Hypotese...1 Projektets hovedformål...1 Projektets aktører...2 Beskrivelse af projektet særligt sårbare patienter kræver særlig opmærksomhed...

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

2 Hypotese...1 Projektets hovedformål...1 Projektets aktører...2 Beskrivelse af projektet særligt sårbare patienter kræver særlig opmærksomhed...2 Projektets kommissorium...3 Udviklingen af projektets leverancer skal tage udgangspunkt i...3 Projektets leverancer...3 Projektstart...4 Styregruppens opgaver bliver at:...4 Mødeaktivitet...5 Formandskab og sekretariatsbetjening...5 Projektleder...5 Arbejdsgruppe...5 Projektets faser...5 Evaluering...5 Projektets perspektivering...6 Bilag Bilag 4...8

3 Ansøgning om økonomisk tilskud til pulje vedrørende forløbsprogrammer, hvortil regioner og kommuner er ansøgningsberettiget Faaborg-Midtfyn Kommune vil herved ansøge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om støtte på i alt kr. fordelt over 3 år i perioden fra 2010 til Støtten søges til projektet: Særligt sårbare patienter kræver en særlig opmærksomhed Def.: Den særligt sårbare patient defineres som værende en patient med én til flere kroniske sygdomme og samtidig ringe egenomsorgsevne eksempelvis begrundet i nedsat psykisk funktionsevne eller sociale problemer. I forhold til stratificeringsmodellen i Region Syddanmark svarer det til patienter tilhørende felt 3 og 4. Projektet tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne med Region Syddanmark 1) specifikt grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Danmark samt Faaborg- Midtfyn Kommunes egen kronikerstrategi 2) således med vægt på stratificering af den kroniske patient, forløbskoordination og kompetenceudvikling. Hypotese Det er Faaborg-Midtfyn Kommunes hypotese, at hvis det skal lykkes at implementere intentionerne i grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark skal kommunerne have en særlig opmærksomhed på de behov som særligt sårbare borgere med kroniske lidelser har med samtidig opmærksomhed på de barrierer internt i kommunen som kan forhindre at de planlagte forløbsprogrammer for de 4 store kronikergrupper (hjerte-kar sygdomme, diabetes, KOL og ryglidelser) bliver effektive især overfor borgere med særlige behov. Det er endvidere Faaborg-Midtfyn Kommunes hypotese, at Faaborg-Midtfyn Kommunes søjleopdelt organisering samt den forholdsvise skarpe opdeling mellem sundhedspersonale og myndighedspersonale på socialområdet med henholdsvis Sundhedsloven og Serviceloven som grundlag kan skabe barrierer for en effektiv støtte især overfor særligt sårbare patienter som vil have svært ved at gennemskue organiseringen. Dette forstærkes af, at samarbejdspartnere i det regionale sygehusvæsen og almen praksis også kan have svært ved at gennemskue kommunens interne organisering. Samtidig er det Faaborg-Midtfyn Kommunes hypotese, at der kan ligge nogle værktøjer indenfor den socialpædagogiske uddannelse, som sundhedspersonalet kan drage nytte af i sin tilgang til den særligt sårbare patient med kroniske sygdomme. Projektets hovedformål Fremme effektive forløb for den særligt sårbare patient med kronisk sygdom gennem sikring af en klar opgavefordeling mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det kommunale sociale system med samtidig inddragelse af den frivillige sociale indsats. Fremme kompetenceudvikling hos sundhedspersoner i den kommunale sygepleje og det kommunale træningsområde i forhold til sociallovgivning og social intervention samt fremme de kommunale sagsbehandleres kendskab til sygeplejens og træningsområdets mulighe

