Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Transkript

1 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening, Sundheds- og Ældreministeriet samt Dansk Selskab for Patientsikkerhed om at reducere antallet af utilsigtede hændelser såsom tryksår, medicineringsfejl, fald og infektioner. I projektet deltager fem projektkommuner, Thisted, Viborg, Sønderborg, Lolland og Frederiksberg Kommune, som over en 3 årig periode skal arbejde med forbedringsindsatserne. Projektet består af fire pakker; tryksårs-, medicin-, fald- og infektionspakken. Tre af Frederiksberg kommunes institutioner (Kastanjehaven, Flintholm Plejeboliger og Frederiksberg Hjemmepleje) er pilotenheder i projektet, og har siden starten af 2014 gradvist implementeret pakkerne. I 2014 blev arbejdet med tryksårs- og medicinpakken opstartet, mens faldpakken blev indført fra starten af Infektionspakken blev som den sidste pakke præsenteret på Læringsseminaret i maj 2015 og skal foreløbig kun pilottestes på de to plejeboliger. Der indgår i alt 6 Læringsseminarer i den 3 årig periode, hvor ca. 35 personer fra hver kommune i 2 dage er samlet til fælles foredrag og workshops arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. I sikre hænder er et forbedringsprojekt og der indsamles derfor data ift. alle pakkerne for at se effekten af arbejdet. Hver pakke består af målindikatorer og procesindikatorer og de overordnede mål for projektet er Etablering af en varig platform for forbedringsarbejde Reducere antallet af nyopståede tryksår med 75% Reducere antallet af alvorlige medicineringsfejl som kræver læge kontakt med 50% Reducere antallet af fald/skader som kræver lægekontakt med 50% Reducere antallet af Infektioner: KAD relateret urinvejsinfektioner med 50% Tandkødsblødning med 50% Pneumoni med 25% Side 1 af 18

2 De overordnede resultater er opsummeret i tabel 1, 2 og 3. Tabel 1: Opsummerede resultater for Flintholm Plejeboliger Flintholm Plejeboliger 2015 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal beboere Antal tryksår kat Antal tryksår kat Antal medicinfejl Antal fald Antal fald med skade Note: Antallet af beboere er baseret på antallet af boliger. Kilde: Flintholm Tabel 2: Opsummerede resultater for Kastanjehaven Kastanjehaven 2015 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal beboere Antal tryksår kat Antal tryksår kat Antal medicinfejl Antal fald Antal fald med skade Note: Kastanjehaven påbegyndte dataindsamling for faldpakken i marts Antallet af beboere er baseret på antallet af boliger. Kilde: Kastanjehaven Tabel 3: Opsummerede resultater for Frederiksberg Hjemmepleje Frederiksberg Hjemmepleje 2015 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal borgere Antal tryksår kat Antal tryksår kat Antal fald Antal fald med skade Note: Frederiksberg Hjemmepleje påbegyndte dataindsamling for faldpakken i marts Antallet af borgere er ligeledes først opgjort fra marts Antallet af borgere er opgjort som et gennemsnit over måneden. Frederiksberg Hjemmepleje opgør ikke antal medicinfejl. Kilde: Hjemmeplejen Side 2 af 18

3 Tryksårspakken Tryksår opstår pga. et langvarigt tryk mod et udsat hudområde. Målet med tryksårspakken er at nedbringe antallet af tryksår i ældreplejen med 75 pct. i projektkommunerne. Målindikatorer I tryksårspakken måles institutionerne på antallet af tryksår i kategori 1 (mindre alvorlige tryksår) og i kategori 2-4 (alvorlige tryksår). Målet er, at der går mindst 300 dage mellem hvert tryksår. I dette afsnit beskrives institutionernes arbejde med tryksårspakkens indikatorer. Kastanjehaven Kastanjehaven har relativt ofte borgere med tryksår. Antallet af dage mellem hvert tryksår i de beskrevne kategorier er vist i figur 1 og figur 2. Figur 1: Dage ml. mindre alvorlige tryksår (kat. 1) for Kastanjehaven pr. 1 november 2015 Kastanjehaven er stadig langt fra målet om 300 dage uden mindre alvorlige tryksår. I gennemsnit går der knap fem dage mellem hvert mindre alvorligt tryksår. Side 3 af 18

