Grundkursus i patientsikkerhed

Transkript

1 Grundkursus i patientsikkerhed Velkomst o Velkommen o Underviser (Michael og Inge) o Program (Formål og forventninger til dagen) o Formål (Hvad går I hjem med?) o Praktiske information (mappen, pauser og frokost) o Præsentation af jer Hvem er vi 1

2 Program for dagen Program for dagen : Velkoms t Præsentation af undervisere Præsentati on af deltager : Introdukti on til dagen : Patientsikkerhed i en national og regional kontekst Love n om patie ntsi kkerhe d Definitioner og be greber der a nvendes i loven om patientsikk erhed Anonymitet og fortroli ghed : Paus e : Dan sk Patie nts ikkerhe ds Da taba se (DPSD) Rapportering af utilsi gtede hændel ser Anvendelse af DPSD : Frok ost : Hvordan kan vi arbej det med patientsikkerhed i egen organi sati on Fra i ndi vid til systemperspektivet Reak tiv og proak tiv ti lga ng O plæg vil være blandet me d øv elser I mindre grupper : Paus e : Risik ostyring -Bala ncen mellem effektiv itet og sikk erhed Navi gation I komplekse systemer I dentificering af risici og effektive barrierer O plæg vil være blandet me d øv elser I mindre grupper : Op summering a f da ge ns emner : Evalu ering Hvad går i hjem med - Viden om anvendelse og funktionalitet i DPSD - Viden om patientsikkerheds lov ens forpligtelser - Inspiration til at v aretage rollen som nøgleperson - Ideer til hv ordan der kan skabes læring i egen organisation - Perspektiver til refleksioner ov er egen hv erdag - Forståelse af risikovurdering og risikostyring i egen praksis Præsentation Præsentér jer selv ved at fortælle: - Nav n, stilling og arbej dssted - Kort hv ordan arbej der I med patientsikkerhed? 2

3 (Inge) Patientsikkerhed i en national og regional kontekst Rapportering af UTH - Lov en, pligten og f ortrolighed Rapportering En utilsigtet hændelser rapporteres til: Dansk Patient Sikkerheds Database Rapporter hændelse Patienter og pårørende Dette s k em a er s ærligt rettet mod patienter og pårørende. Start rapportering Sundhedsprofessionelle Dette s k em a er rettet mod s undheds pers oner Start rapportering Rapporterings forpligtelse Sundhedsloven - LOV nr. 288 af 15/ indeholder en forpligtigelse til at rapporter UTH Forpligtelsen i loven, har hidtil kun omfattet sygehusene, men fra 1. september 2010, er den udvidet til, også at gælde stort set samtlige aktører i sundhedsvæsenet Det betyder, at hjemmepleje, tandpleje, praktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, psykologer, apotekere, ambulancepersonale mfl., nu også er forpligtet til at rapporter UTH 3

4 Rapporteringspligtige personer Forpligtelsen gælder alle sundhedsydelser ydet af en autoriseret sundhedsperson eller dennes medhjælp uanset hændelsessted. Rapporteringspligtige personer, er autoriserede sundhedspersoner og de, der handler på disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale Hvad skal rapporteres Rapporteringspligtige personer skal rapportere de utilsigtede hændelser, som de observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver opmærksomme på i forbindelse med udøvelsen af deres faglige gerning. En utilsigtet hændelse 4

5 IKKE et sanktionerende system Rapporteringssystemet er et IKKE sanktionerende system Det v il sige at de personer, som rapporterer en UTH, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndighed, tilsynsmæssige reaktioner fra SST eller strafferetlige sanktioner. Fortroligt system Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Det betyder, at viden om den rapporterende sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme region, kommune eller private hospital, som arbejder med at modtage, registrer og analysere hændelsen Kontaktoplysninger slettes inden rapporten videregives til Patientombuddet. Sagsbehandling Rapporterede hændelser modtages i første omgang i en regional tilgængelig postkasse. Og først efter en elektronisk sagsbehandling og Anonymisering af hændelsen, sendes den anonymiseret til den Nationale Patientsikkerhedsdatabasen (DPSD) 5

6 Flow Rapporteret hændelse Klassificering af patientskade (DPSD 2) Værdier Ingen skade Ingen skade Beskrivelse Mild Moderat Lettere fo rbigående skade, som ikke kræver øget behandling elle r plejeindsats Forbigående skade, som k ræver indlæggelse eller behandli ng hos praktisere nde læge elle r øg et ple jeindsats elle r f or in dlagte patien ter øget be handling Alvorlig Permanent skade, som kræver i ndlæggelse eller behandling hos praktisere nde læge elle r øg et ple jeindsats elle r f or in dlagte patien ter øget be handling, eller and re skade r, so m kræver akut livredde nde behandling Dødelig Dødelig WHO klassifikationen WHO klassifikation 1. Administrativ e process er 2. Klinisk e process er 3. Sundhedsfaglig komm unik ation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkom ponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organis ation 13. Anden utils igtet hændels e Brugerhåndb og Klassifikation a f rapporterede utilsigtede Hændelser 6

