Behandlingsvejledning for biologisk behandling af reumatoid artritis (RA)

Transkript

1 Behandlingsvejledning for biologisk behandling af reumatoid artritis (RA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af den endelige behandlingsvejledning og baggrundsnotat. Målgruppe Udarbejdet af Godkendt af RADS Reumatologiske afdelinger Lægemiddelkomitéer Sygehusapoteker Fagudvalget for Biologisk Behandling af Reumatoid Artritis under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin 8. maj 2012 Behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af Baggrundsnotatet for terapiområdet. Baggrundsnotatet med referencer, samt denne behandlingsvejledning kan downloades fra Danske Regioners hjemmeside, Formål Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe en national konsensus om behandling af patienter med reumatoid artritis (RA). Behandlingsvejledningen omfatter nye patienter og patienter der grundet manglende respons skal skifte biologisk behandling. Indikation og lægemidler Behandlingsvejledningen omfatter behandling af patienter med reumatoid artritis (RA) med følgende lægemidler i ATC-nummerorden: abatacept (L04AA24) etanercept (L04AB01) infliximab(l04ab02) adalimumab(l04ab04) certolizumab (L04AB05) tocilizumab (L04AC07) rituximab (L01XC02) Behandlingskriterier Beslutning om behandling med biologiske antireumatika træffes ved en ekspertvurdering af patientens diagnose, sygdomsstatus og tidligere behandling. Biologisk behandling kan tilbydes når følgende 4 delkriterier alle er til stede: 1) Aktuel og vedvarende (> 3 mdr.) moderat (DAS28-crp > 3,2) eller høj (> 5,1) sygdomsaktivitet dokumenteret ved mindst 2 på hinanden følgende konsultationer. 2) Ekspertvurderet inflammatorisk aktiv og derved forventet reversibel sygdom. 3) Behandlingserfaring med mindst 2 non-biologiske antireumatika i relevant dosering og indtil forventet steady state (>3-4 måneder for hvert præparat). Non-biologiske antireumatika kan anvendes sekventielt eller i kombination. 4) Temporær behandling med glukokortikoid systemisk eller som intraartikulær injektion afprøvet. Side 1 af 5

2 Ovennævnte delkriterier kan fraviges i følgende situationer: a. Serielle røntgenoptagelser viser signifikant, aktuel og klinisk betydende progressiv, erosiv sygdom uanset DAS28-crp værdi (delkriterium 1 fraviges, men ikke 2, 3 og 4). Det afgøres ved ekspertvurdering, om den observerede radiografiske progression er signifikant og klinisk betydende. Serielle røntgenoptagelser af hænder og fødder bør udføres ved ordination og 1 år efter en påbegyndt ny behandling. Serielle røntgenoptagelser, som er udført med flere års mellemrum og under forskellige behandlingsregimer, og som viser erosiv progression, kan ikke isoleret set begrunde biologisk behandling. b. Kontinuerligt (adskillige måneder) forbrug af glukokortikoid ækvipotent med >7,5 mg Prednisolon/døgn hos patient som opfylder delkriterium 2, 3 og 4, men ikke nødvendigvis delkriterium 1, og hvor biologisk behandling forventes at nedbringe/ophøre forbrug af glukokortikoid. Kriterier for behandling er beskrevet indgående i Dansk Reumatologisk Selskabs kliniske retningslinje for diagnostik, behandling og monitorering af reumatoid artritis. Farmakologisk behandling med antireumatika bør tilbydes enhver patient, hvor diagnosen er sikker eller overvejende sandsynlig, og når patienten i øvrigt frembyder symptomer og tegn på aktiv sygdom. For biologiske antireumatika gælder særskilt, at disse lægemidler kun tilbydes patienter, som har oplevet svigt af non-biologiske lægemidler, og hvor der kan dokumenteres vedvarende moderat eller høj sygdomsaktivitet og/eller aktuel progressiv erosiv sygdom. Diagnosen stilles klinisk og refererer til ACR-EULAR-2010 klassifikationskriterier for RA. Patienter som historisk opfylder 1987 klassifikationskriterier for RA opfylder tillige 2010 kriterier. Ekspertvurdering: er obligatorisk ved biologiske behandlingsforløb og kan med fordel indgå ved non-biologisk behandling. Behandlingsmål: defineres ved stabil lav sygdomsaktivitet (DAS28-crp værdi <3,2) og radiografisk non-progression. Behandlingsmålet kan desuden være at reducere et eventuelt længerevarende prednisolonbehov til <7,5 mg/døgn eller tilsvarende forbrug af andet glukokortikoid. Behandlingsmålet ekspertvurderes tillige. Skiftekriterier Behandlingsmålet (se ovenfor) er ikke opnået efter 3-4 måneders biologisk behandling, dog tidligere, hvis bivirkninger måtte kræve seponering. Skift fra et biologisk lægemiddel til et nyt kan gennemføres uden behov for udvaskning af det seponerede præparat. Valg af mulige anden linje biologiske lægemidler Generelt skiftes til andet behandlingsprincip end benyttet under første linje behandling. Der kan skiftes fra anti-tnf-alfa antistoffer til TNF-alfa receptor fusionsprotein og vice versa, idet disse opfattes som forskellige behandlingsprincipper, desuden kan skiftes til alle øvrige biologiske lægemidler. Side 2 af 5