4 Figur 2: Dage ml. alvorlige tryksår (kat. 2-4) for Kastanjehaven pr. 1. november 2015 Ligesom for mindre alvorlige tryksår er Kastanjehaven langt fra målet om 300 dage mellem alvorlige tryksår. Der går gennemsnitligt godt 17 dage mellem hvert alvorligt tryksår. Flintholm Plejeboliger Flintholm Plejeboliger har opfyldt målet om 300 dage uden alvorlige tryksår. Antallet af dage mellem hvert tryksår i de to kategorier er vist i figur 3 og figur 4. Side 4 af 18

5 Figur 3: Dage ml. mindre alvorlige tryksår (kat. 1) for Flintholm Plejeboliger pr. 1 november 2015 Med et maksimum på 209 dage mellem hvert mindre alvorligt tryksår har Flintholm Plejeboliger endnu ikke nået målet om 300 dage uden tryksår. Figur 4: Dage ml. alvorlige tryksår (kat. 2-4) for Flintholm Plejeboliger pr. 1 november 2015 Side 5 af 18

6 Flintholm Plejeboliger nåede i april 2015 målet med 300 dage uden alvorlige tryksår. I juni 2015 opstod der dog et tryksår. Frederiksberg Hjemmepleje Frederiksberg Hjemmepleje betjener flere borgere end Kastanjehaven og Flintholm Plejeboliger, og antallet af dage mellem tryksår skal ses i lyset af dette. Antallet af dage mellem hvert tryksår i de beskrevne kategorier er vist i figur 5 og figur 6. Figur 5: Dage ml. mindre alvorlige tryksår (kat. 1) for Frederiksberg Hjemmepleje pr. 1 november 2015 Frederiksberg Hjemmepleje havde i perioden fra 12. februar til 6. marts dagligt borgere med tryksår i kategori 1. Om dette skyldes en misforståelse, således at det samme sår har talt med alle dagene, har ikke været muligt at få afklaret. I perioden 6. marts til 27. august har Frederiksberg Hjemmepleje ikke haft nogen mindre alvorlige tryksår, hvilket giver den længste periode uden tryksår i kategori 1 på 174 dage. Side 6 af 18

7 Figur 6: Dage ml. alvorlige tryksår (kat. 2-4) for Frederiksberg Hjemmepleje pr. 1 november 2015 Frederiksberg Hjemmepleje har fra 20. december 2014 til 5. august 2015 ikke haft nogen alvorlige tryksår i 2015, og havde dermed en periode på 228 dage uden alvorlige tryksår. Procesindikator For at forebygge tryksår vurderer personalet på institutionerne systematisk borgere i risiko for tryksår ved brug af HUSK-tjeklisten. HUSK-tjeklisten består af elementerne Hud, Underlag, Stillingsskift og Kost som personalet, ved besøg hos borgere i risiko for tryksår, skal forholde sig til. Ved brug af tjeklisten kan personalet hurtigt reagere på forandringer i borgerens helbred og dermed forebygge tryksår. Målet er, at HUSKtjeklisten bruges i 95 pct. af tilfældene. Tabel 1 viser institutionernes målopfyldelse for HUSK-tjeklisten. Tabel 4: Gennemsnittet for brug af HUSK-tjeklisten i perioden Gennemsnittet for brug af HUSK i perioden kvt kvt kvt. Kastanjehaven 83% 86% 93% 98% Flintholm 97% 97% 99% 93% Hjemmeplejen 83% 84% 97% 77% Kilde: egne beregninger baseret på data fra Kastanjehaven, Flintholm og Hjemmeplejen. Side 7 af 18

