Regionalt grundkursus i patientsikkerhed

Transkript

1 Regionalt grundkursus i patientsikkerhed Velkommen Underviser Program (Formål og f orventninger til dagen) Formål (Hv ad går I hjem med?) Praktiske information (mappen, pauser og f rokost) Præsentation af jer 1

2 Hvem er vi Program for dagen Opstart Rapportering af U TH Læring af U TH Pause Balancen mellem effektiv itet og sikkerhed Frokost Risikov urdering og risikostyring kaffe og kage Sikkerhedskultur Opsamling og ev aluering 2

3 Hvad går i hjem med - Viden om patientsikkerheds lov ens forpligtelser - Inspiration til at varetage rollen som nøgleperson - Ideer til hv ordan der kan skabes læring i afdelingen - Perspektiver til refleksioner over egen hverdag - Forståelse af risikov urdering og risikostyring i egen praksis - Forslag til hv ordan begrebet sikkerhedskultur kan bringes i spil Præsentation af jer Præsentér j er selv ved at fortælle: - Nav n, stilling, afdeling - Kender du din riskmanager? 3

4 Rapportering af UTH Loven, pligten og fortrolighed Rapportering En utilsigtet hændelser rapporteres til: Dansk Patient Sikkerheds Database Rapporter hændelse Patienter og pårørende Dette skema er særligt rettet mod patienter og pårørende. Start rapportering Sundhedsprofessionelle Dette skema er rettet mod sundhedspersoner Start rapportering 4

5 Rapporterings forpligtelse Sundhedsloven - LOV nr. 288 af 15/ indeholder en forpligtigelse til at rapporter UTH Forpligtelsen i loven, har hidtil kun omfattet sygehusene, men fra 1. september 2010, er den udvidet til, også at gælde stort set samtlige aktører i sundhedsvæsenet Det betyder, at hjemmepleje, tandpleje, praktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, psykologer, apotekere, ambulancepersonale mfl., nu også er forpligtet til at rapporter UTH Rapporteringspligtige personer, er autoriserede sundhedspersoner og de, der handler på disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale Hvad skal rapporteres Rapporteringspligtige personer skal rapporte re de utilsigtede hændelser, som de observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten omfatter også de hænde lse r, som de efte rfølgende blive r opmærksomme på i forbinde lse med udøvelsen af deres faglige gerning. 5

6 En utilsigtet hændelse IKKE et sanktionerende system Rapporteringssystemet er et IKKE sanktionerende system Det v il sige at de personer, som rapporterer en UTH, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndighed, tilsynsmæssige reaktioner fra SST eller strafferetlige sanktioner. 6

7 Fortroligt system Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Det betyder, at viden om den rapporterende sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme region, kommune eller private hospital, som arbejder med at modtage, registrer og analysere hændelsen Kontak toplysninge r slette s inde n rapporten vide regives til Patientombudde t. Flow Rapporteret hændelse 7

8 Klassificering af patientskade (DPSD 2) Værdier Ingen skade Mild Moderat Ingen skade Beskrivelse Lettere forbigående skade, som ikk e kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagt e patienter øget behandling Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagt e patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Dødelig WHO klassifikationen WHO klassifikation 1. Administrativ e processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsf aglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udsty r 6. Inf ektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordf orsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og inf rastruktur 12. Indiv id, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Brugerhåndbog Klassifikation af rapporterede utilsigtede Hændelser 8

9 Læring Formålet med loven om patientsikkerhed er læring hvordan gør vi det? Anvendelse af UTH data på national niveau I 2012 blev der i Danmark rapporteret UTH til DPSD Og på baggrund af nationale data, er der bl.a. udarbejdet temarapporter indenfor specif ikke områder, og hv er år udarbejdes der en national årsrapport 9