4 der i forhold til de store kroniske sygdomme som diabetes, hjerte-kar sygdomme, muskel skelet lidelser og KOL. Styrke samarbejdet mellem den kommunale indsats og den frivillige sociale indsats i forhold til særligt udsatte patienter med kroniske sygdomme. Fremme dialogen og samarbejdet med praktiserende læger i forsøget på at udvikle redskaber/metoder til at stratificerer den særligt sårbare patient med kroniske sygdomme begrundet i, at kommune og almen praksis er hovedaktører i forhold til den særligt sårbare patient. Sikre effektiv implementering af de ventede patientforløbsprogrammer for KOL, hjerte/kar sygdomme, diabetes og ryglidelser. Projektets aktører Sygeplejen, ældreområdet, træningsområdet, sagsbehandlere, praktiserende læger, UCL og patientforeninger/frivillige sociale foreninger. Beskrivelse af projektet særligt sårbare patienter kræver særlig opmærksomhed Projektet sætter fokus på implementering af patientforløbsprogrammerne på de 4 store kronikerområder med vægt på de særligt sårbare borgere som lider af én eller flere kroniske sygdomme. Udgangspunktet for projektet er de kommende patientforløbsprogrammer som vil tage afsæt i sundhedsaftalernes formulering i Region Syddanmark omkring indsatsen for personer med kronisk sygdom med forslag til 21 tværsektorielle initiativer hvor nogle initiativer kan implementeres over en kortere periode, medens at andre vil kræve en længere implementeringstid. De 21 initiativer er opdelt i initiativer i almen praksis, kommune, sygehus og tværgående initiativer. I forhold til kommunen beskrives følgende initiativer: Koordinatorfunktioner Generel patientuddannelse Henvisningstilbud Tidlig opsporing I forhold til almen praksis beskrives følgende initiativer: Organisering, herunder praksispersonale Individuel behandlingsplan (patientens plan) Tidlig opsporing ICPC- kodning (diagnosekodning) Nye honoreringsformer via 2 aftaler I forhold til sygehuse beskrives følgende initiativer: Kontaktpersonordning/koordinatorfunktion Kontakter til speciallæger Subakut udredning og rådgivning Sygdomsspecifik patientuddannelse I forhold til tværgående forhold beskrives følgende initiativer: Stratificering gradueret sundhedsfaglig indsats Forløbsprogrammer og beskrivelser Kompetenceudvikling Monitorering af kvalitet 2

5 Sikker medicinering Telemedicin og selvmonitorering Digital kommunikation mellem behandlere VisInfoSyd I forhold til ovenstående initiativer koncentrerer projektet sig om initiativer som kan styrke koordineringen mellem kommune og almen praksis med en samtidig styrkelse af den praktiserende læges tovholder funktion og kommunens kompetencer: Individuel behandlingsplan (patientens plan) i almen praksis Kommunal koordinatorfunktion Henvisningstilbud i kommunalt regi Stratificering gradueret sundhedsfaglig indsats Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet Projektet bliver således et kommunalt projekt i et tæt samarbejde med praktiserende læger. I Faaborg-Midtfyn Kommune forankres projektet i sygeplejen. Projektet vil ligge i naturlig forlængelse af regionernes patientforløbsprogrammer og kommunens kronikerstrategi. Projektets kommissorium Det er projektets formål at udvikle et koncept som sikrer at patientforløbsprogrammerne implementeres effektivt og især sikrer, at de særligt sårbare borgere med kroniske sygdomme får de bedste forudsætninger til at kunne leve med deres kroniske sygdom med samtidig forbedring af den enkeltes egenomsorgsevne et koncept som tager udgangspunkt i respekten for den enkeltes bestemmelses ret men som kan tilpasses i et omfang, så den borgere som ikke kan tage vare på sig selv og sin sygdom får et individuelt tilpasset tilbud som imødekommer den omsorgspligt kommunen har. Udviklingen af projektets leverancer skal tage udgangspunkt i Udarbejdelse af værktøjer til at stratificere borgeren med kronisk sygdom i forhold til sygdommens kompleksitet og borgerens egenomsorgsevne. Implementering af patientforløbsprogrammer for områderne hjerte-kar, diabetes, KOL og ryglidelser. Definition og identifikation samt omfang af målgruppen af særligt sårbare patienter med kroniske sygdomme i Faaborg-Midtfyn Kommune. Beskrivelse af de forskellige aktørers rolle på tværs af sektorer i forhold til den særligt sårbare patient således praktiserende læge, sundhedspersonale, sagsbehandlere, frivillige samt pårørende og selvfølgelig patienten selv. Projektets leverancer Klar definition og omfang af særligt sårbare patienter i Faaborg-Midtfyn Kommune. Klar rollefordeling og organisering omkring de kroniske patienter. Udarbejdelse af forslag til patientens plan som elektronisk kommunikationsværktøj forankret i almen praksis. I samarbejde med UCL udvikles modulkurser på diplomniveau til udvikling af kompetencer til sikring af indsatsen overfor de særligt sårbare patienter med kroniske sygdomme (velfærdsuddannelse). 3