7 PAUSE (Michael og Inge) Dansk Patient Sikkerheds Database DPSD Hvordan anvendes DPSD DPSD 7

8 Forudsætninger for at arbejde i DPSD o A dgang til Sundhedsdatanet o Digital medarbejdersignatur o O psætning i SEB FROKOST (Michael og Inge) Læring Formålet med loven om patientsikkerhed er læring hvordan gør vi det? 8

9 Læring o National læring o Regional læring o Lokal læring National læring Anvendelse af data på national niveau I 2012 blev der i Danm ark rapporteret UTH til DPSD Og på baggr und af nationale data, er der bl.a. udarbejdet temarapporter indenfor spec ifikke områder, og hv er år udar bejdes der en national årsrapport Patientombuddet Patientombuddets strategi for læring 3-4 årlige temarapporter Partnerskab med patientforeninger, kommuner og regioner Forsker service 2 årlige temadage 9

10 Regional læring Læring af UTH på regionalt niveau o Mønstre og tendenser på baggr und af regionale rapporter inger indenfor et område og på tværs af områder o Regionale indsatsomr åder o Årsrapport (politisk e niveau) Øvelse Læring og anvendelse af UTH data på lokalt niveau Gruppearbej de v ed bordene Hvordan kan i hjemme i egen organisation arbejde med læring? Opsamling i plenum Vidensdeling mellem bordene PAUSE 10

11 Kl (Michael) Risikostyring Risikostyring DE rapporterede utilsigtede h ændelser, giver ikke et ko mplet og dækkende billede a f risici,. vi ser kun toppen a f isbjerget, og det vi ser er ikke repræsentativt for de t der sker i virkeligheden De rapporterede utilsigtede hænde lser, kan derfor ikke alene give e t Validt grundlag for prioritering a f arbejde t. Rapportering af UTH er en a f flere kilder til forbedring a f patientsikkerheden Rapportering af utilsigtede hændelser forbedrer i sig selv ikke patientsikk erheden Risikostyring 11

12 Risikostyring FORRUDEN Det fremadrettede blik Hvad kan gå galt Bakspejlet Orientering i bakspejlet UTH- Hvad er gået galt Hændelsesanalyser Kerneårsagsanalyse MTO London-protokollen Vælg den analyse metode der egner sig bedst til den enk elte situation. Hændelsesanalyse Metode Kerneårsagsanalysen London protokollen MTO (men n es ke, te kn ik, o rg an isatio n ) Formål Finde årsag(er) til Finde forbedringer der Metafor for den kompleksitet, utilsigtede hændelser kan mindske risikoen for der skal tænkes ind ved hændelser i fremtiden undersøgelse afhændelser eller ændringer i organisering, teknologi mm. Karakteristika Lineær årsagsforståelse, Undersøger relationer og Fokus på situation og og prioritering af risici sammenhænge over tid barrierer over tid Tids dimension Fortid, øjebliksbillede Væsentligst fremtid Afhænger af hvilken sammenhæng den anvendes 12

13 Risikostyring Risikovurdering Organisationsniveau Mønstre og tendenser Sikkerhedsrunderinger Analyser Andre datakilder Risikovurdering Afd. niveau: Hv ilke f arer lurer hos os i dag? Vi har to patienter med s amme navn? Der er to s yge blandt pers onal et? Patient-niveau: Hv ad kan gå galt i f orhold til den enkelte patient? Har patienten særlig risiko for fal d? 13

14 Risikovurdering Personale Agere på det man ser og hører I talesætte patientsikkerhed Rapporteringskultur Risikovurdering Øvelse Hv ad er de 3 største udf ordringer på patientsikkerhedsområdet i jeres af deling? Risikostyring 14

15 Risikostyring Plan DO Study - Act Plan: I planlægningsfas en beskr ives målene og de specifikke forbedringer Do: Udførelsesfasen gennemføres på baggrund af de forberedels er, der er planlagt i planlægningsfasen Study: I denne fase analys eres data Act: I denne fase afgøres det, hvorvidt den idé, der testes skal modificer es Forbedring Forbed ringer skal laves indenfor eget indflyd elsesområde! Betydnin g STOR betydning Lille indflydelse STOR betydning STOR indflydelse Lille betydning Lille indflydelse Lille betydning STOR indflydelse Indflydels e 15

16 Opsamling EVALUERING Sikkerhedskultur 16