10 Anvendelse af UTH data på national niveau Patientombuddets strategi for læring 3-4 årlige temarapporter Partnerskab med patientforeninger, kommuner og regioner Forsker service 2 årlige temadage Anvendelse af UTH data på regionalt niveau Læring af UTH på regionalt niveau Risikokoordineringsmøder i regionen (sygehusenhederne) Mønstre og tendenser Regionale indsatsområder (hjertestop, sygehusrecepter) Årsrapport (politiske niveau) Regional kvalitetsstrategi Primær og sekundær sektor 10

11 Patientsikkerhed Regional kvalitetsstrategi De 4 indsatser er valgt, fordi: De repræsenterer områder, hvor utilsigtede hændelser hyppigt forekommer Hvor der er solid dokumentation for at en indsats vil virke Hvor der er et påvist positivt cost-benefit forhold Øvelse Læring og anvendelse af UTH data på lokalt niveau Gruppearbej de ved bordene Fortæl gruppen hvordan i arbejder med læring af UTH i din afdeling Opsamling i plenum Vidensdeling mellem bordene 11

12 Balance mellem effektivitet og sikkerhed Vi fixer problemet! 12

13 og på sygehuset Opfindsomheden er stor! 13

14 14

15 Blind i eget miljø Finder på hurtige løsninger glemmer at disse løsninger ikke altid er sikre Arbejder på at afværge usikre situationer i et dynamisk system, der hele tiden er i bevægelse Hvordan opstår hjemmeblindhed? Kognition: Konceptuelle pakker af information Optimering af hjernes ressourcer => vanetænkning Mest mulig energi til at møde dagens udfordringer! 15

16 Hvad skal nøglepersoner gøre? Kan I få øje på eksempler på hjemmeblindhed i jeres egen praksis? Diskutér hvordan man undgår eller tager højde for hjemmeblindhed. Når systemet presses, skærer vi hjørner 16

17 Sikkerhed tager tid I arbejdet med at kløve et bræt mistede sav-operatøren sin tommelfinger, da han arbejdede i modsætning til instruktion. Han skubbede brættet med sin finger i stedet for at bruge den skubbepind, han havde fået til formålet Tag brættet Læg det på savbænk Tag skubbepind Placer pind på bræt Skub forbi sav Flyt skubbepind Flyt bræt Han sagde, at han altid havde gjort denne slags arbejde på denne måde og var aldrig før kommet til skade. Han havde udført samme bevægelse i gennemsnit 20 gange om dagen i tre måneder og havde derfor eksponeret sin hånd over 1500 gange (frit efter Heinrich, 1931 Industrial accidentprevention ) Det tekniske system 17

18 Komplekse socio - tekniske systemer! Medicinering? - Dokumentation? - Patient outcome? - Observation af administration? 18

19 Balance Sikkerhed/risikovurdering Vurderer situationen, træff er v alg, planlægger For meget tid/ressourcer her = f or lidt tid/f å ressourcer til handling/udf ørelse Effektiv itet/handling Implementerer planer, udf ører handlinger For meget tid/resssourcer her = handlinger er f or dårligt f orberedt eller f orkerte Hvad kan nøglepersonen gøre opmærksom på? Opgav e v ed bordene Find et eksempel fra egen hverdag, hvor du oplever at I skæ rer hjørner - som kan udgøre en patientsikkerhedsmæssig risiko Opsamling i plenum 19

20 Kl Risikovurdering og Risikostyring Risikostyring DE rapporterede utilsigtede hændels er, giver i kke et kompl et og dækkende billede af risici,. vi ser kun toppen af isbjerget, og det vi ser er i kke repræsentati vt for det der sker i virkeligheden De rapporterede utilsigtede hændelser, kan derfor i kke alene gi ve et Validt grundlag for prioritering af arbejdet. Rapportering af UTH er en af flere kilder til forbedring af patientsi kkerheden Rapportering af utilsigtede hændelser f orbedrer i sig selv ikke patientsikkerheden 20

21 Risikostyring Risikostyring FORRUDEN Det fremadrettede blik Hv ad kan gå galt Bakspejlet Orientering i bakspejlet UTH- Hvad er g ået galt 21