6 Udarbejdelse af en vejledning/kvalitetsstandard for, hvordan indsatsen kan tilrettelægges overfor personkredsen af særligt sårbare borgere med kroniske sygdomme evt. med forslag til politikker på området. Der udarbejdes forslag til hvordan det frivillige sociale område, eventuelt gennem anvendelse af Servicelovens 18, kan involveres overfor personkredsen af særligt sårbare borgere med kroniske sygdomme herunder om kommunen med fordel kan indgå i en forpligtende partnerskabsaftale med det frivillige sociale foreningsliv (patientforeninger). I projektperioden implementeres patientforløbsprogrammer for områderne hjerte/kar, diabetes, muskel/skelet lidelser og KOL, således at projektet afstemmes dels med de regionalt forankrede patientforløbsprogrammer som Faaborg-Midtfyn Kommunes egen kronikerstrategi. Patientforløbsprogrammerne implementeres således at opgaverne løses med den rette medarbejdere med de nødvendige faglige kvalifikationer efter LEON. Der afholdes i projektperioden tværfaglige temadage om kronikerområdet og patientforløbsprogrammerne. Projektet afstemmes med øvrige projekter på området. Projektstart Som en del af projektforberedelsen etableres i 4. kvartal 2009 en styregruppe med følgende sammensætning: Ledende sygeplejerske (formand) Forløbskoordinator (projektleder) Lederen af det mobile sundhedscenter Ledende terapeut Praksis konsulent Leder af myndighedsfunktionen Udviklingssygeplejersken Repræsentant fra Frivilligt Socialt Samråd Styregruppens opgaver bliver at: Udarbejde kommissorium til arbejdsgruppen med udgangspunkt i Faaborg-Midtfyn Kommunes vejledende projektbeskrivelse (bilag 3) Sikre den overordnede koordinering og realisering af projektet herunder implementering af patientforløbsprogrammer især med fokus på de særligt sårbare patienter. Sikre at projektet følger projektbeskrivelsen med hensyn til indhold samt at projektet skrider frem i henhold til tidsplanen. Støtte arbejdsgruppen i udarbejdelse af projektets leverancer. Sikre at der sker midtvejsrapportering samt endelig afrapportering af projektet. Afklare principielle spørgsmål vedrørende gennemførelse af projektet samt forholde sig kritisk kommenterende til gennemførelsen af projektet Bidrage til formidling af projekterfaringer til interessenter Drøfte mulighederne for forankring af projektet, herunder den politiske opbakning Orientering om projektet til samordningsforum OUH, Svendborg. 4

7 Mødeaktivitet I projektperioden (1. januar december 2012) afholdes i alt 13 styregruppemøder. Møderne fordeles med 4 møder året. Hertil kommer 1 styregruppemøde som opstart 4. kvartal Formandskab og sekretariatsbetjening Formandskabet for styregruppen placeres hos Anne Grethe Stadil ledende sygeplejerske i Faaborg- Midtfyn Kommune og styregruppen sekretariatsbetjenes af sekretariatet for sundhed og handicap. Projektleder Styregruppen ansætter projektleder 8 timer om ugen uddannet sygeplejerske og forløbskoordinator i sekretariatet for Sundhed og Handicap. Projektlederen bliver formand for arbejdsgruppen. Arbejdsgruppe Der nedsættes en arbejdsgruppe som skal realisere projektet i den 3 årige projektfase og som skal stille forslag til implementering at projektets leverancer efter endt projektperiode. Arbejdsgruppen træder sammen januar 2010 og aftaler selv møder og arbejdsform. Arbejdsgruppen består af: Projektleder (formand for arbejdsgruppen) Repræsentant fra træningsområdet Repræsentant fra ældreområdet Repræsentant for sygeplejen Repræsentant fra almen praksis Sagsbehandler fra psykiatriområdet Projektets faser Arbejdsgruppen tilrettelægger selv projektets faser i forhold til projektets leverancer med sikring af, at der medio 2011 udarbejdes en midtvejsrapport og der udarbejdes en slutrapportering ved projektets ophør. Evaluering Evaluering af projektet søges gennemført ved at tilknytte en kandidatstuderende til projektet. Vedkommende skal således samle op på projektets leverancer jf. projektbeskrivelsen og supplere denne opsamling med en kvalitativ undersøgelse i 2012 om forskellige interessenters oplevelse af de opnåede rutiner, værktøjer og kompetencer. Det gælder således: Personkredsen af særligt sårbare patienter med kroniske lidelser Praktiserende læger Sundhedspersonale Myndighedspersonale Frivillige foreninger/patientforeninger Evalueringen søges understøttet af nødvendige publikationer således kvalitetsstandarder, patientens plan, strategier og politikker. Projektet afsluttes med en større konference om opnåede resultater for borgere, politikere og fagpersonale samt samarbejdspartnere. 5