8 Flintholm Plejeboliger har frem til 2. kvartal 2015 opfyldt målet om, at HUSK-tjeklisten skal bruges i 95 pct. af tilfældene, hvilket også kommer til udtryk i de relativt få tryksår for institutionen. I 3. kvartal 2015 har den gennemsnitlige målopfyldelse været på 93 pct., hvilket skyldes en lavere målopfyldelse i juli. For Kastanjehaven er målopfyldelsen for HUSK-tjeklisten steget. For Kastanjehaven er sammenhængen mellem brug af HUSKtjeklisten og antallet af tryksår mindre tydelig. Frederiksberg Hjemmepleje har i 3. kvartal 2015 haft en lavere målopfyldelse efter en stigning fra 2014 til 2. kvartal Medicinpakken Mange af de borgere, der modtager sundhedsydelser, får ofte flere forskellige lægemidler. Det sundhedsprofessionelle personale hjælper patienterne med at indtage medicinen og sikrer, at der ikke sker medicineringsfejl. Medicinpakken er lavet med det formål at nedbringe antallet af medicineringsfejl med 50 pct. i projektkommunerne. Kastanjehaven og Flintholm plejeboliger måler både på mål- og procesindikatorer. Frederiksberg Hjemmepleje måler ikke på målindikatoren. Procesindikatoren bruges i stedet som kompetenceværktøjer, og der kan derfor ikke ses en sammenhæng mellem mål- og procesindikatorerne for Frederiksberg Hjemmepleje. Målindikator Målindikatoren for medicinpakken er antallet af dage mellem alvorlige medicineringsfejl. Alvorlige medicineringsfejl er defineret som medicineringsfejl, som kræver lægekontakt. Målet er, at der går mindst 300 dage mellem alvorlige medicineringsfejl. I dette afsnit beskrives institutionernes arbejde med medicinpakkens målindikator. Kastanjehaven Kastanjehaven har relativt få medicineringsfejl. Antallet af dage mellem alvorlige medicineringsfejl for Kastanjehaven kan ses på figur 7. Side 8 af 18

9 Figur 7: Dage ml. medicineringsfejl for Kastanjehaven pr. 1. november 2015 Kastanjehaven nåede i juli 2015 målet om 300 dage uden medicineringsfejl, men havde så efterfølgende en enkelt medicinfejl, der krævede lægekontakt. Flintholm Plejeboliger Flintholm Plejeboliger har oftere medicineringsfejl end Kastanjehaven og er længere fra målet om 300 dage uden medicineringsfejl. Antallet af dage mellem alvorlige medicineringsfejl for Flintholm Plejeboliger kan ses på figur 8. Figur 8: Dage ml. medicineringsfejl for Flintholm Plejeboliger pr. 1. november 2015 Side 9 af 18

10 Flintholm Plejeboliger har siden August 2014 haft fem medicineringsfejl. Procesindikatorer For at forebygge medicineringsfejl ifm. udleveringen af medicin gennemgår personalet en tjekliste i forbindelse med den daglige administration af medicin for borgerne. Ligeledes udfyldes en dispenseringstjekliste i forbindelse med dispenseringer af medicin og kontrol af dosispakket medicin. Målet er, at tjeklisterne udfyldes i 95 pct. af de tilfælde, hvor det er relevant. I tabel 2 er institutionernes gennemsnitlige målopfyldelse for hver procesindikator vist. Tabel 5: Middelværdi for tjeklister Middelværdi for tjeklister kvt kvt kvt. Kastanjehaven Dispenseringstjeklisten 33% 70% 86% Administrationstjeklisten 48% 83% 98% Flintholm Dispenseringstjeklisten 100% 100% 100% 100% Administrationstjeklisten 26%* 45% 97% Hjemmeplejen Dispenseringstjeklisten 32% 77% 96% 100%* Administrationstjeklisten 88%* 76% 75% 84% Note: * indikerer at værdien er baseret på en enkelt eller to observation. Kilde: egne beregninger baseret på data fra Kastanjehaven, Flintholm og Hjemmeplejen. Kastanjehaven er i løbet af 2015 kommet tættere på målet om brug af tjeklisterne så de i 3. kvartal 2015 har nået målet for administrationstjeklisten. Flintholm Plejeboliger opfylder målet for brug af dispenseringstjeklisten, og er i 3. kvartal 2015 nået målet om brug af administrationstjeklisten ved 95 pct. af medicinadministrationerne. Frederiksberg Hjemmepleje har i 3. kvartal 2015 opnået en gennemsnitlig målopfyldelse på 100 pct. for dispenseringstjeklisten og er tæt på at opnå en stabil målopfyldelse. Frederiksberg Hjemmeplejes brug af administrationstjeklisten er mindre stabil, hvilket resulterer i en lavere målopfyldelse. Faldpakken Faldpakken har til formål at nedbringe antallet af fald i projektkommunerne med 50 pct. Fald kan have alvorlige konsekvenser for borgeren og kan med de rigtige tiltag forebygges i mange tilfælde. Side 10 af 18