22 Hændelsesanalyser Kerneårsagsanalyse MTO London-protokollen Vælg den analyse metode der egner sig bedst til den enkelte situation. Hændelsesanalyse Metode Kerneårsagsanalyse London protokollen MTO (menneske, teknik, organisation) FRAM Functional Ressonance Analysis Method Formål Finde årsag (er) til utilsigtede hændelser Finde forbedringer der kan mindske risikoen for hændelser i fremtiden Metafor for den kompleksitet, der skal tæn kes ind ved undersøgelse af hændelser eller ændringer i organisering, teknologi mm. Identificere og beskrive variabilitet i udførelsen af de daglige rutiner Karakteristika Lineær årsagsforståelse, og prioritering af risici Undersøger relationer og sammenhænge over tid Fokus på si tuation og barrierer over tid Fokus er på variabilitet og indsigt i, hvordan variabilitet kan forplante sig i organisationen. Antagelsen er, at utilsig tede hændelser er resultat af uventede kombinationer af normal variabilitet Tids dimension Fortid, øjebliksbillede Væsentligst fremtid Afhænger af hvilken sammenhæng den anvendes i Fremtid, men kan anvendes til a t forstå fortiden 22

23 Risikostyring Risikovurdering Organisationsniveau (RSD, Sygehus, afdeling/afsnit) Mønstre og tendenser Sikkerhedsrunderinger Analyser Andre datakilder 23

24 Risikovurdering Afd. niveau: Hvilke farer lurer hos os i dag? Vi har to patienter med samme navn? Der er to syge blandt personalet? Patient-niveau: Hvad kan gå galt i forhold til den enkelte patient? Har patienten særlig risiko for fald? Risikovurdering Personale Agere på det man ser og hører I talesætte patientsikkerhed Rapporteringskultur 24

25 Risikovurdering Øvelse Hvad er de 3 største udfordringer på patientsikkerhedsområdet i jeres afdeling? Risikostyring 25

26 Risikostyring Plan DO Study - Act Plan: I planlægningsf asen beskrives målene og de specif ikke f orbedringer Do: Udf ørelsesf asen gennemf øres på baggrund af de f orberedelser, der er planlagt i planlægningsfasen Study: I denne f ase analyseres data Act: I denne fase af gøres det, hvorv idt den idé, der testes skal modificeres Forbedring Forbedringer skal laves indenfor eget indflydelsesområde! Bety dning STOR betydning Lille indflydelse STOR betydning STOR indflydelse Lille betydning Lille indfly delse Lille betydning STOR indflydels e Indfly delse 26

27 Forbedring Brugerkompenseret design: Den midlertidige løsning der blev permanent Lokale systemer: Systemer der opstår, når eksisterende systemer og arbejdsgange ikke passer til praksis. Måling af forbedring Compliance Forbedring eller forandring 27

28 Kl Sikkerhedskultur Hvordan kan man arbejde med forbedring af sikkerhedskulturen? MaPSaF Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) Et værktøj, som er udviklet til at hjælpe teams og organisationer i sundhedssektoren med at reflektere over deres proces i udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur. 28

29 MaPSaF Der arbejdes med forskellige dimensioner af patientsikkerhedskulturen. Og for hver af dimensionerne, er der en beskrivelse af 5 niveauer, som organisationen kan befinde sig indenfor. Sikkerhedskultur 29

30 De 5 niveauer i MaPSaF Øvelse Hvor er vi i udviklingen af en patientsikkerhedskultur hos os? Vi har fra MaPSaF udvalgt en patientsikkerheds dimension, som vi vil arbejde med i dag Prioritering af sikkerhed 30

31 Prioritering af sikkerhed Øvelse 1. Vend dig mod sidemanden og fortælle r kort baggrunden for Din vurdering af hvor i er i din afdeling. - Hvor vil I gerne bevæge jer hen? - Hvordan kommer I der hen? - Og hvad skal der til? 31

32 Opsamling og evaluering Evaluering Tak for i dag 32