8 Projektets perspektivering Projektet er et modelprojekt som skal understøtte de kommende patientforløbsprogrammer med implementering af disse samt implementering af kommunens egen kronikerstrategi (bilag 2) med fokus på den særligt sårbare patient, samarbejdet med de praktiserende læger som tovholdere, brobygning mellem kommunens sagsbehandlere og sundhedspersonale og kompetenceudvikling med opbygning af nye rutiner. Projektet er ligeledes en forlængelse dels af hjerterehabiliteringsprojektet som kommunen aktuelt er involveret i samarbejde med Region Syddanmark, Svendborg Sygehus og Nyborg Kommune og projekterne i Det mobile Sundhedscenter omhandlede en forbedret forløbskoordination. Politisk er projektet forankret i sundhedsudvalget i Faaborg-Midtfyn Kommune som jf. styrelsesvedtægterne har Sundhedsloven som ansvarsområde. Projektet er behandlet og godkendt på sundhedsudvalgets møde den 15. september Grundet den forholdsvise korte tidsfrist har det ikke været muligt at afstemme projektet med andre kommuner i Samordningsforumet OUH, Svendborg Sygehus. Projektet har imidlertid været til drøftelse i Faaborg-Midtfyn Kommunes kontaktudvalg med praktiserende læger den 17. august, hvor kontaktudvalget, som består af bestyrelsen for lægeforeningen i Faaborg-Midtfyn Kommune og praksiskonsulenten i Faaborg-Midtfyn Kommune giver deres støtte til projektet. Endvidere har projektets hovedindhold været nævnt for Niels-Erik Aaes fra kommunesamarbejdet i Region Syddanmark den 18. august 2009 i forsøget på at afstemme projekts indhold med de projekter som måtte komme på kronikerområdet fra regionens side. Projektudkastet (ikke endeligt) er ligeledes sendt til Niels-Erik Aaes. Bilag 1. Sundhedsaftaler med Region Syddanmark ( Bilag 2. Faaborg-Midtfyns Kommunes Kronikerstrategi ( Bilag 3. Vejledende projektbeskrivelse i Faaborg-Midtfyn Kommune vedlagt Bilag 4. Budget vedlagt Venlig hilsen Sten Dokkedahl Sundheds og handicapchef Faaborg-Midtfyn Kommune 6

9 Bilag 3 Projektets titel Projektansvarlig enhed Dato Formål med projektet Hvad vil man opnå med projektet? Opstil gerne målbare mål. Det kan være en hjælp at sige for at Sammenhæng til FMK s politikker, målsætninger mv. Understøtter projektet vedtagne politikker, målsætninger mv. i FMK? Projektets indhold Gennem hvilke aktiviteter vil man opfylde projektets formål? Det kan være en hjælp at sige ved at Husk også at indtænke projektets implementering! Projektets interessenter Hvem berøres af projektet eller påvirkes af projektets resultat? Tværgående aktiviteter / snitflader HUSK MED-organisationen! Succeskriterier I hvilken grad skal projektets formål være opfyldt for at projektet kan betegnes som en succes? Projektorganisation Projektorganisation projektleder og projektdeltagere? Tids- og handleplan Hovedmilepæle med terminer Projektøkonomi finansiering Hvad er projektets budget og hvordan skal det finansieres? Formidling Hvordan skal der fortælles om projektet til hvem, hvornår og hvorfor? Den Kontaktperson (Navn/tlf./ ) 7

10 Bilag 4 Budget projekt "Særligt sårbare patienter kræver særlig støtte" Udgiftsposter Projektleder 8 t. ugentligt Praksiskonsulent 0,5 t. ugentligt Lægers deltagelse i projektet Mødeaktivitet Temadage Kompetenceudvikling Materialer Kørsel og administration Evaluering Revision Subtotal Overhead Samlede udgift Projektleder er uddannet sygeplejerske med en estimeret løn på 225 kr. i timen - ansættes i projekt 8 timer om ugen. Timelønnen fremskrives med 3,5% årligt. 4 Praksiskonsulent arbejder på projektet 0,5 time ugentligt til 865 kr. i timen - fremskrives årligt med 3,5 %. 5 Lægers involvering i projektet vurderes til at være 30 timer årligt til 865 kr. i timen - fremskrives med 3,5 % årligt. 6 Mødedeltagelse i arbejdsgrupper og informationsmøder for samlet 100 personaler til 200 kr. i timen i 2 timer - fremskrevet med 3,5 % årligt kr. til afholdelse af temadage evt. ud af huset. 8 Udvikling og gennemførelse af tværfagligt kursusmodul i forhold til den særligt sårbare kroniske patient. Dette i samarbejde med UCL. 9 Informationsmaterialer og udvikling af patients plan i samarbejde med kommunikationsrådgiver. 10 Kørsel, administration og bespisning. 11 Projekts forudsætter at der er overførelsesadgang af midler mellem årene, idet det kan være svært at forudsige hvordan udgifterne lige falder i de enkelte år. 8