser med en varighed på mindst 7 dage blev næsten halveret. Truende for tidlig fødsel var den hyppigst anvendte diagnostiske kategori. Vi påviste nedgang i anvendelsen af samtlige diagnostiske kategorier på nær kategorien gravide med kendt sygdom. Flerfolds graviditeter, lav eller høj alder hos den gravide, lavt eller højt BMI, førstegangsfødende, kort uddannelsesstatus, arbejdsledig eller værende udenfor arbejdsmarkedet, single partner status samt rygning blev identificeret som væsentlige risiko faktorer for graviditetsrelaterede indlæggelser. Den relative risiko for meget præterm fødsel var

4 væsentlig forhøjet hos kvinder med graviditetsrelaterede indlæggelser før uge 34 (RR 15.2; 95%CI ). I dette studie har vi påvist, at der er blevet færre graviditetsrelaterede indlæggelser, og at den enkelte indlæggelse er blevet kortere. Gravide indlægges af mange årsager, hvoraf den hyppigst forekommende er truende for tidlig fødsel. For at kortlægge, hvordan danske jordemødre og obstetrikere, der var ansat på et af landets 26 fødesteder i 2012, ville anbefale aflastning, gennemførte vi en landsdækkende spørgeskema-undersøgelse (Studie II). Vi udsendte invitationer, og den samlede svarprocent var 54. Flertallet af de sundhedsprofessionelle anbefalede aflastning i en eller anden form i samtlige ni scenarier. Jordmødrene anbefalede streng eller moderat aflastning hyppigere end obstetrikerne gjorde, i fem ud af ni forskellige scenarier, nemlig ved for tidlig vandafgang, præterme veer, for tidlig modning af cervix, placenta prævia, og intrauterin væksthæmning. Generelt var det kun få respondenter, der forventede stor effekt af den anbefalede aflastningsform. I forhold til obstetrikerne så forventede jordemødrene dog større effekt af deres anbefalede aflastning. De fleste jordemødre og obstetrikere anså streng aflastning for at være forbundet med alvorlige eller moderate bivirkninger, og de fleste anbefalede tromboseprofylakse. I denne undersøgelse konkluderede vi, at der er store forskelle på, hvordan aflastning anbefales i forskellige scenarier med graviditetsrelaterede komplikationer, og at den generelle opfattelse blandt sundhedsprofessionelle er, at behandling med aflastning ikke har nogen særlig effekt. Endelig gennemførte vi et retrospektivt kohortestudie med data fra patientjournaler for at undersøge om alvorlige komplikationer kan prædikteres hos kvinder, der er indlagt med for tidlig vandafgang, og som er ordineret aflastning. Yderligere udførte vi en struktureret kvalitativ gennemgang af journalmaterialet for at vurdere om prædiktion var mulig (Studie III). Ud af de 234 kvinder med for tidlig vandafgang, der indgik i studiet, fødte 106 (45%) kvinder inden for tre dage efter vandafgang. 84 kvinder (36%) fik mindst en alvorlig komplikation, der medførte hurtig forløsning, og 45% af disse komplikationer opstod inden for 3 dage efter vandafgang. Blandt de kvinder, der havde vandafgang før 28 fulde graviditetsuger, fik 64% alvorlige komplikationer, mens andelen var 11% for kvinder med vandafgang fra 28 fulde uger. Risikoen for alvorlig komplikation var væsentlig forøget hos førstegangsfødende kvinder (justeret HR 3.07 (95% CI ( )). Kvinder, der havde vandafgang før 28 fulde uger og som ikke fødte inden for de første tre dage,

5 havde ligeledes forøget risiko for alvorlig komplikation (justeret OR 9.69 (95%CI )). På baggrund af dette kohortestudie viste vi, at de alvorlige komplikationer kan prædikteres til en vis grad hos kvinder med for tidlig vandafgang og som er ordineret aflastning. På baggrund af resultaterne fremlagt i denne afhandling konkluderer vi, at et randomiseret kontrolleret forsøg med aflastning ved truende for tidlig fødsel ikke umiddelbart lader sig gennemføre, dels fordi der er for stor risiko for, at fundene vil være videnskabeligt ugyldige, dels fordi flere aspekter i en gennemførelse vil være etisk tvivlsomme. Vi foreslår, at generelle anbefalinger for aflastning i graviditeten bør diskuteres grundigt i en national sammenslutning af obstetrikere og jordemødre, og at der bør opnås enighed om fælles nationale retningslinjer. Gravide med for tidlig vandafgang fra 28 fulde uger, som har været indlagt i tre dage uden komplikationer, kan være egnede til ophold i hjemmet i løbet af latensperioden.