3 Seponeringskriterier Seponering gennemføres/overvejes ved: Uacceptable bivirkninger og manglende effekt som anført under skiftekriterier. Ønske om konception eller ved konstateret graviditet. Kritisk komorbiditet (i henhold til produktresumeer for eksempel infektionstendens, svær hjerteinsufficiens, cancer mm.) Rapportering Sygdomsaktivitet, behandling med antireumatika og effekten og eventuelle bivirkninger af behandling skal dokumenteres i den nationale kliniske database DANBIO: Registrering af behandlingsforløb i DANBIO er obligatorisk og bør foretages før behandling, ved behandlingsstart og herefter til tiden 3, 6, 12 mdr. Yderligere kontrol afhænger af graden af sygdomskontrol og anbefales foretaget minimum hver 6. måned. Kaskade for de biologiske behandlingslinjer. Ved valget skal tages hensyn til de tilstedeværende ressourcer, herunder fysiske rammer, i behandlingsafdelingen. 1. linje uprioriteret Anti TNF-alfa antistofferne adalimumab, certolizumab eller infliximab TNF-alfa receptor etanercept 2. linje (ved skift) uprioriteret Efter anti TNF-alfa antistof; TNF-alfa receptor fusionsprotein, etanercept, især ved svær erosiv sygdom og sekundært svigt. Efter TNF-alfa receptor; Anti TNF-alfa antistofferne, adalimumab, certolizumab eller infliximab, især ved svær erosiv sygdom og sekundært svigt.anvendes sædvanligvis ikke ved primært svigt Anvendes sædvanligvis ikke ved primært svigt abatacept, især ved komorbiditet, herunder alvorlige infektioner. Anvendes sædvanligvis ikke til patienter med svær erosiv sygdom. rituximab, især ved positiv reumafaktor og tidligere cancer. Anvendes sædvanligvis ikke til patienter med svær erosiv sygdom. tocilizumab, især til patienter med høj sygdomsaktivitet eller patienter med intolerance overfor methotrexat (monoterapi). Anvendes sædvanligvis ikke til patienter med leversygdom. Doseringstabel Initial behandling Vedligeholdelsesbehandling adalimumab, 40 mg 40 mg hver anden uge etanercept, 50 mg 50 mg ugentligt certolizumab, 400 mg uge 0, 2, mg hver anden uge infliximab, 3 mg/kg legemsvægt uge 0 og 2, 4,5 mg/kg uge 6 6 mg/kg legemsvægt hver 8 uge, dosistitrering ved behov 6 mg/kg uge 12 og 20 rituximab, 1000 mg uge 0, 2 Regimet gentages hver 6 til 12 måned abatacept, tocilizumab, 500 mg til pt. < / = 60 kg 750 mg til pt. > 60, < 100 kg 1000 mg til pt. > 100 kg uge 0, 2, 4 8 mg/kg legemsvægt, dog højst 800 mg Behandling fortsættes med samme dosis hver 4 uge 8 mg/kg legemsvægt, dog højst 800 mg, hver 4 uge Side 3 af 5

4 Behandlingsmål: Behandlingsmål i henhold til behandlingsvejledningen er 80 % for 1. linje lægemidler. Behandlingsmål er afhængigt af efterfølgende udbudsresultat Ved valget skal tages hensyn til de tilstedeværende ressourcer, herunder fysiske rammer, i den behandlende afdeling. adalimumab, certolizumab, etanercept eller infliximab 1. linje. 2. linje, i prioriteret rækkefølge afhængigt af udbuddet. Hvis subkutan formulering vinder gælder: 1. linje, 1. valg, 80% på subkutan formulering Fordelt på lægemidlerne: adalimumab certolizumab infliximab etanercept abatacept rituximab tocilizumab Hvis IV formulering vinder gælder: 1. linje, 1. valg 50% på IV formulering 1. linje, 2. valg: 30% på subkutan formulering Fordelt på lægemidlerne: adalimumab certolizumab infliximab etanercept abatacept rituximab tocilizumab Side 4 af 5

5 Fagudvalgs sammensætning Ulrik Tarp, Overlæge, lektor, dr.med., fagudvalgsformand) Dansk Medicinsk Selskab/ Dansk Reumatologisk Selskab Vivian Kjær Hansen, Ledende Overlæge, Region Nordjylland Bjarne Svalgaard Thomsen, Ledende overlæge, dr.med., Region Midtjylland Jesper Nørregaard, Klinikchef, dr.med., Region Hovedstaden Hanne Merete Lindegaard, Overlæge, lektor, Ph.d., Region Syddanmark Troels Herlin, Professor, overlæge, dr.med. inviteret af Formanden Karsten Heller Asmussen Overlæge, Ph.d., DANBIO Michael Stoltenberg, Overlæge, ph.d., Region Sjælland Birgitte Brock, Overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Jesper Hallas, Professor, overlæge, dr.med., Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Camilla Munk Mikkelsen, Cand. Pharm., Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse Anita Gorm Pedersen, Klinisk farmaceut, Cand. Pharm., Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse Side 5 af 5