11 Målindikatorer Institutionerne måles på antallet af fald pr. 100 beboer og antallet af fald med skade pr. 100 beboer. Målet er at reducere antallet af fald og fald med skade pr. 100 beboer med 50 pct. med udgangspunkt i medianen af antallet af fald for de tre første måneder institutionen har leveret data. Målet er dermed individuelt for institutionerne. Derudover opgøres antallet af dage mellem fald med skade. For denne indikator er målet 300 dage uden fald. Kastanjehaven Kastanjehaven har i perioden haft relativt mange fald, men kun en lille andel af faldene har været med skade. På figur 9 er vist antallet af dage mellem fald med skade for perioden 1. marts 2015 til 1. november 2015 for Kastanjehaven. På figur 10 ses hhv. antallet af fald og antallet af fald med skade pr. 100 beboer for samme periode. Figur 9: Dage ml. fald med skade for Kastanjehaven pr. 1. november 2015 Kastanjehaven har haft fem fald med skade siden institutionen implementerede faldpakken i marts Den længste periode uden fald med skade var på 95 dage. Side 11 af 18

12 Figur 10: Fald pr. 100 beboer på Kastanjehaven i 2015 Antallet af fald pr. 100 beboer på Kastanjehaven er ustabilt. Det skyldes, at det samlede antal af fald svinger, mens antallet af beboere ligger relativt konstant på 60 beboere. Kastanjehaven havde ingen fald med skade i april, maj, august og september. Flintholm Plejeboliger Flintholm Plejeboliger har et lavere antal fald pr. 100 beboer end Kastanjehaven. På figur 11 er antallet af dage mellem fald med skade for perioden 1. januar 2015 til 1. november 2015 for Flintholm Plejeboliger vist. På figur 12 ses hhv. antallet af fald og antallet af fald med skade pr. 100 beboer for samme periode. Side 12 af 18

13 Figur 11: Dage ml. fald med skade for Flintholm Plejeboliger pr. 1. november 2015 Flintholm Plejeboliger har haft syv fald med skade siden de implementerede faldpakken i januar Den længste periode uden fald var 78 dage. Pr. 1. november 2015 har Flintholm Plejeboliger ikke haft et fald med skade i 15 dage. Figur 12: Fald pr. 100 beboer på Flintholm Plejeboliger i 2015 Side 13 af 18

14 Flintholm Plejeboliger havde det største antal fald i Februar, hvor der var 7,7 fald pr. 100 beboer. Frederiksberg Hjemmepleje Frederiksberg Hjemmepleje har haft en stigning i antallet af fald frem til juli, hvorefter antallet af fald er faldet. På figur 13 er vist antallet af dage mellem fald med skade for perioden 1. marts 2015 til 1. november 2015 for Frederiksberg Hjemmepleje. På figur 14 ses hhv. antallet af fald og antallet af fald med skade pr. 100 beboer for samme periode. Figur 13: Dage ml. fald med skade for Frederiksberg Hjemmepleje pr. 1. november 2015 Frederiksberg Hjemmepleje har siden marts 2015 haft 13 fald med skade. Den længste periode uden fald er 36 dage. Frederiksberg Hjemmepleje har dermed flest fald med skade og den korteste periode uden fald med skade af de tre institutioner. Dette skal ses i lyset af, at Frederiksberg Hjemmepleje betjener ca. fire gange så mange borgere som hhv. Flintholm Plejeboliger og Kastanjehaven. Side 14 af 18

15 Figur 14: Fald pr. 100 beboer for Frederiksberg Hjemmepleje i 2015 Der er en stigning i antallet af fald pr. 100 beboer fra marts 2015 til juni 2015 for Frederiksberg Hjemmepleje. Herefter falder antallet af fald frem til oktober. Antallet af fald med skade pr. 100 beboer svinger fra ingen fald med skade i marts til 3.4 fald med skade pr. 100 beboer i april. Procesindikatorer Institutionerne arbejder med tre procesindikatorer. Inden for to dage skal en sundhedsprofessionel foretage en risikovurdering af borgeren, der er faldet. Vurderes det, at denne borger har en forhøjet faldrisiko, skal der tilbydes en faldudredning inden for to uger. Hvis faldudredningen accepteres af borgeren, skal den gennemføres senest fire uger efter faldet. Institutionernes målopfyldelse af faldpakkens procesindikatorer er vist i tabel 3. Side 15 af 18

16 Tabel 6: Gennemsnittet for udførelse af risikovurdering og faldudredning i 2015 Gennemsnittet for udførelse af risikovurdering og faldudredning i 2015 Initial risikovurdering Tilbudt faldudredning Faldudredning gennemført Kastanjehaven 92% 67% 100% Flintholm Plejeboliger 100% 100% 100% Frederiksberg Hjemmepleje 91% 28% 83% Note: gennemsnitsberegninger er gennemført for perioden januar til september for Flintholm Plejeboliger, og i perioden marts til september for Kastanjehaven og Frederiksberg Hjemmepleje. Tal for oktober er ikke medregnet i gennemsnittet, da de stadig er foreløbige. Kilde: egne beregninger baseret på data fra Kastanjehaven, Flintholm Plejeboliger og Frederiksberg Hjemmepleje. Flintholm Plejeboliger har en målopfyldelse på 100 pct. for både udførelse af initial risikovurdering samt tilbud og gennemførelse af faldudredning inden for de fastsatte tidsrammer. Frederiksberg Hjemmepleje og Kastanjehaven gennemførte i perioden initial risikovurdering inden for tidsfristen på to dage efter stort set hvert fald. Målopfyldelsen for tilbud om faldudredning ligger på hhv. 28 pct. og 67 pct. for Frederiksberg Hjemmepleje og Kastanjehaven. Målopfyldelsen for gennemførsel af faldudredning ligger på hhv. 83 pct. og 100 pct. for Frederiksberg Hjemmepleje og Kastanjehaven. Manglende opfyldelse skyldes i de fleste tilfælde, at faldudredning ikke er blevet tilbudt og/eller gennemført inden for de givne tidsrammer. Det er dog også sket, at faldudredning hverken er blevet tilbudt eller gennemført. Infektionspakken Målet med infektionspakken er at nedbringe antallet af kateterrelaterede urinvejsinfektioner og antallet af patienter med tandkødsblødning grundet tandkødsbetændelse med 50 pct. samt at reducere hyppigheden af lungebetændelse med 25 pct. i projektkommunerne. Infektionspakken består tre delpakker. Delpakkerne og deres indikatorer er beskrevet i tabel 4. Side 16 af 18

17 Tabel 7: Infektionspakken Infektionspakken Delpakke Målindikatorer Procesindikatorer Blærekatetre Dage mellem KAD-relateret urinvejsinfektioner. Andel kateteranlæggelser og -skift hvor der er a) Udført korrekt håndhygiejne før og efter proceduren (hånddesinfektion og håndvask) og b) Anvendt aseptisk teknik, desinfektion og gel. Mund- og tandhygiejne Andel patienter med behov for hjælp til daglig mund- og tandhygiejne, som har tandkødsblødning i forbindelse med udførelse. Andel patienter med behov for hjælp til daglig mund- og tandhygiejne, der får udført daglig mund- og tandhygiejne i henhold til udarbejdet plan. Antal dage imellem en patient, der modtager hjælp til daglig mund- og tandhygiejne, kommer i behandling for lungebetændelse. Håndhygiejne Andel situationer, hvor der skal anvendes håndhygiejne/ engangshandsker, hvor anvendelsen er korrekt udført. Kilde: Stop Infektioner, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 1. udgave, Infektionspakken bliver implementeret på Kastanjehaven og Flintholm Plejeboliger i sensommeren Pr. 1. november 2015 er det kun Flintholm, der er begyndt at levere data for pakken. Da datamængden stadig er sparsom, er dette ikke vist i indeværende bilag. Side 17 af 18

18 Henvisninger Stop Tryksår, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 1. udgave, Stop Medicinfejl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 1. udgave, Stop Fald, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 1. udgave, Stop Infektioner, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 1. udgave, Side 18 af 18